Ginekomastija je hipertrofija žljezdanog tkiva dojke u muškaraca. Mora se razlikovati od pseudoginekomastije kod koje je povećano masno tkivo dojke, ali ne i žljezdano tkivo dojke.
Patofiziologija
Tijekom djetinjstva i puberteta, povećanje muških grudi je normalno (fiziološka ginekomastija). Ono je obično prolazno, obostrano, glatko, čvrsto i simetrično raspoređeno ispod areole; Fiziološka ginekomastija koja se razvija tijekom puberteta obično se razriješi u roku od oko 6 mj do 2 god. Slične se promjene mogu zbiti tijekom starosti ali su češće jednostrane. Većina povećanja je uzrokovana proliferacijom strome a ne kanalića dojke. Mehanizam je obično smanjenje učinka androgena ili povećanje učinka estrogena (npr pad proizvodnje androgena, povećanje proizvodnje estrogena, blokade androgena, izmještanje estrogena od SHBG, defekti androgenih receptora).
Savjeti i zamke
-
Tijekom djetinjstva i puberteta, bilateralno simetrično, glatko, čvrsto i osjetljivo povećanje tkiva dojke ispod areole je normalno.
|
Ako pretrage ne nađu uzrok ginekomastije, smatra se da je idiopatski. Uzrok se ne može naći jer je ginekomastija fiziološka ili zato što više ne postoji dokaz o početnom događaju.
Etiologija
U dojenčadi i dječaka, najčešći uzrok je
Kod muškaraca, najčešći uzroci su (vidi tablicu)
-
Perzistentna ginekomastija puberteta
-
idiopatska ginekomastija
-
Lijekovi (posebno spironolakton, anabolički steroidi i antiandrogeni-vidi tablicu)
Rak dojke, što je rijetkost u muškaraca može dovesti do jednostrane abnormalnosti dojki, ali se rijetko zamijeni s ginekomastijom.
Neki uzroci ginekomastije
|
UZROK
|
sugestivne nalazi
|
DIJAGNOSTIČKI PRISTUP
|
|
FSH = hormon za stimulaciju folikula; LH = lutenizirajući hormon.
|
|
Kronična bolest bubrega
|
Anamneza kronične bolesti bubrega
|
Serumski elektroliti, ureja i kreatinin
Analiza urina
Urinokultura i koncentracija Na, K, i kreatinina u mokraći
|
|
Ciroza
|
Često anamneza bolesti jetre, uporaba alkohola, ili oboje
Ascites, spider nevusi, proširene vene u trbuhu
|
Rutinska laboratorijska ispitivanja
Ponekad biopsija jetre
|
|
lijekovi (vidi tablicu)
|
Uporaba lijekova u anamnezi
|
Pokušaj prestanka uzimanja lijeka
|
|
Feminizirajući adrenokortikalni tumor
|
Palpabilna masa, atrofija testisa
|
Slikovne metode (MRI ili CT)
|
|
Hipertireoza
|
Tremor, nepodnošenje topline, proljev, tahikardija, gubitak težine, gušavost, egzoftalmus
|
Funkcijiski testovi štitnjače
|
|
Hipogonadizam
|
Predpubertetski nastup: Nerazvijena sekundarna spolna obilježja
Postpubertal nastup: smanjen libido, erektilna disfunkcija, promjena raspoloženja, smanjene mišićne mase i povećanje masnog tkiva, osteopenija, atrofija testisa, blage kognitivne promjene
|
Koncentracija FSH, LH i razina testosterona ( vidi: Dijagnoza)
|
|
Paraneoplastična ektopična proizvodnja humanog korionskog gonadotropina (hCG)
|
Eventualno znakovi primarnog tumora ili simptomi i znakovi hipogonadizma
|
Obrada zbog sumnje na primarni tumor
|
|
Tumori testisa
|
testikularna masa
Mogući simptomi i znakovi hipogonadizma
|
Ultrazvuk
|
|
Hranjenje nakon pothranjenosti
|
Gubitak mišića i masnog tkiva, gubitak kose, promjene na koži, učestale infekcije, umor, znaci nedostatka vitamina (npr osteopenija)
|
Klinička procjena
Selektivna laboratorijska ispitivanja
|
|
idiopatska ginekomastija
|
Nema odstupanja u nalazima osim ginekomastije, bez simptoma, bez vidljivog uzroka
|
Ponovite kliničku procjenu za 6 mj
možda razina serumskog testosterona
|
Česti medikamentozni uzroci ginekomastije *
|
Kategorija
|
Lijekovi:
|
|
* Nisu svi lijekovi koji su povezani s ginekomastiom uzrokovali ginekomastiju putem testiranja.
|
|
†Lijekovi su popisani redoslijedom u učestalosti povezanosti.
|
|
Lijekovi koji inhibiraju sintezu androgena ili aktivnost
|
Ciproteron (antiandrogen)
Dutasterid i finasterida (inhibitori 5α-reduktaze)
Goserelin, histrelin, leuprolid, triptorelin i (LH-RH agonisti)
Flutamid, bikalutamid, enzalutamid i nilutamid (antiandrogeni se koristi za liječenje raka prostate)
|
|
Antibiotici:
|
Efavirenz
Etionamid
Izonijazid
Ketokonazol
METRONIDAZOL
|
|
Antineoplastični lijekovi
|
alkilirajući lijekovi
Imatinib
Metotreksat
vinca alkaloidi
|
|
Kardiovaskularni lijekovi
|
ACE inhibitori (npr, kaptopril, enalapril)
Amiodaron
Blokatori Ca kanala (npr. diltiazem, nifedipin, verapamil)
Metildopa
Rezerpin je kontraindiciran u depresivnih bolesnika, potreban je oprez u bolesnika s pozitivnom anamnezom na peptički ulkus Nužan je oprez kod primjene guanadrel sulfata i guanetidina, zbog ortostatske hipotenzije
spironolakton
|
|
Lijekovi koji djeluju na CNS
|
Diazepam
Haloperidol
Metadon
Fenotijazini
Triciklički antidepresivi
|
|
Anti ulkusni lijekovi†
|
Cimetidin
ranitidin
Omeprazol
|
|
Hormoni
|
androgeni
ANABOLIČKI STEROIDI
Estrogeni
TSH = tireostimulirajući hormon.
|
|
Rekreacijske droge
|
OVISNOST O AMFETAMINIMA
Etanol
Heroin
Marihuana
|
|
OTC biljni lijekovi
|
ulje lavande
Ulje stabla čaja
|
|
Ostali lijekovi:
|
auranofin
dietilpropion
domperidon
Metoklopramid
Fenitoin
Penicilamin
Sulindak
Teofilin
|
Evaluacija
Dijagnoza se zasniva na podacima iz zdravstvene i prehrambene anamneze, tjelesnom pregledu, analizi sastava tijela i odabranim laboratorijskim pretragama. Anamneza:
Anamneza sadašnje bolesti trebala bi pomoći u rasvjetljavanju trajanja povećanja grudi, odnosno potpunom razvoju sekundarnih spolnih obilježja, povezanosti pojave ginekomastije i puberteta, i prisustvu bilo genitalnih simptoma (npr, smanjeni libido, erektilna disfunkcija) i simptoma dojke (npr, bol, iscjedak iz bradavice).
Pregled po sustavima treba tražiti simptome koji upućuju na moguće uzroke, kao što su
-
Gubitak težine i umor (ciroza, pothranjivanje, kronična bolest bubrega, hipertireoza)
-
promjena boje kože (kronična bolest bubrega, ciroza)
-
Gubitak kose i učestale infekcije (pothranjivanje)
-
Frakture uz krhkost (pothranjivanje, hipogonadizam)
-
Raspoloženje i kognitivne promjene (hipogonadizam)
-
Tremor, nepodnošenje topline i proljev (hipertireoza)
Povijest bolesti treba usmjeriti na poremećaje koji mogu uzrokovati ginekomastiju i uključuju anamnezu svih propisanih i OTC lijekova.
Fizikalni pregled:
Kompletan pregled se obavlja, uključujući i procjenu vitalnih znakova, kože, i opći izgled. Vrat se pregledava za gušavost. Trbuh se pregledava za ascites, varikozne vene i sumnjive nadbubrežne mase. Ocjenjuje se razvoj sekundarnih spolnih obilježja (npr penis, stidne dlake i aksilarne dlake). Testisi su ispitani na mase ili atrofijue.
Pregledavaju se grudi, a pacijenti su ležeći s rukama iza glave. Ispitivači postave svoj palac i kažiprst zajedno sa suprotnih strana bradavica sve dok nisu spojeni. Svakiiscjedak iz bradavica se bilježi. Kvržice se procjenjuju i karakteriziraju u vidu lokacije, konzistencije, pomičnosti u odnosu na podlogu tkiva i promjena na koži. Pazuh se pregledava na zahvaćene limfne čvorove kod muškaraca koji imaju u grudima kvržice.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Lokalizirano ili ekscentrično oticanje dojke, posebno iscjedak bradavica, fiksacija na koži, ili tvrda konzistencija.
-
Simptomi i znakovi hipogonadizma (npr odgođen pubertet, atrofija testisa, smanjeni libido, erektilna disfunkcija, smanjeni udio mišićne mase, gubitak vizualno-prostorne sposobnosti)
-
Simptomi i znakovi hipertireoze (npr tremor, tahikardija, znojenje, nepodnođenje vrućine, gubitak težine)
-
testikularna masa
-
Nedavna pojava bolne, osjetljive ginekomastije u odraslih
Interpretacija nalaza
Kod pseudoginekomastije, ispitivač ne osjeti otpor između palca i kažiprsta dok se ne spoje kod bradavice. Nasuprot tome, kod ginekomastije, obod tkiva> 0,5 cm u promjeru okružuje bradavicu simetrično i slične je konzistencije na samu bradavicu. N rak dojke upućuje oteklina s bilo kojim od sljedećih karakteristika:
-
Ekscentrična jednostrana lokacija
-
Čvrsta ili tvrda konzistencija
-
Fiksacija na koži ili fascije
-
iscjedak iz bradavice
-
Koža izgleda naračine kore
-
uvlačenje bradavice
-
Zahvađanje aksilarnih limfnih čvorova
Ginekomastija u odraslih s nedavnim nastajanjem koja uzrokuje bol češće je uzrokovana hormonalnim poremećajima (npr tumora, hipogonadizam) ili lijekovima. Drugi nalazi također mogu biti od pomoći (vidi tablicu).
Tumačenje nekih nalaza u ginekomastiji
|
NALAZ
|
Mogući uzroci
|
|
Tahikardija, tremor, gušavost, egzoftalmus
|
Hipertireoza
|
|
ponavljajuća ili trajna vrućica, žutica, anemija, hematurija, simptomi vezani uz bolesti zglobova, edem, gubitak težine, krv u stolici, hematemeza, promjene u konzistenciji, boji i učestalosti stolice, abdominalna distenzija, tvorba ili hepatomegalija.
|
Kronična bolest bubrega
Ciroza
HIPERTIREOZA
Hranjenje nakon pothranjenosti
|
|
Osjetljiva koža
|
Kronična bolest bubrega
pothranjenost
|
|
Ascites, spider nevusi
|
Ciroza
|
|
Estrogen potiče razvoj sekundarnih spolnih oznaka.
|
Hipogonadizam (predpubertetski početak)
|
|
promjena boje kože
|
Kronična bolest bubrega
Ciroza
|
|
atrofija testisa
|
Ciroza
Hipogonadizam (postpubertetski početak)
|
|
testikularna masa
|
Testikularni (Leydigovih stanica) tumor
|
Testiranje
Ako se sumnja na rak dojke, mamografija bi trebala biti učinjena. Ako se sumnja na drugi poremećaj, treba učiniti odgovarajuće pretrage (vidi tablicu). Opsežna testiranja su često nepotrebna, posebno za pacijente kod kojih je ginekomastija kronična i primjećuje se samo tijekom fizičkog pregleda. Hipogonadizam ima nešto zajedničko sa starenjem, te neki autori preporučuju mjerenje serumske razine testosterona u starijih muškaraca, posebice ako drugi rezultati ukazuju na hipogonadizam. Međutim, kod odraslih s nedavno konstatiranom bolnom ginekomastijom koja nije uzrokovana lijekovima ili drugim evidentnim patološkim uzrokom, preporuča se mjerenje serumske razine LH, FSH, testosterona, estradiola, i humanog korionskog gonadotropina (hCG). Bolesnici s fiziološkom ili idiopatskom ginekomastije treba evaluirati opet za 6 mjeseci.
Liječenje
U većini slučajeva nije potrebno specifično liječenje jer se ginekomastija obično povlači sama od sebe ili nestaje nakon prestanka primjene lijeka koji ju je uzrokovao (osim možda, anaboličnih steroida) ili izlječenja osnovnog poremećaja. Neki liječnici pokušati tamoksifen 10 mg dva puta dnevno PO ako su bol i osjetljivost vrlo neugodni u muškaraca i adolescenata, ali to liječenje nije uvijek učinkovito. Tamoksifen može također spriječiti ginekomastiju u muškaraca koji se liječe visokom dozom antiandrogena (npr bikalutamid) za karcinom prostate; radioterapija dojke je alternativa. Pvlaćenje ginekomastije je vjerojatno nakon 12 mj. Ako je estetski izgled neprihvatljiv, može se pribjeći kirurškom odstranjenju viška tkiva dojke (npr. sukcijska lipektomija ili estetski kirurški zahvat).
Ključne točke
-
Ginekomastiju treba razlikovati od povećanja masnog tkiva dojke.
-
Ginekomastija je često fiziološka ili idiopatska.
-
Širok izbor lijekova može uzrokovati ginekomastiju.
-
Bolesnici trebaju biti se ocijeniti u kliničkom sumnjom na genitalnu ili sistemskih bolesti.