Ginekomastija
Slika prikazuje uvećane dojke u muškarca
Biophoto Associates/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Ginekomastija je dobroćudno uvećanje žljezdanog tkiva dojke u muškaraca. Stanje moramo razlikovati od pseudoginekomastije koja podrazumijeva nakupljanje masnog tkiva, ali ne i žljezdanog tkiva dojke.
Patofiziologija
Patofiziologija ginekomastije
Povećanje muških grudi je tijekom djetinjstva i puberteta normalna pojava (fiziološka ginekomastija). To povećanje je obično prolazno, obostrano, glatko, čvrsto i simetrično raspoređeno ispod areole. Grudi tada mogu biti osjetljive. Fiziološka ginekomastija najčešće nestaje unutar šest mjeseci do dvije godine. Slične promjene mogu se javiti i u starijoj životnoj dobi kada mogu biti bilateralne ili unilateralne. U većini slučajeva, uzrok povećanja je proliferacija strome. Razvoj ginekomastije najčešće je posljedica smanjenog utjecaja androgena ili pak povećanje utjecaja estrogena (npr. smanjenje proizvodnje androgena, povećanje proizvodnje estrogena, blokade učinka androgena, otpuštanje estrogena sa SHBG, poremećaj androgenih receptora).
Ukoliko se medicinskom obradom ne pronađe uzrok ginekomastije, smatramo je idiopatskom. Uzrok se ne može naći ukoliko je ginekomastija fiziološka ili jer dokaz o uzročnom događaju više ne postoji.
Etiologija
Etiologija ginekomastije
Najčešći uzrok ginekomastije u dojenčadi i dječaka je
Najčešći uzroci ginekomastije u muškaraca su (vidi tablicu Neki uzroci ginekomastije)
Perzistentna ginekomastija nakon puberteta
Idiopatska ginekomastija
Lijekovi (spironolakton, anabolički steroidi i antiandrogeni—vidi tablicu Lijekovi koji najčešće uzrokuju ginekomastiju)
Rak dojke, koji je rijedak u muškaraca, može uzrokovati jednostrane abnormalnosti dojke, no rijetko se zamijeni s ginekomastijom.
Neki uzroci ginekomastijeUzrok | Nalaz | Dijagnostika |
FSH = folikul-stimulirajući hormon; LH = lutenizirajući hormon. |
Kronična bubrežna bolest | Anamneza kronične bubrežne bolesti | elektroliti u serumu, ureja i kreatinin Analiza urina Urinokultura i koncentracija Na, K i kreatinina u mokraći |
Ciroza | Anamneza bolesti jetre, prekomjerna konzumacija alkohola ili oboje Ascites, "spider" nevusi, razvoj portosistemskih kolateralnih vena | Rutinski laboratorijski nalazi Ponekad biopsija jetre |
Lijekovi (vidi tablicu Lijekovi koji najčešće uzrokuju ginekomastiju) | Uporaba lijekova koji mogu uzrokovati ginekomastiju | Prestanak uzimanja lijeka |
Feminizirajući adrenokortikalni tumori | Palpabilna masa, atrofija testisa | MRI ili CT |
Hipertireoza | Tremor, intolerancija topline, proljev, tahikardija, gubitak težine, gušavost, egzoftalmus | Funkcijski testovi štitnjače |
Hipogonadizam | Prepubertalni hipogonadizam: nedovoljno razvijene sekundarne spolne karakteristike Postpubertalni hipogonadizam: smanjen libido, erektilna disfunkcija, promjene raspoloženja, smanjenje mišićne mase i taloženje masti, osteopenija, atrofija testisa, reducirane kognitivne funkcije | FSH, LH i testosteron (vidi Dijagnoza) |
Paraneoplastična ektopična proizvodnja humanog korionskog gonadotropina (hCG) | Eventualno znakovi primarnog tumora ili simptomi i znakovi hipogonadizma | Obrada u smjeru dijagnostike primarnog tumora |
Tumori testisa | Testikularna masa Mogući simptomi i znakovi hipogonadizma | Ultrazvuk skrotuma |
Hranjenje nakon pothranjenosti | Gubitak mišića i masnog tkiva, gubitak kose, promjene na koži, učestale infekcije, umor, znaci nedostatka vitamina (npr. osteopenija) | Klinički pregled Ciljana laboratorijska ispitivanja |
Idiopatska ginekomastija | Nema odstupanja u nalazima osim vidljive ginekomastije, bez simptoma, bez vidljivog uzroka | Ponoviti kliničku procjenu za šest mjeseci Koncentracija testosterona u krvi |
Lijekovi koji najčešće uzrokuju ginekomastiju *Skupina lijekova | Lijekovi |
|---|
* Nije u svih lijekova koji se povezuju s ginekomastiijom dokazana uzročno-posljedična veza s nastankom ginekomastije |
† Lijekovi su navedeni prema učestalosti pojave ginekomastije |
ACE = angiotenzin konvertirajući enzim; CNS = (engl. central nervous system; središnji živčani sustav); GnRH = gonadotropin - oslobađajući hormon; LH = luteinizirajući hormon; OTC = (engl. over the counter; lijekovi za koje nije potreban liječnički recept) |
Antiandrogeni | Ciproteron (antiandrogen koji se koristi u liječenju raka prostate ili transrodnih žena) Dutasterid i finasterid (inhibitori 5α-reduktaze) Goserelin, histrelin, leuprolid, triptorelin i (LHrH agonisti) Flutamid, bikalutamid, enzalutamid i nilutamid (antiandrogeni koji se koriste u liječenju raka prostate) |
Antimikrobni lijekovi: | Efavirenz Etionamid Izoniazid Ketokonazol Metronidazol |
Antineoplastični lijekovi | Alkilirajući lijekovi Imatinib LH i GnRH agonisti i antagonisti Metotreksat Vinka alkaloidi |
Antiulkusni lijekovi† | Cimetidin Ranitidin Omeprazol |
Lijekovi s učinkom na kardiovaskularni sustav | ACE inhibitori (kaptopril, enalapril...) Amiodaron Blokatori kalcijevih kanala (nifedipin, diltiazem...) Metildopa Rezerpin Spironolakton |
Lijekovi s učinkom na središnji živčani sustav | Diazepam Haloperidol Metadon Fenotiazini Triciklički antidepresivi |
Hormoni | Androgeni Anabolički steroidi Estrogeni Hormon rasta |
OTC biljni lijekovi | Ulje lavande Ulje čajevca |
Rekreacijske droge | Amfetamini Etanol Heroin Marihuana |
Ostali lijekovi | Auranofin Dietilpropion Domperidon Metoklopramid Fenitoin Penicilamin Sulindak Teofilin |
Klinička obrada
Klinička obrada ginekomastije
Anamneza:
Anamnezom sadašnjeg stanja dobivamo odgovore o trajanju ginekomastije, razvijenosti sekundarnih spolnih karakteristika, pojavi ginekomastije u odnosu na početak puberteta, prisutnosti simptoma genitalnih organa (npr. smanjen libido, erektilna disfunkcija) i prisutnost drugih simptoma poput boli u dojkama ili iscjetka iz bradavica.
Pregledom po organskim sustavima tražimo simptome koji upućuju na moguće uzroke ginekomastije kao što su
Gubitak tjelesne težine i umor (ciroza, pothranjenost, kronična bubrežna bolest, hipertireoza)
Promjena boje kože (kronična bubrežna bolest, ciroza)
Gubitak kose i učestale infekcije (pothranjenost)
Fragilne frakture (pothranjenost, hipogonadizam)
Promjene raspoloženja i kognitivnih funkcija (hipogonadizam)
Tremor, intolerancija topline, proljev (hipertireoza)
Anamnezu prijašnjih bolesti treba usmjeriti na prisutnost poremećaja koji mogu uzrokovati ginekomastiju i sve propisane i bezreceptne lijekove.
Fizikalni pregled:
Potrebno je učiniti kompletan fizikalni pregled uz procjenu vitalnih znakova, izgleda kože i općeg izgleda bolesnika. Inspekcijom vrata treba isključiti gušavost. U pregledu abdomena traže se znakovi ascitesa, proširenih vena i tumora nadbubrežnih žlijezda. Procjenjuje se razvoj sekundarnih spolnih karakteristika (npr. vanjski izgled penisa, razvoj pubične i aksilarne dlakavosti). Pregledom testisa treba isključiti prisutnost testikularnih masa ili atrofije testisa.
Dojke se pregledavaju u ležećem položaju bolesnika s rukama položenim iza glave. Inspekcija bradavica vrši se kompresijom bradavice između palca i kažiprsta. Bilježi se prisutnost iscjetka. Utvrđuje se položaj, konzistencija, fiksiranost uz podlogu te kožne promjene palpabilnih kvržica. U svakog muškarca s utvrđenom kvržicom potrebno je palpirati aksilarne limfne čvorove
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Lokalizirano ili asimetrično oticanje dojke pogotovo uz prisutan iscjedak, koža fiksirana uz podlogu ili tvrda konzistencija promjene.
Simptomi ili znakovi hipogonadizma (npr. odgođen početak puberteta, atrofija testisa, smanjen libido, erektilna disfunkcija, smanjeni udio nemasne tjelesne mase, gubitak vizualno-prostorne percepcije)
Simptomi ili znakovi hipertireoze (npr. tremor, tahikardija, znojenje, intolerancija topline, gubitak tjelene težine)
Palpabilna testikularna masa
Pojava bolne, osjetljive ginekomastije u odraslih
Interpretacija nalaza
U pseudoginekomastije, prilikom palpacije palcem i kažiprstom, ne osjeti se rezistencija. U slučaju ginekomastije, palpira se tkivo promjera >0,5 cm koje simetrično okružuje bradavicu i slične je konzistencije kao sama bradavica. Na rak dojke treba posumnjati kada oteklina ima neku od sljedećih karakteristika:
Asimetrična, jednostrana oteklina
Čvrsta ili tvrda konzistencija
Fiksiranost prema koži ili podlozi
Iscjedak iz bradavice
Koža poput narančine kore
Uvučena bradavica
Uvećani aksilarni limfni čvorovi
Nedavno nastala i bolna ginekomastija u odraslih osoba najčešće je uzrokovana hormonalnim poremećajima (npr. tumor, hipogonadizam) ili lijekovima. Ostali nalazi također mogu biti korisni (vidi tablicu Interpretacija nekih nalaza u ginekomastiji).
Tumačenje nekih nalaza u ginekomastijiNalaz | Mogući uzroci |
|---|
Ascites, "spider" nevusi | Ciroza |
Fragilna koža | Kronična bubrežna bolest Pothranjenost |
Diskoloracije kože | Kronična bubrežna bolest Ciroza |
Tahikardija, tremor, gušavost, egzoftalmus | Hipertireoza |
Atrofija testisa | Ciroza Hipogonadizam (postpubertalni) |
Testikularne mase | Testikularni tumor (tumor Leydigovih stanica) |
Nedovoljno razvijene sekundarne spolne karakteristike | Prepubertalni hipogonadizam |
Gubitak tjelesne težine | Kronična bubrežna bolest Ciroza Hipertireoza Ponovno hranjenje nakon pothranjenosti |
Testiranje
Kod sumnje na rak dojke treba učiniti mamografiju. Pri sumnji na druge poremećaje potrebno je provesti odgovarajuće testiranje (vidi tablicu Neki uzroci ginekomastije). Opsežna testiranja su često nepotrebna, posebno u pacijenata kod kojih je ginekomastija kronična i primjećuje se samo tijekom fizičkog pregleda. Obzirom kako se hipogonadizam češće javlja u starijoj životnoj dobi, preporuča se mjerenje serumskog testosterona u starijih muškaraca, posebice ukoliko i drugi nalazi upućuju na hipogonadizam. Međutim, u odraslih s nedavno nastalom bolnom ginekomastijom u kojih nije detektiran farmakološki ili drugi potencijalni uzrok, preporuča se mjerenje serumske razine LH, FSH, testosterona, estradiola i humanog korionskog gonadotropina (hCG). Bolesnike s fiziološkom ili idiopatskom ginekomastijom potrebno je reevaluirati za 6 mjeseci.
Liječenje
Liječenje ginekomastije
U većini slučajeva liječenje ginekomastije nije potrebno jer se ona spontano povlači nakon prestanka uzimanja lijeka koji ju je uzrokovao (osim možda anaboličnih steroida) ili izlječenja osnovne bolesti. U slučajevima izražene osjetljivosti ili boli može se pokušati peroralna terapija tamoksifenom 10 mg dva puta dnevno. Tamoksifen također more prevenirati pojavu ginekomastije u muškaraca liječenih visokim dozama antiandrogena (npr. bikalutamid) zbog karcinoma prostate; alternativna mogućnost liječenja je iradijacija dojki. Povlaćenje ginekomastije je malo vjerojatno nakon 12 mjeseci. U slučaju da ginekomastija pacijentu predstavlja nepremostivi estetski problem, može se pribjeći kirurškom odstranjenju viška tkiva dojke (npr. liposukcija ili estetski kirurški zahvat).
Naglasci
Ginekomastiju treba razlikovati od povećanja masnog tkiva dojke.
Ginekomastija je često fiziološka ili idiopatska.
Brojni lijekovi mogu uzrokovati ginekomastiju.
U slučaju kliničke sumnje potrebno je isključiti sistemske i genitalne bolesti.