Malarija

Autor: Richard D. Pearson, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.

Prijevod: Diana Didović, dr. med.

Malarija je infekcija uzrokovana parazitima Plasmodium sp. Simptomi i znakovi uključuju vrućicu koja može biti periodična, tresavicu, znojenje, hemolitičku anemiju i splenomegaliju. Dijagnoza se postavlja vizualizacijom parazita u razmazima periferne krvi i brzim dijagnostičkim testovima. Liječenje i profilaksa ovisi o vrsti parazit te antimikrobnoj osjetljivosti te uključuje artemisinin u kombinaciji s drugim lijekovima, fiksnu kombinaciju atovakvona i progvanila te režime koji uključuju klorokin, kinin i meflokin. Bolesnici zaraženi s P. vivax i P. ovale mogu primiti primakvin da bi se spriječio broj relapsa.

Otprilike polovica svjetske populacije je i dalje u opasnosti od oboljevanja od malarije. Malarija je endemska u Africi, Indiji i drugim područjima Južnoj Aziji, jugoistočnoj Aziji, Sjevernoj i Južnoj Koreji, Meksiku, Srednjoj Americi, Haitiiju, Dominikanskoj Republici, Južnoj Americi (uključujući i sjeverne dijelove Argentine), Bliski Istok (uključujući Tursku, Siriju, Iran i Irak) te središnju Aziju. CDC pruža informacije o određenim zemljama u kojima se prenosi malarija (vidi Yellow Fever and Malaria Information, by Country), vrste parazita malarije, antimikrobna rezistencija i preporuke o profilaksi (vidi CDC: Malaria).

Procjenjuje se da je 2015 bilo 214 milijuna slučajeva malarije u svijetu sa 438 000 smrtnih slučajeva, najčešće djece <5 godina u Africi. Broj smrti od malarije se od 2000. g. smanjio za 60% zbog napora Roll Back Malaria programa koji ima više od 500 partnera (uključuući endemske zemlje i različite organizacije institucije).

Malarija je nekad bila endemska u SAD-u. Trenutno, godišnje se u SAD-u prijavi oko 1500 slučajeva malarije. Gotovo su svi slučajevi importirani, ali manji broj slučajeva posljedica je infekcije stečene transfuzijom krvnih pripravaka ili prijenosa s lokalnih komaraca koji su se prethodno hranili na zaraženim imigrantima ili povratnicima s putovanja u endemska područja.

Patofiziologija

Postoje četiri vrste Plasmodiuma koje uzrokuju infekciju u ljudi

P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi (rarely)ijetko)

Istovremena infekcija s više vrsta Plasmodiuma nije uobičajena.

Također, prijavljeni su slučajevi majmunske malarije u ljudi. P. knowlesi postaje sve značajniji patogen u jugoistočnoj Aziji. Proučava se stupanj do kojeg se P. knowlesi prenosi s čovjeka na čovjeka putem komaraca bez majmuna kao posrednika.

Osnovni elementi životnog ciklusa su jednaki za sve vrste Plasmodia. Prijenos započinje kad se ženka komarca Anopheles hrani krvlju osobe koja boluje od malarije odnosno sadrži gametocite.

U roku od jednog do dva tjedma gametociti u komar 1 do 2 tj. gametociti se u komarcu spolno razmnožavaju te stvaraju infektivne sporozoite. Tijekom obroka na čovjeku, komarac inokulira sporozoite koji potom brzo dosežu jetru i inficiraju hepatocite.

U hepatocitima paraziti sazrijevaju u tkivne shizonte. Svaki shizont stvara 10.000 do 30.000 merozoita koji se otpuštaju u krvnu struju nakon 1 do 3 tjedna, odnosno kad hepatocit pukne. Svaki merozoit može ući u eritrocite te se u njima transformirati u trofozoit.

Trofozoiti rastu i sazrijavaju u eritrocitne shizonte. Shizonti dalje stvaraju merozoite koji nakon 48 do 72 sata dovode do rupture eritrocita i bivaju otpušteni u plazmu. Nakon toga merozoiti brzo ulaze u nove eritrocite i ciklus se ponavlja. Neki se trofozoiti razvijaju u gametocite koje onda ingestiraju komarci iz roda Anopheles. Oni se razmnožavaju u crijevima komaraca, razvijaju u oociste i otpuštaju infektivne sporozoite koji migriraju u žlijezde slinovnice.

Životni ciklus Plasmodiuma

Životni ciklus parazita malarije uključuje dva domaćina. Tijekom krvnog obroka, zaražena ženka komarca iz roda Anopheles inokulira sporozoite u domaćina.
Sporozoiti inficiraju hepatocite.
Tamo sporozoiti sazrijevaju u shizonte.
Shizonti pucaju i otpuštaju merozoite. Ova inicijalna replikacija u hepatocitima zove se egzoeritrocitna faza.
Merozoiti mogu zaraziti eritrocite. Tamo se paraziti mogu aseksualno razmnožavati (eritrocitna faza). Merozoiti sazrijevaju u prstenaste trofozoite. Neki od njih potom sazrijevaju u shizonte.
Shizonti puknu te otpuštaju merozoite.
Neki se trofozoiti diferenciraju u gametocite.
Tijekom krvnog obroka komarac iz roda Anopheles ingestira muške (mikrogametocite) i ženske (makrogametocite) gametocite čime započinje sporogeni ciklus.
U probavnom sustavu komarca, mikrogametociti penetriraju u makrogametocite čime nastaju zigote.
Ookinete nastaju promjenom oblika zigota, tj. elongacijom i pokretljivošću.
Ookinete invadiraju stijenku tankog crijeva komarce te se tamo razvijaju u oociste.
Oociste rastu, rupturiraju i otpuštaju sporozoite koji onda putuju do žlijezda slinovnica. Inokulacijom sporozoita u novog domaćina ponavlja se životni ciklus parazita malarije.

Ukoliko se radi o infekciji s P. vivax i P. ovale (ali ne P. falciparum ili P. malariae), tkivni shizonti mogu perzistirati godinama u jetri u obliku hipnozoita. Relaps infekcije s P. ovale zabilježen je 6 godina nakon epizode simptomatske malarije, a do prijenosa infekcije došlo je transfuzijom krvnih pripravaka s osobe koja je bila eksponirana 7 godina prije doniranja krvi. Uspavani oblici parazita služe kao “kapsule s vremenskim otpuštenjem" te uzrokuju relapse i kompliciraju liječenje zato što većina antimalarijskih lijekova ne djeluje na njih, odnosno djeluje na parazite koji su u krvnoj struji.

Preeritrocitni (jetreni) stadij životnog ciklusa parazita malarije zaobilazi se ukoliko se infekcija prenosi transfuzijom krvnih pripravaka, zajedničkim korištenjem kontaminiranih igala ili kongenitalno. Zbog načina prijenosa, u ovim slučajevima nema latentne infekcije niti relapsa bolesti.

Klinički simptomi posljedica su rupturiranja eritrocita tijekom otpuštanja merozoita. Opsežna hemoliza dovodi do anemije i žutice, koje pogoršava fagocitoza zaraženih eritrocita u slezeni. Teška anemija može biti prisutna tijekom infekcije s P. falciparum ili kronične P. vivax infekcije, a anemija tijekom P. malariae infekcije je najčešće blaga.

Falciparum malarija

Tijekom infekcije s P. falciparum dolazi do mikrovaskularne opstrukcije zato što zaraženi eritrociti adheriraju na endotelne stanice krvnih žila. Dolazi do ishemije i hipoksije tkiva, osobito u mozgu, bubrezima, plućima i probavnom sustavu. Ostale potencijalne komplikacije su hipoglikemija i laktacidoza.

Otpornost na infekciju

Većina populacije zapadne Afrike na eritrocitima nema Duffy antigen što ih čini potpuno rezistentnima na infekciju s P. vivax. Duffy antigen neophodan je za pričvrščivanje P. vivax na eritrocite. Isti oblik rezistencije prisutan je i u brojnih Afroamerikanaca. Razvoj Plasmodiuma u eritrocitima također je sporiji u bolesnika s hemoglobinom S, hemoglobinom C, talasemijom, manjkom G6PD ili eliptocitozom.

Prethodne infekcije pružaju samo djelomičnu imunost. Kad stanovništvo hiperendemskih područja iz njih odseli, stečena imunost slabi s vremenom (mjeseci ili godine) te se simptomatska malarija može razviti kad budu reinficirani.

Simptomi i znakovi

Trajanje inkubacije

12 do 17 dana za P. vivax
9 do 14 dana za P. falciparum
16 do 18 dana ili dulje za P. ovale
Otprilike mjesec dana (18 do 40 dana) ili dulje (godine) za P. malariae

Klinička slika infekcije određenim subtipovima P. vivax u umjerenoj klimi može se razviti nekoliko mjeseci pa čak i godinu dana nakon infekcije.

Kliničke manifestacije koje su zajedničke svim oblicima malarije uključuju:

Temperaturu i tresavicu - malarijski paroksizam
Anemija
Žutica
Splenomegalija
Hepatomegalija

Malarijski paroksizam se poklapa s oslobađanjem merozoita iz rupturiranih eritrocita. Klasični paroksizam započinje sa slabošću, naglim zimicama i vrućicom od 39 do 41 °C, brzim i isprekidanim pulsom, poliurijom, glavoboljom, bolovima u mišićima i povraćanjem. Temperatura pada nakon 2 do 6 h te dolazi do obilnog preznojavanja tijekom 2 do 3 h nakon čega slijedi ekstremni umor. Na početku infekcije je vrućica često nepravilna. Malarijski paroksizmi pojavljuju se svaka 2 do 3 dana, ovisno o vrsti uzročnika.

Slezena najčešće postaje palpabilna na kraju prvog tjedna bolesti. Treba napomenuti da splenomegalija ne mora biti prisutna u slučaju infekcije s P. falciparum. Uvećana slezena je mekana i sklona traumatskoj rupturi. S ponavljanim napadima malarije može doći do smanjenja slezene zbog razvoja funkcionalne imunosti. Nakon učestalih paroksizama, slezena može fibrozirati i postati čvrsta te ponekad izrazito povećana (tropska splenomegalija). Hepatomegalija najčešće prati splenomegaliju.

Manifestacije P. falciparum infekcije

P. falciparum uzrokuje najtežu kliničku sliku zbog promjena koje uzrokuje u mikrocirkulaciji. P. falciparum je jedina vrsta koja će izazvati smrtonosnu bolest ukoliko se ne liječi. Bolesnici koji nisu imuni mogu umrijeti u roku od nekoliko dana od početka simptoma. Najviše vrijednosti temperature i prateći simptomi najčešće se javljaju u nepravilnom uzorku, ali se mogu javiti i sinkrono, npr. u trodnevnom uzorku (vršci temperature svakih 48 h) što se najčešće vidi kod stanovnika endemskih krajeva koji su djelomično imuni.

Cerebralna malarija se može manifestirati simptomima od iritabilnosti do konvulzija i kome. Također, dio kliničke slike može biti sindrom respiratornog distresa (RDS), proljev, žutica, bolovi u epigastriju, retinalna krvarenja, tzv. hladna malarija (sindrom sličan šoku) i teška trombocitopenija.

Zbog smanjenja volumena krvi, opstrukcije krvnih žila inficiranim eritrocitima ili imunokompleksima može doći do bubrežnog zatajenja. Hemoglobinemija i hemoglobinurija nastaju kao posljedica intravaskularne hemolize te mogu napredovati do "crnomokraćne groznice" (nazvane tako zbog tamne boje urina) što se može dogoditi spontano ili nakon liječenja kininom.

Hipoglikemija je česta i može se pogoršati tijekom liječenja kininom i s njime povezane hiperinzulinemije.

Zahvaćanje posteljice dovodi do rođenja novorođenčadi niske porođajne težine, spontanog pobačaja, mrtvorođenosti ili, rijetko, kongenitalne infekcije.

Manifestacije infekcije s P. vivax, P. ovale i P. malariae

P. vivax, P. ovalep. vivax, P. ovale i P. malariae najčešće ne zahvaćaju vitalne organe. Smrtni ishod je rijedak i najčešće je posljedica rupture slezene ili nekontrolirane hiperparazitemije u aspleničnih bolesnika.

Klinički tijek infekcije s P. ovale sličan je onom s P. vivax. Vršci temperature javljaju se u razmacima od 48 h - tzv. trodnevni uzorak.

Infekcija s P. malariae najčešće ne uzrokuje akutne simptome, ali parazitemija niskog stupnja može perzistirati desetljećima i dovesti do nefritisa posredovanog imunokompleksima, nefroze ili tropske splenogemalije. Ukoliko je infekcija simptomatska, vršci temperature javljaju se u razmacima od 72 h - tzv. četverodnevni uzorak.

Manifestacije u bolesnika koji primaju kemoprofilaksu

U osoba koja je uzimaju kemoprofilaksu vidi tablicu klinička slika malarije može biti promijenjena. Inkubacija se može produljiti za nekoliko tjedana do mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka. Zaražene osobe mogu razviti glavobolju, bolove u leđima i nepravilnu vrućicu, ali u početku može biti teško pronaći parazite u uzorcima krvi.

Dijagnoza

Svjetlosna mikroskopija razmaza krvi (tanki i debeli razmazi)
Brzi dijagnostički testovi koji detektiraju antigene ili enzime Plasmodiuma u krvi

Kod imigranata ili putnika koji se vraćaju iz endemskih područja te imaju vrućicu i tresavicu potrebno je hitno potvrditi ili isključiti malariju. Simptomi se najčešće javljaju prvih 6 mjeseci nakon infekcije, ali ponekad i do dvije godine ili, rijetko, duže.

Dijagnoza malarije postavlja se vizualizacijom parazita mikroskopskopijom tzv. tankog i debelog (gusta kap) razmaza krvi. Vrsta parazita koja je uzrokovala infekciju prepoznaje se po karakterističnim značajkama na krvnim razmazima te se shodno o vrsti određuje terapija i prognoza (vidi tablicu). Krvne razmaze je potrebno ponavljati svakih 4-6 h ako je početni razmaz negativan.

Tanki krvni razmaz obojeni po Giemsi omogućavaju procjenu morfologije parazita unutar eritrocita, određivanje vrste i postotka parazitemije. Debeli razmazi su osjetljiviji, ali njihova priprema i interpretacija je teža zato što dolazi do lize eritrocita prije bojanja. Osjetljivost i točnost rezultata ovisi o iskustvu ispitivača.

Komercijalni brzi dijagnostički testovi za malariju temelje se na prisutnosti određenih antigena ili enzima plazmodija. Testovi mogu uključivati detekciju proteina bogatog histidinom 2 (HRP-2) koji je prisutan kod plazmodija malarije (posebno P. falciparum) i laktat dehidrogenaze povezane s plazmodijem (pLDH). Brzi dijagnostički testovi imaju sličnu osjetlivost kao i mikroskopija u otkrivanju niske razine parazitemije, ali njima se ne može odrediti vrsta plazmodija koja je uzrokovala infekciju (osim Plasmodium) i ne može se razlikovati infekcija s jednom vrstom od istovremene infekcije s više vrsta P. falciparum.

Svjetlosna mikroskopija i brzi dijagnostički testovi su komplementarni testovi te bi ih se, ukoliko je moguće, uvijek trebalo koristiti istovremeno. Testovi imaju sličnu osjetljivost. Negativni rezultati oba testa ne isključuju malariju u bolesnika s niskom parazitemijom.

PCR i DNK testovi specifični za vrstu se mogu također primijeniti, ali nisu široko dostupni. Molekularni testovi mogu identificirati vrstu Plasmodiuma nakon što je postavljena dijagnoza malarije. Serološki testovi mogu odražavati prethodnu izloženost i nisu korisni za dijagnosticiranje akutne malarije.

Dijagnostike značajke Plasmodium spp. u krvnim razmazima

Karakteristike	Plasmodium vivax*	Plasmodium falciparum	Plasmodium malariae^†
*eritrociti zaraženi s P. ovale su ovalni, malo prošireni i imaju fibrije; paraziti nalikuju parazitima P. vivax.
^†P. knowlesi je morfološki sličan P. malariae te se često zamijeni s njim.
^‡Schüffnerove točkice najbolje se vide kad je razmaz krvi obojen po Giemsi.
^§Ova značajka nije uvijek vidljiva.
^¶‡Schizonti su zarobljeni u visceralnim organima i najčešće se ne nalaze u perifernoj krvi.
Zaraženi eritrociti su uvećani.	Da	Ne	Ne
Schüffnerove točkice^‡	Da	Ne	Ne
Maurerove točke ili rascjepi	Ne	Da^§	Ne
Multiple infekcije u eritrocitima	Rijetko	da	Ne
Prsteni s dvije kromatinske točke	Rijetko	Često	Ne
Polumjesečasti gametociti	Ne	Da	Ne
Trofozoiti u obliku bajoneta ili trake	Ne	Ne	Da
Schizonti prisutni u perifernoj krvi	Da	Rijetko	Da
Broj merozoita po shizontu (prosjek [raspon])	16 (12–24)	12 (8–24)^¶	8 (6–12)

Liječenje

Antimalarijski lijekovi

Antimalarijski lijekovi biraju se na temelju sljedećeg:

Kliničke manifestacije
Vrsta Plasmodiuma
Rezistencija vrsta u području akvizicije infekcije
Učinkovitost i štetni učinci dostupnih lijekova

Kombinirana terapija koja se bazira na artemisinu (ACT), poput artemeter/lumefantrin, ima najbrže aktivno djelovanje te je u mnogim situacijama terapija izbora. Opisana je otpornost na artemisinin, ali još uvijek nije uobičajena.

Značajan dio lokalno dostupnih antimalarijskih lijekova je krivotvoren u nekim endemskim krajevima. Stoga, neki liječnici sugeriraju putnicima da u udaljenja, visokorizična područja ponesu odgovarajuću terapiju koju će moći koristiti u slučaju da se dokaže infekcija parazitima malarije. Osim toga, ta strategija izbjegava iscrpljivanje ograničenih resursa lijekova u zemlji odredišta.

Malarija je jako opasna za djecu mlađu od 5 godina (moratalitet je najveći u djece mlađe od 2 godine), trudnica i prethodno neizloženih posjetitelja endemskih područja.

Ukoliko sumnjamo na infekciju s P. falciparum potrebno je započeti s antimalarijskim liječenjem odmah, čak i ako je početni razmaz negativan. P. falciparum, a odnedavno i P. vivax, postaju sve otporniji na antimalarike.

Preporučeni lijekovi i doze za prevenciju i liječenje malarije vidi tablicu i tablicu. Česte nuspojave i kontraindikacije navedene su u TBL. tablicu. Vidi i web stranice (CDCMalaria Diagnosis and Treatment in the United States), Odnosno za hitne konzultacije o upravljanju, nazoviti CDC malarije Hotline na 770-488-7788 ili 855-856-4713, besplatni pozivi od ponedjeljka do petka 9 sam do 5 pm EST (nakon radnog vremena, vikendom ili praznicima, nazovite 770-488-7100).

U slučaju febrilne bolesti tijekom putovanja u endemsko područje, pravovremeni liječnički pregled i obrada su izrazito važni. Kada brza procjena nije moguća (npr. udaljena područja), može se započeti liječenje s artemeter/lumefantrinom ili atovakon/progvanilom do postavljanja dijagnoze. Ukoliko u febrilnih putnika koji su se vretili iz endemskih područja nije postavljena dijagnoza, kliničari bi trebali razmotriti empirijsko liječenje nekomplicirane malarije čak i kada su razmazi periferne krvi i/ili brzi dijagnostički testovi negativni.

Liječenje malarije

Postavke	Lijek^a	Doziranje za odrasle	Doziranje za djecu^b
Neželjene reakcije i kontraindikacije vidi u tbl. ^a link Ukoliko se klinička slika razvije tijekom uzimanja profilakse, lijek koji se uzimao u profilaksi ne bi se trebao koristiti kao dio terapijskog režima.
^bPedijatrijske doze ne smiju biti veće od doza za odrasle.
^cTablete atovakon/progvanila dostupne su u fiksnim kombinacijama: tablete za odrasle (250 mg atovakona/100 mg progvanila) i tablete za djecu (62.5 mg atovakona/25 mg progvanila). Tablete treba uzimati s hranom ili mliječnim proizvodima kako bi se povećala apsorpcija. Ova kombinacija je kontraindicirana u bolesnika s klirensom kreatinina <30 mL/min. Općenito, ova kombinacija se ne preporučuje trudnicama, osobito tijekom prvog trimestra, jer nema dovoljno sigurnosnih podataka. Može se koristiti ako druge opcije nisu dostupne ili ih bolesnici ne toleriraju i koristi nadmašuju rizike. Uzimanje lijeka u dvije dnevne doze, s hranom ili mlijekom smanjuje nuspojave poput mučnine i povraćanja. Ako bolesnik povrati unutar 30 minuta od uzimanja lijeka, dozu treba ponoviti.
^dArtemeter/lumefantrin je dostupan u obliku kombinirane tablete fiksne doze od 20 mg/120 mg. Općenito, ova kombinacija se ne preporučuje za liječenje trudnica, osobito tijekom prvog trimestra, jer nema dovoljno sigurnosnih podataka. Može se koristiti ako druge opcije nisu dostupne ili ih bolesnici ne toleriraju i koristi nadmašuju rizike. Bolesnici bi trebali uzimati lijek s hranom ili punomasnim mlijekom. Ako bolesnik povrati unutar 30 minuta od uzimanja lijeka, dozu treba ponoviti.
^eU SAD-u, kapsule kinin sulfata sadrže 324 mg stoga su dvije kapsule dovoljne za odrasle. Doziranje za djecu može biti otežano zato što druge formulacije kinina nisu dostupne. U jugoistočnoj Aziji povećala se relativna otpornost na kinin pa liječenje treba provesti tijekom 7 dana. U drugim područjima, liječenje se provodi 3 dana. Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalnih nuspojava, bolesnici moraju uzimati kinin s hranom. Preferira se kombinacija kinina s doksiciklinom ili tetraciklinom u odnosu na kombinaciju kinina i klindamicina zato što postoji više podataka o učinkovitosti kombinacija s tetraciklinima.
^fPrimjena tetraciklina kontraindicirana je u trudnica i djece ≤8 godina. Meflokin se preporučuje u djece <8 godine koja su inficirana s P. vivax otpornim na klorokin. Ako ti lijekovi nisu dostupni, teško se podnose i ukoliko prednosti premašuju rizike, atovakon/progvanil ili artemetera/lumefantrin se mogu primijeniti.
^gKlindamicin mogu koristiti trudnice i djeca <8 godina.
^hMeflokin se ne preporuča zbog teških neuropsihijatriskih reakcija. Njegova primjena je opravdana ukoliko se drugi lijekovi ne mogu koristiti. Meflokin je kontraindiciran u bolesnika koji imaju aktivnu ili recentnu depresiju, generalizirani anksiozni poremećaj, psihoza, shizofreniju, druge većih psihijatrijske poremećaje ili epilepsiju. Meflokin se ne preporuča za infekcije stečene u jugoistočnoj Aziji, jer je rezistencija na meflokin prijavljena u nekim područjima (npr. mijanmarska granica s Tajlandom, Kina i Laos; granica Tajlanda i Kambodže, južni Vijetnam).
ⁱKako bi se smanjio rizik od gastrointestinalnih nuspojava, bolesnici trebaju uzeti klorokin fosfat s hranom.
^jKlorokin ili hidroksiklorokin preporučuje se za infekcije uzrokovane s klorokin-osjetljivim vrstama. Međutim, režimi koji se koriste za liječenje infekcija s klorokin-rezistentnim vrstama mogu se koristiti ako su pogodniji ili ako klorokin nije dostupan.
^kPrimakin se koristi za eradikaciju hipnozoita koji se nalaze u jetri u dormantnoj fazi stoga spriječava relapse P. vivax i P. ovale infekcije. Prije započinjanja liječenja s primaki,nom potrebno je napraviti probir na G6PD jer primakin može u bolesnika s nedostatkom G6PD uzrokovati hemolitičku anemiju. U bolesnika s graničnim nedostatkom G6PD ili kao alternativna gore navedenom režimu, može se dati primakin 45 mg peroralno 1/tj. tijekom 8 tjedana. Kliničari bi se trebali konzultirati sa specijalistom za infektivne bolesti i/ili tropsku medicinu ukoliko se ovaj alternativni režim razmatra kao terapijska opcija za bolesnike s nedostatkom G6PD. Primakin se ne smije primjenjivati u trudnoći.
^lAko pacijenti steknu P. vivax infekciju u regijama u kojima nije opisan P. vivax rezistentan na klorokin, liječenje treba započeti s klorokinom. Ako ti bolesnici ne reagiraju na terapiju istu treba promijeniti u "klorokin-rezistentan P. vivax režim". Kliničari bi trebali nazvati CDC Malarija Hotline na 770-488-7788 ili 855-856-4713 besplatni telefon od ponedjeljka do petka (9 ujutro do 5 popodne), a nakon radnog vremena, vikendom i praznicima - 770-488-7100.
^mCDC preporučuje da se liječenje teške malarije započne visokim dozama parenteralnog kinidina. Početnu dozu kinidina treba izostaviti ako su bolesnici primili >40 mg/kg kinina u prethodnih 48 sati ili meflokina unutar 12 sata. Preporuča se savjetovanje s kardiologom ili liječnikom koji ima iskustva u liječenju teške malarije. Potrebno je monitorirati krvni tlak, EKG-a zbog produljenja QRS kompleksa ili QTc intervala te vrijednost glikemije zbog hipoglikemije. Malarija se smatra teškom ukoliko bolesnici imaju ≥1 od sljedećeg: poremećaj svijesti, komu ili komvulzije, tešku normocitnu anemiju, bubrežno zatajenje, plućni edem, sindrom respiratornog distresa, šok, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, spontana krvarenja, acidozu, hemoglobinuriju, žuticu ili parazitemiju >5%. Teška malarija je najčešće uzrokovana P. falciparum.
ⁿAko bolesnik ne može uzimati oralni doksiciklin, daje se 100 mg parenteralno svakih 12 sati. Potrebno je preći na oralnu primjenu lijeka čim ju bolesnik može podnijeti. Brzu intravensku primjenu treba izbjegavati. Liječenje traje 7 dana.
^oAko bolesnik ne može uzimati oralni klindamicin, daje se prva, "loading" doza 10 mg/kg parenteralno, a potom 5 mg/kg svakih 8 sati. Prelazi se na oralnu primjenu čim ju bolesnik može podnijeti. Brzu intravensku primjenu treba izbjegavati. Liječenje traje 7 dana.
^pParenteralni artezunat dostupan je u SAD-u samo u istraživanjima (može se dobiti od CDC-a pozivom na Malarije Hotline [770-488-7788 ili 855-856-4713 ili nakon radnog vremena i vikendima i praznicima, 770 -488-7100]).
^qJedan od sljedećih lijekova treba koristiti u kombinaciji s artezunatom: U odraslih: atovakon/progvanil, doksiciklin, klindamicin (trudnice) ili meflokin. U djece: atovakon/progvanil, klindamicin ili meflokin.
G6PD = glukoza–6–fosfat dehidrogenaza.
Prilagođeno iz Centara za kontrolu i prevenciju bolesti: Malaria diagnosis and treatment in the United States.
Nekomplicirana malarija uzrokovana s P. falciparum ili nedefiniranom vrstom stečena u svim malaričnim regijama, osim onih koje su specificirane kao klorokin-osjetljive - Oralni lijekovi
Lijekovi izbora	Atovakon/progvanil^c	4 tablete za odrasle 1×/dan × 3 dana	< 5 kg: Nije naznačeno. 5-8 kg: 2 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 9-10 kg: 3 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 11-20 kg: 1 odrasla osoba tableta 1×/dan × 3 dana 21-30 kg: 2 odrasle tablete 1×/dan × 3 dana 4 tablete za odrasle 1×/dan × 3 dana 4 tablete za odrasle 1×/dan × 3 dana
	*ili*
	Artemeter/lumefantrin^d	6 doza (1 doza = 4 tablete) tijekom 3 dana (na 0, 8, 24, 36, 48 i 60 h)	6 doza u razmacima kao i za odrasle; doza = 5–< 15 kg: 1 tableta 15- <25 kg: 2 tablete 25- <35 kg: 3 tablete ≥ 35 kg: 4 tablete
	*ili*
	Kinin-sulfat *+ jedan od sljedećeg:*	650 mg soli 3x/dan 3 do 7 dana^e	10 mg soli/kg svakih 8 sati 3 do 7 dana^e
	Doksiciklin^f	100 mg 2x/dan tijekom 7 dana	2,2 mg/kg 2x/dan tijekom 7 dana
	Tetraciklin^f	125–250 mg 4×/dan tijekom 10 dana	6,25 mg/kg 4×/dan tijekom 7 dana
	Klindamicin^g	7 mg/kg 3×/dan tijekom 7 dana	7 mg/kg 3×/dan tijekom 7 dana
Alternativa (ukoliko se drugi lijekovi ne mogu koristiti)	Meflokin^h	750 mg soli, a 6-12 h kasnije 500 mg soli	15 mg/kg soli, a 6-12 h kasnije 10 mg/kg soli
Nekomplicirana malarija uzrokovana s P. falciparum ili nedefiniranom vrstom stečena u klorokin-osjetljivim regijama (Srednja Amerika zapadno od Panamskog kanala, Haiti, Dominkanska Republika, veći dio Srednjeg Istoka) i P. malariae i P. knowlesi u svim regijama - Oralni lijekovi
Lijekovi izbora	Klorokin fosfat^i,j	1 g soli (600 mg baze), a potom 500 mg soli (300 mg baze) u 6, 24 i 48 h	10 mg baze/kg (najviše 600 mg baze), a potom 5 mg baze/kg u 6, 24 i 48 h
	*ili*
	Hidroksiklorokin^j	800 mg soli (620 mg baze), a potom 400 mg soli (310 mg baze) u 6, 24 i 48 h	10 mg baze/kg (do 620 mg), a potom 5 mg/kg (do 310 mg) u 6, 24, i 48 h
Nekomplicirana malarija uzrokovana s P. vivax (osim klorokin-rezistentnih područja poput Indonezije i Papua Nove Gvineje) ili P. ovale - Oralni lijekovi
Lijekovi izbora	Klorokin fosfat^i,j ili hidroksiklorokin^j doziran kako je gore navedeno
	plus
	primakin^k	30 mg baze 1×/dan tijekom 14 dana	0,5 mg baze/kg (maksimalno 30 mg) j1×/dan tijekom 14 dana
Nekomplicirana malarija uzrokovana s P. vivax stečena u područjima poznatim sklanjanje klorokin otporan P. vivax^l (Papua Nova Gvineja, Indonezija) - oralni lijekovi
Lijekovi izbora	A. Kinin sulfat *+ jedno od sljedećeg:*	650 mg 3x/dan tijekom 3 do 7 dana^e	10 mg/kg soli 3x/dan tijekom 3 do 7 dana^e
	Doksiciklin^f	100 mg 2x/dan tijekom 7 dana	2,2 mg/kg 2x/dan tijekom 7 dana
	Tetraciklin^f	250 mg 4×/dan tijekom 7 dana	6.25 mg/kg 4x/dan tijekom 7 dana
	*ili*
	B. Atovakon/progvanil^c	4 tablete za odrasle 1×/dan tijekom 3 dana	< 5 kg: Nije navedeno 5-8 kg: 2 pedijatrijske tablete 1x/dan tijekom 3 dana 9-10 kg: 3 pedijatrijskih tableta 1x/dan tijekom 3 dana 11-20 kg: 1 odrasla tableta 1x/dan tijekom 3 dana 21-30 kg: 2 odrasle tablete 1x/dan tijekom 3 dana 4 tablete za odrasle 1×/dan tijekom 3 dana 4 tablete za odrasle 1×/dan tijekom 3 dana
	*ili*
	C. Meflokin^h	750 mg soli, a 6-12 h kasnije 500 mg	15 mg/kg soli, a 6-12 h kasnije 10 mg/kg
	Za P. vivax ili P. ovale: Režim A, B ili C plus
	Primakin^k	30 mg baze 1x/dan tijekom 14 dana	0.5 mg baze/kg (maksimalno 30 mg) 1x/dan tijekom 14 dana
Teška malarija, sve vrste Plasmodiuma - Parenteralni lijekovi
Lijekovi izbora	Kinidin glukonat^m plus jedan od sljedećih doziran kao što je gorenavedeno: Doksiciklin^f,n Tetraciklin^f Klindamicin^g,o	Početna "loading" doza 10 mg/kg soli u fiziološkoj otopini tijekom 1-2 h, a potom kontinuirana infuzija 0,02 mg/kg/minuti tijekom najmanje 24 sata ili Početna doza 24 mg/kg tijekom 4 sata, a potom 12 mg/kg u infuziji tijekom 4 sata svakih 8 sati nakon početne doze. Nakon što parazitemija padne ispod 1%, a bolesnik može uzimati oralnu terapiju, potrebno je dovršiti liječenje kininom kako je gore navedeno.	Isto kao i za odrasle (izuzev doksiciklina i tetraciklina kod djece ispod 8 godina)
	*ili* (u fazi istraživanja)
	Artezunat^p^,qnakon čega jedan od sljedećih lijekova, doziran kao gore: Atovakon/progvanil^c Doksiciklin^f,n Klindamicin^g,o Meflokin^h	Za lijekove u fazi istraživanja obratite se CDC-u	Isto kao i za odrasle (izuzev doksiciklina koji se ne koristiti kod djece)
Prevencija relapsa: samo P. vivax i P. ovale
Lijek izbora	Primakin	30 mg baze peroralno 1x/dan tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja	0,5 mg/kg baze peroralno 1x/dan (maksimalno 30 mg) tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja

Neželjene reakcije i kontraindikacije za primjenu antimalarika

LIJEK	Neke neželjene reakcije	Kontraindikacije
* Progvanil se izlučuje u majčino mlijeko; nije poznato izlučuje li se atovakon u majčino mlijeko. Sigurnost i učinkovitost ovih lijekova nije utvrđena u djece koja koja imaju < 5 kg.
G6PD = glukoza–6–fosfat dehidrogenaza.
Artemeter/lumefantrin	Glavobolja, anoreksija, vrtoglavica, slabost (najčešće blaga) S lumefantrinom, produžen QT interval	Tijekom trudnoće, a koristi se samo ako je korist veća od potencijalnog rizika za fetus Profilaksa meflokinom
Artezunat	Kao i kod artemetera Odgođena hemoliza (1)	Kao i kod artemetera
Atovakon/progvanil	Gastrointestinalne tegobe, glavobolja, omaglica, svrbež	Koristi se tijekom trudnoće, samo ako nema alternative i korist opravdava potencijalni rizik za fetus Reakcije preosjetljivosti, dojenje, bubrežno zatajenje (klirens kreatinina <30 ml/min)
Klorokin fosfat Klorokin hidroklorid Hidroklorokin sulfat	Gastrointestinalne tegobe, glavobolja, omaglica, nejasan vid, osip ili svrbež, egzacerbacija psorijaze, poremećaj hematopoeze, alopecija, promjene u EKG–u, retinopatija, psihoza (rijetko)	Preosjetljivost, retinalne promjene ili poremećaji vida
Klindamicin	Hipotenzija, mijelotoksičnost, poremećaji bubrežne funkcije, osipi, žutica, tinitus, pseudomembranozni kolitis	Preosjetljivost
Doksiciklin	Gastrointestinalne tegobe, fotosenzitivnost, vaginalna kandidijaza, pseudomembranozni kolitis, erozivni ezofagitis	Trudnoća, djeca ≤8 godina
Halofantrin	Produljenje PR i QT intervala, srčane aritmije, hipotenzija, gastrointestinalne tegobe, omaglica, psihičke promjene, konvulzije, iznenadna smrt	Tijekom trudnoće samo ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik za fetus Poremećaji provođenja srčanog impulsa, familijarno produljenje QT intervala, lijekovi koji utječu na QT interval, preosjetljivost, trudnoća
Meflokin	Noćne more, neuropsihijatrijski simptomi, omaglica, vrtoglavica, smetenost, psihoza, konvulzije, sinus bradikardija, gastrointestinalne tegobe	Reakcije preosjetljivosti, anamneza konvulzija ili psihijatrijskih poremećaja, poremećaji provođenja srčanog impulsa ili srčane aritmije, istovremena primjena lijekova koji produljuju srčanu provodljivost (npr. beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, kinin, kinidin, halofantrin), zanimanja koji zahtjevaju fine koordinaciju i prostorne diskriminaciju i u kojima vrtoglavice mogu biti opasne po život, 1. tromjesečje trudnoće
Kinin sulfat Kinin dihidroklorid	Gastrointestinalne tegobe, tinitus, poremećaji vida, alergijske reakcije, mentalne promjene, srčane aritmije, kardiotoksičnost	Reakcije preosjetljivosti, nedostatak G6PD, optički neuritis, tinitus, trudnoća (relativna kontraindikacija), neželjene reakcije na kinin u anamnezi (trajni monitoring EKG-a, glukoze i krvnog tlaka - kod parenteralne primjene)
Kinidin glukonat	Aritmije, proširenje QRS kompleksa, produljenje QTc interval, hipotenzija, hipoglikemija	Reakcije preosjetljivosti, trombocitopenija (preporuča se trajni monitoring EKG-a, redovito mjerenje krvnog tlaka i glukoze) Nije potrebna početna, udarna doza u bolesnika koji su dobili >40 mg/kg kinina u prethodnih 48 sata ili meflokina u prethodnih 12 h
Primakin fosfat	Teška intravaskularna hemoliza kod osoba s nedostatkom G6PD, gastrointestinalni poremećaji, leukopenija, methemoglobinurija	Istovremena primjena kvinakrina ili nekih drugih tvari koje mogu uzrokovati hemolizu ili djelovati mijelosupresivno, nedostatak G6PD, trudnoća (nepoznat G6PD status u fetusa)
Pirimetamin/sulfadoksin	Multiformni eritem, Steven–Johnsonov sindrom, toksična epidermalna nekroliza, urtikarija, eksfolijativni dermatitis, serumska bolest, hepatitis, konvulzije, mentalne promjene, fastrointestinalne tegobe, stomatitis, pankreatitis, mijelotoksičnost, hemoliza, vrućica, nefroza	Reakcije preosjetljivosti, anemija zbog manjka folata, dojenčad ≤ 2 mjeseca, trudnoća, dojenje

Literatura

1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF et alAldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF et al: Odgođeno hemoliza sekundarna liječenju teške malarije intravenskim artezunata: Izvješće o iskustvu upućujući centra za tropske bolesti u Španjolskoj. Travel Med Infect Dis 2016. PII: S1477-8939 (16) 30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ispred ispis]

Prevencija relapsa P. vivax ili P. ovale malarije

Hipnozoiti se moraju eliminirati iz jetre s primakinom kako bi se spriječili relapsi s P. vivax ili P. ovale. Primakin se može primjenjivati istovremeno s klorokinom ili nakon njega. Neki sojevi P. vivax su manje osjetljivi te može doći do relapsa koje zahtjeva ponovlljeno liječenje. Primakin nije neophodno primijeniti u infekciji uzrokovanoj s P. falciparum ili P. malariae, jer te vrste nemaju perzistentnu jetrenu fazu. Ukoliko je izloženost P. vivax ili P. ovale intenzivna ili produljena ili ako su putnici splenektomirani, 14–dnevna profilaktička primjena primakin fosfata nakon povratka smanjuje rizik od recidiva. U ljudi s nedostatkom G6PD glavna nuspojava je hemoliza. Potrebno je odrediti razinu G6PD prije primjene primakina.

Primakin je kontraindiciran tijekom trudnoće i dojenja, osim ako je dokazano da dijete nema nedostatak G6PD. U trudnica, kemoprofilaksa s tjednim klorokin se može dati za ostatak trudnoće i nakon poroda, žene mogu dobijati primakin, pod uvjetom da nisu G6PD nedovoljan.

Prevencija

Putnicima u endemska područja treba dati kemoprofilaksu (vidi tablicu). Informacije o zemljama gdje je malarija endemska dostupne od CDC-a (vidi Yellow Fever and Malaria Information, by Country i CDC: Malaria); Informacije uključuju vrste malarije, uzorke otpora, geografsku distribuciju i preporučene profilaksu.

Malarija u trudnoći predstavlja ozbiljnu opasnost i za majku i za plod. Klorokin se može koristiti tijekom trudnoće u područjima gdje su Plasmodium spp. osjetljivi, ali ne postoji drugi siguran niti učinkovit profilaktički režim. Stoga, trudnice bi trebale izbjegavati putovanja u klorokin-rezistentna područja ako je moguće. Nije dokazana sigurnost meflokina u trudnoći, no, ograničena iskustva pokazuju kako se može koristiti kad se procjeni da dobrobit nadilazi opasnost. Doksiciklin, atovakon/progvanil i primakin se ne smiju primjenjivati u trudnoći.

Artemizinini imaju kratak poluživot i nisu korisni u profilaksi.

Preventivne mjere protiv komaraca uključuju:

Korištenje rezidualnih sprejeva insekticida koji sadrže permetrin ili piretrum (produljeno trajanje djelovanja)
Postavljanje mreža na vrata i prozore
Korištenje mreža protiv komaraca (po mogućnosti natopljenih permetrinom ili piretrumom) oko kreveta
Premazivanje odjeće i opreme (npr. čizme, hlače, čarape, šatori) s proizvodima koji sadrže 0.5% permetrin, koji pruža zašitiu čak i nakon neoliko pranja (prethodno tretirana odjeća je dostupna i može štititi dulje)
Primjena repelenata poput DEET (dietiltoluamid) na 25 do 35% gole kože
Nošenje dugih rukava i hlača, osobito između sumraka i zore kada su Anopheles komarci aktivni

Treba uputiti ljude kako koristiti DEET repelente

Nanesite repelenata samo na izloženu kožu, kako je navedeo i u uputama na etiketi, te ih koristite štedljivo oko ušiju (ne smiju se primijeniti ili raspršiti u oči ili usta).
Operite ruke nakon primjene.
Ne dopustite djeci da se koriste repelentima (odrasli moraju najprije razmazati repelente po svojim dlanovima, a potom ih nanijeti na djetetovu kožu).
Nanesite dovoljno repelenta kako bi pokrili cijelo izloženo područje.
Nakon povratka u zatvoreni prostor isperite ostatak repelenta.
Oprati odjeću prije ponovnog nošenja osim ako je na etiketi proizvoda drugačije navedeno.

Većina repelenata je sigurno koristiti na dojenčadi i djeci mlađoj od 2 mjeseca. Agencija za zaštitu okoliša ne preporučuje dodatne mjere opreza za korištenje registriranih repelenata na djeci ili na trudnicama i dojiljama.

Cjepiva protiv malarije su u razvoju. Multicentrično kliničko ispitivanje RTS-ova,S rekombinantno cjepivo koje se temelji na P. falciparum cirkumsporozoitnom proteinu pokazalo je kratkotrajnu djelomičnu učinkovitost, što je rezultiralo s 46% manje slučajeva kliničke malarije kod male djece koja žive u endemskim područjima Afrike, ali ne i dugoročnu zaštitu. Nepoznato je kada će cjepivo postati dostupni.

Prevencija malarije

Lijek^a	Korištenje	Doziranje za odrasle	Doziranje za djecu	Komentari
Neželjene reakcije i kontraindikacije vidi u TBL. ^a link .
^bTablete atovakon/progvanila dostupne su u fiksnim kombinacijama: tablete za odrasle (250 mg atovakona/100 mg progvanila) i tablete za djecu (62.5 mg atovakona/25 mg progvanila). Tablete treba uzimati s hranom ili mliječnim proizvodima kako bi se povećala apsorpcija Ova kombinacija je kontraindicirana u bolesnika s klirensom kreatinina <30 ml/min. Ova kombinacija se ne preporučuje djeci težine <5 kg, trudnicama ili dojiljama.
^cPrimjena tetraciklina kontraindicirana je u trudnoći i u djece ≤8 godina.
^dLiječnici bi trebali pregledati informacije o hidroklorokinu prije njegovog propisivanja.
^eMeflokin nije odobren za primjenu u trudnoći. Lijek je kontraindiciran u bolesnika koji imaju aktivnu ili recentnu depresiju, generalizirani anksiozni poremećaj, psihozu, shizofreniju, drugi veći psihijatrijski poremećaj ili epilepsiju; lijek treba koristiti s oprezom u bolesnika s psihičkim problemima ili depresijom u anamnezi. Lijek se ne preporuča za bolesnike poremećajima provođenja srčanog impulsa.
^fPrimakin se koristi kao terminalna profilaksa kako bi se smanjio rizik od recidiva u bolesnika koji su koristili klorokin ili neki drugi lijeko koji djeluje na klorokin-rezistentne sojeve ili u bolesnika koji su imalidugotrajno izlaganje P. vivax i/ili P. ovale. Primakin se može koristiti kao primarna profilaksa u bolesnika koji imaju rizik za stjecanje malarije, ponajprije uzrokovane s P. vivax. Primjena je kontraindicirana kod osoba s nedostatkom G6PD, trudnica i dojilja (osim ako dojenče ima uredne vrijednosti G6PD).
G6PD = glukoza–6–fosfat dehidrogenaza.
Prilagođeno iz CDC-a Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.
Atovakon/progvanil^b	U svim područjima	1 odrasla tableta 1x/dan	5-8 kg: polovica pedijatrijske tablete 1x/dan > 8-10 kg: tri četvrtine pedijatrijske tablete 1x/dan > 10-20 kg: 1 pedijatrijska tableta 1x/dan > 20-30 kg: 2 pedijatrijske tablete 1x/dan > 30-40 kg: 3 pedijatrijske tablete 1x/dan > 40 kg: 1 odrasla osoba tableta 1x/dan	Započeti 1 do 2 dana prije putovanja i nastaviti s primjenom tijekom boravka i tjedan dana nakon odlaska.
Klorokin fosfat	Samo u područjima klorokin-osjetljivih Plasmodium	500 mg (300 mg baze) 1x/tjedno, oralno	8.3 mg/kg soli (5 mg/kg baze), do maksimalno 500 mg soli (300 mg baze) 1x/tjedno, oralno	Započeti 1 do 2 tjedna prije putovanja i nastaviti s primjenom 1x/tjedno tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
Doksiciklin^c	U svim područjima	100 mg oralno 1x/dan	≥ 8 god: 2.2 mg/kg (do 100 mg) oralno 1x/dan	Započeti 1 do 2 dana prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
Hidroklorokin^d	Alternativa klorokinu samo u područjima s klorokin-osjetljivim Plasmodium spp.	400 mg soli (310 mg baze) oralno 1x/tjedan	6,5 mg/kg soli (5 mg/kg baze), do 400 mg soli (310 mg baze) oralno 1x/tjedan	Započeti 1 do 2 tjedna prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
Meflokin^e	U područjima s meflokin-osjetljivim Plasmodium spp.	250 mg soli (228 baza) oralno 1x/tjedan	≤ 9 kg: 5 mg soli (4,6 mg/kg baze) oralno 1x/tjedan > 9-19 kg: jedna četvrtina tablete oralno 1x/tjedan > 19-30 kg: jedna polovica tablete oralno 1x/tjedan > 30-45 kg: tri četvrtine tablete oralno 1x/tjedan > 45 kg: 1 tableta oralno 1x/tjedan	Započeti više od 2 dana tjedna prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska. Kontraindiciran je u bolesnika s anamnezom depresije, drugih psihičkih problema, epilepsijom; ne preporučuje se za pacijente s poremećajima provodljivosti srčanog ritma
Primakin^f	Profilaksa tijekom kratkog putovanja u zemlje u kojima infekciju uzrokuje uglavnom P. vivax	30 mg baze (52.6 mg soli) oralno 1x/tjedan	0.5 mg/kg baze (0,8 mg/kg soli) do doze za odrasle oralno 1x/tjedan	Započeti 1 do 2 dana prije puta, nastaviti tijekom boravka te 7 dana nakon odlaska. Prije primjene je potrebno naznačiti je li razina G6PD normalna. Kontraindiciran je kod osoba s nedostatkom G6PD, trudnica i dojilja (osim ako dojenče ima normalnu razinu G6PD)
Primakin^f	Za terminalnu profilaksu i sprječavanje relapsa infekcije u ljudi koji su tijekom duljeg vremenskog razdoblja izloženi ili prije infekcije s P. vivax ili P. ovale	Dozirati kako je gore navedeno	Dozirati kako je gore navedeno	Koristiti dnevno tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja. Zabilježiti da je razina G6PD normalna prije primjene Kontraindikacije kako je gore navedeno

Ključne točke

2015. godine je procjenjeno da 214 milijuna ljudi u svijetu boluje od malarije. Zabilježeno je oko 438.000 smrtnih slučajeva, uglavnom u djece <5 godina u Africi. Od 2000. godine broj umrlih od od malarije smanjio se za otprilike 60%.
P. falciparum uzrokuje mikrovaskularnu opstrukciju i ishemiju tkiva, pogotovo u mozgu, bubrezima, plućima i gastrointestinalnom sustavu neimune dojenčadi i odraslih. Smrtni ishod može nastupiti nekoliko dana od početka simptoma.
P. vivax, P. ovale i P. malariae najčešće ne ugrožavaju vitalne organe. Smrtni ishod je rijedak.
Klničke manifestacije uključuju ponavljajuće vrućice i tresavice, glavobolju, mijalgije, mučninu; hemolitička anemija i splenomegalija su česte.
Dijagnoza se postavlja svjetlosnom mikroskopijom krvi (tanki i debeli razmazi) i brzim dijagnostičkim testovima.
Odabrati antimalarik ovisno o vrsti plazmodija (ukoliko je to poznato) i lokalnoj rezistenciji na području gdje je infekcija akvirirana.
Kombinirana terapija na bazi artemizinina (npr. artemeter/lumefantrin) je najbrža aktivna terapija, a dostupna je u cijelom svijetu. Atovakon/progvanil je alternativa za bolesnike s nekompliciranom malarijom.
Koristite primakin za potvrđene ili supsektne infekcije s P. vivax i P. ovale za sprječavanje relapsa, osim kod trudnica, bolesnika s nedostatkom G6PD.
Propisati kemoprofilaksu putnicima u endemska područja te ih podučiti kako spriječiti ugrize komaraca.