Malarija

Autor: Richard D. Pearson, MD

Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i Branimir Gjurašin, dr. med.

Prijevod: Ljiljana Lukić, dr. med.

Malarija je infekcija uzrokovana parazitima Plasmodium species. Simptomi i znakovi uključuju vrućicu (koja može biti povremena), zimicu, ukočenost, znojenje, proljev, bol u trbuhu, respiratorni distres, smetenost, napadaje, hemolitičku anemiju, splenomegaliju i abnormalnosti bubrega. DIjagnosticira se razmazom periferne krvi na kojoj se vidi Plasmodium ili brzim dijagnostičkim metodama. Liječenje i profilaksa ovise o Plasmodium vrsta i osjetljivost na lijekove te klinički status bolesnika. Liječenje akutne bolesti ovisi o vrsti parazit te antimikrobnoj osjetljivosti te uključuje artemisinin u kombinaciji s drugim lijekovima, fiksnu kombinaciju atovakvona i progvanila te rjeđe režime koji uključuju klorokin, kinin i meflokin. Bolesnici zaraženi s P. vivax i P. ovale mogu primiti primakvin ili jednu dozu tafenokina da bi se spriječio broj relapsa. Profilaksa je obično s fiksnom kombinacijom atovaquona plus progvanila ili s doksiciklinom; klorokin se koristi u područjima bez rezistencije na klorokin. Završno liječenje primaquinom ili tafenoquinom daje se pacijentima za koje je vjerojatno da su bili izloženi P. vivax ili P. ovale.

Otprilike polovica svjetske populacije je i dalje u opasnosti od oboljevanja od malarije. Malarija je endemska u Africi, Indiji i drugim područjima Južnoj Aziji, jugoistočnoj Aziji, Sjevernoj i Južnoj Koreji, Meksiku, Srednjoj Americi, Haitiiju, Dominikanskoj Republici, Južnoj Americi (uključujući i sjeverne dijelove Argentine), Bliski Istok (uključujući Tursku, Siriju, Iran i Irak) te središnju Aziju. CDC pruža informacije o određenim zemljama u kojima se prenosi malarija (vidi Yellow Fever and Malaria Information, by Country), vrste parazita malarije, antimikrobna rezistencija i preporuke o profilaksi (vidi CDC: Malaria).

Procjenjuje se da je 2018.godini bilo 228 milijuna slučajeva malarije u svijetu sa 405 000 smrtnih slučajeva, najčešće djece <5 godina. Afričke zemlje snose nesrazmjerno veliki udio globalnog tereta malarije. U 2018. tamo se dogodilo 93% slučajeva malarije i 94% smrti od malarije. Od 2000. godine smrti usljed malarije su se smanjiza za otprilike 60% kroz napore RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, koja ima viđe od 500 partnera (uključujući endemske zemlje i organizacije i institucije)

Malarija je nekad bila endemska u SAD-u. Trenutno, godišnje se u SAD-u prijavi oko 1500 slučajeva malarije. Gotovo su svi slučajevi importirani, ali manji broj slučajeva posljedica je infekcije stečene transfuzijom krvnih pripravaka ili prijenosa s lokalnih komaraca koji su se prethodno hranili na zaraženim imigrantima ili povratnicima s putovanja u endemska područja.

Patofiziologija

Patofiziologija malarije

Postoje četiri vrste Plasmodiuma koje uzrokuju infekciju u ljudi

P. falciparum
P. vivax
P. ovale
P. malariae
P. knowlesi

Istovremena infekcija s više vrsta Plasmodiuma nije uobičajena, ali se može dogoditi.

P. knowlesi je novi patogen u jugoistočnoj Aziji, posebno u Maleziji. Makaki majmuni su primarni domaćini. P. knowlesi obično dobivaju ljudi koji žive ili rade u blizini ili u šumama.

The basic elements of the life cycle are the same for all Plasmodium species. Prijenos započinje kad se ženka komarca Anopheles hrani krvlju osobe koja boluje od malarije odnosno sadrži gametocite.

U roku od jednog do dva tjedma gametociti u komar 1 do 2 tj. gametociti se u komarcu spolno razmnožavaju te stvaraju infektivne sporozoite. Tijekom obroka na čovjeku, komarac inokulira sporozoite koji potom brzo dosežu jetru i inficiraju hepatocite.

U hepatocitima paraziti sazrijevaju u tkivne shizonte. Svaki shizont stvara 10.000 do 30.000 merozoita koji se otpuštaju u krvnu struju nakon 1 do 3 tjedna, odnosno kad hepatocit pukne. Svaki merozoit može ući u eritrocite te se u njima transformirati u trofozoit.

Trofozoiti rastu i sazrijavaju u eritrocitne shizonte. Shizonti dalje stvaraju merozoite koji nakon 48 do 72 sata dovode do rupture eritrocita i bivaju otpušteni u plazmu. Nakon toga merozoiti brzo ulaze u nove eritrocite i ciklus se ponavlja. Neki se trofozoiti razvijaju u gametocite koje onda ingestiraju komarci iz roda Anopheles. Oni se razmnožavaju u crijevima komaraca, razvijaju u oociste i otpuštaju infektivne sporozoite koji migriraju u žlijezde slinovnice.

Životni ciklus Plasmodiuma

Životni ciklus parazita malarije uključuje dva domaćina. Tijekom krvnog obroka, malarijom inficirana ženka Anopheles komarca inokulira sporozoite u čovjeka.
Sporozoiti inficiraju hepatocite.
Tamo sporozoiti sazrijevaju u shizonte.
Shizonti pucaju i otpuštaju merozoite. Ova inicijalna replikacija u hepatocitima zove se egzoeritrocitna faza.
Merozoiti mogu zaraziti eritrocite. Tamo se paraziti mogu aseksualno razmnožavati (eritrocitna faza). Merozoiti sazrijevaju u prstenaste trofozoite. Neki od njih potom sazrijevaju u shizonte.
Shizonti puknu te otpuštaju merozoite.
Neki se trofozoiti diferenciraju u gametocite.
Tijekom krvnog obroka, komarac Anopheles ingestira muške (mikrogametocite) i ženske (makrogametocite) gametocite, započinjući spronogonski ciklus.
U probavnom sustavu komarca, mikrogametociti penetriraju u makrogametocite čime nastaju zigote.
Ookinete nastaju promjenom oblika zigota, tj. elongacijom i pokretljivošću.
Ookinete invadiraju stijenku tankog crijeva komarce te se tamo razvijaju u oociste.
Oociste rastu, rupturiraju i otpuštaju sporozoite koji onda putuju do žlijezda slinovnica. Inokulacijom sporozoita u novog domaćina ponavlja se životni ciklus parazita malarije.

Ukoliko se radi o infekciji s P. vivax i P. ovale (ali ne P. falciparum ili P. malariae), tkivni shizonti mogu perzistirati godinama u jetri u obliku hipnozoita. Relaps infekcije s P. ovale zabilježen je 6 godina nakon epizode simptomatske malarije, a do prijenosa infekcije došlo je transfuzijom krvnih pripravaka s osobe koja je bila eksponirana 7 godina prije doniranja krvi. Uspavani oblici parazita služe kao “kapsule s vremenskim otpuštenjem" te uzrokuju relapse i kompliciraju liječenje zato što većina antimalarijskih lijekova ne djeluje na njih, odnosno djeluje na parazite koji su u krvnoj struji.

Preeritrocitni (jetreni) stadij životnog ciklusa parazita malarije zaobilazi se ukoliko se infekcija prenosi transfuzijom krvnih pripravaka, zajedničkim korištenjem kontaminiranih igala ili kongenitalno. Zbog načina prijenosa, u ovim slučajevima nema latentne infekcije niti relapsa bolesti.

Klinički simptomi posljedica su rupturiranja eritrocita tijekom otpuštanja merozoita. U teškoj bolesti, hemoliza uzrokuje anemiju i žuticu, koja se ogoršava fagocitozom inficiranih eritrocita u slezeni. Teška anemija može biti prisutna tijekom infekcije s P. falciparum ili kronične P. vivax infekcije, a anemija tijekom P. malariae infekcije je najčešće blaga.

Falciparum malarija

Tijekom infekcije s P. falciparum dolazi do mikrovaskularne opstrukcije zato što zaraženi eritrociti adheriraju na endotelne stanice krvnih žila. Dolazi do ishemije i hipoksije tkiva, osobito u mozgu, bubrezima, plućima i probavnom sustavu. Ostale potencijalne komplikacije su hipoglikemija i laktacidoza.

Otpornost na infekciju

Većina populacije zapadne Afrike na eritrocitima nema Duffy antigen što ih čini potpuno rezistentnima na infekciju s P. vivax. Duffy antigen neophodan je za pričvrščivanje P. vivax na eritrocite. Isti oblik rezistencije prisutan je i u brojnih Afroamerikanaca. Razvoj Plasmodium iu eritrocitima je usporedn u bolesnika s hemoglobinskom S bolesti, hemoglobinskom C bolesti, talasmeiji, G6PD deficijenciji, ili eiptocitozi.

Prethodne infekcije pružaju samo djelomičnu imunost. Kad stanovništvo hiperendemskih područja iz njih odseli, stečena imunost slabi s vremenom (mjeseci ili godine) te se simptomatska malarija može razviti kad budu reinficirani.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi malarije

The incubation period is usually

12 do 17 dana za P. vivax
9 do 14 dana za P. falciparum
16 do 18 dana ili dulje za P. ovale
Otprilike mjesec dana (18 do 40 dana) ili dulje (godine) za P. malariae

Klinička slika infekcije određenim subtipovima P. vivax u umjerenoj klimi može se razviti nekoliko mjeseci pa čak i godinu dana nakon infekcije.

Manifestacije najčešćih oblika malarije uključuju

Temperaturu i tresavicu - malarijski paroksizam
Anemija
Žutica
Splenomegalija
Hepatomegalija

Malarijski paroksizam uzrokovan je hemolizom zaraženih crvenih krvnih zrnaca, oslobođenim merozoitima i drugim antigenima malarije, te upalnim odgovorom koji oni izazivaju. Klasični paroksizam započinje sa slabošću, naglim zimicama i vrućicom od 39 do 41 °C, brzim i isprekidanim pulsom, poliurijom, glavoboljom, bolovima u mišićima i povraćanjem. Temperatura pada nakon 2 do 6 sati te dolazi do obilnog preznojavanja tijekom 2 do 3 sati nakon čega slijedi ekstremni umor. Na početku infekcije je vrućica često nepravilna. Malarijski paroksizmi pojavljuju se svaka 2 do 3 dana, ovisno o vrsti uzročnika.

Slezena najčešće postaje palpabilna na kraju prvog tjedna bolesti. Treba napomenuti da splenomegalija ne mora biti prisutna u slučaju infekcije s P. falciparum. Uvećana slezena je mekana i sklona traumatskoj rupturi. S ponavljanim napadima malarije može doći do smanjenja slezene zbog razvoja funkcionalne imunosti. Nakon učestalih paroksizama, slezena može fibrozirati i postati čvrsta te ponekad izrazito povećana (tropska splenomegalija). Hepatomegalija najčešće prati splenomegaliju.

Manifestacije P. falciparum infekcije

P. falciparum uzrokuje najtežu kliničku sliku zbog promjena koje uzrokuje u mikrocirkulaciji. P. falciparum je jedina vrsta koja će izazvati smrtonosnu bolest ukoliko se ne liječi. Bolesnici koji nisu imuni mogu umrijeti u roku od nekoliko dana od početka simptoma. Najviše vrijednosti temperature i prateći simptomi najčešće se javljaju u nepravilnom uzorku, ali se mogu javiti i sinkrono, npr. u trodnevnom uzorku (vršci temperature svakih 48 h) što se najčešće vidi kod stanovnika endemskih krajeva koji su djelomično imuni.

Cerebralna malarija se može manifestirati simptomima od iritabilnosti do konvulzija i kome. Akutni respiratorni distres sindrom (ARDS), proljev, žutica, epigastrična osjetljivost, krvarenja mrežnice, lagidna malarija (sindrom sličan šoku) i teška trombocitopenija se mogu također dogoditi.

Zbog smanjenja volumena krvi, opstrukcije krvnih žila inficiranim eritrocitima ili imunokompleksima može doći do bubrežnog zatajenja. Hemoglobinemija i hemoglobinurija nastaju kao posljedica intravaskularne hemolize te mogu napredovati do "crnomokraćne groznice" (nazvane tako zbog tamne boje urina) što se može dogoditi spontano ili nakon liječenja kininom.

Hipoglikemija je česta i može se pogoršati tijekom liječenja kininom i s njime povezane hiperinzulinemije.

Zahvaćanje posteljice dovodi do rođenja novorođenčadi niske porođajne težine, spontanog pobačaja, mrtvorođenosti ili, rijetko, kongenitalne infekcije.

P. vivax, P. ovale, P. malariae, i P. knowlesi manifestacije

P. vivax, P. ovale, i P. malariae obično ne uzrokuju bolest vitalnih organa. Smrtni ishod je rijedak i najčešće je posljedica rupture slezene ili nekontrolirane hiperparazitemije u aspleničnih bolesnika.

Klinički tijek infekcije s P. ovale sličan je onom s P. vivax. Vršci temperature javljaju se u razmacima od 48 sati - tzv. trodnevni uzorak.

Infekcija s P. malariae najčešće ne uzrokuje akutne simptome, ali parazitemija niskog stupnja može perzistirati desetljećima i dovesti do nefritisa posredovanog imunokompleksima, nefroze ili tropske splenogemalije. Ukoliko je infekcija simptomatska, vršci temperature javljaju se u razmacima od 72 sati - tzv. četverodnevni uzorak.

P. knowlesi povezuje se s cijelim spektrom malarije. Za razliku od P. falciparum, infekcija je vjerojatnija kod muškaraca starijih od 15 godina koji žive blizu šumskih područja ili rade u njima. U nekih bolesnika vršci temperature javljaju se dvaput dnevno. Ozbiljnost se povećava s dobi bolesnika. Kratki aseksualni ciklus replikacije od 24 sata može dovesti do visokih stopa parazitemije, a ako se ne liječi, smrti. Trombocitopenija je česta, ali obično nije povezana s krvarenjem.

Klinička slika bolesnika koji primaju kemoprofilaksu

U bolesnika koji uzimaju profilaksu (vidi tablicu Prevencija malarije), klinička slika može biti promijenjena Inkubacija se može produljiti za nekoliko tjedana do mjeseci nakon prestanka uzimanja lijeka. Zaražene osobe mogu razviti glavobolju, bolove u leđima i nepravilnu vrućicu, ali u početku može biti teško pronaći parazite u uzorcima krvi.

Dijagnoza

Dijagnoza malarije

Svjetlosna mikroskopija razmaza krvi (tanki i debeli razmazi)
Brzi dijagnostički testovi koji detektiraju antigene ili enzime Plasmodiuma u krvi

Kod imigranata ili putnika koji se vraćaju iz endemskih područja te imaju vrućicu i tresavicu potrebno je hitno potvrditi ili isključiti malariju. Simptomi se najčešće javljaju prvih 6 mjeseci nakon infekcije, ali ponekad i do dvije godine ili, rijetko, duže.

Dijagnoza malarije postavlja se vizualizacijom parazita mikroskopskopijom tzv. tankog i debelog (gusta kap) razmaza krvi. Vrsta koja inficira (koja određuje i liječenje i prognozu) se identificira specifičnim karakteristikama na razmazu krvi (vidi tablicu Dijagnostičke karakteristike vrsta Plasmodiuma na krvnim razmazima). Ako je početni krvni razmaz negativan, dodatne razmaze treba ponavljati u intervalima od 12 do 24 sata dok 3 razmaza ne budu negativna.

Tanki razmazi krvi obojeni bojom Wright-Giemsa omogućuju procjenu morfologije parazita unutar crvenih krvnih zrnaca (eritrocita), često specijaciju i određivanje postotka parazitemije (gustoće parazita), procijenjeno povećanjem uljnom imerzijom dijelova razmaza gdje su eritrociti više ili manje dodirujući, što bi trebalo pokazati oko 400 eritrocita po polju. Debeli razmazi su osjetljiviji, ali njihova priprema i interpretacija je teža zato što dolazi do lize eritrocita prije bojanja. Osjetljivost i točnost rezultata ovisi o iskustvu ispitivača.

Komercijalni brzi dijagnostički testovi za malariju temelje se na prisutnosti određenih antigena ili enzima plazmodija. Testovi mogu uključivati detekciju proteina bogatog histidinom 2 (HRP-2) koji je prisutan kod plazmodija malarije (posebno P. falciparum) i laktat dehidrogenaze povezane s plazmodijem (pLDH). Brzi dijagnostički testovi imaju sličnu osjetlivost kao i mikroskopija u otkrivanju niske razine parazitemije, ali njima se ne može odrediti vrsta plazmodija koja je uzrokovala infekciju (osim Plasmodium) i ne može se razlikovati infekcija s jednom vrstom od istovremene infekcije s više vrsta P. falciparum.

Svjetlosna mikroskopija i brzi dijagnostički testovi su komplementarni testovi te bi ih se, ukoliko je moguće, uvijek trebalo koristiti istovremeno. Testovi imaju sličnu osjetljivost. Negativni rezultati oba testa ne isključuju malariju u bolesnika s niskom parazitemijom.

PCR i DNK testovi specifični za vrstu se mogu također primijeniti, ali nisu široko dostupni. Molekularni testovi mogu identificirati vrstu Plasmodiuma nakon što je postavljena dijagnoza malarije. Serološki testovi mogu odražavati prethodnu izloženost i nisu korisni za dijagnosticiranje akutne malarije.

DIjagnostičke karakteristike Plasmodium vrsta na krvnim razmazima

Karakteristično	Plasmodium vivax*	Plasmodium falciparum	Plasmodium malariae†
* Eritrociti inficirani s P. ovale su fimbrirani, ovalni i blago uvećani; paraziti inače naliče P. vivax.
† P. knowlesi je morfološki slična P. malaria i može se s njom zamijeniti. P. knowlesi treba uzeti u obzir kod bolesnika s malarijom zaraženih u jugoistočnoj Aziji, osobito u Maleziji.
‡Schüffnerove točkice najbolje se vide kad je razmaz krvi obojen po Giemsi.
§Ova značajka nije uvijek vidljiva.
¶ Šizonti su zarobljeni u unutarnjim organima i obično nisu prisutni u perifernoj krvi.
Inficirane crvene krvne stanice (eritrociti) povećane	Da	ne	ne
Schüffnerove točkice‡	Da	ne	ne
Maurer točkice ili rascjepi	ne	Da§	ne
Multiple infekcije u eritrocitima	Rijetko	Da	ne
Prstenovi s 2 točkice kromatina	Rijetko	Često	ne
Polumjesečaste gametocite	ne	Da	ne
Bajunetni ili trakasti trofozoiti	ne	ne	Da
Šizonti prisutni u perifernoj krvi	Da	Rijetko	Da
Broj merozoita po shizontu (srednja vrijednost [raspon])	16 (12–24)	12 (8–24)¶	8 (6–12)

Težina kliničke slike malarije

Teška malarija je definirana kao prisutnost više od jednog kliničkog i laboratorijskog znaka. Obično je uzrokovana s P. falciparum.

Klinički kriteriji

Sindrom akutnog respiratornog distresa/plućni edem
Krvarenje
Koma i poremećaji svijesti
Žutica
Napadaji (ponavljajući)
Šok

Laboratorijski kriteriji za tešku malariju:

Anemija (teška: < 7 g/dL [70 g/L])
Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK)
Hemoglobinurija
Metabolička acidoza
Gustoća parazita > 5%
Zatajenje bubrega

Liječenje

Liječenje malarije

Antimalarijski lijekovi

Antimalarijski lijekovi biraju se na temelju sljedećeg:

Dijagnoza se postavlja na temelju specifičnih kliničkih i laboratorijskih kriterija.
Vrsta Plasmodiuma
Rezistencija vrsta u području akvizicije infekcije
Učinkovitost i štetni učinci dostupnih lijekova

Kombinirana terapija koja se bazira na artemisinu (ACT), poput artemeter/lumefantrin, ima najbrže aktivno djelovanje te je u mnogim situacijama terapija izbora. Opisana je otpornost na artemisinin, ali još uvijek nije uobičajena.

Teška malarija zahtijeva hitno liječenje, po mogućnosti intravenskim artesunatom, koji je jedini lijek dostupan u SAD-u za parenteralno liječenje teške malarije (ili za pacijente koji ne mogu uzimati lijekove oralno). Ako se ne može brzo nabaviti od komercijalnog dobavljača, privremeno je dostupan od Centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) prema protokolu proširenog pristupa za istraživanje novih lijekova (IND) pozivom na CDC Hotline za malariju na 770-488 -7788 ili 855-856-4713 besplatno od ponedjeljka do petka od 9 do 17 EST; ili nakon radnog vremena, vikendom ili praznicima, pozivom na 770-488-7100 i traženjem razgovora sa stručnjakom Malaria Brancha. Procjenjuje se da je potrebno 12 do 24 sata da artesunate stigne do većine bolnica. Ako artesunat nije odmah dostupan, započnite privremenu oralnu terapiju s artemetrom-lumefantrinom, atovakvonom-proguanilom, kinin sulfatom (plus doksiciklin ili klindamicin intravenozno) ili, ako ništa drugo nije dostupno, meflokinom. Kod pacijenata koji povraćaju, antiemetik može biti od pomoći. Oni koji ne mogu gutati (npr. zbog delirija) mogu dobiti zdrobljene tablete artemetra/lumefantrina ili atovakona/progvanila kroz nazogastričnu sondu.

Savjeti i zamke

Vrijeme je od ključne važnosti u liječenju teške malarije. Započnite liječenje IV artesunatom što je prije moguće. Započnite privremenu oralnu terapiju s drugim lijekovima ako IV artesunat nije odmah dostupan.

Značajan dio lokalno dostupnih antimalarijskih lijekova je krivotvoren u nekim endemskim krajevima. Stoga, neki liječnici sugeriraju putnicima da u udaljenja, visokorizična područja ponesu odgovarajuću terapiju koju će moći koristiti u slučaju da se dokaže infekcija parazitima malarije. Osim toga, ta strategija izbjegava iscrpljivanje ograničenih resursa lijekova u zemlji odredišta.

Malarija je jako opasna za djecu mlađu od 5 godina (moratalitet je najveći u djece mlađe od 2 godine), trudnica i prethodno neizloženih posjetitelja endemskih područja.

Ukoliko sumnjamo na infekciju s P. falciparum potrebno je započeti s antimalarijskim liječenjem odmah, čak i ako su početni razmaz i brzi test na malariju negativni. P. falciparum otpornost na lijekove protiv malarije sada je široko rasprostranjena, a otporna na klorokin P. vivax česta je u Papui Novoj Gvineji, Indoneziji, a pojavljuje se i u nekim drugim područjima.

Za preporučene lijekove i doziranje istih kao i prevenciju malarije, vidi tablicu Liječenje malarije i Prevencija malarije. Najčešće nuspojave i kontraindikacije u u tablici Nuspojave i kontraindikacije za antimalarike. Vidi i web stranice (CDCMalaria Diagnosis and Treatment in the United States), Odnosno za hitne konzultacije o upravljanju, nazoviti CDC malarije Hotline na 770-488-7788 ili 855-856-4713, besplatni pozivi od ponedjeljka do petka 9 sam do 5 pm EST (nakon radnog vremena, vikendom ili praznicima, nazovite 770-488-7100).

U slučaju febrilne bolesti tijekom putovanja u endemsko područje, pravovremeni liječnički pregled i obrada su izrazito važni. Kada brza procjena nije moguća (npr. udaljena područja), može se započeti liječenje s artemeter/lumefantrinom ili atovakon/progvanilom do postavljanja dijagnoze. Ukoliko u febrilnih putnika koji su se vretili iz endemskih područja nije postavljena dijagnoza, kliničari bi trebali razmotriti empirijsko liječenje nekomplicirane malarije čak i kada su razmazi periferne krvi i/ili brzi dijagnostički testovi negativni.

Liječenje malarije

Postavke	Lijek ^a	Doziranje za odrasle	Pedijatrijsko doziranje ^b
^aVidi tablicu Prevencija malarije za nuspojave i kontraindikacije. Ukoliko se klinička slika razvije tijekom uzimanja profilakse, lijek koji se uzimao u profilaksi ne bi se trebao koristiti kao dio terapijskog režima.
^bPedijatrijske doze ne smiju biti veće od doza za odrasle.
^c Artemether/lumefantrine je dostupan kao tableta fiksirane doze od 20 mg/120 mg. Općenito, ova kombinacija se ne preporučuje za liječenje trudnica, osobito tijekom prvog trimestra, jer nema dovoljno sigurnosnih podataka. Može se koristiti ako druge opcije nisu dostupne ili ih bolesnici ne toleriraju i koristi nadmašuju rizike. Bolesnici bi trebali uzimati lijek s hranom ili punomasnim mlijekom. Ako bolesnik povrati unutar 30 minuta od uzimanja lijeka, dozu treba ponoviti.
^d Atovakvuone/proguanil je dostupan kao kombinirana tableta fiksirane doze: odrasli (250 mg atovakvuone/100 mg proguanil) i pedijatrijske tablete (62.5 mg atovaquone/25 mg proguanil). Tablete treba uzimati s hranom ili mliječnim proizvodima kako bi se povećala apsorpcija. Ova kombinacija je kontraindicirana u bolesnika s klirensom kreatinina <30 mL/min. Općenito, ova kombinacija se ne preporučuje trudnicama, osobito tijekom prvog trimestra, jer nema dovoljno sigurnosnih podataka. Može se koristiti ako druge opcije nisu dostupne ili ih bolesnici ne toleriraju i koristi nadmašuju rizike. Uzimanje lijeka u dvije dnevne doze, s hranom ili mlijekom smanjuje nuspojave poput mučnine i povraćanja. Ako bolesnik povrati unutar 30 minuta od uzimanja lijeka, dozu treba ponoviti.
^eU SAD-u, kapsule kinin sulfata sadrže 324 mg stoga su dvije kapsule dovoljne za odrasle. Doziranje za djecu može biti otežano zato što druge formulacije kinina nisu dostupne. U jugoistočnoj Aziji povećala se relativna otpornost na kinin pa liječenje treba provesti tijekom 7 dana. U drugim područjima, liječenje se provodi 3 dana. Kako bi se smanjio rizik od gastrointestinalnih nuspojava, bolesnici moraju uzimati kinin s hranom. Preferira se kombinacija kinina s doksiciklinom ili tetraciklinom u odnosu na kombinaciju kinina i klindamicina zato što postoji više podataka o učinkovitosti kombinacija s tetraciklinima.
^fPrimjena tetraciklina nije preporučena u trudnica i djece ≤8 godina. Međutim, doksiciklin ili tetraciklin se mogu koristiti ako druge mogućnosti liječenja nisu dostupne ili se ne toleriraju i ako se smatra da je korist veća od rizika.
^gKlindamicin je preporučen za liječenje trudnica i djece <8 godina.
^hMeflokin se ne preporuča zbog teških neuropsihijatriskih reakcija. Njegova primjena je opravdana ukoliko se drugi lijekovi ne mogu koristiti. Meflokin je kontraindiciran u bolesnika koji imaju aktivnu ili recentnu depresiju, generalizirani anksiozni poremećaj, psihoza, shizofreniju, druge većih psihijatrijske poremećaje ili epilepsiju. Meflokin se ne preporuča za infekcije stečene u jugoistočnoj Aziji, jer je rezistencija na meflokin prijavljena u nekim područjima (npr. mijanmarska granica s Tajlandom, Kina i Laos; granica Tajlanda i Kambodže, južni Vijetnam).
ⁱ Bilo koji od režima liječenja preporučenih za P. falciparum malarija u područjima otpornim na klorokin također se može koristiti za bilo koji organizam u područjima osjetljivim na klorokin; najbrže djelujući lijek za falciparum malariju je artemeter-lumefantrin čak i ako je infektivni izolat osjetljiv na klorokin. Za P. ovale ili P. vivax infekcije, također dajte primaquine ili tafenoquine (nakon testiranja da se isključi nedostatak G6PD).
^j Za smanjenje probavnih smetnji, preporuča se uzimati klorokin fosfat s hranom.
^k Klorokin ili hidroksiklorokin su preporučeni za nekompliciranu klorokin osjetljivu infeckiju; ipak, mogu se koristiti i lijekovi kojima se liječi kloronik rezistentna malarija, ako su oni prihvatljiviji ili jednostavniji te dostupniji za primjenu.
^l Primakvin dnevno kroz 14 dana ili jedna doza tefenokina se koristi za eradikaciju P. vivax i P. ovale hipnozoita koji mogu ostati dormantni u jetri i stoga služi kao prevencija relapsa u ovih infekcija. Prije započinjanja liječenja s primaki,nom potrebno je napraviti probir na G6PD jer primakin može u bolesnika s nedostatkom G6PD uzrokovati hemolitičku anemiju. U bolesnika s graničnim nedostatkom G6PD ili kao alternativna gore navedenom režimu, može se dati primakin 45 mg peroralno 1/tj. tijekom 8 tjedana. Kliničari bi se trebali konzultirati sa specijalistom za infektivne bolesti i/ili tropsku medicinu ukoliko se ovaj alternativni režim razmatra kao terapijska opcija za bolesnike s nedostatkom G6PD. Primakin je kontraindiciran tijekom trudnoće i dojenja, osim ako je dokazano da dijete nema nedostatak G6PD.
^m AKo se bolesnici zaraze P. vivax infekcijom u regijama za koje se zna da nema klorokin rezistente P. vivax , liječenje treba provesti klorokinom. Ukoliko izostane terapijski odgovor, lijeenje treba promijeniti u režim za klorokin-rezistentni P. vivax , te liječnici trebaju kontaktirati CDC CDC Malaria Hotline.
ⁿ CDC preporuča da se bolesnike s teškom malarijom liječi parenteralnim artesunatom što je ranije moguće. Malarija se smatra teškom ukoliko bolesnici imaju ≥1 od sljedećeg: poremećaj svijesti, komu ili komvulzije, tešku normocitnu anemiju, bubrežno zatajenje, plućni edem, sindrom respiratornog distresa, šok, diseminiranu intravaskularnu koagulaciju, spontana krvarenja, acidozu, hemoglobinuriju, žuticu ili parazitemiju >5%. Tešku malariju često uzrokuje P. falciparum. Artesunate IV također se preporučuje pacijentima koji ne mogu uzimati lijekove oralno. U SAD-u je IV artesunat dobio odobrenje američke Uprave za hranu i lijekove u svibnju 2020. Ako se ne može brzo nabaviti iz komercijalnog izvora, dostupan je tijekom privremenog razdoblja od CDC-a pozivom na CDC Malaria Hotline. Procjenjuje se da može biti potrebno 12-24 sata da artesunate stigne do bolnica u SAD-u. Kada IV artesunat nije odmah dostupan, započnite privremenu oralnu terapiju s artemetrom-lumefantrinom, atovakon-progvanilom, kinin sulfatom ili, ako ništa drugo nije dostupno, meflokinom. Kod pacijenata koji povraćaju, antiemetik može biti od pomoći. Oni koji ne mogu gutati mogu dobiti zdrobljene tablete artemetra/lumefantrina ili atovakona/progvanila kroz nazogastričnu sondu.
^o The CDC Malaria Hotline is available at 770-488-7788 or 855-856-4713 toll-free Monday-Friday 9AM to 5PM EST (after hours, weekends, or holidays, 770-488-7100).
^p AKo bolesnici ne mogu uzeti oralni klindamicin, početna doza od 10mg/kf se može dati intravenski, a potom 5 mg /kg svakih 8 sati, s prelaskom na peroralno liječenje čim bolesnik može tolerirati. . Brzu intravensku primjenu treba izbjegavati. Liječenje traje 7 dana.
G6PD = glukoza-6-difosfat dehidrogenazaCDC = Centri za Kontolu bolesti i prevenciju
Prilagođeno prema CDC: Malaria diagnosis and treatment in the United States.
Nekompliciranu malariju uzrokovanu s P. falciparum ili nepoznata sepsa stečena u posdručjima s malarijom. (Dodatne opcije za malariju dobivenu u regijama osjetljivim na klorokin navedene su u nastavku.)—Oralni lijekovi
Preporučeni lijek	Artemether/lumefantrine ^c	6 doza (1 doza = 4 tablete) tijekom 3 dana (na 0 i 8 sati) , potom jedna doza dva puta dnevno iduća 2 dana	6 doza u razmacima kao i za odrasle; doza = 5–< 15 kg: 1 tableta 15- <25 kg: 2 tablete 25- <35 kg: 3 tablete ≥ 35 kg: 4 tablete
	or
	Atovaquone/proguanil ^d	4 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana	< 5 kg: Nije naznačeno. 5-8 kg: 2 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 9-10 kg: 3 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 11-20 kg: 1 odrasla osoba tableta 1×/dan × 3 dana 21-30 kg: 2 odrasle tablete 1×/dan × 3 dana 31–40 kg: 3 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana > 40 kg: 4 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana
	or
	Kinin-sulfat *+ jedan od sljedećeg:*	650 mg soli 3x/dan 3 do 7 dana^e	10 mg/kg soli 3x/dan tijekom 3 do 7 dana^e Doza ne smije premašiti dozu za odrasle
	Doksiciklin ^f	100 mg 2x/dan tijekom 7 dana	2,2 mg/kg 2x/dan tijekom 7 dana
	tetraciklin ^f	800 mg IV 5 puta / dan tijekom 14 dana,	6,25 mg/kg 4×/dan tijekom 7 dana
	Klindamicin ^g	7 mg/kg 3×/dan tijekom 7 dana	7 mg/kg 3×/dan tijekom 7 dana
Alternativa (ukoliko se drugi lijekovi ne mogu koristiti)	meflokin ^h	750 mg soli, a 6-12 h kasnije 500 mg	15 mg/kg soli, a 6-12 h kasnije 10 mg/kg
Dodatne opcije za nekompliciranu malariju uzrokovanu P. falciparum ili neidentificiranu vrstu iz regija gdje je malaria osjetljiva na klorokin (srednja Amerika zapadno od Panamskog kanala, Haiti, Dominikanska Republika, većina srednjeg istoka)), i P. malariae i P. knowlesi u svim regijama. Ako bi neidentificirana vrsta mogla biti P. vivax ili P. ovale, terminalno liječenje primaquinom ili tafenoquinom se daje kako bi se spriječio povratak (vidi dolje)—Oralni lijekovi
Droge ⁱ
	Klorokin fosfat ^j,k	1000 mg, zatim 500 mg nakon 6, 24 i 48 sati	16.6 mg/kg (ukupno do 1000 mg) potom 8.3 mg/kg (do 500 mg) u 6, 24 i 48 sati.
	*ili*
	Hidroksiklorokin sulfat ^k	800 mg, zatim 400 mg nakon 6, 24 i 48 sati	13 mg/kg (do 800mg) potom 6.5 mg/kg (do 400 mg) u 6 , 24 i 48 sati.
	*ili*
	Artemeter/lumefantrine ^c	Gore navedeno doziranje	Gore navedeno doziranje
Nekomplicirana malarija uzrokovana P. vivax (izvan Papua Nove Gvineje i Indonezije gdje je rezistecija na klorokin česta) ili P. ovaleu svim regijama- oralni lijekovi.
Preporučeni lijekovi ⁱ	Klorokin fosfat ^j,kili Hidroksiklorokin sulfat ^k	Dozirati kako je gore navedeno	Dozirati kako je gore navedeno
	plus
	Primakvuine ^l,m	30 mg jednom dnevno tijekom 14 dana	0,5 mg/kg (maksimalno 30 mg) j1×/dan tijekom 14 dana
	*ili*
	tafenokin ^l,m	300 mg jedna doza	Za pacijente ≥ 16 godina, doza za odrasle Preporučuje se samo za korištenje s klorokinom
Nekomplicirana malarija uzrokovana s P. vivax iz područja s rezistencijom na klorokin P. vivax ^m (Papua Nova Gvineja , Indonezija) - oralni lijekovi.
Preporučeni lijekovi	Artemeter/lumefantrine ^c	Gore navedeno doziranje	Gore navedeno doziranje
	or
	Atovakvuone/proguanil ^d	4 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana	< 5 kg: Nije naznačeno. 5-8 kg: 2 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 9-10 kg: 3 pedijatrijske tablete 1×/dan × 3 dana 11-20 kg: 1 odrasla osoba tableta 1×/dan × 3 dana 21-30 kg: 2 odrasle tablete 1×/dan × 3 dana 31–40 kg: 3 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana > 40 kg: 4 tablete za odrasle jednom dnevno tijekom 3 dana
	*ili*
	Kinin-sulfat *+ jedan od sljedećeg:*	650 mg soli 3 puta dnevno 3 do 7 dana^e	10 mg/kg soli 3x/dan tijekom 3 do 7 dana^e
	Doksiciklin ^f	100 mg 2x/dan tijekom 7 dana	2,2 mg/kg 2x/dan tijekom 7 dana
	tetraciklin ^f	800 mg IV 5 puta / dan tijekom 14 dana,	6,25 mg/kg 4×/dan tijekom 7 dana
	*ili*
	meflokin ^h	750 mg soli, a 6-12 h kasnije 500 mg	15 mg/kg soli, a 6-12 h kasnije 10 mg/kg
	*plus, s nekim od gore navedenih kombinacija*
	Primakvuine ^l	30 mg jednom dnevno tijekom 14 dana	0,5 mg baze/kg (maksimalno 30 mg) j1×/dan tijekom 14 dana
	*ili*
	tafenokin ^l	300 mg jedna doza	Za pacijente ≥ 16 godina, doza za odrasle
Teška malarijaⁿ, bilo koja vrsta Plasmodium —parenteralni lijekovi
Preporučeni lijekovi
	IV artesunat ⁿ, komercijalno dostupan, ali ako ga ne možete nabaviti unutar 24 sata, kontaktirajte CDC Hotline za malariju ^o (ako IV artesunat nije odmah dostupan, započnite privremenu oralnu primjenu artemetra/lumefantina ili druge alternative. Kada stigne artesunat, prekinuti oralnu terapiju.	Odrasli 2,4 mg/kg stvarne tjelesne težine IV na 0, 12, 24 i 48 sati	Djeca < 20 kg: 3 mg/kg stvarne tjelesne težine IV na 0, 12, 24 i 48 sati Djecu s ≥ 40 kg liječi se dozama za odrasle.
	Ponovno procijenite gustoću parazita 4 ili više sati nakon treće doze. kada je gustoća parazita < 1% i bolesnik tolerira peroralni unos tekućine, započeti liječenje oralnim lijekovima, s jednim od navedenih:
	Artemeter/lumefantrind	Dozirati kako je gore navedeno	Dozirati kako je gore navedeno
	Atovakvuone-proguanil ^d	Dozirati kako je gore navedeno	Dozirati kako je gore navedeno
	Kinin plus doksiciklin (dob > 8 godina i nisu trudni) ^f	Doziranje kao gore; ista doza doksiciklina može se dati IV ako je potrebno	Doziranje kao gore; ista se doza može dati i IV
	Kinin plus klindamicin ^g,p (u djece < 8 godina i trudnica)	Oralno doziranje kao gore, ali ako je potrebna parenteralna terapija, dajte 10 mg/kg IV udarnu dozu nakon čega slijedi 5 mg/kg IV svakih 8 sati	Oralno doziranje kao gore, ali ako je potrebna parenteralna terapija, dajte 10 mg/kg IV udarnu dozu nakon čega slijedi 5 mg/kg IV svakih 8 sati
	plus, ako P. vivax ili P. ovale vjerojatno je ili potvrđeno
	Primaquine^l	30 mg 1x/dan tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja	0,5 mg/kg peroralno 1x/dan (maksimalno 30 mg) tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja
	tafenokin ^l	300 mg jedna doza	Samo za pacijente ≥ 16 godina, koristite dozu za odrasle

Neželjene reakcije i kontraindikacije za primjenu antimalarika

Droga	Neke neželjene reakcije	Kontraindikacije
* Progvanil se izlučuje u majčino mlijeko; nije poznato izlučuje li se atovakon u majčino mlijeko. Sigurnost i učinkovitost ovih lijekova nije utvrđena u djece koja koja imaju < 5 kg.
G6PD = glukoza-6-fosfat dehidrogenaza.
Artemeter/lumefantrin	Glavobolja, anoreksija, vrtoglavica, slabost (najčešće blaga) S lumefantrinom, produžen QT interval	Artemeter/lumefantrin Tijekom trudnoće, koristi se ako potencijalna korist opravdava mogući rizik za fetus, što je obično slučaj u 2. i 3. tromjesečju i vjerojatno u prvom Profilaksa meflokinom
Artezunat	Kao i kod artemetera Odgođena hemoliza; razine hemoglobina treba pratiti 4 tjedna nakon terapije	Alergija na artesunat Tijekom trudnoće, koristi se ako potencijalna korist opravdava potencijalni rizik, što je slučaj u većine bolesnika s teškom malarijom kojima je potrebna parenteralna terapija
Atovakon/progvanil	Gastrointestinalne smetnje, glavobolja, vrtoglavica, osip, svrbež	Koristi se tijekom trudnoće, samo ako nema alternative i korist opravdava potencijalni rizik za fetus Preosjetljivost, dojenje*, teško oštećenje funkcije bubrega (klirens kreatinina < 30 ml/min)
Klorokin fosfat Klorokin hidroklorid Hidroklorokin sulfat	Gastrointestinalni poremećaji, glavobolje, vrtoglavica, zamagljen vid, osip ili svrbež, egzacerbacija psorijaze, krvne diskrazije, alopecija, promjene EKG-a uključujući produljeni QTc interval, retinopatija, psihoza (rijetko)	Preosjetljivost, promjene retine ili vidnog polja. ili potencijalne interakcije lijekova koje rezultiraju produljenim QTc intervalom i aritmijom
Klindamicin	Hipotenzija, toksičnost koštane srži, bubrežna disfunkcija, osip, žutica, tinitus, Clostridium difficile infekcija (pseudomembranozni kolitis)	Preosjetljivost
Doksiciklin	Gastrointestinalne smetnje, fotoosjetljivost, vaginalna kandidijaza, C. difficile infekcija (pseudomembranozni kolitis), erozivni ezofagitis	Trudnoća, djeca < 8 godina
Halofantrin	Produljenje PR i QT intervala, srčana aritmija, hipotenzija, gastrointestinalni poremećaji, vrtoglavica, mentalne promjene, napadaji, iznenadna smrt	Tijekom trudnoće, a koristi se samo ako je korist veća od potencijalnog rizika za fetus Poremećaji srčanog provođenja, obiteljsko produljenje QT intervala, uporaba lijekova koji utječu na QT interval, preosjetljivost
meflokin	Loši snovi, neuropsihijatrijski simptomi, vrtoglavica, vertigo, konfuzija, psihoza, napadaji, sinusna bradikardija, gastrointestinalni poremećaji	Reakcije preosjetljivosti, anamneza konvulzija ili psihijatrijskih poremećaja, poremećaji provođenja srčanog impulsa ili srčane aritmije, istovremena primjena lijekova koji produljuju srčanu provodljivost (npr. beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala, kinin, kinidin, halofantrin), zanimanja koji zahtjevaju fine koordinaciju i prostorne diskriminaciju i u kojima vrtoglavice mogu biti opasne po život, 1. tromjesečje trudnoće
Kinin sulfat Kinin dihidroklorid	Gastrointestinalne smetnje, tinitus, smetnje vida, alergijske reakcije, mentalne promjene, aritmije, kardiotoksičnost	Preosjetljivost, nedostatak G6PD, optički neuritis, tinitus, trudnoća (relativna kontraindikacija), prethodna nuspojava na kinin (preporučuje se kontinuirani EKG, krvni tlak [kada se lijek daje IV] i praćenje glukoze)
Kinidin glukonat	Aritmije, proširenje QRS kompleksa, produljenje QTc interval, hipotenzija, hipoglikemija	Preosjetljivost, trombocitopenija (preporuča se kontinuirano praćenje EKG-a, krvnog tlaka i glukoze) Nije potrebna početna, udarna doza u bolesnika koji su dobili >40 mg/kg kinina u prethodnih 48 sata ili meflokina u prethodnih 12 h
Primakvin fosfat	Teška intravaskularna hemoliza kod osoba s nedostatkom G6PD, gastrointestinalni poremećaji, leukopenija, methemoglobinurija	Istodobna primjena kinakrina ili potencijalno hemolitičkih sredstava ili sredstava za supresiju koštane srži, nedostatak G6PD, trudnoća (budući da status G6PD fetusa nije poznat)
Pirimetamin/sulfadoksin	Multiformni eritem, Stevens-Johnsonov sindrom, toksična epidermalna neuroliza, urtikarija, eksfolijativni dermatitis, serumska bolest, hepatitis, napadaji, mentalne promjene, gastrointestinalni poremećaji, stomatitis, pankreatitis, toksičnost koštane srži, hemoliza, groznica, nefroza	Preosjetljivost, anemija uzrokovana nedostatkom folata, dojenčad ≤ 2 mjeseca, trudnoća, dojenje
tafenokin	Teška intravaskularna hemoliza u bolesnika s nedostatkom G6PD, psihijatrijske reakcije, methemoglobinemija, gastrointestinalni poremećaji, reakcije preosjetljivosti	Nedostatak G6PD, trudnoća (jer status G6PD fetusa nije poznat), dojenje (osim ako se zna da dijete ima normalan G6PD), psihotični poremećaj, poznata preosjetljivost Za pacijente ≥ 16 godina

Korekcija QT intervala (EKG)

Literatura

1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. PII: S1477-8939 (16) 30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013 [Epub ahead of print]

Prevencija relapsa P. vivax ili P. ovale malarije

Hipnozoiti se moraju eliminirati iz jetre s primakinom kako bi se spriječili relapsi s P. vivax ili P. ovale. Primakin se može primjenjivati istovremeno s klorokinom ili nakon njega. Neki sojevi P. vivax su manje osjetljivi te može doći do relapsa koje zahtjeva ponovlljeno liječenje. Primakin nije neophodno primijeniti u infekciji uzrokovanoj s P. falciparum ili P. malariae, jer te vrste nemaju perzistentnu jetrenu fazu. Ukoliko je izloženost P. vivax ili P. ovale intenzivna ili produljena ili ako su putnici splenektomirani, 14–dnevna profilaktička primjena primakin fosfata ili jedne doze tefenokina nakon povratka smanjuje rizik od recidiva. U ljudi s nedostatkom G6PD glavna nuspojava je hemoliza. Potrebno je odrediti razinu G6PD prije primjene primakina ii tefenokina.

Primakin je kontraindiciran tijekom trudnoće i dojenja, osim ako je dokazano da dijete nema nedostatak G6PD. U trudnica, kemoprofilaksa s tjednim klorokin se može dati za ostatak trudnoće i nakon poroda, žene mogu dobijati primakin, pod uvjetom da nisu G6PD nedovoljan.

Prevencija

Prevencija malarije

Putnici u endemska područja trebaju uzimati profilaksu (vidjeti tablicu Prevencija malarije). Informacije o zemljama gdje je malarija endemska dostupne od CDC-a (vidi Yellow Fever and Malaria Information, by Country i CDC: Malaria); Informacije uključuju vrste malarije, uzorke otpora, geografsku distribuciju i preporučene profilaksu.

Lijekovi za liječenje glaukoma

Lijek ^a	Svrha	Doziranje za odrasle	Pedijatrijsko doziranje	Komentari
^aLijekovi za profilaksu se uzimaju oralno. Vidi tablicu Neželjene reakcije i kontraindikacije za antimalarike za nuspojave i kontraidikacije.
^bAtovakvuone/proguanil je dostupan u kombiniranoj tableti fiksne doze: odrasli (250 mg atovaquone/100 mg proguanil) i pedijatrijski (62.5 mg atovaquone/25 mg proguanil). Tablete treba uzimati s hranom ili mliječnim proizvodima kako bi se povećala apsorpcija Ova kombinacija je kontraindicirana u bolesnika s klirensom kreatinina <30 ml/min. Ova kombinacija se ne preporučuje djeci težine <5 kg, trudnicama ili dojiljama.
^cPrimjena tetraciklina kontraindicirana je u trudnoći i u djece ≤8 godina.
^dLiječnici bi trebali pregledati informacije o hidroklorokinu prije njegovog propisivanja.
^eMeflokin nije odobren za primjenu u trudnoći. Lijek je kontraindiciran u bolesnika koji imaju aktivnu ili recentnu depresiju, generalizirani anksiozni poremećaj, psihozu, shizofreniju, drugi veći psihijatrijski poremećaj ili epilepsiju; lijek treba koristiti s oprezom u bolesnika s psihičkim problemima ili depresijom u anamnezi. Lijek se ne preporuča za bolesnike poremećajima provođenja srčanog impulsa.
^f Primakin se koristi kao terminalna profilaksa (radikalnoliječenje) s ciljem smanjenja rizika relapsa u bolesnika koji su uzimali klorokin, hidroksiklorokin ili lijek aktivan protiv na klorokin rezistentnih malarija kao liječenje ili profilaksa za produćenu izloženost P. vivax i/iliP. ovale. Alternativno, jedna doza tafenokina može se koristiti kod pacijenata koji su primali klorokin za P. vivax liječenje ili profilaksa. Primakvine ili tefenokin sami se mogu koristiti za primarnu profilaksu u osoba pod rizikom za infekciju malarijom, naročito s P. vivax. Primjena je kontraindicirana kod osoba s nedostatkom G6PD, trudnica i dojilja (osim ako dojenče ima uredne vrijednosti G6PD).
G6PD = glukoza-6-fosfat dehidrogenaza.
Prilagođenja od Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.
Atovakon/progvanil^b	U svim područjima	1 odrasla tableta 1x/dan	5-8 kg: polovica pedijatrijske tablete 1x/dan > 8-10 kg: tri četvrtine pedijatrijske tablete 1x/dan > 10-20 kg: 1 pedijatrijska tableta 1x/dan > 20-30 kg: 2 pedijatrijske tablete 1x/dan > 30-40 kg: 3 pedijatrijske tablete 1x/dan > 40 kg: 1 odrasla osoba tableta 1x/dan	Započeti 1 do 2 dana prije putovanja i nastaviti s primjenom tijekom boravka i tjedan dana nakon odlaska.
Klorokin fosfat	Only in areas with chloroquine-sensitive Plasmodium	500 mg jednom tjedno	8.3 mg/kg (najviše 500 mg) jednaput tjedno	Započeti 1 do 2 tjedna prije putovanja i nastaviti s primjenom 1x/tjedno tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
Doksiciklin ^c	U svim područjima	100 mg jednom dnevno	≥ 8 god: 2.2 mg/kg (do 100 mg) oralno 1x/dan	Započeti 1 do 2 dana prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
Hidroksiklorokin sulfat^d	Alternativa klorokinu samo u područjima gdje se nalazi krolokin osjetljivi Plasmodium	400 mg jednom tjedno	6,5 mg/kg, do 400 mg jednom tjedno	Započeti 1 do 2 tjedna prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska.
meflokin ^e	U područjima s meflokin osjetljivom Plasmodium	250 mg jednom tjedno	≤ 9 kg: 5 mg jednom tjedno > 9-19 kg: jedna četvrtina tablete oralno 1x/tjedan > 19-30 kg: jedna polovica tablete oralno 1x/tjedan > 30-45 kg: tri četvrtine tablete oralno 1x/tjedan > 45 kg: 1 tableta oralno 1x/tjedan	Započeti više od 2 tjedna prije puta, nastaviti s primjenom tijekom boravka i 4 tjedna nakon odlaska. Kontraindiciran je u bolesnika s anamnezom depresije, drugih psihičkih problema, epilepsijom; ne preporučuje se za pacijente s poremećajima provodljivosti srčanog ritma
Primakvuine ^f	Za primarnu profilaksu tijekom kratkog putovanja u područje s većinom P. vivax	52,6 mg jednom dnevno	0.8 mg/kg doze za odrasle oralno 1x/dnevno	Započeti 1 do 2 dana prije puta, nastaviti tijekom boravka te 7 dana nakon odlaska. Prije primjene je potrebno naznačiti je li razina G6PD normalna. Kontraindiciran je kod osoba s nedostatkom G6PD, trudnica i dojilja (osim ako dojenče ima normalnu razinu G6PD)
Primakvuine ^f	Za terminalnu profilaksu radi sprječavanja relapsa osoba s značajnom izloženosti infekciji P. vivax or P. ovale tijekom putovanja.	Dozirati kako je gore navedeno	Dozirati kako je gore navedeno	Koristiti dnevno tijekom 14 dana nakon odlaska iz endemskog područja. Zabilježiti da je razina G6PD normalna prije primjene Kontraindikacije kako je gore navedeno
tafenokin	Za primarnu profilaksu kod putnika u sva područja	200 mg jednom dnevno tijekom 3 dana prije putovanja kao režim punjenja, zatim 200 mg jednom tjedno za održavanje dok ste u regiji malarije počevši 7 dana nakon zadnje udarne doze, zatim konačna doza od 200 mg nakon izlaska 7 dana nakon zadnjeg održavanja doza	Za pacijente ≥ 16 godina	nedostatak G6PD ili nepoznat status G6PD; sve pacijente treba testirati na nedostatak G6PD prije uporabe Trudnice i dojilje osim ako je dojenče koje se doji ima normalnu razinu G6PD; nepoznata hipersenzitivnost. Uočene su psihijatrijske nuspojave Kronični kašalj i iskašljavanje sluzi u bolesnika s recidivirajućim infekcijama u anamnezi
tafenokin	Za terminalnu profilaksu u osoba s značajnom izloženosti ili infekcijom s P. vivax ili P. ovale tijekom putovaja.	300 mg jedna doza	Nije za pacijente < 18 godina

Malarija u trudnoći predstavlja ozbiljnu opasnost i za majku i za plod. Klorokin se može koristiti tijekom trudnoće u područjima gdje su Plasmodium species osjetljivi, ali ne postoji drugi siguran niti učinkovit profilaktički režim. Stoga, trudnice bi trebale izbjegavati putovanja u klorokin-rezistentna područja ako je moguće. Liječenje malarije tijekom trudnoće ovisi o inficiranosti Plasmodium vrste i poznati obrasci otpornosti u području akvizicije (vidi CDC: Treatment of Malaria: Guidelines For Clinicians (United States): Alternatives for Pregnant Women).

Nije dokazana sigurnost meflokina u trudnoći, no, ograničena iskustva pokazuju kako se može koristiti kad se procjeni da dobrobit nadilazi opasnost. Doksiciklin, atovakon/progvanil, tefenokin i primakin se ne smiju primjenjivati u trudnoći.

Artemizinini imaju kratak poluživot i nisu korisni u profilaksi.

Profilaktičke mjere protiv komaraca uključuju

Korištenje rezidualnih sprejeva insekticida koji sadrže permetrin ili piretrum (produljeno trajanje djelovanja)
Postavljanje mreža na vrata i prozore
Korištenje mreža protiv komaraca (po mogućnosti natopljenih permetrinom ili piretrumom) oko kreveta
Premazivanje odjeće i opreme (npr. čizme, hlače, čarape, šatori) s proizvodima koji sadrže 0.5% permetrin, koji pruža zašitiu čak i nakon neoliko pranja (prethodno tretirana odjeća je dostupna i može štititi dulje)
Primjena repelenata poput DEET (dietiltoluamid) na 25 do 35% gole kože
Nošenje dugih rukava i hlača, osobito između sumraka i zore kada su Anopheles komarci aktivni

Treba uputiti ljude kako koristiti DEET repelente

Nanesite repelenata samo na izloženu kožu, kako je navedeo i u uputama na etiketi, te ih koristite štedljivo oko ušiju (ne smiju se primijeniti ili raspršiti u oči ili usta).
Operite ruke nakon primjene.
Ne dopustite djeci da se koriste repelentima (odrasli moraju najprije razmazati repelente po svojim dlanovima, a potom ih nanijeti na djetetovu kožu).
Nanesite dovoljno repelenta kako bi pokrili cijelo izloženo područje.
Nakon povratka u zatvoreni prostor isperite ostatak repelenta.
Oprati odjeću prije ponovnog nošenja osim ako je na etiketi proizvoda drugačije navedeno.

Većina repelenata je sigurno koristiti na dojenčadi i djeci mlađoj od 2 mjeseca. Agencija za zaštitu okoliša ne preporučuje dodatne mjere opreza za korištenje registriranih repelenata na djeci ili na trudnicama i dojiljama.

Dana 6. listopada 2021. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) preporučila je široku upotrebu cjepiva protiv malarije RTS,S/AS01 (RTS,S) među djecom u subsaharskoj Africi i drugim regijama s umjerenim do visokim P. falciparum prijenos malarije. (See WHO recommends groundbreaking malaria vaccine for children at risk.)

Ključne točke

2015. godine je procjenjeno da 214 milijuna ljudi u svijetu boluje od malarije. Zabilježeno je oko 438.000 smrtnih slučajeva, uglavnom u djece <5 godina u Africi. Od 2000. godine broj umrlih od od malarije smanjio se za otprilike 60%.
P. falciparum uzrokuje mikrovaskularnu opstrukciju i ishemiju tkiva, pogotovo u mozgu, bubrezima, plućima i gastrointestinalnom sustavu neimune dojenčadi i odraslih. Smrtni ishod može nastupiti nekoliko dana od početka simptoma.
P. vivax, P. ovale, and P. malariaeobično ne ugrožavaju vitane organe; smrtnost je rijetka. Cijeli spektar malarije javlja se kod P. knowlesi. Njegov kratki aseksualni ciklus replikacije može rezultirati visokom parazitemijom i teškom, potencijalno smrtonosnom bolešću ako se ne liječi.
Klničke manifestacije uključuju ponavljajuće vrućice i tresavice, glavobolju, mijalgije, mučninu; hemolitička anemija i splenomegalija su česte.
Dijagnoza se postavlja svjetlosnom mikroskopijom krvi (tanki i debeli razmazi) i brzim dijagnostičkim testovima.
Odabrati antimalarik ovisno o vrsti plazmodija (ukoliko je to poznato) i lokalnoj rezistenciji na području gdje je infekcija akvirirana.
Kombinirana terapija na bazi artemizinina (npr. artemeter/lumefantrin, artesunat, ostali artemizini) je najbrža aktivna terapija. Atovakon/progvanil je alternativa za bolesnike s nekompliciranom malarijom.
Koristite primakin ili tefenokin za potvrđene ili supsektne infekcije s P. vivax i P. ovale za sprječavanje relapsa, osim kod trudnica, bolesnika s nedostatkom G6PD ili ako je on nepoznat.
Propisati kemoprofilaksu putnicima u endemska područja te ih podučiti kako spriječiti ugrize komaraca.

Više informacija

CDC: Resources for Health Professionals: Malaria