Epistaksa je krvarenje iz nosa. Krvarenje može biti u rasponu od kapanja do jakog curenja i posljedice mogu biti u rasponu od blage smetnje do životno ugrožavajućih krvarenja.
Patofiziologija
U većini slučajeva krvarenje potječe iz prednjeg dijela septuma, iz spleta krvnih žila anteroinferiornog područja (Kiesselbachovo područje).
Rjeđa, ali ozbiljnija su stražnja krvarenja iz nosa, koja potječu iz stražnjeg septuma koji prekriva vomer ili lateralno sa donje ili srednje nosne školjke. Stražnja krvarenja se javljaju kod bolesnika koji boluju od aterosklerotske bolesti krvnih žila ili poremećaja zgrušavanja krvi te kod pacijenata koji su imali kirurški zahvat na nosu ili sinusima.
Etiologija
Najčešći uzroci epistakse su
Postoji mnogo rjeđih uzroka (vidi tablicu Neki uzroci epistakse) Hipertenzija može pridonijeti ustrajnosti epistakse koja je već počela, no rijetko je jedini uzrok krvarenja.
Neki uzroci epistakse
|
Uzrok*
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
Epistaksa bilo kojeg uzroka je česća kod bolesnika sa poremećajima krvarenja (npr. trombocitopenija, bolesti jetre, koagulopatije, primjena antikoagulansa). Kod takvih pacijenata, krvarenje je često obilnije i teže za liječiti.
|
|
Česti
|
|
Lokalna trauma (npr., ispuhivanje nosa, kopanje nosa, tup udarac)
|
Vidljivo iz anamneze
|
Klinički pregled
|
|
Sušenje sluznice (npr., u hladnom vremenu)
|
Najčešće uočljivo suha na pregledu
|
Klinički pregled
|
|
Rjeđi
|
|
Lokalne infekcije (npr. vestibulitis, rinitis)
|
Kraste u nosnom predvorju, često s lokaliziranom boli i suhom sluznicom
|
Klinički pregled
|
|
Sistemski poremećaji (npr AIDS, bolesti jetre)
|
Prisustvo poznatih bolesti
Erozije sluznice i hipertrofija
|
Klinički pregled
|
|
Strana tijela (osobito kod djece)
|
Ponavljajuća epistaksa s iscjetkom neugodnog mirisa
|
Klinički pregled
|
|
Arterioskleroza
|
Obično u starijih bolesnika
|
Klinički pregled
|
|
Rendu-Osler-Weber sindrom
|
Teleangiektazija na licu, usnama, sluznici usne šupljine i nosa i na vršcima prstiju na rukama i nogama
Pozitivna obiteljska anamneza
|
Klinički pregled
|
|
Tumor (benigni ili maligni) nazofarinksa ili paranazalnih sinusa
|
Izraslina vidljiva u nosu ili nazofarinksu
Ispupčenje lateralnog nosnog zida
|
CT
|
|
Perforacija septuma
|
Prijašnje traume (kirurgija ili ozljeda), određene kronične infekcije ili uzimanje kokaina
Vidljivo na pregledu
|
Klinički pregled
|
|
Koagulopatije
|
U anamnezi prijašnje epistakse ili druga mjesta krvarenja, kao npr. gingiva
|
Kompletna krvna slika s brojem trombocita, PV/APTV
|
Pregled
Anamneza
Anamneza trenutne bolesti bi trebala ustanoviti s koje je strane krvarenje počelo; iako teže epistakse uključuju obje nosnice, većina bolesnika može lokalizirati prvotni tok iz jedne strane, što usmjerava fizikalni pregled. Također, trebalo bi se ustanoviti trajanje krvarenja, kao i mogući okidači (npr. kihanj, ispuhivanje nosa, kopanje) te pokušaji zaustavljanja krvarenja od strane bolesnika. Može se javiti melena, a progutana krv iritira želudac, tako da bolesnici mogu opisivati povraćanje krvi. Važni pridruženi simptomi prije nastanka krvarenja su simptomi infekcije gornjih dišnih puteva, osjećaj začepljenosti nosa te bol u nosu ili licu. Trebalo bi ustanoviti trajanje i broj prijašnjih krvarenja iz nosa te njihov prestanak.
Osvrt na sistemske bolesti trebao bi uključivati pitanja o simptomima pretjeranog krvarenja, uključujući i lako dobivanje modrica; krvave ili tamne stolice; hemoptiza; krv u mokraći; i pretjerano krvarenje nakon četkanja zubi, vađenja krvi ili manjih ozljeda.
Povijest bolesti treba sadržavati informacije o znanim poremećajima krvarenja (uključujući i obiteljsku anamnezu) i stanjima povezanim s poremećajima trombocita ili koagulacije, naročito raka, ciroze, HIV-a, i trudnoće. Anamneza o lijekovima se prvenstveno treba usredotočiti na moguće uzimanje lijekova koji potiču krvarenje, uključujući aspirin i ostale nesteroidne antireumatike, antitromboitne lijekove (npr., klopidogrel), heparin i warfarin.
Fizikalni pregled
Vitalni znakovi bi trebali biti pregledani za naznake smanjenog intravaskularnog volumena (tahikardija, hipotenzija) i značajne hipertenzije. S aktivnim krvarenjem, liječenje se odvija istodobno s pregledom.
Tijekom aktivnog krvarenja inspekcija je otežana, stoga su inicijalni pokušaji usmjereni na zaustavljanje krvarenja, kao što je opisano ispod. Nos se pregledava koristeći nosni spekulum i čeono svjetlo ili čeono zrcalo, što ostavlja jednu ruku slobodnom za korištenje sukcije ili nekog drugog instrumenta.
Mjesta prednjih krvarenja su obično vidljiva neposrednim pregledom. Ako se ne uočava očito mjesto krvarenja i bile su samo jedna do dvije epizode krvarenja, daljnji pregled nije potreban. Ako se mjesto krvarenja ne nalazi, a krvarenje je jako ili se ponavlja, fiberoptička endoskopija može biti potrebna.
Opći pregled treba tražiti znakove poremećaja krvarenja, uključujući petehije, purpuru i perioralne te oralne sluznične teleangiektazije ako i bilo koje intranazalne izrasline.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Znakovi hipovolemije i krvotočnog urušaja
-
Korištenje antikoagulansa
-
Kožni pokazatelji poremećaja krvarenja
-
Krvarenje koje ne staje na direktni pritisak ili na krpice natopljene vazokonstriktorom
-
Ponavljajuća krvarenja, posebice bez očitog uzroka
Interpretacija nalaza
Mnogi slučajevi imaju jasni okidač (posebice ispuhivanje nosa ili kopanje) kao što je navedeno u nalazima (vidi tablicu Neki uzroci epistakse).
Pretrage
Za dijagnozu epistakse, rutinske laboratorijske pretrage nisu potrebne. Bolesnici sa simptomima ili znakovima poremećaja krvarenja i oni sa teškim ili ponavljajučim epistaksama bi trebali imati kompletnu krvnu sliku, PV i APTV.
Ako postoji sumnja na strano tijelo, tumor ili sinuitis, može se učiniti CT.
Liječenje
U bolesnika s aktivnim krvarenjem poduzima se liječenje na osnovi pretpostavke da se radi o prednjim krvarenjima. Potreba za transfuzijom se određuje na osnovi razine hemoglobina, simptoma anemije i vitalnih znakova. Svaki otkriveni poremećaj krvarenja se liječi.
Prednja epistaksa
Krvarenje se često može zaustaviti stiskanjem oba nosna krila 10 minuta dok bolesnik, ako je moguće, sjedi. Ako ovaj pokušaj ne uspije, u nosnicu se uvodi traka gaze natopljene vazokonstriktorom (npr. 0,25%- tnim fenilefrinom) i lokalnim anestetikom (npr. 2%-tnim lidokainom) te se nos stišće još 10 minuta. Mjesto krvarenja se potom može kauterizirati elektrokauterom ili štapićem srebrovog nitrata. Najučinkovitija je kauterizacija 4 kvadranta neposredno uz krvareću žilu. Posebnu pozornost treba posvetiti izbjegavanju predubokog spaljivanja mukozne membrane; stoga je upotreba srebrovog nitrata poželjna metoda.
Druga je mogućnost uvođenje nosnog tampona. Oblaganje tampona topikalnom mašću, poput bacitracina ili mupirocina, može pomoći. Ukoliko se ovi postupci pokažu neučinkovitima, za tamponiranje mjesta krvarenja mogu se koristiti različiti komercijalni nosni baloni.
Kao alternativa, može se umetnuti prednja nosna tamponada koja se sastoji od petrolatne gaze širine oko 1 cm; može biti potrebno i do 180 cm gaze. Ovaj postupak je bolan i često su potrebni analgetici; trebao bi se učiniti jedino kada ostale metode nisu učinkovite ili dostupne.
Stražnja epistaksa
Stražnju epistaksu može biti teško zaustaviti. Komercijalni nosni baloni su brzi i pogodni; stražnja tamponada gazom je učinkovita, ali ju je kompliciranije ispravno postaviti. Obje metode su neugodne; intravenska sedacija i analgezija može biti potrebna, a hospitalizacija je nužna.
Komercijalni baloni se postavljaju u skladu s uputama koje dolaze uz proizvod.
Stražnja tamponada gazom se sastoji od četvrtastih tupfera gaze veličine 10 cm, presavijenih, namotanih i povezanih u čvrsti snop pomoću dvije niti jakog svilenog konca te natopljenih antibiotskom mašću. Krajevi jednog šava se povezuju s kateterom koji se uvodi u nos sa strane krvarenja i izvodi van na usta. Tijekom izvlačenja katetera iz nosa, stražnja tamponada se postavlja na mjesto iznad mekog nepca u nazofarinks. Drugi šav visi u stražnji dio ždrijela i odreže se ispod razine mekog nepca tako da ga se može iskoristiti prilikom odstranjenja tamponade. Nosna šupljina ispred tamponade se čvrsto tamponira gazom širine 1,25 cm natopljenom u vazelin, a prvi šav se veže oko svitka gaze u prednjem dijelu nosnica kako bi se učvrstila stražnja tamponada. Tamponada se ostavlja u nosu 4 do 5 dana. Za sprječavanje sinusitisa i upale srednjeg uha primjenjuje se antibiotik (npr. amoksicilin/klavulonska kiselina u dozi od 875 mg PO 2×/dan 7 do 10 dana). Stražnja tamponada izaziva sniženje arterijskog Po2 te se, za vrijeme dok je ona postavljena, primjenjuje dodatni O2. Ovaj postupak je neugodan i treba ga izbjegavati ako je moguće.
Za zaustavljanje krvarenja se ponekad mora poduzeti podvezivanje unutarnje maksilarne arterije i njezinih ogranaka. Arterije se mogu podvezati kopčama, pod povećanjem mikroskopom ili endoskopskim putem te kirurškim pristupom kroz maksilarni sinus. Alternativno, angiografska embolizacija može biti učinjena od strane iskusnog radiologa. Ovi postupci, ako su pravodobno učinjeni, mogu skratiti boravak u bolnici.
Poremećaji krvarenja
Kod Rendu-Osler-Weberova sindroma, presadak djelomične debljine kože (septalna dermoplastika) smanjuje broj epistaksi i omogućuje korigiranje anemije. Druga metoda koagulacije, laserska (Nd:YAG) fotokoagulacija, se obavlja u kirurškoj dvorani. Selektivna je embolizacija vrlo učinkovita, osobito kod bolesnika koji ne mogu podnijeti opću anesteziju ili kod kojih je kirurški zahvat bio neuspješan. Nove insturmenti za endoskopiju sinusa učinile su transnazalne operacije učinkovitijima.
Krv se može progutati u velikim količinama te bi se, kod pacijenata sa teškom bolešću jetra, morala promptno odstraniti klizmama i purgativima radi prevencije hepatalne encefalopatije. Probavni sustav treba sterilizirati neapsorbirajućim antibioticima (npr. neomicinom u dozi od 1 g PO 4×/dan) čime se sprječava razgradnja krvi i apsorpcija amonijaka.
Ključne poruke
-
Većina krvarenja iz nosa su prednja krvarenja i prestaju direktnim pritiskom.
-
Probir (prema povijesti bolesti i fizikalnom pregledu) za poremećaje krvarenja je važan.
-
Pacijente uvijek treba pitati o korištenju aspirina, ibuprofena ili antikoagulansa.