Procijenjena brzine glomerularne filtracije (eGFR) nedavno je ažurirana kako bi se isključila rasa kao varijabla. (Vidjeti procjena klirensa kreatinina.) To je učinjeno kako bi se smanjile nejednakosti vezane uz rasnu pripadnost u dijagnosticiranju kronične bubrežne bolesti (KBB).
U bolesnika s bubrežnim poremećajima, simptomi i znakovi mogu biti potpuno nespecifični i/ili odsutni sve dok ne dođe do pogoršanja bolesti. Simptomi mogu biti posljedica lokalnih zbivanja (npr. odražavati upalu bubrega ili postojanje tvorbe u bubregu) ili mogu biti posljedica sustavnih učinaka bubrežne disfunkcije, a mogu uzrokovati promjene u mokrenju (npr. promjene u sastavu ili količini urina). (Vidjeti također Procjena urološkog bolesnika.)
Anamneza
Anamneza bolesnika s bubrežnom bolesti
Anamneza ima ograničenu ulogu jer su simptomi nespecifični.
Hematurija je relativno specifična za poremećaje urogenitalnog suatava, ali uzroci crvene obojenosti urina mogu biti i neki od sljedećih:
Mioglobinurija
Hemoglobinurija
Porfirinurija
Porfobilinurija
Hranom uzrokovana promjena boje urina (neke namirnice, kao npr. cikla, rabarbara, boja za hranu, mogu uzrokovati crvenu obojenost urina)
Lijekovima uzrokovana promjena boje urina (neki lijekovi, najčešće fenazopiridin, ponekad i cascara, difenilhidantoin, rifampicin, metildopa, fenacetin, fenindion, fenolftalein, fenotiazini i sena mogu uzrokovati tamno žutu do narančastu ili crvenu obojenost urina)
Visoka koncentracija proteina u urinu uzrokuje pjenušavost urina, slično sapunici. Učestalo mokrenje treba razlikovati od poliurije (mokrenje veće količine urina nego što je normalno) u bolesnika koji se žale na prekomjerno mokrenje. Nikturija je nerijetko posljedica obilnog unosa tekućine neposredno pred spavanje, ali može biti simptom uvećane prostate ili kronične bubrežne bolesti. Obiteljska anamneza je korisna želimo li ispitati nasljeđivanje i rizik od policistične bolesti bubrega ili drugih nasljednih nefropatija (npr. nasljedni nefritis, bolest tanke bazalne membrane, nokat patela sindrom, cistinurija, hiperoksalurija). Lumbalna bol može biti posljedica pijelonefritisa ili opstrukcije bubrežnim kamencima.
Fizikalni pregled:
Fizikalni pregled bubrežnog bolesnika
Bolesnici s umjerenom ili teškom kroničnom bubrežnom bolesti ponekad izgledaju blijedo, umorno i bolesno. Duboko (Kussmalovo) disanje ukazuje na hiperventilaciju koja je posljedica metaboličke acidoze s acidemijom. Bolesnici s nefrotskim sindromom i prekomjernim zadržavanjem tekućine mogu se prezentirati periorbitalnim edemima i edemima ekstremiteta.
Fizikalni pregled grudnog koša
Perikardijalno i pleuralno trenje može ukazivati na uremiju. Bolesnici mogu imati hropce nad plućima uslijed plućnog edema zbog zadržavanja tekućine u akutnoj ili kroničnoj bubrežnoj bolesti.
Fiziklani pregled abdomena
Izgled ispunjenosti gornjeg dijela trbuha može biti nespecifičan, rijedak znak policistične bolesti bubrega. Također može ukazivati na postojanje tvorbe u bubregu ili abdomenu. Kod stenoze bubrežne arterije blagi, lateralizirajući šum može se povremeno čuti u epigastriju ili u slabinama; prisutnost dijastoličke komponente povećava vjerojatnost da se radi o renovaskularnoj hipertenziji.
Bolnost izazvana lumbalnom sukusijom može ukazivati na postojanje pijelonefritisa ili opstrukciju mokraćnih putova (npr. kamencima). Normalni bubrezi obično nisu palpabilni. U nekih se žena pri dubokom udahu može napipati donji pol desnog bubrega, a uvećane bubrege ili ekspanzivne tvorbe se nerijetko napipaju i bez posebnih manevara. U novorođenčadi se bubrezi mogu napipati palcima postavljenim ispred, a preostalim prstima ruke iza kostovertebralnog kuta.
U djece <1 godine solidne tvorbe se mogu razlučiti od cističnih tvorbi transiluminacijom ako ih se približi trbušnoj stijenci.
Pregled kože
Kronična bubrežna bolest može izazvati bilo što od sljedećeg:
Kserodermu zbog atrofije lojnih i ekrinih žlijezda
Bljedilo uslijed anemije
Hiperpigmentacije zbog taloženja melanina
Žućkastu ili žuto-smeđu boju kože zbog taloženja urobilina
Petehije ili ekhimoze zbog disfunkcije trombocita
Ekskorijacije zbog svrbeža uzrokovanog hiperfosfatemijom ili uremijom
Uremijsko inje (mraz), tj. odlaganje bijelih do smeđih kristala ureje po koži nakon hlapljenja znoja je rijedak nalaz.
Kseroderma
Ova fotografija prikazuje kserodermu u bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti. Koža je gruba i suha.
© Springer Science+Business Media
Neurološki pregled
Bolesnici s akutnim bubrežnim oštećenjem mogu biti pospani, smeteni i dekoncentrirani, a govor im može biti nerazgovijetan. Asteriksis se može otkriti rukopisom ili promatranjem raširenih ruku s maksimalnom ekstenzijom u zapešću; nakon nekoliko sekundi u tom položaju, trzaj ruke u fleksornom smjeru predstavlja asteriksis. Asteriksis sugerira jedno od sljedećeg:
Testiranje
Evaluacija bubrežnog bolesnika
Početni koraci u procjeni bubrežnih poremećaja su:
Ostale pretrage urina, krvi i slikovne pretrage (npr. ultrazvuk, CT, MRI) rade se u posebnim okolnostima. U idealnom slučaju, nakon što se očisti meatus uretre, uzorak urina uzima se iz srednjeg mlaza prvog jutarnjeg urina; urin bi trebao biti ispitan čim prije jer ispitivanje "odležanog" urina može dovesti do promjena u rezultatima testa. Kateterizacija mjehura ili suprapubična aspiracija mogu se koristiti za prikupljanje kada se urin ne može dobiti spontanim mokrenjem ili postoji mogućnost da sadržaj vagine kontaminira uzorak urina. Međutim, trauma od kateterizacije može lažno povećati broj crvenih krvnih stanica (eritrocita) u uzorku, pa se kateterizacija obično izbjegava ako je ishod od interesa mikroskopska hematurija. Sadržaj urinarne vrećice nije prihvatljiv za mikroskopski ili bakteriološki pregled urina.
Analiza urina
Kompletna analiza urina obuhvaća sljedeće:
Inspekciju boje, izgleda i mirisa
Mjerenje pH, specifične težine, proteina, glukoze, eritrocita, nitrata, i leukocitne esteraze test trakom za urin
Mikroskopsku analizu cilindara, kristala i stanica (sediment urina)
Bilirubin i urobilinogen, mada su standardni dio mnogih test–traka, više se ne smatraju važnim za procjenu bubrežnih ili jetrenih bolesti.
Boja je najočitije obilježje urina, a promatranje boje sastavni je dio analize urina (vidi tablicu Uzroci promjene boje urina). Boja urina može ukazati na moguće uzroke te pomaže usmjeriti na dodatna testiranja.
Uzroci promjene boje urinaBoja | Uzrok |
|---|
Rijetko, mokraća u urinarnim vrećicama ležećih bolesnika postane ljubičasta (sindrom ljubičaste urinarne vrećice) jer gram–negativne bakterije u alkalnom mediju metaboliziraju metabolit triptofana (indikan) u indigo; ta reakcija je klinički neznačajna |
†Tamno smeđa ili čak crna mokraća posljedica je oksidiranja velikih količina homogentizinske kiseline ili melanogena ako se urin na nekoliko sati izloži zraku. |
Crvena, narančasta ili smeđa | Bilirubin Hemoglobinurija Lijekovi (npr cascara, difenilhidantoin, levodopa, metildopa, fenacetin, fenazopiridine, fenindion, fenolftalein, fenotiazini, rifampin, senna) Hrana (npr. cikla) Slobodni mioglobin Porfirini Eritrociti |
Mliječno bijela | Infekcija (piurija) Limfa (hilurija) zbog filarijaze ili začepljenih retroperitonealnih limfnih žila Istaloženi fosfatni kristali |
Zelena | Lijekovi (npr. amitriptilin, metilensko modrilo, propofol) Pseudomonas infekcija |
Ljubičasta (rijetko) | Gram negativne bakterije u urinarnom kateteru * |
Tamno smeđa ili crna | Melanom† |
Miris, koji se često nenamjerno primijeti tijekom vizualnog pregleda, važan je samo u rijetkim slučajevima nasljednih poremećaja metabolizma aminokiselina kada urin ima poseban miris (npr. miris na javorov sirup kod bolesti mokraće mirisa javorovog sirupa, miris znojih nogu kod izovalerijske acidemije, miris na mačji urin kod višestrukog nedostatka karboksilaza [vidjeti tablicu Poremećaji metabolizma aminokiselina razgranatog lanca]).
pH normalno iznosi od 5.0 do 6.0 (raspon od 4,5 do 8,0). Mjerenje pH sa staklenim elektrodama se preporučuje kada su potrebne precizne vrijednosti za donošenje odluke, kao u dijagnostici renalne tubularne acidoze; u tim slučajevima, sloj mineralnih ulja mora biti dodan u uzorak urina kako bi se spriječio bijeg ugljičnog dioksida. Odgađanje obrade uzorka podiže pH zbog stvaranja amonijaka bakterijskom razgradnjom ureje. Infekcija bakterijama koje razgrađuju ureu može dovesti do porasta pH.
Specifična težina pruža grub uvid u koncentraciju mokraće (osmolalnost). Normalan je raspon od 1,001 do 1,035; vrijednosti mogu biti niske u starijih osoba ili u bolesnika s oslabljenom funkcijom bubrega, koji su manje sposobni koncentrirati urin. Mjerenje se vrši hidrometrom ili refraktometrom ili se procjenjuje test–trakom. Pouzdanost test–traka je u tom smislu dvojbena, ali dovoljna za bolesnike s kamencima koji sami trebaju pratiti da li im je mokraća dovoljno razrijeđena. Specifična težina procijenjena test-trakom može biti lažno povećana kad je pH urina <6, a snižena kad je pH >7. Podaci dobiveni hidrometrom ili refraktometrom mogu biti lažno povišeni pri visokim koncentracijama većih molekula u urinu (npr. radiološki kontrasti, albumini, glukoza, karbenicilin).
Protein, otkriven standardnom test trakom, odražava uglavnom koncentraciju urinarnog albumina, klasificira se kao negativno (< 10 mg / dl), trag (15 do 30 mg / dL), ili 1+ (30 do 100 mg / dl) do 4+(> 500 mg / dL). Umjereno povećana albuminurija (ranije poznata kao mikroalbuminurija), važan marker prisutnosti bubrežnih komplikacija u bolesnika s dijabetesom, se ne otkriva standardnom test trakom već postoje posebne test trake za određivanje albuminurije. Lake lance (npr. kod multiplog mijeloma) također nije moguće otkriti test trakom. Značaj proteinurije ovisi više o ukupnom lučenju proteina nego koncentraciji proteina procijenjenoj test trakom; na taj način, kada se otkrije proteinurija test trakom, potrebno je kvantitativno mjerenje proteinurije. Lažno negativni rezultati mogu biti uzrokovani razrijeđenim urinom. Lažno pozitivni rezultati mogu biti uzrokovani jednim od sljedećeg:
Glukoza se obično pojavljuje u urinu kada je razina glukoze u serumu > 10,1 mmol (>(180mg/dL) i uz urednu bubrežnu funkciju. Prag detekcije test–trakom je 2,8 mmol/L (50 mg/dl). Svaki nalaz glukozurije je abnormalan. Lažno niski ili negativni rezultati mogu biti uzrokovani jednim od sljedećeg:
Askorbinskom kiselinom
Ketonima
Aspirinom
Levodopom
Tetraciklinom
Vrlo visokim pH urina
Razrijeđenim urinom
Glukoza se može pojaviti u urinu unatoč normalnim razinama glukoze u plazmi kod Fanconijevog sindroma (defekt proksimalnog tubula), bubrežne glukozurije, te uz upotrebu inhibitora kotransportera 2 (SGLT2) natrij-glukoza.
Hematurija se otkriva kada dolazi do razgradnje eritrocita na test traci čime se oslobađa Hb, što dovodi do promjene boje. Raspon se kreće od negativnog (0) do 4+ nalaza. Tragovi krvi (3–5 E po vidnom polju velikog uvećanja) mogu biti normalna pojava u određenim okolnostima (npr. tjelesni napor). S obzirom da test trake reagiraju na hemoglobin, slobodni hemoglobin (npr.uslijed intravaskularne hemolize) ili mioglobin (npr.uslijed rabdomiolize) izazvat će pozitivan rezultat. Hemoglobinurija i mioglobinurija se razlikuju od hematurije po izostanku E pri mikroskopskom pregledu sedimenta i po različitoj obojenosti test–traka. Eritrociti stvarajui točkasti ili šareni uzorak; slobodni Hb i mioglobin mogu izazvati jedinstvenu promjenu boje. Povidon jod uzrokuje lažno-pozitivan test (ujednačena boja); askorbinska kiselina uzrokuje lažno negativne rezultate.
Nitriti nastaju bakterijskom redukcijom mokraćnih nitrata koji potječu iz metabolizma aminokiselina. Nitriti normalno nisu prisutni, a njihovo prisustvo ukazuje na postojanje bakteriurije. Nalaz je ili pozitivan ili negativan. Lažno negativni rezultati mogu se pojaviti zbog jednog od sljedećeg:
Infekcije određenim patogenima koji ne mogu pretvoriti nitrat u nitrit (npr. Enterococcus faecalis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis)
Urina koji nije dovoljno dugo bio (< 4 sata) u mokraćnom mjehuru
Niske urinarne ekskrecije nitrata
Enzima (nekih bakterija) koji reduciraju nitrate u nitrogen
Visoke razine urobilinogena
Prisutnosti askorbinske kiseline
pH urina < 6.0
Određivanje nitrita se najviše rabi uz testiranje leukocitne esteraze radi praćenja bolesnika s rekurentnim urinarnim infekcijama, osobito djece s vezikoureteralnim refluksom, ponekad za potvrdu nekomplicirane upale mokraćnih putova kod mladih žena.
Leukocitnu esterazu otpuštaju lizirani neutrofili. Njena prisutnost u urinu odražava akutnu upalu, najčešće zbog bakterijske infekcije, ali ponekad i zbog intersticijskog nefritisa, nefrolitiaze ili tuberkuloze bubrega. Prag detekcije kreće se oko 5 leukocita u vidnom polju velikog uvećanja, a raspon nalaza ide od negativnog (0 leukocita u polju) do 4+. Pretraga međutim nije osobito osjetljiva u otkrivanju infekcije. Zagađenje uzorka urina vaginalnom florom je najčešći uzrok lažno pozitivnih rezultata. Lažno negativni rezultati mogu biti posljedica jednog od sljedećeg:
Leukocitna esteraze se koristi uglavnom zajedno s testiranjem nitrita za praćenje bolesnika s rekurentnim urinarnim infekcijama, a ponekad i za dijagnosticiranje nekomplicirane IMS u žena reproduktivne dobi. Ako su obje pretrage negativne, vjerojatnost pozitivne urinokulture je vrlo niska.
Mikroskopski pregled urina:
Za utvrđivanje solidnih elemenata (stanice, cilindri, kristali) potreban je mikroskopski pregled, najbolje odmah nakon mokrenja i provjere test–trakom. Uzorak se obrađuje cenrifugiranjem 10 do 15 ml urina na 1500 do 2500 okretaja u minuti tijekom 5 minuta. Supernatant se u potpunosti odlije; mala količina urina sa sedimentom ostaje na dnu epruvete za centrifugiranje. Sediment se potom pomiješa s otopinom laganim potresanjem cijevi ili lupkanjem dna. Potom se jedna kap otpipetira na predmetno stakalce i pokrije pokrovnim stakalcem. Za rutinsku analizu nije nužno bojenje uzorka. Uzorak se ispituje pod smanjenim svjetlom objektivom s malim povećanjem i pod svjetlom punog intenziteta objektivom s velikim povećanjem; potonji se obično koristi za polukvantitativne procjene (npr. 10 do 15 leukocita po vidnom polju) Polarizirano svjetlo se koristi za identifikaciju pojedinih kristala i lipida u urinu. Primjena faznog kontrasta olakšava identifikaciju stanica i cilindara.
Epitelne stanice (tubularne, prijelazne, skvamozne stanice) se često nalaze u urinu; Najčešće su skvamozne stanice koje oblažu kraj uretre ili kontaminacijom dolaze iz vagine. Samo su tubularne stanice dijagnostički važne; međutim one se teško razlikuju od prijelaznih stanica, osim kad se nalaze u cilindrima. Nekoliko cilindara tubularnih stanica mogu se naći i u normalnom urinu, no njihov veliki broj ukazuje na oštećenje tubula (npr. akutna tubularna nekroza, tubulointersticijski nefritis, nefrotoksini, nefrotski sindrom).
Eritrociti u broju < 3 po vidnom polju su normalan nalaz (<5 po vidnom polju je također ponekad normalno, npr. nakon vježbanja), a svaka izolirana hematurija treba se tumačiti u kliničkom kontekstu. Eritrociti glomerularnog podrijetla su manji i dismorfini, presavijeni i s mjehurićima; neglomerularni eritrociti zadržavaju svoj normalan oblik i veličinu.
Leukociti u broju < 5 po vidnom polju su normalan nalaz; primjenom posebnog bojenja možemo razlikovati eozinofile od neutrofila (vidjeti Drugi testovi urina). Piurija je definirana kao > 5 bijelih krvnih stanica po vidnom polju u uzorku centrifugiranog urina.
Lipidurija je najkarakterističnija za nefrotski sindrom; bubrežne tubularne stanice apsorbiraju filtrirane lipide, koji se mikroskopski pojavljuju kao ovalna masna tjelešca, i kolesterol, koji stvara uzorak malteškog križa pod polariziranim svjetlom. Kolesterol i drugi lipidi mogu slobodno plutati ili su ugrađeni u cilindre.
Kristali u urinu su česti i obično klinički beznačajni (vidjeti tablicu Česte vrste urinskih kristala). Formiranje kristala ovisi o sljedećem:
Lijekovi su nedovoljno prepoznat uzrok stvaranja kristala (vidjeti tablicu Lijekovi koji uzrokuju nastajanje kristala).
Česte vrste mokraćnih kristalaTip | Izgled | Komentari |
|---|
Kalcij oksalat | Kristali Ca oksalata se javljaju u više oblika, a najlakše se prepoznaju kad stvaraju male, oktahedralne oblike slične omotnicama. | Velika količina ovih kristala ukazuje na otrovanje etilen glikolom ili, u rijetkim slučajevima, na sindrom kratkog crijeva, hereditarnu oksalozu i oksaluriju te na visoke doze C vitamina. Važni su u procjeni vrste kamenaca kao njihov potencijalni sastojak |
Cistin | Savršeni šesterokuti, ponekad samo kao ravne ploče ili kao preklapajući kristali različitih veličina | Dijagnostika cistinurije, rijetkog nasljednog uzroka kamenca |
Magnezij amonijev fosfat | Može imati oblik poklopca od lijesa ili nalikovati kvarcnim kristalima | Često se pojavljuju u normalnom alkalnom urinu ili urinu bolesnika sa struvitnim kamencima |
Mokraćna kiselina | Može biti diamantnog oblika ili u obliku igle ili romboidnog oblika, iako može biti i amorfna | Često prisutna u kiselom, hladnom, vrlo koncentriranom urinu Može ukazivati na blagu dehidraciju u novorođenčadi ili sindrom lize tumorau bolesnika s karcinomom ili oštećenjem bubrega |
Lijekovi koji uzrokuju nastajanje kristalaLijek | Opis kristala |
|---|
Aciklovir | Polarizirajući, u obliku igle Može biti slobodan ili u leukocitima |
Ampicilin | U obliku igle Najbolje se vidi pod polariziranim svjetlom |
Indinavir | U obliku zvjezdica ili pojedinačni igličasti kristali Najbolje se vidi pod polariziranim svjetlom |
Sulfa | Igličasti oblik ili u obliku ventilatora; mogu se grupirati Najbolje se vidi pod polariziranim svjetlom |
Cilindri su izgrađeni od glikoproteina nepoznate funkcije (Tamm–Horsfallov protein), koje se izlučuje u debelom uzlaznom kraku Henleove petlje. Oni su cilindrični i imaju pravilne rubove. Njihova prisutnost ukazuje na bubrežno porijeklo, te mogu biti korisni u postavljanju dijagnoze bubrežne bolesti. Cilindri se razlikuju s obzirom na sastav i izgled (vidjeti tablicu Urinski cilindri).
Urinski cilindriTip | Opis | Značaj |
|---|
E = eritrociti; L = leukociti. |
Plošni cilindri |
|---|
Hijalin | Glikoproteinski matriks se sastoji uglavnom od Tamm-Horsfallovog proteina kojeg luče tubuli | Nespecifičan Mogu biti prisutni u normalnom urinu ili u bolesnika s niskim protokom urina (npr. zbog dehidracije, nakon terapije diureticima), kod fiziološkog stresa, akutnog bubrežnog oštećenja i drugih abnormalnosti ili kronične bubrežne bolesti (budući da se u proširenim tubulima stvaraju izljevi) |
Voštani | Glikoproteinski matriks s razgrađenim proteinom Nastaju u atrofičnim tubulima Visoko reflektirajući s voštanim izgledom | Prisutni su u uznapredovaloj kroničnoj bubrežnoj bolesti |
Cilindri s inkluzijom |
|---|
E | Glikoproteinska osnova s uklopljenim eritrocitima Često izgledaju crveno-narančaste boje | Gotovo patognomoničan za glomerulonefritis Pojavljuju se vrlo rijetko u bolesnika s kortikalnom nekrozom ili akutnim tubularnim oštećenjem ili kao hematurija u trkača |
Epitelna stanica | Proteinski matriks varijabilno ispunjen tubularnim stanicama | Javlja se kod akutnog oštećenja tubula, glomerulonefritisa ili nefrotskog sindroma |
L | Proteinski matriks varijabilno ispunjen leukocitima | Upućuje na pijelonefritis, ali može ukazivati i na druge uzroke tubulointersticijske upale Može se pojaviti kod proliferativnog glomerulonefritisa |
Granulirani | Glikoproteinski matriks s proteinima ili staničnim ostacima Često izgledaju "mutno smeđe" boje | Povremeno se javlja nakon vježbanja ili dehidracije uz normalnu bubrežnu funkciju Češće ukazuje na akutnu tubularnu nekrozu |
Pigmentni | Stanica tubula ili granularni cilindri s pigmentom | Obično se javlja u akutnom bubrežnom oštećenju zbog hemolize ili rabdomiolize ili kod akutne tubularne nekroze |
Masni | Masne kapljice ili ovalna masna tjelešca (kolesterol stvara uzorak u obliku malteškog križa pod polariziranim svjetlom) | Može se pojaviti kod različitih vrsta tubulointersticijskih poremećaja U velikom broju, snažno sugerira nefrotski sindrom |
Mješoviti | Hijalinski odljevak s različitim stanicama (npr. eritrociti, leukociti, tubularne stanice) | Obično se javljaju kod proliferativnog glomerulonefritisa |
Pseudocilindri |
|---|
— | Nagomilani urati, leukociti, bakterije, dlake, stakleni fragmenti, vlakna tkanine, ili artefakti | Važno da se ne zamijene s pravim cilindrima, koji su cilindričnog oblika i predstavljaju odljevak bubrežnih tubula |
Procjena izlučivanja proteina u mokraći
Druge pretrage urina:
Takve su analize korisne u specifičnim okolnostima.
Izlučivanje proteina se obično određuje u 24–h mokraći ili se procjenjuje iz odnosa proteina i kreatinina, koji u slučajnom uzorku mokraće dobro korelira s vrijednostima 24–h urina izraženim u g/1,73 m2 tjelesne površine (npr. 400 mg/dl proteina i 100 mg/dl kreatinina u slučajnom uzorku je jednako 4 g/1,73 m2 u 24–h urinu). Protein/kreatinin omjer je manje točan u slučajevima kada je izlučivanje kreatinina značajno povećano (npr. u mišićavih sportaša) ili smanjeno (npr. u kaheksiji).
Tjelesna površina (Du Boisova metoda)
Umjerena albuminurija ( ranije se nazivala mikroalbuminurija) je izlučivanje albumina između 30 i 300 mg/dan (20 do 200 μg/min); manje količine smatraju se normalnima, količine > 300 mg/dan (> 200 μg/min) se smatraju značajnom albuminurijom. Albumin/kreatinin omjer pouzdana je i jednostavna metoda probira jer ne zahtijeva vremenski zahtjevno prikupljanje mokraće i dobro korelira s 24–h rezultatima. Nalaz >30 mg/g (>0,03 mg/mg) govori za umjereno povećanu albuminuriju (raniji naziv bio je mikroalbuminurija op.p.). Pouzdanost testa je najbolja kada se koristi jutarnji uzorak, treba izbjegavati snažnu tjelovježbu prije testa (jer snažna tjelovježba može uzrokovati prolaznu pozitivnost na test-traci) i kada ne postoji neuobičajena proizvodnja kreatinina (kod kahektičnih ili vrlo mišićavih bolesnika). Umjereno povećana albuminurija se može pojaviti u sljedećim stanjima:
Umjereno povećana albuminurija je rani stadij dijabetičke bolesti bubrega u oba tipa šećerne bolesti; napredovanje bubrežne bolesti je više predvidivo u tipu 1 nego tipu 2 šećerne bolesti. Umjereno povećana albuminurija je čimbenik rizika za krvožilne bolesti i ranu kardiovaskularnu smrtnost, neovisno o dijabetesu ili hipertenziji.
Sulfosalicilina kiselina (SSK) u tekućem obliku ili na test–trakama služi za otkrivanje nealbuminskih bjelančevina (npr. imunoglobulina u plazmocitomu) kad standardne test– trake daju negativan rezultat; supernatant urina pomiješan sa SSK postaje mutan ako je prisutan protein. Pretraga je semikvantitativna, u rasponu od 0 (nema zamućenja) do 4+ (flokulacija). Lažno pozitivne rezultate daju radiološki kontrasti.
Ketoni se prelijevaju u mokraću pri ketonemiji. Više se ne preporučuje njihovo određivanje test–trakama jer se tako dokazuju samo acetoctena kiselina i aceton, bez β– hidroksimaslačne kiseline. Moguć je stoga lažno negativan rezultat i bez dodatnog, vanjskog uzroka (npr. vitamin C, fenazopiridin, N–acetilcistein) pa je točnije izravno mjerenje ketona u serumu. Ketonurija je posljedica endokrinih i metaboličkih poremećaja pa ne ukazuje na disfunkciju bubrega.
Osmolalnost, ukupni broj otopljenih čestica po jedinici mase (mOsm/kg [mmol/kg]), može se mjeriti izravno osmometrom. Normalna osmolanost je 50–1200 mOsm/kg (ili 50-1200 mmol/kg) Određivanje osmolalnosti je najkorisnije u procjeni hipernatrijemije, hiponatrijemije, sindroma neprimjerenog lučenja antidiuretskog hormona (SIADH) i dijabetes insipidusa.
Osmolalnost
Mjerenje elektrolita pomaže u otkrivanju specifičnih poremećaja. Koncentracija Na olakšava razlikovanje deplecije volumena (urinarni Na <10 mmol/L) od akutne tubularne nekroze (urinarni Na >40 mmol/L) kao uzroka akutnog bubrežnog oštećenja. Frakcija izlučivanja Na (FENa) je postotak filtriranog Na koji je izlučen. Izračunava se kao omjer izlučenog i filtriranog Na, pojednostavljeno na sljedeći način:
FE_{Na}=\frac{(U_{Na})(P_{Cr})}{(P_{Na})(U_{Cr})}\times 100\%
gdje je UNa Na u urinu, PNa je Na u plazmi, PCr je kreatinin u plazmi i UCr je kreatinin u urinu.
Frakcija izlučivanja natrija
Taj omjer je pouzdaniji od samog UNa jer su razine UNa od 10 do 40 mmol/L nespecifične. FENa < 1% ukazuje na prerenalne uzroke, kao što je deplecija volumena; međutim, akutni glomerulonefritis ili određene vrste akutne tubularne nekroze (npr rabdomioliza, kontrastom inducirana nefropatija) i akutna djelomična opstrukcija mogu rezultirati s FENa < 1%. Vrijednost > 2% ukazuje na intrarenalne uzroke kao što su akutna tubularna nekroza ili akutni intersticijski nefritis. Vrijednosti između 1 i 2 su neodređene i mogu biti posljedica, primjerice, rane akutne tubularne nekroze ili zbog prerenalnih uzroka u bolesnika koji uzimaju diuretike ili koji imaju kroničnu bubrežnu bolest.
Druga korisna mjerenja uključuju sljedeće:
Frakcija izlučivanja HCO3 pri evaluaciji renalne tubularne acidoze
Razine klorida (Cl) za dijagnozu metaboličke alkaloze
Anionski zjap u urinu kod evaluacije metaboličke acidoze
Razine K u određivanju uzroka hipokalemije ili hiperkalijemije
Razina kalcija, magnezija, urata, oksalata, citrata i cistina u obradi kamenaca.
Eozinofili, stanice koje se boje svijetlo crveno ili ružičasto-bijelo pri pojanju po Wrightu ili Hqnselu, najčešće ukazuju na jedan od sljedećih uzroka:
Citologija se koristi za:
Probir na karcinom u populaciji visokog rizika (npr, radnici u petrokemijskoj industriji)
Za procjenu bezbolne hematurije u odsutnosti znakova glomerularne bolesti (odsutnost dismorfnih eritrocita, proteinurije i oštećenja bubrega) u bolesnika sa simptomima iritativnog mokrenja
Osjetljivost je oko 90% za karcinom in situ; međutim, osjetljivost je znatno niža za karcinome prijelaznih stanica niskog gradusa. Upalne ili reaktivne hiperplastične promjene ili citotoksični lijekovi u liječenju karcinoma mogu uzrokovati lažno pozitivne rezultate. Dokazivanje tumora mokraćnog mjehura poboljšava se energičnim ispiranjem mjehura malom količinom fiziološke otopine (50 ml se uštrcava preko katetera i potom aspirira). Na taj način dobivene stanice se koncentriraju i analiziraju.
Bojenje po Gramu i kulture s ispitivanjem osjetljivosti indicirani su kada se sumnja na infekcije genitourinarnog trakta; pozitivan rezultat mora se tumačiti u kliničkom kontekstu (vidjeti Uvod u infekcije mokraćnog sustava [IMS]).
Aminokiseline se normalno filtriraju i reapsorbiraju u proksimalnom tubulu. Mogu se pojaviti u urinu kada postoji nasljedni ili stečeni defekt tubularnog transporta (npr. Fanconijev sindrom, cistinurija). Mjerenje vrste i količine aminokiselina može pomoći u dijagnozi određenih vrsta kamenaca, renalne tubularne acidoze, i nasljednih poremećaja metabolizma.
Pretrage krvi:
Krvni testovi su korisni u procjeni bubrežnih poremećaja.
Razine serumskog kreatinina>114 μmol/L μ (1,3 mg/dl) u muškaraca i >90 μmol/L (>1 mg/dl) u žena su obično abnormalne. Razina serumskog kreatinina ovisi o stvaranju i izlučivanju kreatinina. Budući da se promet kreatinina povećava s većom mišićnom masom, mišićave ososbe imaju više razine kreatinina u serumu, a starije i pothranjene ososbe imaju niže razine.
Serumski kreatinin može biti povećan u sljedećim uvjetima:
Uporaba inhibitora angiotenzin-konvertaze (ACEi) i blokatora angiotenzskin receptora tipa II (ARB)
Konzumacija velikih količina mesa
Korištenje nekih lijekova (cimetidin, trimetoprim, cefoksitin, flucitozin)
ACE inhibitori i ARBovi reverzibilno snižavaju GFR i povisuju kreatinin budući da snažnije dilatiraju eferentne nego aferentne arteriole glomerula. Općenito, samo serumski kreatinin nije dobar pokazatelj funkcije bubrega. Cockcroft-Gault formula, i MDRD formula procjenjuju GFR na temelju serumskog kreatinina i drugih parametara te pouzdanije procjenjuju funkciju bubrega.
Omjer ureja/kreatinin se koristi za razlikovanje prerenalnog oštećenja bubrega od renalnog i postrenalnog (opstruktivnog); vrijednost > 15 se smatra nenormalnom i može se pojaviti u prerenalnoj i postrenalnoj azotemiji. Na razinu ureje utječe unos bjelančevina i niz vanbubrežnih zbivanja (npr. trauma, infekcije, unutarnje krvarenje, kortikosteroidi) pa je razina ureje nepouzdani parametar bubrežnih poremećaja, iako na njih obično ukazuje.
Cistatin C, inhibitor serin proteinaze koji se proizvodi u svim stanicama s jezgrom i filtrira putem bubrega, također se može koristiti za procjenu funkcije bubrega. Njegova koncentracija u plazmi je neovisna o spolu, dobi i tjelesnoj težini. Testiranje nije uvijek dostupno, a vrijednosti nisu standardizirane u svim laboratorijima. Određivanje cistatina C koristi se za potvrdu kronične bubrežne bolesti u situacijama kada su izračuni eGFR-a temeljem kreatinina u serumu manje precizni i/ili kada je eGFR 45 do 59 ml/min bez prisutnih markera oštećenja bubrega.
Koncentracija serumskih elektrolita (primjerice, Na, K, [HCO3]) se može promijeniti i anionski jaz (Na - [CI +HCO3]) se može povećati u akutnom bubrežnom oštćenju i kroničnoj bubrežnoj bolesti. Koncentraciju serumskih elektrolita treba pratiti redovito.
Kompletna krvna slika (KKS) može otkriti anemiju kod kronične bolesti bubrega ili, rijeđe, policitemiju kod karcinoma bubrežnih stanica ili policistične bolesti bubrega. Anemija je često višefaktorska (uglavnom zbog manjka eritropoetina te ponekad pogoršana ili uzrokovana gubitkom krvi dijalizom ili iz GI trakta); ona može biti mikrocitna ili normocitna te hipokromna ili normokromna.
Renin, proteolitički enzim, pohranjen je u jukstaglomerularnim stanicama. Lučenje mu potiču smanjenje volumena krvi i protoka kroz aferentne arteriole, a koče zadržavanje Na i vode. Reninska aktivnost u plazmi (PRA op. p.) se ispituje mjerenjem aktivnosti renina kao količine angiotenzina I stvorenog po satu. Uzorke treba uzeti u stanjima dobre hidriranosti, pri urednim serumskim koncentracijama natrija i kalija. PRA, aldosteron, kortizol, i ACTH treba mjeriti u obradi sljedećih stanja:
Primarna i sekundarna adrenalna insuficijencija
Primarni hiperaldosteronizam i sekundarni hiperaldosteronizam
Rerfraktorna hipertenzije
Omjer aldosterona/renina u plazmi izračunata iz mjerenja dobivenih dok je pacijent u uspravnom položaju je najbolji test probira za hiperaldosteronizam, pod uvjetom da je PRA> 0,5 ng/ml/h i aldosterona >12 do 15 ng/dL.
Evaluacija funkcije bubrega
Funkcija bubrega procjenjuje se korištenjem vrijednosti koje su izračunate s pomoću formula na temelju rezultata nalaza iz krvi i urina.
GFR
Stopa glomerularne filtracije (GFR), volumen krvi koji se filtrira u bubregu u minuti, najbolja je ukupna mjera funkcije bubrega; ona se izražava u ml/min. S obzirom da se normalna GFR povećava s povećanjem veličine tijela, primjenjuje se faktor korekcije pomoću površine tijela (BSA). Ova korekcija je potrebna radi usporedbe GFR pojedinog bolesnika s normalom i definicije različitih faza kronične bubrežne bolesti. S obzirom da je srednja normalna tjelesna površina 1,73 m2, faktor korekcije je 1,73/tjelesne površine; korigirani rezultati GFRa su stoga izraženi kao mL/min/1,73 m2.
Tjelesna površina (Du Boisova metoda)
Normalna GFR u mladih zdravih odraslih osoba iznosi oko 120 do 130 ml/min/1,73 m2 i opada s dobi do približno 75 ml/min/1,73 m2 u dobi od 70 godina. Kronična bubrežna bolest je definirana s GFR < 60 mL/min/1,73 m2 kroz > 3 mj. Standard za mjerenje GFR je klirens inulina. Inulin se ne apsorbira, niti izlučuje bubrežnim tubulima i stoga je idealan marker za procjenu bubrežne funkcije. Međutim, njegovo mjerenje je nepraktično i zato se uglavnom koristi samo u istraživačke svrhe. GFR se točnije procjenjuje kombiniranjem CKD-EPI jednadžbi na temelju kreatinina i cistatina C nego jednadžbama koje koriste samo kreatinin ili cistatin C (1).
Procjena brzine glomerularne filtracije pomoću CKD-EPI jednadžbeProcjena brzine glomerularne filtracije pomoću MDRD jednadžbe
Klirens kreatinina
Kreatinin se proizvodi konstantnom brzinom metabolizmom mišića i slobodno filtrira kroz glomerule i izlučuju bubrežnim tubulima. Budući da se kreatinin izlučuje, klirens kreatinina (CrCl) precjenjuje GFR za oko 10 do 20% u osoba s normalnom funkcijom bubrega i do 50% u bolesnika s uznapredovalim oštećenjm bubrega; stoga se ne preporučuje uporaba CrCl za procjenu GFR u kroničnoj bubrežnoj bolesti.
Vremenski određenim skupljanjem mokraće (obično 24h), CrCl se izračunava po formuli: CrCl = UCr × Uvol / SCr
CrCl = Ucr\times \frac{UVol}{Pcr}
gdje je UCr kreatinin u urinu u mg/ml, UVol je volumen urina u mL/min od prikupljenog (1440 min za puna 24 h sakupljanja) i PCr je kreatinin u plazmi u mg/ml.
Kalkulatori klirensa kreatininaKlirens kreatinina (mjerenjem)Kliren kreatinina (SI jedinice)Procjena klirensa kreatinina pomoću Cockcroft-Gaultove jednadžbeProcjena klirensa kreatinina pomoću Cockcroft-Gaultove jednadžbe (SI jedinice)
Procjena klirens kreatinina
S obzirom na to da serumski kreatinin sam po sebi nije dostatan za procjenu funkcije bubrega, postoji nekoliko formula za procjenu CrCL s pomoću kreatinina u serumu i drugih čimbenika.
Cockcroft-Gault formula se može koristiti za procjenu CrCL. Ona koristi dob, tjelesnu težinu, te razinu serumskog kreatinina. Ona se temelji na pretpostavci da je dnevna proizvodnja kreatinina 28 mg/kg/dan s padom od 0,2 mg/god starosti.
CrCl_{\left ( est \right )}\: =\: \frac{\left ( 140\: - \: age\: [yr]\right )\left ( Lean\: body\: weight\; [kg] \right )}{\left ( 72 \right )\: \left ( Serum\: creatinine\:[mg/dL] \right )}\: \times \: 0.85\: \left ( if\: female \right )
Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) formula iz studije (formula 4-faktora) također se može koristiti, ali to zahtijeva kalkulator ili računalo:
CrCl_{\left ( est \right )}\: =\: 186\: \times \: \left ( Serum\: Cr \right )^{-1.154}\: \times \: \left ( age^{-0.203} \right )\: \times \: 0.742 \: [if female] \times \:1.210 \:[if black]Procjena brzine glomerularne filtracije pomoću MDRD jednadžbe
Jednadžba Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) ima nižu osjetljivost, ali veću specifičnost za detekciju GFR manje od 60 ml/min/1,73 m2, a može biti korisna i u procjeni bolesnika s normalnom ili gotovo normalnom funkcijom bubrega. Poput Cockcroft-Gault i MDRD jednadžbi, ona se također temelji na razini kreatinina u serumu. Sada se preporučuje procjena GFR pomoću 2021 CKD-EPI jednadžbe kreatinina koja ne uzima u obzir rasu (2, 3).
eGFR= 142\times min\left (\frac{S_C_r}{k},1 \right )^{a}\, \times max \left (\frac{S_C_r}{k},1 \right )^{-1.200}\, \times 0.9938^{age\, }\, \times 1.012 [if\, female]
gdje je SCr serumski kreatinin u mg/dL, kapa (κ) 0,7 za žene i 0,9 za muškarce, α je -0,329 za žene, -0,411 za muškarce, min označava najmanji SCr / k ili 1, a max označava maksimum SCr / Κ ili 1.
Kalkulator je dostupan na National Kidney Foundation.
Reference
1. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, et al: Estimating glomerular filtration rate from serum creatinine and cystatin C. N Engl J Med 5;367(1):20-29, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114248
2. Delgado C, Bawega M, Burrows NR, et al: Reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney diseases: An interim report from the NKF-ASN task force. Am J Kidney Dis 78(1):103-115, 2021. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.03.008
3. Delgado C, Bawega M, Crews DC, et al: A unifying approach for CFR estimation: Recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosis kidney disease. Am J Kidney Dis 79(2):268-288.e1, 2022. doi: 10.1053/j.ajkd.2021.08.003