Urinarna inkontinencija definira se kao nehotični bijeg mokraće ≥ 2x/mj. tijekom dana ili noći. Predložena je revidirana terminologija za vrijeme inkontinencije (1, 2—vidi također stranicu Međunarodnog društva za kontinenciju web site):

• Za urinarnu inkontinenciju tijekom dana: dnevna inkontinencija (ili dnevni bijegovi mokraće)

• Za urinarnu inkontinenciju tijekom noći: enureza (ili noćno mokrenje)

Dnevna inkontinencija (dnevni bijegovi mokraće) obično se ne dijagnosticira do dobi od 5 ili 6 godina. Noćna inkontinencija (noćno mokrenje ili mokrenje u krevet) obično se ne dijagnosticira do dobi od 7 godina. Prije tog vremena, enureze se obično nazivaju noćna bijegovi mokraće (1). Ova ograničenja dobi temelje se na djeci urednog psihomotornog razvoja i nisu primjenjiva u djece s usporenim razvojem. Noćna i dnevna inkontinencija su simptomi, a ne dijagnoze, i zahtjevaju dijagnostičku obradu radi utvrđivanja uzroka.

Dob u kojoj djeca postignu kontinenciju mokraće varira, ali > 90% su kontinentna tijekom dana u dobi od 5 godina. Za noćnu kontinenciju je potrebno dulje kako bi se uspostavila. Enureza pogađa 30% djece u dobi od 4 god., 10% djece u dobi od 6 god., 3% u dobi od 12 god. i 1% u dobi od 18 god. Oko 0,5% odraslih osoba i dalje ima epizodne noćnih bijegova mokraće. Enureza je češća kod dječaka i ukoliko postoji pozitivna obiteljska anamneza (1).

Inkontinencija se klasificira kao:

• U primarnoj enurezi djeca nikada nisu postigli kontinenciju mokraće svaku noć ≥ 6 mj. u kontinuitetu.

• U sekundarnoj enurezi djeca su razvili inkontinencije nakon razdoblja od najmanje 6 mj. kontinencije mokraće.

Organski uzrok je vjerojatniji u sekundarnoj enurezi. Čak i kada ne postoji organski uzrok, odgovarajući tretman i roditeljski odgoj su bitni zbog fizičkog i psihičkog utjecaja bijegova mokraće na dijete (2).

(Vidi također Inkontinencija mokraće u odraslih.)

Literatura

• 1. Hashim H, Blanker M, Drake M, et al: International Continence Society (ICS) report on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn 38:499–508, 2019. doi: 10.1002/nau.23917

• 2. Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al: The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: Updated report from the standardization committee of the International Children's Continence Society. Neurourol Urodyn 35(4):471–481, 2016. doi: 10.1002/nau.22751

• 3. Wright, AJ: Epidemiologija inkontinencije u djetinjstvu. U Pedijatrijska inkontinencija, evaluacija i kliničko liječenje, uređivali Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, str. 37–60.

• 4. Horowitz M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

• 5. Austin PF, Vricella GJ: Funkcionalni poremećaji donjeg mokraćnog sustava u djece. In Campbell-Walsh Urology, ed. 11, uredio Wein A, Kavoussi L, Partin A, Peters C. Philadelphia, Elsevier, 2016, str. 3297–3316.

Patofiziologija

Inkontinencija mokraće u djece

Funkcija mjehura ima faze pohrane i mokrenja. Abnormalnosti u bilo kojoj fazi mogu uzrokovati primarnu ili sekundarnu inkontinenciju (1).

U fazi pohrane, mjehur djeluje kao rezervoar za urin. Na kapacitet pohrane utječe veličina i rastezljivost mjehura. Kapacitet pohrane se povećava kako djeca rastu. Rastezljivost se može smanjiti zbog ponovljenih infekcija ili uslijed opstrukcije izlaznog trakta mjehura, posljedično hipertrofiji mišića mjehura.

U fazi pražnjenja, kontrakcija mjehura sinkronizira se s otvaranjem vrata mjehura i relaksacijom vanjskog mokraćnog sfinktera. Ako postoji disfunkcija u sinkronoj koordinaciji mokrenja može se dogoditi enureza. Postoji više razloga za disfunkcije. Jedan primjer je nadražaj mjehura, što može dovesti do nekoordinirane kontrakcije mjehura i asinkronije sekvence mokrenja što rezultira enurezom. Iritacija mokraćnog mjehur amože nastupiti zbog infekcije urotrakta (UTI) ili zbog bilo kojih drugih okolnosti koje uzrokuju pritisak na mjehur poput dilatirnaog rektuma uslijed opstipacije; 2).

Sazrijevanje obrasca mokrenja od dojenčeta do odrasle osobe uključuje promjenu od refleksnog obrasca mokrenja dojenčeta, u kojem se kontrakcije mokraćnog mjehura događaju bez otpora povećanom izlaznom otporu, u obrazac odrasle osobe, u kojem su kontrakcije mokraćnog mjehura potisnute centrom za mokrenje mosta. Tijekom sazrijevanja postoji prijelazna faza u kojoj se kontrakcijama detruzora suprotstavlja kontrakcija vanjskog sfinktera (3).

Literatura

• 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

• 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

• 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Etiologija

Inkontinencija mokraće u djece

Urinarna inkontinencija u djece ima različite uzroke i tretmane od inkontinencije mokraće u odraslih. Iako su neke abnormalnosti uzrokuju i dnevne i noćne tegobe, tipično, etiologija varira ovisno o tome je li prisutna enureza ili dnevna inkontinencija te radi li se o primarnoj ili sekundarnoj enurezi. Većina primarnih inkontinencija je noćna te su bez organskog poremećaja. Enureza se može podijeliti u monosimptomatsku (pojavljuje samo u snu) i nemonosimptomatsku (druge abnormalnosti su prisutni, kao što su dnevna inkontinencija te drugi simptomi poremećaja fukcije pohrane ili pražnjenja mjehura).

Noćna inkontinencija

Organski poremećaji čine oko 30% slučajeva, a češći su u nemonosimptomatskoj enurezi.

Preostala većina slučajeva su nejasne etiologije, ali se smatra da su zbog kombinacije faktora, uključujući:

• Kašnjenje sazrijevanja

• Nedovršeni toaletni trening

• Funkcionalno mali kapacitet mjehura (mokraćni mjehur nije zapravo mali, ali se kontrahira prije nego što je potpuno pun)

• Povećani volumen noćne proizvodnje mokraće

• Teškoće u poremećajima spavanja

• Obiteljska anamneza (ako je jedan roditelj imao noćne enureze, postoji 30% šanse potomci će ga imati, čime se povećava na 70%, ako su pod utjecajem oba roditelja)

Čimbenici koji doprinose organskim uzrocima enureze su:

• Uvjeti koji povećavaju volumen mokraće (npr, šećerna bolest, dijabetes insipidus, kronično zatajenje bubrega, prekomjerni unos vode, bolest srpastih stanica, a ponekad heterozigoti za srpastu anemiju [hipostenurija])

• Uvjeti koje povećavaju iritabilnost mjehura (npr. infekcija mokraćnih putova, pritisak na mjehur od strane rektuma i sigme [uzrokovane zatvorom])

• Strukturne anomalije (npr, ektopija ušća mokraćovoda, što može uzrokovati i noćne i dnevne bijegove mokraće)

• Abnormalnu slabost sfinkter (npr, spina bifida, što može uzrokovati i noćni i dnevne enureze)

Dnevna inkontinencija

Česti uzroci dnevne inkontinencije mokraće su:

• Prekomjerna aktivnost mokraćnog mjehura

• Relativna slabost mišića detruzora (što je teško spriječiti inkontinenciju)

• Opstipacija

• Uretrovaginalni refluks ili vaginalno mokrenje: djevojčice i djevojke koje zauzimaju nepravilan položaj tijekom mokrenja (npr. sa skupljenim nogama) ili prekomjerne kožne nabore mogu imati povrat mokraće u rodnicu, koji iscuri tijekom stajanja

• Strukturne anomalije (npr, ektopično ušće mokraćovoda)

• Abnormalna slabost sfinktera (npr, spina bifida, sapeta kralježnička moždina)

Procjena

Inkontinencija mokraće u djece

Klinička procjena uvijek mora uključivati procjenu prisustva opstipacije (što može biti faktor koji doprinosi i noćnoj i dnevnoj inkontinenciji).

Anamneza:

Anamneza je najvažniji dijagnostički alat u evaluaciji djeteta s urinarnom inkontinencijom. Iako postoje mnoga tehnološka dostignuća koja mogu podržati procjenu, nijedan dijagnostički alat ne može zamijeniti suosjećajno i diskriminirajuće uho liječnika (1).

Sadašnja bolest ispituje detalje o nastaknu simptoma (tj. primarna naspram sekundarna), okolnostima javljanja simptoma (npr, noću, danju, neposredno nakon mokrenja) i jesu li simptomi kontinuirani (tj. kontinuirana inkontinencija urina) ili intermitentni. Vođenje dnevnika mokrenja i pijenja, koje uključuje vrijeme, učestalost i volumen mokrenja i pijenja, je ključno za objektivno i neinvazivno postavljanje dijagnoze. Dnevnik je dostupan i online kao digitalni dnevnik mokrenja i pijenja. Važni pridruženi simptomi su polidipsija, dizurija, hitnost, učestalost mokrenja, kapanje mokraće i naprezanje. Pozicija tijekom mokrenja i jačina mlaza mokrenja se trebaju zabilježiti. Kako bi spriječili bijeg mokraće, djeca mogu zauzimati manevre zadržavanja, poput križanja nogu ili čučenja (ponekad s rukom ili petom pritisnutom na međicu). U neke djece, manevri zadržavanja mogu povećati rizik od infekcije mokraćnih putova. Slično kao i za dnevnik mokrenja, dnevnik stolice može poslužiti u dijagnosticiranju opstipacije.

Pregled organskih sustava treba tražiti simptome koji ukazuju na uzrok, uključujući učestalost i konzistenciju stolice (opstipacija), povišena tjelesna temperatura, bolovi u trbuhu, dizurija i hematurija (infekcija mokraćnih putova), perianalni svrbež i vaginitis (parazitske infestacije), poliurija i polidipsija (dijabetes insipidus ili dijabetes melitus), hrkanje ili pauze disanja tijekom sna (apneja za vrijeme spavanja). Djeca trebaju biti obraditi na moguće spolno zlostavljanje, koje, iako je rijetkom, je prevažno da bi promaklo.

Dosadašnje bolesti trebaju prikazati moguće poznate uzroke, koji uključuju perinatalne događaje ili prirođene mane (npr. spina bifida), neurološke poremećaje, bolesti bubrega, kao i povijest infekcije mokraćnih putova. Bilo koje trenutne ili prethodne tretmane za inkontinenciju, kao i načine na koji su se primjenjivali, te listu trenutnih lijekova je potrebno zabilježiti.

Povijest prishomotornog razvoja treba zabilježiti zaostalosti u razvoju ili druge razvojne poremećaje vezane za poremećaj mokrenja (npr. deficit pozornosti / hiperaktivnost koji povećava vjerojatnost nastanka inkontinencije).

Obiteljska anamneza treba napomenuti prisutnost enureze i bilo kojeg drugog urološkog poremećaja u obitelji.

Socijalna anamneza treba napomenuti bilo koji stresni čimbenik koji se dogodio u vrijeme nastanka tegoba, poput poteškoća u školi, s prijateljima ili kod kuće. Iako inkontinencija nije psihički poremećaj, kratak period bijegova mokraće može se pojaviti tijekom stresa.

Kliničari trebali pitati o utjecaju inkontinencije na dijete budući da isti utječe na odluku o načinu liječenja.

Fizikalni pregled:

Ispitivanje počinje s pregledom vitalnih znakova za povišenu tjelesnu temperaturu (infekcija mokraćnih putova), gubitak na tjelesnoj masi (dijabetes) i hipertenziju (bubrežni poremećaj). Ispitivanje glave i vrata trebaju imati na umu uvećanih krajnika, disanje na usta ili usporeni rast (apneja za vrijeme spavanja). Pregled abdomena treba imati na umu bilo kakve mase koje mogu odgovarati stolici ili punom mjehuru.

U djevojčica, genitalnim pregledom treba opisati adhezije labija, ožiljkivanje ili lezije sumnjive na spolno zlostavljanje. Ektopini otvor mokraćne cijevi često je teško vidjeti, ali ga treba tražiti. Kod dječaka, ispitivanje treba provjeriti iritaciju meatusa mokraćne cijevi ili bilo koje promjena na glansa ili oko rektuma. U oba spola, perianalne ekskorijacije mogu ukazati na infestaciju crijevnim glistama.

Kralježnicu bi trebalo pregledati na defekte vezane uz rascjep neuralne cijevi (npr. duboka sakralna rupica, pojačana sakralna dlakavost). Kompletna neurološka procjena je ključna i treba posebno ciljano ispitati snagu donjih ekstremiteta, osjete i duboke tetivne reflekse, sakralne reflekse i u dječaka refleks kremastera radi otkrivanja mogućeg spinalnog disrafizma. Digitorektalni pregled može biti korisan kod otkrivanja opstipacije ili smanjenog tonusa analnog sfinktera.

Upozoravajući znakovi

Nalazi od posebne važnosti su:

• Znakovi i sumnja na spolno zlostavljanje

• Pretjerana žeđ, poliurija te gubitak tjelesne mase

• Dugotrajna primarna dnevna inkontinencija (> 6 g. starosti)

• Bilo koji neurološki znak, posebno na donjim ekstremitetima

• Fizikalni znakovi neurološkog oštećenja

Interpretacija nalaza

Obično, primarna enureza javlja se u djece s urednom anamnezom i kliničkim statusom te vjerojatno predstavlja kašnjenje u sazrijevanju. Mali postotak djece ima medicinski poremećaj kojeg se može liječiti na kojeg rezultati dijagnostičke obrade mogu ukazati (vidi tablicu).

Za djecu koja se dijagnostički obrađuju zbog enureze, važno je utvrditi jesu li prisutni dnevni simptomi hitnosti, učestalog mokrenja, inkontinencije i manevri zadržavanja. Djeca s tim simptomima imaju nemonosimptomatsku enurezu i liječenje je potrebno usmjeriti na kontrolu dnevnih simptoma.

Kod dnevne inkontinencije, na disfunkcijsko mokrenje ukazuje intermitentna inkontinencija kojoj prethodi hitnost i / ili anamneza zaigranosti, tj. usredotočenosti na igru. Inkontinencija nakon mokrenja (zbog nepotpunog pražnjenja mjehura) može biti nabedena u anamnezi.

Inkontinencija uzrokovana infekcijom mokraćnih putova je ponajprije prolazna epizoda koja može biti praćena tipičnim simptomima (npr. hitnost, učestalo mokrenje, bol kod mokrenja), međutim, ostali uzroci inkontinencije mogu i dovesti do sekundarne infekcije mokraćnih putova.

Zatvor treba uzeti u obzir u nedostatku drugih nalaza u djece koja imaju tvrde stolice i poteškoće s velikom nuždom (a ponekad i palpabilnu stolici pri kliničkom pregledu).

Apneju za vrijeme spavanja treba uzeti u diferencijalnoj dijagnozi uzroka kod anamneze prekomjerne dnevne pospanosti i poremećenog sna, a roditelji mogu navesti podatak o hrkanju i pauzama u disanju.

Rektali svrbež (osobito noću), vaginitis, uretritis ili kombinacija navedenog može biti pokazatelj crijevnih glista.

Pretjerana žeđ, dnevne i noćne inkontinencije te gubitak tjelesne mase ukazuju na mogući organski uzrok (npr, šećerna bolest).

Stres ili seksualno zlostavljanje može biti teško utvrditi, ali treba ih uzeti u obzir. Seksualno zlostavljanje je neuobičajeni uzrok, ali je previše važno da bi ga propustili.

Testiranje

Dijagnoza je najčešće jasna iz anamneze i kliničkog pregleda. Analiza urina i urinokultura prikladne su za oba spola (vidi Kako kateterizirati mokraćni mjehur kod ženskog djeteta i vidjeti Kako kateterizirati mokraćni mjehur kod muškog djeteta). Detaljnije testiranje je korisno uglavnom kada anamneza, fizikalni pregled ili oboje ukazuju na organski uzrok (vidi tablicu i vidi tablicu). Ultrazvuk bubrega i mokraćnog mjehura često se radi kako bi se potvrdila je li anatomija mokraćnog sustava normalna (2). Mikciometrija može pokazati staccato obrazac mokrenja ukoliko je riječ o disfunkcijskom mokrenju.

Mjesta upućivanja

• 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

• 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

Liječenje

Inkontinencija mokraće u djece

Najvažniji dio liječenja je obrazovanje obitelji o mogućim uzrocima i kliničkom tijeku inkontinencije. Obrazovanje pomaže smanjiti negativan psihološki utjecaj bijegova mokraće i rezultira s boljim pridržavanjem uputa kod liječenja.

Liječenje urinarne inkontinencije treba usmjeriti prema uzroku koji je identificiran, međutim, često se uzrok ne nađe. U takvim slučajevima, slijedeći tretmani mogu biti korisni.

Noćna inkontinencija (enureza)

Najučinkovitija dugoročna strategija je alarm apart. Iako zahtjeva intenzivan angažman, stopa uspjeha može biti i do 70% kad su djeca motivirana okončati enurezu, a roditelji su u mogućnosti pridržavati se uputa i liječenja. Kako bi se ostvario potpuni uspjeh, liječenje može potrajati i do 4 mj. Alarm se aktivira kod bijega mokraće. Iako djeca u početku i dalje imaju epizode bijegova, s vremenom se nauče povezivati osjećaj punog mjehura s alarmom, a zatim i probuditi se prije nego što se enureza dogodi. Ti alarmi su dostupne on-line bez recepta. Alarm ne bi trebao biti korišten od strane djece s nemonosimptomatskom enurezom ili kod djece sa smanjenim kapacitetom mjehura (što je dokazano dnevnikom mokrenja). Tu djecu treba liječiti isto kao djecu s dnevnom inkontinencijom. Bitno je izbjegavati kažnjavanje jer to potkopava liječenje i samo može dovesti do lošijeg samopoštovanja.

Lijekovi kao što su dezmopresin (DDAVP) i imipramin (vidi tablicu) mogu smanjiti epizode enureze. Međutim, rezultati nisu postojani u većine pacijenata kada je tretman zaustavljen, na što roditelji i djeca trebaju biti upozoreni kako bi se smanjilo razočarenje. DDAVP je poželjnije primjeniti u usporedbi s imipraminom koji nosi rizik nagle smrti, što je rijetka nuspojava.

Dnevna inkontinencija

Važno je liječiti svaku opstipaciju. Podaci iz dnevnika mokrenja mogu pomoći identificirati djecu sa smanjenim kapacitetom mjehura, s učestalim mokrenjem i hitnost te smanjenim brojem mokrenja, što može pratiti dnevnu inkontinenciju.

Opće mjere mogu uključivati:

• Vježbe za kontrolu hitnosti: djeca su educirana otići u toalet čim osjete poriv za mokrenjem. Tada drže urin dok god mogu, a kada više ne mogu, počnu mokriti i potom prekidaju mlaz i ponovo započinju mokrenje. Ova vježba jača sfinkter i daje sigurnost djeci da će stići do kupaone prije bijega mokraće.

• Postupno produljenje intervala mokrenja (ako se sumnja na prekomjerno aktivni mokraćni mjehur ili disfunkcijsko mokrenje)

• Promjene u ponašanju (npr. odgođeno mokrenje) kroz pozitivno povratno učenje i režim mokrenja (mokrenje na sat): djeca se podsjete da mokre prema satu koji vibrira ili zvoni (poželjno je da roditelj ima ulogu podsjetnika).

• Zauzimanje ispravnog položaja kod mokrenja kako bi se spriječio refluks mokraće u rodnicu: djevojčice i djevojke kojima se mokraća zadrži u rodnici trebaju sjesti na školjku okrenute prema vodokotliću ilisjediti širom razmaknutih nogu, što razmakne introitus rodnice i osigura nesmetan mlaz mokraće u WC.

• Povratna sprega: ova konzervativna i nekirurška metoda se koristi kod disfunkcijskog mokrenja, inkontinencije mokraće, inkontinencije stolice, hitnosti i zdjelične boli kako bi se pacijent ponovo naučio opustiti mišiće dna zdjelice u aktu mokrenja. Ovom uroterapijom djeca se mogu ispitati i naučiti kako ispravno identificirati, vježbati i koristiti abdominalne i mišiće dna zdjelice s ciljem sinergičnog i koordiniranog mokrenja (1).

Kod adhezije labija, također se može lokalno upotrijebiti konjugirani estrogen ili triamcinolon 0,5%.

Terapija lijekovima (vidi tablicu) je ponekad korisna, ali se tipično ne primjenjuje kao prva linija liječenja. Antikolinergici (oksibutinin i tolterodin) mogu imati koristi u bolesnika s dnevnom inkontinencijom disfunkcije mokrenja kada bihevioralna terapija i terapija povratnom spregom (biofeedback) ne pokažu uspjeh. Lijekovi za enurezu mogu biti korisni u smanjenju noćnih bijegova, a ponekad su korisni za poticanje suhoću tijekom noćnih aktivnosti kao npr. kada dijete prespava kod prijatelja.

Noviji antikolinergici (npr. solifenacin i darifenacin) koji se daju za prekomjerno aktivni mokraćni mjehur u odraslih su pokazali učinkovitost u djece. Slično, agonist beta3-receptora mirabegron korišten je u djece za liječenje simptoma urinarne inkontinencije zbog prekomjerne aktivnosti mišića detruzora otpornog na antikolinergike (2).

Literatura

• 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback u liječenju poremećaja funkcionalne pražnjenja. U Pedijatrijska inkontinencija, evaluacija i kliničko liječenje, uređivali Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, str. 145–152.

• 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.

Ključne točke

• Primarna inkontinencija mokraće najčešće se očituje kao enureza.

• Opstipacija se treba smatrati uzrokom inkotinencije.

• Većina enureza nestaje sa sazrijevanjem (15% pacijenta godišnje prestanu mokriti u krevet noću bez liječeničke intervencije), ali barem 0,5% odraslih osoba ima epizode noćni bijegova mokraće.

• Organski uzroci inkontinencije su rijetki, ali treba ih uzeti u obzir.

• Alarm aparat je najučinkovitiji tretman za enurezu.

• Ostali tretmani uključuju intervencije u ponašanju, a ponekad i lijekove.

• Edukacija roditelja je bitna za povoljan klinički ishod i dobrobit djeteta.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

• International Continence Society (ICS): Pruža programe i usluge zagovaranja, obrazovanja i istraživanja.