Kugu uzrokuje gram-negativna bakterija Yersinia pestis. Simptomi su ili teška pneumonija ili opsežna limfadenopatija s visokom vrućicom, koja često napreduje do septikemije. Dijagnoza se postavlja epidemiološki i klinički, a potvrđuje uzgojem u kulturi i serološkim pretragama. Liječi se streptomicinom ili gentamicinom: alternativa su kloramfenikol ili doksiciklin.
Yersinia (prije Pasteurella) pestis je kratki bacil koji često pokazuje bipolarno bojenje (osobito bojenjem po Giemsi) te može nalikovati na sigurnosnu iglu.
Masivne ljudske epidemije su se pojavile u povijesti (primjerice, Crna smrt u srednjem vijeku, epidemija u Mandžuriji 1911. g.).
U novije vrijeme, kuga se javljala sporadično ili u ograničenim epidemijama.
Posljednja urbana epidemija kuge povezana sa štakorima dogodila se u Los Angelesu 1924. do 1925. godine. U SAD–u se >90% slučajeva kuge u ljudi pojavljuje u ruralnim ili semiruralnim područjima na jugozapadu, osobito u Novom Meksiku, Arizoni, Kaliforniji i Koloradu.
U svijetu se većina slučajeva od 1990-ih dogodila u Africi. Peru je također jedna od najendemičnijih zemalja. U posljednjih 20 godina gotovo svi slučajevi su se pojavili među ljudima koji žive u malim gradovima i selima ili poljoprivrednim područjima, a ne u većim gradovima.
Prijenos
Kuga se pojavljuje ponajprije u divljih glodavaca (npr. štakora, miševa, vjeverica, prerijskih pasa) te se s glodavaca na ljude prenosi ugrizom buhe. Kuga se također može širiti kontaktom s tekućinom ili tkivima zaraženih životinja.
Prijenos s čovjeka na čovjeka se zbiva kapljičnim putem, od bolesnika s plućnom infekcijom (primarna plućna kuga), koja je jako zarazna.
U endemskim područjima SAD–a, nekolicinu su slučajeva možda uzrokovali kućni ljubimci, osobito mačke (jedenjem zaraženih glodavaca). Prijenos s mačke na čovjeka može nastati ugrizom inficirane buhe, ili, ako mačka ima plućnu kugu, kapljičnim putem.
Plućna kuga se također može prenijeti putem izlaganja u laboratoriju ili internacionalno širenjem aerosolom kao čin bioterorizma.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Kuga ima nekoliko različitih kliničkih manifestacija:
Rjeđi oblici su faringealna i meningitična kuga.
Bubonksa kuga
Kod najčešćeg oblika, bubonske kuge, inkubacija obično traje 2 do 5 dana, no može trajati i nekoliko sati do 12 dana.
Početak groznice od 39,5 do 41° C je nagao, često sa zimicama. Puls može biti brz i končast; može doći do hipotenzije.
Limfni čvorovi koji dreniraju mjesto inokulacije bakterija postaju povećani i bolni (bubozni) i pojavljuju se ubrzo nakon vrućice. Najčešće su zahvaćeni femoralni ili ingvinalni limfni čvorovi, a nakon njih aksilarni, vratni ili multipli limfni čvorovi. Tipično su čvorovi iznimno osjetljivi i tvrdi, okruženi izraženim edemom. U 2. tjednu bolesti mogu supurirati. Nadležeća koža je glatka i crvena, ali često nije topla.
Na mjestu ugriza buha može nastati primarna kožna lezija (papula, pustula, čir ili eshar).
Bolesnik može biti nemiran, delirantan, smeten i nekoordiniran. Jetra i slezena mogu biti povećane.
Budući da se bakterije mogu širiti krvotokom u druge dijelove tijela, bubonska kuga se može komplicirati hematogenom (sekundarnom) plućnom kugom.
Smrtnost od neliječene bubonske kuge iznosi oko 60%, a većina smrtnih slučajeva nastaje zbog sepse za 3–5 dana.
Slike bubonske kugeBuboni (femoralni)
Bubon - povećan, osjetljiv, napet i čvrst limfničvor, uzrokovan je infekcijom bakterijom Yersinia pestis (kuga). Ova slika prikazuje femoralni bubon.
Slika ustupljena ljubaznošću dr. Margaret Parsons i Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Buboni (ingvinalni)
Bubon - povećan, osjetljiv, napet i čvrst limfničvor, uzrokovan je infekcijom bakterijomYersinia pestis (kuga). Ova slika prikazuje otečeni ingvinalni limfni čvor (bubon).
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Bubon (aksilarni)
Bubon - povećan, osjetljiv, napet i čvrst limfničvor, uzrokovan je infekcijom bakterijom Yersinia pestis (kuga). Ova slika prikazuje aksilarni bubon.
Slika ustupljena ljubaznošću dr. Margaret Parsons i Karl F. Meyer via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Plućna kuga
Primarna plućna kuga ima inkubaciju od 2 do 3 dana, nakon čega se naglo javljaju vrućica, tresavica, tahikardija, bol u prsima, i, često jaka glavobolja. Kašalj u početku nije izražen i razvija se u roku od 24 h. Isprva je sputum sluzav, a brzo počinje sadržavati kapljice krvi, a zatim postaje jednolično ružičast ili svijetlo crven (nalik na džem od maline) i pjenušav. Prisutni su tahipneja i dispneja, ali ne i znakovi podražaja pleure. Znakovi konsolidacije su rijetki, a hropci se ne moraju čuti.
Sekundarna plućna kuga je češća od primarne i proizlazi iz hematogenog širenja organizama iz limfnih čvorova ili drugog žarišta infekcije.
Većina neliječenih bolesnika s plućnom kugom umire unutar 48 h od nastanka simptoma.
Septikemijska kuga
Septikemijska kuga može se pojaviti u bubonskom obliku ili bez bubonskog oblika (tzv. primarna septikemijska kuga) kao akutna, fulminantna bolest.
U 40% bolesnika se pojavljuje bol u abdomenu, vjerojatno uslijed povećanja mezenterijalnih limfnih čvorova. Mogu se razviti diseminirana intravaskularna koagulopatija, gangrena ekstremiteta (otuda i naziv crna smrt), i multiorgansko zatajenje.
Septikemijska kuga može biti fatalna prije prevladavanja bubonskih ili plućnih manifestacija.
Pestis minor
Pestis minor, dobroćudniji oblik bubonske kuge se obično pojavljuje samo u endemskim područjima. Limfadenitis, vrućica, glavobolja i prostracija se povlače za 7 dana.
Dijagnoza
Dijagnoza kuge
Rana dijagnoza kuge je bitna jer smrtnost značajno raste što se liječenje kasnije započne.
Dijagnoza se postavlja bojenjem ili kulturom organizma, tipično iz uzorka dobivenog aspiracijom limfnog čvora iglom (kirurška drenaža može dovesti do širenja organizma); također treba učiniti hemokulture i kulturu sputuma.
Ostali testovi uključuju imunofluorescentno bojenje i serologiju; titar od > 1:16 ili četverostruki porast titra između akutne i faze oporavka smatra se pozitivnim. Ako je dostupna, i PCR pretraga je također dijagnostička.
Cijepljenje ne isključuje kugu; klinička bolest može se pojaviti u cijepljenih osoba.
Plućna kuga
Ovaj radiogram pluća prikazuje brzu progresiju infiltrata u plućnoj kugi.
Slika ustupljena ljubaznošću dr. Jack Polanda, Public Health Image Library Centers for Disease Control and Prevention.
Bolesnicima s plućnim simptomima i znakovima treba učiniti rendgensku sliku prsnog koša, koja kod plućne kuge pokazuje brzo napredujuću pneumoniju. Broj leukocita uobičajeno je 10,000 do 20,000/mcL (10 do 20 × 109/L) s brojnim nezrelim neutrofilima.
Liječenje
Liječenje kuge
Prije antibiotika (1900. – 1941.), smrtnost među zaraženima kugom u SAD-u bila je 66%. Do razdoblja 1990 –2010, liječenje kuge antibioticima smanjilo je smrtnost na 11% (1).
Kod septikemije ili plućne kuge liječenje se mora započeti unutar 24 sata jednim od sljedećih antibiotika ukoliko je bubrežnafunkcija (2; vidi također Centers for Disease Control and Prevention's [CDC] Resources for Clinicians)):
-
Streptomicin 15 mg/kg (do 1 g) IM dva puta dnevno
-
Gentamicin 5 mg/kg IM ili IV jednom dnevno (ili 2 mg/kg viša doza, nakon čega slijedi 1,7 mg/kg svakih 8 h)
Lijek se daje 10 dana ili do 3 dana nakon što se temperatura vrati u normalu. Alternativa je doksiciklin 200 mg udarne doze IV ili oralno, zatim 100 mg IV ili oralno svakih 12 sati. Ciprofloksacin, levofloksacin i kloramfenikol su također učinkoviti.
Kloramfenikol je poželjan za pacijente s infekcijom tkiva u koje drugi lijekovi slabije prodiru (npr. kuga meningitis, endoftalmitis). Kod meningitisa uzrokovanog kugom, treba primijeniti kloramfenikol u početnoj dozi od 25 mg/kg IV, a zatim 12,5 mg/kg IV ili PO svakih 6 h.
Kod izolacije bolesnika s bubonskom kugom dovoljni su uobičajeni izolacijski postupci. Osobe s primarnom ili sekundarnomplućnom kugom zahtijevaju strogu respiratornu izolaciju i mjerekapljične predostrožnosti (pogledaj Centers for Disease Control and Prevention's 2007 Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings).
Literatura
-
1. CDC: What is the death rate of plague? Pristup 04/03/2018.
-
2. Nelson CA, Meaney-Delman D, Fleck-Derderian S, et al: Antimicrobial treatment and prophylaxis of plague: Recommendations for naturally acquired infections and bioterrorism response. MMWR Recomm Rep 70(3);1–27, 2021. doi: 10.15585/mmwr.rr7003a1
Prevencija
Prevencija malarije
Svi kontakti s plućnom kugom trebaju biti pod liječničkim nadzorom. Temperaturu treba mjeriti svaka 4 h tijekom 6 dana. Oni i druge osobe koje su bile u bliskom kontaktu s pacijentima koji imaju kuga pneumoniju ili su bili u direktnom kontaktu sa zaraženim sekretima ili tkivima trebaju primiti profilaksu tijekom 7 dana s
Alternativa je levofloksacin tijekom 7 dana.
Putnici trebaju uzimati profilaksu doksiciklinom (100 mg PO 2 puta dnevno) tijekom razdoblja izlaganja.
Cjepiva protiv kuge (mrtvo cjelostanično i živo atenuirano) nisu više dostupni u SAD-u.
Glodavce treba nadzirati, a u svrhu smanjenja ugriza buha treba rabiti repelente.
Ključne točke
-
Kuga je vrlo zarazna, po život opasna infekcija, i sada prisutna u SAD-u, uglavnom u ruralnim ili semiruralnim područjima Jugozapada.
-
Kuga može uzrokovati masivnu, često gnojnu limfadenopatiju (buboznu), teške plućne infekcije, i/ili sepsu.
-
Brza dijagnostika pomoću bojenja i kulture organizma je važna jer se smrtnost povećava odgađanjem liječenja.
-
Postavite bolesnika s plućnom kugom u strogu dišnu izolaciju; rutinska izolacija je primjerena za one s drugim oblicima infekcije.
-
Liječi se streptomicinom ili gentamicinom; prihvatljive alternative uključuju doksiciklin, ciprofloksacin, levofloksacin i kloramfenikol.
-
Treba pažljivo pratiti bliske kontakte, i tretirati ih profilaktički doksiciklinom, ciprofloksacinom ili levofloksacinom, djecu treba liječiti TMP/SMX; cjepivo protiv kuge više nije dostupno u SAD-u.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.
Ostale Yersinia infekcije
Yersinia enterocolitica i Y. pseudotuberculosis su zoonoze koje se javljaju diljem svijeta i dobivaju se gutanjem ili rukovanjem kontaminiranom hranom (najčešće sirovim ili nedovoljno kuhanim proizvodima od svinjetine i nepasteriziranim mlijekom ili mliječnim proizvodima) ili vodom, a povremeno i kontaktom sa životinjama.
Y. enterocolitica je česti uzrok proljeva i mezenteričnog adenitisa koji klinički sliči apendicitisu. Y. pseudotuberculosis češće uzrokuje mezenterični adenitis, a na nju se sumnjalo i kod slučajeva intersticijskog nefritisa, hemolitično–uremičnog sindroma i bolesti nalik na šarlah. Obje vrste mogu uzrokovati faringitis, septikemiju, žarišne infekcije mnogih organa i postinfektivni eritema nodosum i reaktivni artritis. U bolesnika s kroničnom bolešću jetre ili preopterećenja željezom, smrtnost od septikemije može biti i do 50%, čak i uz liječenje.
Uzročnici se mogu otkriti u uobičajenim kulturama uzoraka s inače sterilnih mjesta. Za uzgoj s nesterilnih mjesta potrebne su selektivne metode uzgoja. Važno je obavijestiti laboratorij kada Yersinia sumnja se na infekciju u stolici pa se može koristiti poseban medij za kulturu. Postoje i serološke pretrage, ali su komplicirane i nisu standardizirane. Za dijagnozu, osobito u slučajevima reaktivnog artritisa, potrebna je visoka doza sumnje i uska suradnja s kliničkim laboratorijem.
Liječenje proljeva je potporno jer je bolest samoograničavajuća. Kod septičnih komplikacija potrebno je primijeniti antibiotike otporne na β–laktamaze na osnovi antibiograma. Prednost se daje cefalosporinima treće generacije, fluorokinolonima i TMP/SMX.
Prevencija se usmjerava na rukovanje hranom i njezinu pripremu, kućne ljubimce i epidemiologiju sumnjivih epidemija.