Kugu uzrokuje gram-negativna bakterija Yersinia pestis. Simptomi su ili teška pneumonija ili opsežna limfadenopatija s visokom vrućicom, koja često napreduje do septikemije. Dijagnoza se postavlja epidemiološki i klinički, a potvrđuje uzgojem u kulturi i serološkim pretragama. Liječi se streptomicinom ili gentamicinom: alternativa su kloramfenikol ili doksiciklin.
Yersinia (prije Pasteurella) pestis je kratki bacil koji često pokazuje bipolarno bojenje (osobito bojenjem po Giemsi) te može nalikovati na sigurnosnu iglu.
Masivne ljudske epidemije su se pojavile u povijesti (primjerice, Crna smrt u srednjem vijeku, epidemija u Mandžuriji 1911. g.).
U novije vrijeme, kuga se javljala sporadično ili u ograničenim epidemijama.
Posljednja urbana epidemija kuge povezana sa štakorima dogodila se u Los Angelesu 1924. do 1925. godine. U SAD–u se >90% slučajeva kuge u ljudi pojavljuje u ruralnim ili semiruralnim područjima na jugozapadu, osobito u Novom Meksiku, Arizoni, Kaliforniji i Koloradu.
U svijetu se većina slučajeva od 1990-ih dogodila u Africi. U posljednjih 20 godina gotovo svi slučajevi su se pojavili među ljudima koji žive u malim gradovima i selima ili poljoprivrednim područjima, a ne u većim gradovima.
Prijenos
Kuga se pojavljuje ponajprije u divljih glodavaca (npr. štakora, miševa, vjeverica, prerijskih pasa) te se s glodavaca na ljude prenosi ugrizom buhe. Kuga se također može širiti kontaktom s tekućinom ili tkivima zaraženih životinja.
Prijenos s čovjeka na čovjeka se zbiva kapljičnim putem, od bolesnika s plućnom infekcijom (primarna plućna kuga), koja je jako zarazna.
U endemskim područjima SAD–a, nekolicinu su slučajeva možda uzrokovali kućni ljubimci, osobito mačke (jedenjem zaraženih glodavaca). Prijenos s mačke na čovjeka može nastati ugrizom inficirane buhe, ili, ako mačka ima plućnu kugu, kapljičnim putem.
Plućna kuga se također može prenijeti putem izlaganja u laboratoriju ili internacionalno širenjem aerosolom kao čin bioterorizma.
Simptomi i znakovi
Kuga ima nekoliko različitih kliničkih manifestacija:
Rjeđi oblici su faringealna i meningitična kuga.
Bubonksa kuga
Kod najčešćeg oblika, bubonske kuge, inkubacija obično traje 2 do 5 dana, no može trajati i nekoliko sati do 12 dana.
Početak groznice od 39,5 do 41° C je nagao, često sa zimicama. Puls može biti brz i končast; može doći do hipotenzije.
Limfni čvorovi koji dreniraju mjesto inokulacije bakterija postaju povećani i bolni (bubozni) i pojavljuju se ubrzo nakon vrućice. Najčešće su zahvaćeni femoralni ili ingvinalni limfni čvorovi, a nakon njih aksilarni, vratni ili multipli limfni čvorovi. Tipično su čvorovi iznimno osjetljivi i tvrdi, okruženi izraženim edemom. U 2. tjednu bolesti mogu supurirati. Nadležeća koža je glatka i crvena, ali često nije topla.
Na mjestu ugriza buha može nastati primarna kožna lezija (papula, pustula, čir ili eshar).
Bolesnik može biti nemiran, delirantan, smeten i nekoordiniran. Jetra i slezena mogu biti povećane.
Budući da se bakterije mogu širiti krvotokom u druge dijelove tijela, bubonska kuga se može komplicirati hematogenom (sekundarnom) plućnom kugom.
Smrtnost od neliječene bubonske kuge iznosi oko 60%, a većina smrtnih slučajeva nastaje zbog sepse za 3–5 dana.
Slike bubonske kuge
Plućna kuga
Primarna plućna kuga ima inkubaciju od 2 do 3 dana, nakon čega se naglo javljaju vrućica, tresavica, tahikardija, bol u prsima, i, često jaka glavobolja. Kašalj u početku nije izražen i razvija se u roku od 24 h. Isprva je sputum sluzav, a brzo počinje sadržavati kapljice krvi, a zatim postaje jednolično ružičast ili svijetlo crven (nalik na džem od maline) i pjenušav. Prisutni su tahipneja i dispneja, ali ne i znakovi podražaja pleure. Znakovi konsolidacije su rijetki, a hropci se ne moraju čuti.
Sekundarna plućna kuga je češća od primarne i proizlazi iz hematogenog širenja organizama iz limfnih čvorova ili drugog žarišta infekcije.
Većina neliječenih bolesnika s plućnom kugom umire unutar 48 h od nastanka simptoma.
Septikemijska kuga
Septikemijska kuga može se pojaviti u bubonskom obliku ili bez bubonskog oblika (tzv. primarna septikemijska kuga) kao akutna, fulminantna bolest.
U 40% bolesnika se pojavljuje bol u abdomenu, vjerojatno uslijed povećanja mezenterijalnih limfnih čvorova. Mogu se razviti diseminirana intravaskularna koagulopatija, gangrena ekstremiteta (otuda i naziv crna smrt), i multiorgansko zatajenje.
Septikemijska kuga može biti fatalna prije prevladavanja bubonskih ili plućnih manifestacija.
Pestis minor
Pestis minor, dobroćudniji oblik bubonske kuge se obično pojavljuje samo u endemskim područjima. Limfadenitis, vrućica, glavobolja i prostracija se povlače za 7 dana.
Dijagnoza
Rana dijagnoza kuge je bitna jer smrtnost značajno raste što se liječenje kasnije započne.
Dijagnoza se postavlja bojenjem ili kulturom organizma, tipično iz uzorka dobivenog aspiracijom limfnog čvora iglom (kirurška drenaža može dovesti do širenja organizma); također treba učiniti hemokulture i kulturu sputuma.
Ostali testovi uključuju imunofluorescentno bojenje i serologiju; titar od > 1:16 ili četverostruki porast titra između akutne i faze oporavka smatra se pozitivnim. Ako je dostupna, i PCR pretraga je također dijagnostička.
Cijepljenje ne isključuje kugu; klinička bolest može se pojaviti u cijepljenih osoba.
Bolesnicima s plućnim simptomima i znakovima treba učiniti rendgensku sliku prsnog koša, koja kod plućne kuge pokazuje brzo napredujuću pneumoniju. Broj leukocita u krvi je obično 10.000–20.000/μl, uz brojne nezrele neutrofile.
Liječenje
Odmah poduzeto liječenje smanjuje smrtnost na <5%.
Kod septikemijske ili plućne kuge, liječenje se mora početi unutar 24 h jednim od sljedećih lijekova ako je bubrežna funkcija normalna:
Streptomicin 15 mg/kg (do 1 g) IM dva puta dnevno
Gentamicin 5 mg/kg IM ili IV jednom dnevno (ili 2 mg/kg viša doza, nakon čega slijedi 1,7 mg/kg svakih 8 h)
Lijek se daje 10 dana ili do 3 dana nakon što se temperatura vrati u normalu. Druga je mogućnost doksiciklin 100 mg IV ili PO svakih 12 h. Ciprofloksacin, levofloksacin i kloramfenikol su također učinkoviti.
Kloramfenikol je poželjan za pacijente s infekcijom tkiva u koje drugi lijekovi slabije prodiru (npr. kuga meningitis, endoftalmitis). Kod meningitisa uzrokovanog kugom, treba primijeniti kloramfenikol u početnoj dozi od 25 mg/kg IV, a zatim 12,5 mg/kg IV ili PO svakih 6 h.
Kod izolacije bolesnika s bubonskom kugom dovoljni su uobičajeni izolacijski postupci. Oni s primarnom ili sekundarnom plućnom kugom zahtijevaju strogu respiratornu izolaciju i kapljičnu kontrolu (vidi CDC Izvor za kliničara).Resources for Clinicians).
Prevencija
Svi kontakti s plućnom kugom trebaju biti pod liječničkim nadzorom. Temperaturu treba mjeriti svaka 4 h tijekom 6 dana. Oni i druge osobe koje su bile u bliskom kontaktu s pacijentima koji imaju kuga pneumoniju ili su bili u direktnom kontaktu sa zaraženim sekretima ili tkivima trebaju primiti profilaksu tijekom 7 dana s
Alternativa je levofloksacin tijekom 7 dana.
Putnici trebaju uzimati profilaksu doksiciklinom (100 mg PO 2 puta dnevno) tijekom razdoblja izlaganja.
Cjepiva protiv kuge (mrtvo cjelostanično i živo atenuirano) nisu više dostupni u SAD-u.
Glodavce treba nadzirati, a u svrhu smanjenja ugriza buha treba rabiti repelente.
Ključne točke
Kuga je vrlo zarazna, po život opasna infekcija, i sada prisutna u SAD-u, uglavnom u ruralnim ili semiruralnim područjima Jugozapada.
Kuga može uzrokovati masivnu, često gnojnu limfadenopatiju (buboznu), teške plućne infekcije, i/ili sepsu.
Brza dijagnostika pomoću bojenja i kulture organizma je važna jer se smrtnost povećava odgađanjem liječenja.
Postavite bolesnika s plućnom kugom u strogu dišnu izolaciju; rutinska izolacija je primjerena za one s drugim oblicima infekcije.
Liječi se streptomicinom ili gentamicinom; prihvatljive alternative uključuju doksiciklin, ciprofloksacin, levofloksacin i kloramfenikol.
Treba pažljivo pratiti bliske kontakte, i tretirati ih profilaktički doksiciklinom, ciprofloksacinom ili levofloksacinom, djecu treba liječiti TMP/SMX; cjepivo protiv kuge više nije dostupno u SAD-u.
Druge infekcije Yersinijom
Yersinia enterocolitica i Y. pseudotuberculosis su zoonoze stečene unosom kontaminirane hrane ili vode; pojavljuju se u cijelom svijetu.
Y. enterocolitica je česti uzrok proljeva i mezenteričnog adenitisa koji klinički sliči apendicitisu. Y. pseudotuberculosis češće uzrokuje mezenterični adenitis, a na nju se sumnjalo i kod slučajeva intersticijskog nefritisa, hemolitično–uremičnog sindroma i bolesti nalik na šarlah. Obje vrste mogu uzrokovati faringitis, septikemiju, žarišne infekcije mnogih organa i postinfektivni eritema nodosum i reaktivni artritis. U bolesnika s kroničnom bolešću jetre ili preopterećenja željezom, smrtnost od septikemije može biti i do 50%, čak i uz liječenje.
Uzročnici se mogu otkriti u uobičajenim kulturama uzoraka s inače sterilnih mjesta. Za uzgoj s nesterilnih mjesta potrebne su selektivne metode uzgoja. Postoje i serološke pretrage, ali su komplicirane i nisu standardizirane. Za dijagnozu, osobito u slučajevima reaktivnog artritisa, potrebna je visoka doza sumnje i uska suradnja s kliničkim laboratorijem.
Liječenje proljeva je potporno jer je bolest samoograničavajuća. Kod septičnih komplikacija potrebno je primijeniti antibiotike otporne na β–laktamaze na osnovi antibiograma. Prednost se daje cefalosporinima treće generacije, fluorokinolonima i TMP/SMX.
Prevencija se usmjerava na rukovanje hranom i njezinu pripremu, kućne ljubimce i epidemiologiju sumnjivih epidemija.