Disurija je bolno ili nelagodno mokrenje, najčešće uz osjećaj peckanja. Neki poremećaji uzrokuju bolnost oko mokraćnog mjehura ili međice. Disurija je iznimno česti simptom kod žena, ali može se javiti i kod muškaraca te se javlja u svim dobnim skupinama.
Patofiziologija
Disurija je uzrokovana iritacijom trigonuma mokraćnog mjehura ili uretre. Upala ili suženje uretre uzrokuje poteškoće u pokretanju mokrenja i osjećaj pečenja prilikom mokrenja. Iritacija trigonuma uzrokuje kontrakciju mokraćnog mjehura, što dovodi do učestalog i bolnog mokrenja. Disurija je najčešće uzrokovana infekcijom donjeg dijela mokraćnog sustava, ali također može biti uzrokovana infekcijom njegovog gornjeg dijela. Smanjena sposobnost bubrežnog koncentriranja mokraće je glavni razlog za često mokrenje u upalama gornjeg dijela mokraćnog sustava.
Etiologija
Disurija je obično uzrokovana upalom uretre ili mokraćnog mjehura, ali i lezije međice kod žena (npr. vulvovaginitis ili infekcija herpes simplex virusom) mogu biti bolne kada su izložene mokraći. Većina slučajeva uzrokovana je infekcijom, ali ponekad i nezaraznim upalnim bolestima (vidi tablicu).
Sveukupno gledajući, najčešći uzroci disurije su:
Neki uzroci disurije
|
Uzrok
|
Indikativni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
*Česti patogeni su nespolno prenosive bakterije (najčešće Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus sp, Klebsiella sp, i Proteus sp) i spolno prenosivi uzročnici (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis te herpes simplex virus).
|
|
††Upozoravajući znakovi su groznica, lumbalna bol ili osjetljivost, nedavna instrumentacija GU trakta, imunokompromitirani bolesnik, ponavljajuće epizode, poznati urološke abnormalnosti i muški spol.
|
|
SPB = spolno prenosive bolesti
|
|
Zarazne bolesti*
|
|
Cervicitis
|
Često iscjedak iz vrata maternice
Povijest spolnih odnosa bez zaštite
|
Testiranje na SPB
|
|
Cistitis
|
Tipično učestalo mokrenje i urgencija
Ponekad krvava ili smrdljiva mokraća
Bolna osjetljivost iznad mokraćnog mjehura
|
Klinička procjena sa ili bez analize mokraće, osim ako su prisutni upozoravajući znakovi†
|
|
Epididimoorhitis
|
Bolno osjetljivi, natečeni dosjemenik
|
Klinički pregled
|
|
Prostatitis
|
Uvećana, bolno osjetljiva prostata
Često povijest simptoma opstrukcije
|
Klinički pregled
|
|
Uretritis
|
Obično vidljiv iscjedak
Povijest nezaštićenih spolnih odnosa
|
Testiranje na SPB
|
|
Vulvovaginitis
|
Vaginalni iscjedak
Crvenilo malih usana i vanjskog ulaza u rodnicu
|
Klinički pregled, analiza urina i urinokultura kako bi se isključila IMS
Razmotriti kateterizaciju radi izbjegavanja kontaminacije uzorka
|
|
Upalni poremećaji
|
|
Kontaktni iritans ili alergen (npr. spermicid, lubrikant, kondom od lateksa), strana tijela u mokraćnom mjehuru, paraziti, kamenci, kemoterapija (ciklofosfamid) i zračenje
|
Vanjska upala
Anamneza
Obiteljska anamneza
|
Klinički pregled
Analiza urina
Slikovna dijagnostika mokraćnog sustava i zdjelice
|
|
Intersticijski cistitis
|
Kronični simptomi
Odsustvo drugih, učestalijih uzroka
|
Cistoskopija
|
|
Spondiloartropatije (npr. reaktivni artritis, Behçetov sindrom)
|
Prethodna GI ili zglobna simptomatologija, ili oboje
Ponekad lezije kože i sluznica
|
Klinički pregled
Testiranje na SPB
|
|
Ostali poremećaji
|
|
Atrofični vaginitis
|
Postmenopauzalni (uključujući deficijencije estrogena zbog lijekova, operacija ili zračenja)
Često dispareunija
Atrofija ili eritem vaginalnih nabora
Vaginalni iscjedak
|
Klinički pregled
|
|
Tumori (obično mokraćnog mjehura, prostate ili karcinom uretre)
|
Dugotrajni simptomi
Obično hematurija bez piurije ili infekcije
|
Cistoskopija, citologija urina
Moguća biopsija prostate ili biopsija mokraćnog mjehura
|
Procjena
Anamneza:
Anamneza sadašnje bolesti treba opisati trajanje simptoma i ustanoviti jesu li se pojavljivali u prošlosti. Važni popratni simptomi su vrućica, lumbalna bol, uretralni ili vaginalni iscjedak i simptomi iritacije mokraćnog mjehura (učestalo mokrenje, urgencija) ili opstrukcije (otežan početak mokrenja, postmikcijsko kapanje). Bolesnike bi trebalo ispitati je li mokraća krvava, zamućena, neugodnog mirisa te za prirodu bilo kakvog iscjetka (npr. bistar i vodenast ili gust i gnojan). Kliničari bi također trebali ispitati jesu li bolesnici nedavno sudjelovali u nezaštićenim odnosima, nanosili potencijalne iritanse na međicu, imali nedavno instrumentaciju mokraćnog sustava (npr. cistoskopija, kateterizacija, operativni zahvat), te za mogućnost trudnoće.
Pregled po sustavima treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući bol u leđima ili zglobovima i iritacije očiju (poremećaj vezivnog tkiva) i GI simptome, poput proljeva (reaktivni artritis).
Anamnezom dosadašnjih bolesti treba obratiti pažnju na prethodne infekcije mokraćnog (uključujući i one u djetinjstvu) i bilo kakvu poznatu abnormalnost mokraćnog sustava, uključujući i anamnezu bubrežnih kamenaca. Kao i kod bilo koje potencijalno zarazne bolesti, važna je anamneza imunokompromitiranosti (uključujući i HIV/AIDS) ili nedavne hospitalizacije.
Fizikalni pregled:
Pregled započinje analizom vitalnih znakova, s posebnim osvrtom na prisustvo vrućice.
Koža, sluznice i zglobovi ispituju se na lezije koje upućuju na reaktivni artritis (npr. konjunktivitis; oralni ulkusi; vezikularne ili krastaste lezije dlanova, tabana te oko noktiju; osjetljivost zglobova). Lumbalne lože se perkutiraju radi procjene bolne osjetljivosti iznad bubrega. Trbuh se palpira radi procjene bolne osjetljivosti iznad mokraćnog mjehura.
Ženama bi trebalo učiniti pregled zdjelice radi otkrivanja upale ili ozljeda međice te vaginalnog ili cervikalnog iscjetka ( vidi: Cervicitis). U istom aktu trebalo bi uzeti briseve za testiranje na SPB i vaginalni sekret, umjesto da se pregled ponavlja.
Muškarcima bi trebalo učiniti vanjski inspekcijski pregled za otkrivanje lezija penisa ili iscjetka, kao i pregled površine ispod prepucija. Sjemenici i dosjemenici palpiraju se radi otkrivanja bolne osjetljivosti ili naticanja. Rektalni pregled se vrši kako bi se palpirala veličina, konzistencija i bolna osjetjivost prostate.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Vrućica
-
Lumbalna bol ili bolna osjetljivost
-
Nedavna instrumentacija
-
Imunokompromitirani bolesnik
-
Ponavljajuće epizode (uključujući česte infekcije u djetinjstvu)
-
Poznata abnormalnost mokraćnog sustava
-
Muški spol
Interpretacija nalaza
Neki nalazi su vrlo indikativni (vidi tablicu). Kod mladih, zdravih žena s disurijom i značajnim simptomima iritacije mokraćnog mjehura, najvjerojatniji uzrok je cistitis. Vidljiv uretralni ili cervikalni iscjedak upućuje na SPB. Gusti gnojni materijal obično je gonokokni; rijetki ili vodenasti iscjedak je negonokokni. Vaginitis i ulcerirajuće lezije infekcije herpes simplex virusom su obično inspekcijski vidljivi. Kod muškaraca, bolna osjetljivost prostate ukazuje na prostatitis, a bolno osjetljivi, natečen dosjemenik upućuje na epididimitis. Ostali nalazi također su korisni, ali ne moraju biti od dijagnostičke važnosti; npr. žene s nalazima vulvovaginitisa također mogu imati IMS ili neki drugi uzrok disurije. Dijagnoza IMS na temelju simptoma u starijih je osoba manje precizna.
Nalazi koji upućuju na infekciju su od većeg značaja kod bolesnika s upozoravajućim nalazima. Vrućica, lumbalna bol, ili oboje upućuju na supostojeći pijelonefritis. Anamneza čestih IMS bi trebala skrenuti pozornost na mogućnost podliježeće anatomske abnormalnosti ili oslabljenog imunološkog statusa. Infekcije nakon hospitalizacije ili instrumentacije mogu ukazivati na atipični ili rezistentni patogen.
Pretrage
Niti jedan pristup nije sveopće prihvaćen. Mnogi liječnici daju antibiotike za cistitis ex iuvantibus, bez ikakvih pretraga (ponekad čak i bez analize urina) kod mladih, inače zdravih žena s prezentacijom klasične disurije, frekvencije i urgencije i bez upozoravajućih nalaza. Drugi liječnici svim bolesnicima uzimaju uzorak srednjeg mlaza urina za analizu urina i urinokulturu. Neki liječnici odgađaju urinokulturu, osim u slučaju da trakica za testiranje urina otkrije prisustvo leukocita. Ženama reproduktivne dobi radi se test na trudnoću (IMS tijekom trudnoće je od posebne važnosti jer može povećati rizik od prijevremenog poroda ili preranog pucanja vodenjaka). Vaginalni iscjedak zahtijeva pregled vaginalnog sekreta. Mnogi liječnici rutinski uzimaju uzorke eksudata grlića maternice (žene) ili uretre (muškarci), radi testiranja na SPB (kultura ili PCR na gonokok i klamidije), budući da mnogi zaraženi pacijenti nemaju tipičnu kliničku sliku.
Nalaz > 105 bakterijskih CFU/ ml govori u prilog infekciji. U simptomatskih bolesnika ponekad i nalaz nizak poput 102 or 103 CFU ukazuje na IMS. Leukociti detektirani analizom urina kod bolesnika sa sterilnim kulturama nespecifični su nalaz i mogu se pojaviti u sklopu SPB, vulvovaginitisa, prostatitisa, tuberkuloze, tumora, intersticijskog nefritisa ili drugih uzroka. Eritrociti otkriveni analizom urina u bolesnika bez leukocita i sterilnim kulturama mogu biti rezultat raka, kamenca, stranog tijela, abnormalnosti glomerula, ili nedavne instrumentacije mokraćnih puteva.
Cistoskopija i slikovna dijagnostika mokraćnog sustava mogu biti indicirane radi procjene opstrukcije, anatomskih abnormalnosti, raka ili drugih problema u pacijenata bez odgovora na antibiotike, s ponavljajućim simptomima ili hematurijom bez infekcije. Na rektovezikalnu fistulu treba posumnjati kod muškaraca s ponavljajućim infekcijama donjeg mokraćnog sustava ili kod onih s polimikrobnim infekcijama. Trudnice, muškarci, stariji pacijenti i pacijenti s produljenim ili ponavljajućim disurijama zahtijevaju više pozornosti i temeljitiju obradu.
Liječenje
Liječenje je usmjereno prema uzroku. Mnogi liječnici ne liječe disuriju u žena bez nalaza crvenih zastava, ako uzrok nije vidljiv prilikom pregleda ili analizom urina. Ako se odluči na liječenje, preporučuje se trodnevna terapija sulfametoksazol/trimetoprimom ili samo trimetoprimom. Budući da mogu uzrokovati tendinopatiju, fluorokinoloni se ne bi smjeli koristiti za nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava kad god je to moguće. Neki liječnici daju ex iuvantibus terapiju za SPB kod muškaraca sa slično neupadljivim nalazima; drugi liječnici sačekaju rezultate testiranja na SPB, osobito kod pouzdanih bolesnika.
Akutna neizdrživa disurija u sklopu cistitisa može se donekle ublažiti fenazopiridinom 100 do 200 mg per os 3x dnevno tijekom prvih 24 do 48 sati. Ovaj lijek boja urin u crveno-narančasto i može umrljati donje rublje; bolesnike treba upozoriti da ne tumače ovaj učinak kao progresiju infekcije ili hematuriju. Komplicirane IMS zahtijevaju 10 do 14 dana terapije antibiotikom koji je učinkovit protiv gram-negativnih organizama, posebice Escherichia coli.
Ključne poruke