Dizurija je bolno ili nelagodno mokrenje, najčešće uz osjećaj peckanja. Neki poremećaji uzrokuju bolnost mokraćnog mjehura ili međice. Dizurija je iznimno čest simptom kod žena, ali može se javiti i kod muškaraca, a može se javiti u svim dobnim skupinama.
Patofiziologija
Patofiziologija dizurije
Dizurija je uzrokovana iritacijom trigonuma mokraćnog mjehura ili uretre. Upala ili strikture uretre uzrokuju otežan početak mokrenja i osjećaj peckanja pri mokrenju. Iritacija trigonuma uzrokuje kontrakciju mokraćnog mjehura, što dovodi do učestalog i bolnog mokrenja. Dizurija je najčešće uzrokovana infekcijom donjih mokraćnih puteva, ali može biti također posljedica infekcije gornjeg dijela mokraćnog sustava (IMS). Najčešći uzrok učestalog mokrenja je narušena koncentracijska sposobnost bubrega.
Etiologija
Etiologija dizurije
Dizurija je tipično uzrokovana upalom uretre ili mokraćnog mjehura, iako lezije perineuma kod žena (npr. vulvovaginitis ili virusne infekcije herpes simpleksom) mogu izazvati slične simptome pri mokrenju. Većina slučajeva dizurije je uzrokovana infekcijom, ali ponekada i neinfektivni upalni čimbenici mogu dovesti do pojave dizuričnih tegoba (vidi tablicu Neki uzroci dizurije). Neki bolesnici imaju dizurične tegobe ili simptome učestalog mokrenja vezane uz konzumaciju određene hrane ili pića. Uobičajeni iritativni čimbenici su alkohol, kofein i kisela hrana (npr. citrusno voće).
Generalno, najčešći uzroci dizurije su
Neki uzroci disurijeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup |
|---|
* Uobičajeni patogeni uključuju bakterije koje se ne prenose spolnim putem (uglavnom Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus, Klebsiella i Proteus) i spolno prenosive patogene (npr. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, herpes simplex virus). |
††Upozoravajući znakovi su groznica, lumbalna bol ili osjetljivost, nedavna instrumentacija GU trakta, imunokompromitirajuća stanja, ponavljajuće epizode, poznate urološke abnormalnosti i muški spol. |
GI = gastrointestinalni; SPI = spolno prenosiva infekcija; IMS = infekcija mokraćnog sustava. |
Zarazne bolesti* |
|---|
Cervicitis | Često vaginalni iscjedak Anamnestički podatak o spolnim odnosima bez zaštite | Testiranje na SPI |
Cistitis | Tipično učestalo mokrenje i urgencija Ponekad hematurija ili urin neugodnog mirisa Bolna osjetljivost iznad mokraćnog mjehura | Klinička procjena sa ili bez analize mokraće, osim ako su prisutni upozoravajući znakovi† |
Epididimo-orhitis | Osjetljiv, otečen epididimis | Klinička procjena |
Prostatitis | Uvećana, bolno osjetljiva prostata Često anamnestički podatak o ranijim simptomima opstrukcije | Klinička procjena |
Uretritis | Obično vidljiv iscjedak Anamnestički podatak o spolnim odnosima bez zaštite | Testiranje |
Vulvovaginitis | Vaginalni iscjedak Crvenilo malih usana i vanjskog ulaza u rodnicu | Klinički pregled, analiza urina i urinokultura kako bi se isključila IMS Razmotriti kateterizaciju radi izbjegavanja kontaminacije uzorka |
Upalni poremećaji |
|---|
Kontaktni iritans ili alergen (npr. spermicid, lubrikant, kondom od lateksa), strana tijela u mokraćnom mjehuru, paraziti, kamenci, kemoterapija (ciklofosfamid) i zračenje | Vanjska upala Anamneza Obiteljska povijest | Klinička procjena Analiza urina Slikovna dijagnostika mokraćnog sustava i zdjelice |
Intersticijski cistitis | Kronični simptomi Odsustvo drugih, učestalijih uzroka | Cistoskopija |
Spondiloartropatije (npr. reaktivni artritis, Behçetov sindrom) | Prethodna GI ili zglobna simptomatologija, ili oboje Ponekad lezije kože i sluznica | Klinička procjena Testiranje |
Drugi poremećaji: |
|---|
Atrofični vaginitis | Postmenopauzalni (uključujući nedostatno lučenje estrogena zbog djelovanja lijekova, kirurški zahvati, zračenje) Često dispareunija Atrofija ili eritem vaginalnih nabora Vaginalni iscjedak | Klinička procjena |
Tumori (obično mokraćnog mjehura, prostate ili karcinom uretre) | Dugotrajni simptomi Obično hematurija bez piurije ili infekcije | Cistoskopija, citologija urina Moguća biopsija prostate ili biopsija mokraćnog mjehura |
Procjena
Procjena dizurije
Anamneza:
Anamneza sadašnje bolesti treba opisati trajanje simptoma i ustanoviti jesu li se pojavljivali u prošlosti. Važni popratni simptomi su vrućica, lumbalna bol, uretralni ili vaginalni iscjedak i simptomi iritacije mokraćnog mjehura (učestalo mokrenje, urgencija) ili opstrukcije (otežan početak mokrenja, postmikcijsko kapanje). Bolesnike bi trebalo pitati je li mokraća krvava, zamućena, neugodnog mirisa te za prirodu bilo kakvog iscjetka (npr. bistar i vodenast ili gust i gnojan). Također bi trebalo ispitati anamnestuiče podatke o nezaštićenim spolnim odnosima,korištenju potencijalnih iritansa, nedavnoj urinarnoj instrumentaciji (npr, cistoskopiji, kateterizaciji, kirurškom zahvatu) ili mogućoj trudnoći.
Pregled po sustavima treba tražiti simptome mogućeg uzroka, uključujući bol u leđima ili zglobovima i iritacije očiju (poremećaj vezivnog tkiva) i GI simptome, poput proljeva (reaktivni artritis). Neophodno je i razmotriti eventualnu konzumaciju hrane ili pića koji mogu izazvati simptome.
Anamnezom dosadašnjih bolesti treba obratiti pažnju na prethodne infekcije mokraćnog sustava (uključujući i one u djetinjstvu) i bilo kakvu poznatu abnormalnost mokraćnog sustava, uključujući i anamnezu bubrežnih kamenaca. Kao i kod bilo koje potencijalno zarazne bolesti, važna je anamneza imunokompromitiranosti (uključujući i HIV/AIDS) ili nedavne hospitalizacije.
Fizikalni pregled:
Pregled započinje analizom vitalnih znakova, s posebnim osvrtom na prisustvo vrućice.
Koža, sluznice i zglobovi ispituju se na lezije koje upućuju na reaktivni artritis (npr. konjunktivitis; oralni ulkusi; vezikularne ili krastaste lezije dlanova, tabana te oko noktiju; osjetljivost zglobova). Lumbalne lože se perkutiraju radi procjene bolne osjetljivosti iznad bubrega. Trbuh se palpira radi procjene bolne osjetljivosti iznad mokraćnog mjehura.
Kod žena pregled zdjelice kako bi se detektirala perinealna upala ili lezije te vaginalni ili cervikalni iscjedak. (vidjeti Cervicitis). U istom aktu trebalo bi uzeti briseve za testiranje na SPB i vaginalni sekret, umjesto da se pregled ponavlja.
Muškarcima bi trebalo učiniti vanjski inspekcijski pregled za otkrivanje lezija penisa ili iscjetka, kao i pregled površine ispod prepucija. Sjemenici i dosjemenici palpiraju se radi otkrivanja bolne osjetljivosti ili naticanja. Rektalni pregled se vrši kako bi se procijenila veličina, konzistencija i bolna osjetjivost prostate.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Vrućica
Lumbalna bol ili bolna osjetljivost
Nedavna instrumentacija
Imunokompromitirani bolesnik
Ponavljajuće epizode (uključujući česte infekcije u djetinjstvu)
Poznata abnormalnost mokraćnog sustava
Muški spol
Interpretacija nalaza
Neki znakovi su visoko indikativni (vidjeti tablicu Neki uzroci dizurije). Kod mladih, zdravih žena s dizurijom i značajnim simptomima iritacije mokraćnog mjehura, najvjerojatniji uzrok je cistitis. Vidljiv uretralni ili cervikalni iscjedak upućuje na SPB. Gusti gnojni iscjedak obično je gonokokni; rijetki ili vodenasti iscjedak je negonokokni. Vaginitis i ulcerirajuće lezije su tipične za herpes simplex virusne infekcije. U muškaraca, vrlo osjetljiva prostata prostatitis, i osjetljiv, otečen epididimis epididimitis. Ostali nalazi također su korisni, ali ne moraju biti od dijagnostičke važnosti; npr. žene s nalazima vulvovaginitisa također mogu imati IMS ili neki drugi uzrok disurije. Dijagnoza IMS na temelju simptoma u starijih je osoba manje precizna.
Nalazi koji upućuju na infekciju su od većeg značaja kod bolesnika s upozoravajućim nalazima. Vrućica,lumbalni bolovi,ili oboje sugeriraju na prateći pijelonefritis. Anamneza čestih IMS bi trebala skrenuti pozornost na mogućnost podliježeće anatomske abnormalnosti ili oslabljenog imunološkog statusa. Infekcije nakon hospitalizacije ili instrumentacije mogu ukazivati na atipični ili rezistentni patogen.
Pretrage
Različiti su pristupi u liječenje. Niti jedan pristup nije sveopće prihvaćen. Često se daju empirijski antibiotici za liječenje cistitisa, (ponekad čak i bez analize urina) kod mladih, inače zdravih žena sa simptomima dizurije,učestalog mokrenja i urgencije. Neki pak liječnici indiciraju uzorkovanje mikrobiloških analaliza svim bolesnicima. Urinokultura se preporučuje u bolesnika s čimbenicima rizika za infekcije rezistentne na više lijekova. Neki liječnici odgađaju urinokulturu, osim u slučaju da trakica za testiranje urina otkrije prisustvo leukocita. Ženama reproduktivne dobi radi se test na trudnoću (IMS tijekom trudnoće je od posebne važnosti jer može povećati rizik od prijevremenog poroda ili preranog pucanja vodenjaka). Vaginalni iscjedak zahtijeva pregled vaginalnog sekreta. Mnogi liječnici rutinski uzimaju uzorke eksudata grlića maternice (žene) ili uretre (muškarci), radi testiranja na SPB (kultura ili PCR na gonokok i klamidije), budući da mnogi zaraženi pacijenti nemaju tipičnu kliničku sliku.
Nalaz > 105 bakterijskih CFU/ ml govori u prilog infekciji. U simptomatskih bolesnika ponekad i nalaz nizak poput 102 or 103 CFU ukazuje na IMS. Leukociti detektirani analizom urina kod bolesnika sa sterilnim kulturama nespecifični su nalaz i mogu se pojaviti u sklopu SPB, vulvovaginitisa, prostatitisa, tuberkuloze, tumora, intersticijskog nefritisa ili drugih uzroka. Prisutnost eritrocita u urinu bolesnika bez leukociturije i sa sterilnim urinokulturama može biti posljedica karcinoma, kamenaca, stranog tijela, glomerularnih abnormalnosti ili nedavne instrumentacije mokraćnog sustava.
Cistoskopija i slikovne metode mokraćnog sustava mogu biti indicirane za detekciju opstrukcije, anatomskih abnormalnosti, karcinoma ili drugim poremećaja u bolesnika koji ne reagiraju na primjenu antibiotika, bolesnika s rekurentnim simptomima ili s hematurijom u odsutnosti infekcije mokraćnog sustava. Na rektovezikalnu fistulu treba posumnjati kod muškaraca s ponavljajućim infekcijama donjeg mokraćnog sustava ili kod onih s polimikrobnim infekcijama. Trudnice, muškarci, stariji bolesnici i bolesnici s produljenim ili ponavljajućim dizuričnim smetnjama zahtijevaju više pozornosti i temeljitiju obradu.
Liječenje
Liječenje dizurije
Liječenje je usmjereno prema uzroku. Mnogi liječnici ne liječe dizuriju u žena bez upozoravajućih znakova, ako uzrok nije vidljiv prilikom pregleda ili analizom urina. Ako se odluči na liječenje, preporučuje se trodnevna terapija sulfametoksazol/trimetoprimom ili samo trimetoprimom. Budući da mogu uzrokovati tendinopatiju, fluorokinoloni se ne bi smjeli koristiti za nekomplicirane infekcije mokraćnog sustava kad god je to moguće. Neki liječnici daju empirijski terapiju za SPB kod muškaraca sa slično neupadljivim nalazima; drugi pak sačekaju rezultate testiranja na SPB, osobito kod pouzdanih bolesnika.
Simptomi akutne, intolerabilne dizurije uzrokovana cistitisom mogu se ponekada olakšati primjenomca fenazopiridina u dozi od 100 do 200 mg per os 3 puta dnevno kroz 24 do 48 h. Ovaj lijek može uzrokovati crveno-narančastu obojenost urina i može umrljati donje rublje; bolesnike treba upozoriti da ne tumače ovaj učinak kao progresiju infekcije ili hematuriju. Komplicirane IMS zahtijevaju 10 do 14 dana terapije antibiotikom koji je učinkovit protiv gram-negativnih organizama, posebice Escherichia coli.
Ključne poruke