Kobalamin je opći naziv za spojeve s biološkom aktivnošću vitamina B12. Ovi spojevi su uključeni u metabolizam nukleinskih kiselina, prijenos metilnih skupina te sintezu i popravak mijelina. Nužni su za stvaranje normalnih oblika crvenih krvnih zrnaca ( vidi: Izvori, funkcije i učinci vitamina ).
Vitamin B12 iz hrane se otpušta u kiselom okruženju želučane kiseline i veže se za R protein (haptokorin). Enzimi gušterače cijepaju taj B12 kompleks (B12–R protein) u tankom crijevu. Nakon cijepanja, unutarnji čimbenik (eng. intrinsic factor), kojeg izlučuju parijetalne stanice sluznice želuca, veže vitamin B12. Unutarnji čimbenik je potreban za apsorpciju vitamina B12, do koje dolazi u terminalnom ileumu.
Vitamin B12 je u plazmi vezan za transkobalamine I i II. Transkobalamin II je odgovoran ponajprije za dopremu vitamina B12 u tkiva. Jetra pohranjuje velike količine vitamina B12. Enterohepatična reapsorpcija pomaže pri zadržavanju vitamina B12. Jetrene pohrane vitamina B12 mogu, u normalnim okolnostima, zadovoljavati fiziološke potrebe tijekom 3 do 5 godina,B12 ukoliko se adekvatna prehrana zaustavi (npr. kod ljudi koji postanu vegani), dok ukoliko ne postoji enterohepatična reapsorpcija zalihe su dovoljne za nekoliko mjeseci do jednu godinu.
Velike količine vitamina B12 čini se da nisu netoksične, ali se ne preporučuje redovita uporaba većih količina (npr. kao opći tonik).
(Vidi također Pregled vitamina.)
Nedostatak vitamina B12
Prehrambeni nedostatak vitamina B12 obično nastaje zbog neodgovarajuće apsorpcije, no on se može razviti i u vegana koji ne uzimaju vitaminske nadopune. Deficijencija vitamina B12 uzrokuje megaloblastičnu anemiju, oštećenje bijele tvari kralježnične moždine i mozga, te perifernu neuropatiju. Dijagnoza se obično postavlja mjerenjem razina vitamina B12 u plazmi. Schillingov test pomaže pri određivanju etiologije manjka vitamina B12. Liječenje nedostatka se sastoji od oralne ili parenteralne primjene vitamina B12. Umjesto vitamina B12 se ne smije primjenjivati folna kiselina jer ona može ublažiti anemiju, ali ona precipitira daljnja neurološka oštećenja.
Etiologija
Do nedostatka vitamina B12 može doći zbog:
Neodgovarajući unos vitamina B12 je moguć u vegana, no kod drugih u populaciji je malo vjerojatan. Dojena djeca od veganskih majki mogu razviti nedostatak vitamina B12 u dobi od 4 do 6 mjeseci jer su u tih beba jetrene zalihe (koje su normalno opsežne u drugih beba) ograničene te brza stopa rasta beba dovodi do velike potražnje.
Nedovoljna apsorbcija vitamina B12 je najčešći uzrok pomanjkanja (vidi tablicu). U starijih osoba, neadekvatna apsorpcija je najčešće posljedica smanjenog lučenja želučane kiseline. U takvim slučajevima se može apsorbirati kristalinični vitamin B12 (poput onoga koji se nalazi u vitaminskim nadopunama), no vitamin B12 iz hrane se ne oslobađa niti apsorbira.
Nedovoljna apsorpcija vitamina B12 može se pojaviti u sindromu slijepe vijuge (s bakterijskim preraštanjem) ili kod parazitarne zaraze; u tim slučajevima, bakterije ili paraziti koriste ingestirani vitamin B12 tako da je on manje dostupan za apsorpciju.
Apsorpcija vitamina B12 može biti neodgovarajuća ako su mjesta na kojima se on apsorbira u ileumu uništena upalnom bolešću crijeva ili ako su kirurški odstranjena.
Rjeđi uzroci neodgovarajuće apsorpcije vitamina B12 uključuju kronični pankreatitis, operacije želuca, malapsorpcijske sindrome, AIDS, primjenu određenih lijekova (npr. antacidi, metformin), ponavljano izlaganje dušikovom oksidu i gensku bolest koja uzrokuje malapsorpciju u ileumu (Imerslund – Gräsbeckov sindrom).
Rjeđe, smanjena iskoristivost vitamina B12 ili korištenje određenih lijekova uzrokuje nedostatak vitamina B12 (vidi tablicu).
Perniciozna anemija se često rabi kao sinonim za nedostatak vitamina B12. Međutim, perniciozna anemija je specifični manjak vitamina B12 uzrokovan autoimunim atrofičnim gastritisom s gubitkom intrizičnog faktora. Klasična perniciozna anemija, najčešća u mlađih odraslih osoba, je povezana s povećanom opasnošću od karcinoma želuca i malignomima probavnog sustava.
Uzroci nedostatka vitamina B12
|
Uzrok
|
Izvor
|
|
Nedostatna prehrana
|
Veganska prehrana
Dojenje dojenčadi majki veganki
hir dijeta
|
|
Poremećena apsorpcija
|
Nedostatak intrizičnog faktora (zbog autoimunog metaplastičnnog atrofičnog gastritisa, uništene želučane sluznice, operacije želuca ili želučane bypass kirurgije)
Inhibicija intrizičnog faktora
Smanjeno lučenje kiseline
Poremećaji tankog crijeva (npr. upalne bolesti crijeva, celijakija, tumori, poremećaji bilijarnog trakta ili pankreasa)
Kompeticija za vitaminom B12 (u zarazi trakavicom ili sindromu slijepe vijuge)
AIDS
|
|
Nedovoljna iskorištenost
|
Nedostaci enzima
Poremećaji jetre
Abnormalnosti u transportu proteina
|
|
Lijekovi:
|
Antacidi
Metformin
Dušični oksid (ponovljena izloženost)
|
Simptomi i znakovi
Anemija se obično razvija podmuklo. Često je anemija teža nego što to ukazuju simptomi jer njezin spori razvoj omogućuje fiziološku prilagodbu organizma.
Ponekad se pojavljuju splenomegalija i hepatomegalija. Mogu se pojaviti i različiti probavni simptomi, uključujući gubitak kilaže i anoreksiju i bol u trbuhu neodređene lokalizacije. Glositis, obično opisan kao pečenje jezika, je rijedak.
Neurološki simptomi se razvijaju neovisno od hematoloških poremećaja, i idu često i bez njih.
Subakutna miješana degeneracija se odnosi na degenerativne promjene živčanog sustava uslijed manjka vitamina B12 ; najčešće je zahvaćena bijela tvar mozga i leđne moždine. Može doći do demijelinizacije ili aksonske periferne neuropatije.
U ranim stadijima je smanjen osjet položaja i senzacija vibracije u ekstremitetima, koji su praćeni blagom do umjerenom slabošću i hiporefleksijom. U kasnijim stadijima se razvijaju spasticitet, plantarni ekstenzorni odgovori, jači gubitak osjeta položaja i vibracije u donjim ekstremitetima, te ataksija. Ovi poremećaji se mogu pojaviti u distalnim djelovima gornjih i donjih ekstremiteta (područje rukavica i čarapa). Osjeti dodira, boli i topline su obično pošteđeni, ali ih se u straijih osoba može biti jako teško procijeniti.
Neki su bolesnici također razdražljivi i blago depresivni. U uznapredovalim slučajevima se mogu pojaviti paranoja (megaloblastično ludilo), delirij, smetenost te, povremeno, položajna hipotenzija. Smetenost može biti teško razlučiti od staračkih demencija, npr. kod Alzheimerove bolesti.
Dijagnoza
Važno je zapamtiti da teška neurološka bolest se može pojaviti bez anemije ili makrocitoze eritrocita.
Dijagnoza se manjka vitamina B12 zasniva se na crvenoj krvnoj slici te razinama vitamina B12 i folne kiseline. Megaloblastična se anemija otkriva pomoću kompletne krvne slike. Razvoju anemije mogu prethoditi tkivne nedostatnosti i makrocitni indeksi. Razina vitamina B12 <200 pg/ml (<145 pmol/L) ukazuju na manjak vitamina B12. Razina folne kiseline se mora mjeriti, jer nedostatak vitamina B12 se razlikuje od nedostatka folata kao uzroka megaloblastične anemije;nadoknada folnom kiselinom može prikriti nedostatak vitamina B12 te može ublažiti megaloblastičnu anemiju, ali neurološki deficiti napreduju ili se čak ubrzavaju.
Kad klinička procjena ukazuje na nedostatak vitamina B12, ali je njegova razina u okviru nižih normalnih vrijednosti (200 do 350 pg/ ml [145 do 260 pmol/L]) ili kada su hematološki indeksi normalni, mogu se učiniti i druge pretrage. One uključuju mjerenje sljedećeg:
-
Serumske razine metilmalonične kiseline (MMA): povišena razina MMA potkrepljuje nedostatak vitamina B12, no to može biti i posljedica zatajenja bubrega. Razine MMA se također mogu rabiti za nadzor odgovora na liječenje. MMA razine ostaju normalne u nedostatku folata.
-
Razina homocisteina: može biti povišena s deficijencijom vitamina B12 , ali i folata.
-
Rjeđe, holotranskobalamin II (transkobalamin II-B12 kompleks) sadržaj: Kada holotranskobalamin II je < 40 pg / ml (< 30 pmol / L), vitamin B12 je u manjku.
Nakon što se postavi dijagnoza nedostatka vitamina B12, u mlađih odraslih osoba, ali obično ne kod starijih osoba, mogu biti indicirane i dodatne pretrage. Osim ako prehrambeni unos vitamina B12 je očigledno nedovoljan, serumske razine gastrina ili autoantitijela prema unutarnjem faktoru mogu biti izmjerene. Iako, osjetljivost i specifičnost tih testova može biti slaba.
Schillingov test:
Schillingov test je koristan samo ako je utvrđivanje manjka unutarnjeg faktora važno, kao kod klasične perniciozne anemije. Ovaj test nije nužan u većine starijih bolesnika. Schillingov test mjeri apsorpciju slobodnog, na usta uzetog, radioaktivnom tvari obilježenog vitamina B12. Obilježeni vitamin B12 se daje na usta, a nakon toga se primjenjuje parenteralno u dozi 1000 μg (1 mg) vitamina B12 (1 do 6 sati nakon peroralnog), te parenteralno apliciran vitamin B12 smanjuje preuzimanje obilježenog vitamina B12 od strane jetre. Apsorbirani obilježeni vitamin B12 se potom izlučuje mokraćom, koja se skuplja tijekom 24 h. Mjeri se iznos izlučene tvari, te se određuje postotak ukupnog radioaktivno obilježenog vitamina B12 u urinu. Ako je apsorpcija normalna, u mokraći se pojavljuje ≥9% primijenjene doze. Smanjeno izlučivanje mokraćom (<5% ako je funkcija bubrega normalna) ukazuje na neodgovarajuću apsorpciju vitamina B12. Poboljšana apsorpcija s naknadnim dodatkom unutarnjeg faktora na radioaktivno obilježen vitamin B12 potvrđuje dijagnozu perniciozne anemije.
Test je često teško učiniti ili protumačiti zbog nepotpunog prikupljanja urina ili bubrežne insuficijencije. Osim toga, budući da Schillingov test ne mjeri apsorpciju za bjelančevine vezanog vitamina B12, on ne otkriva poremećeno oslobađanje vitamina B12 iz hrane, što je u starijih ljudi dosta često. Schillingov test nadopunjava količinu vitamina B12 i može prikriti manjak, tako da ga treba izvoditi tek nakon drugih dijagnostičkih pretraga i terapijskih pokušaja.
Ako je detektirana malapsorpcija, Schillingov test se može ponoviti nakon pokusne oralne primjene antibiotika tijekom 2 tjedna. Ako antibiotsko liječenje popravi malapsorpciju, vjerojatni je uzrok prerastanje crijevnih bakterija (npr. sindrom slijepe vijuge).
Liječenje
Bolesnicima koji nemaju teški nedostatak ili neurološke simptome se na usta može davati vitamin B12 u dozi od 1000 do 2000 μg jednom na dan. Nosni gel vitamina B12 dostupan je po višoj cijeni. Velike oralne doze se mogu apsorbirati odjednom, čak i ako nema intrizičnog čimbenika. Ako se razina MMA (koja se ponekad rabi za nadzor liječenja) ne smanji, treba razmisliti da bolesnik možda ne uzima vitamin B12.
Kod težih nedostataka, vitamin B12 se obično primjenjuje u dozi od 1 mg intramuskularno 1 do 4 puta/tjedno tijekom nekoliko tjedana, sve dok se ne isprave hematološki poremećaji; tada se daje jednom mjesečno.
Premda se hematološki poremećaji obično ispravljaju unutar 6 tj. (broj retikulocita treba se popraviti unutar 1 tj.), povlačenje neuroloških simptoma može potrajati dulje. Neurološki simptomi koji traju mjesecima ili godinama postaju trajni (ireverzibilni). U većine starijih osoba s nedostatkom vitamina B12 i demencijom, nakon liječenja ne dolazi do kognitivnog poboljšanja.
Liječenje vitaminom B12 se mora nastaviti doživotno, osim ukoliko se ne ispravi patofiziološki mehanizam koji je uzrokovao nedostatak vitamina B12.
Dojenčad majki vegetarijanki treba dobivati nadopunu vitamina B12 od rođenja.
Ključne poruke
-
Najčešći uzroci nedostatka vitamina B12 uključuju neodgovarajuće prehrambene količine (istoga primjerice, u vegana), smanjenu apsorbciju, staračku smanjenu sekreciju kiseline i autoimuni metaplastični atrofični gastritis (koji uzrokuje pernicioznu anemiju).
-
Nedostatak vitamina B12 najčešće uzrokuje megaloblastičnu anemiju, gubitak osjećaja položaja i vibracije (javlja se rano i napreduje), dok, u trenutku kada uznapreduje javlja se paranoja, delirij i konfuzija.
-
Pretrage uključuju kompletnu krvnu sliku (KKS) i mjerenje serumskih razina vitamina B12 i folne kiseline.
-
Uradite Schillingov test u mlade osobe i osobe srednje dobi s nedostatkom vitamina B12 .
-
Liječite sa suplementacijom vitamina B12.