Glavobolja je bol u bilo kojem dijelu glave, uključujući vlasište, lice (uključujući orbitotemporalno područje) i unutrašnjost glave. Glavobolja je jedan od najčešćih razloga zbog kojih bolesnici traže liječničku pomoć.
Patofiziologija
Glavobolja nastaje kao posljedica aktivacije na bol osjetljivih struktura mozga, lubanje, lica, sinusa i zubiju.
Etiologija
Glavobolja može biti primarna ili sekundarna, kao posljedica nekog drugog poremećaja.
Primarne glavobolje:
-
Migrena
-
Cluster glavobolja (uključujući i kroničnu paroksizmalnu hemikraniju, kontinuiranu hemikraniju i SUNCT (kratkotrajni jednostrani neuralgiformni napadaji glavobolje s konjuktivalnom injekcijom i suzenjem) - ponekad se zajednički nazivaju autonomne trigeminalne cefalalgije)
-
Glavobolja tenzijskog tipa
Sekundarne glavobolje imaju brojne uzroke (vidi tablicu).
Sve u svemu, najčešće glavobolje su:
-
Tenzijska glavobolja
-
Migrena
Neki uzroci glavobolje su uobičajeni; druge je pak važno prepoznati jer su opasni i/ili zahtijevaju specifično liječenje. (vidi tablicu).
Poremećaji koji uzrokuju sekundarne glavobolje
|
Uzrok
|
Primjeri
|
|
Ekstrakranijalni poremećaji
|
Disekcija karotidne ili vertebralne arterije (također uzrokuje i bolove u vratu)
Stomatološki poremećaji (npr. infekcija, disfunkcija temporomandibularnog zgloba)
Glaukom
Sinusitis
|
|
Intrakranijalni poremećaji
|
Tumori mozga i druge tvorbe
Chiari malformacija tip I
Istjecanje likvora s glavoboljom uslijed niskog tlaka
Krvarenje (intracerebralno, subduralno, subarahnoidno)
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
Infekcije (npr. apsces, encefalitis, meningitis, subduralni empijem)
Meningitis, neinfektivni (npr. karcinomatozni, kemijski)
Opstruktivni hidrocefalus
Vaskularni poremećaji (npr. vaskularne malformacije, vaskulitis, tromboza venskih sinusa)
|
|
Sistemske bolesti
|
Teška akutna hipertenzija
Bakterijemija
Vrućica
Arteritis divovskih stanica
Hiperkapnija
Hipoksija (uključujući visinsku bolest)
Virusna infekcija
Viremija
|
|
Lijekovi i toksini
|
Prekomjerno uzimanje analgetika
Prestanak uzimanja kofeina
Ugljični monoksid
Hormoni (npr estrogen)
Nitrati
Inhibitori protonske pumpe
|
Neka obilježja glavobolja prema uzroku
|
Uzrok
|
Sugestivni nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Primarne glavobolje se najčešće ponavljaju.
|
|
Primarne glavobolje
|
|
Cluster glavobolje
|
Unilateralni orbitotemporalni napadi boli, često u isto doba dana
Duboki, jaki, u trajanju od 30 do 180 min
Često uz suzenje, rinoreju, crvenilo lica ili Hornerov sindrom; nemir
|
Klinička procjena
|
|
Migrena
|
Često jednostrana i pulsirajuća, u trajanju od 4-72 h
Povremeno s aurom
Obično mučnina, fotofobija, fonofobija ili osmofobija
Pogoršava se s fizičkom aktivnosti, bolesnicima odgovara ležanje u zamračenoj prostoriji, a značajno se smanjuje snom
|
Klinička procjena
|
|
Tenzijska glavobolja
|
Česta ili kontinuirana, umjereno jaka, bilateralna, zatiljna ili frontalna bol koja se širi cijelom glavom
Pogoršava se na kraju dana
|
Klinička procjena
|
|
Sekundarna glavobolja
|
|
Akutni glaukom zatvorenog kuta
|
Jednostrana frontalna ili orbitalna
Aureole oko svjetla, smanjena oštrina vida, injekcija konjuktive, povraćanje
|
Tonometrija
|
|
Visinska bolest
|
Vrtoglavica, anoreksija, mučnina, povraćanje, umor, razdražljivost, poteškoće spavanja
U bolesnika koji su nedavno bili na velikoj nadmorskoj visini (uključujući letenje u zrakoplovu ≥ 6 sati)
|
Klinička procjena
|
|
Encefalitis
|
Vrućica, promijenjen mentalni status, epileptički napadi, fokalni neurološki deficiti
|
MR, analiza CSF
|
|
Arteritis divovskih stanica
|
Dob > 55
Jednostrana probadajuća bol, bol prilikom češljanja kose, smetnje vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, gubitak težine, znojenje, osjetljivost temporalnih arterija, proksimalne mialgije
|
ESR, biopsija temporalne arterije, najčešće neuroradiološka obrada
|
|
Idiopatska intrakranijalna hipertenzija
|
Glavobolja poput migrene, diplopija, pulsirajući tinitus, gubitak perifernog vida, papiledem
|
Neuroradiološka obrada (poželjno MR s venografijom), nakon čega slijedi mjerenje tlaka otvaranja te analiza likvora
|
|
Intracerebralno krvarenje
|
Iznenadni nastanak
Povraćanje, fokalni neurološki deficit, promijenjen mentalni status
|
Neuroradiološka obrada
|
|
Glavobolja zbog prekomjernog uzimanja analgetika
|
Kronična glavobolja s promjenljivom lokalizacijom i intenzitetom
Često prisutna prilikom buđenja
Obično se razvija nakon prekomjernog uzimanja analgetika zbog epizodnih glavobolja
|
Klinička procjena
|
|
Meningitis
|
Vrućica, meningealni znakovi, poremećaj svijesti
|
Analiza likvora, često joj prethodi CT
|
|
Postpunkcijska i druge niskotlačne glavobolje
|
Intenzivne glavobolje, često s meningealnim znakovima i / ili povraćanjem
Pogoršanje prilikom sjedenja ili stajanja, a ublažava se prilikom potpuno ravnog ležanja
|
Za postpunkcijsku glavobolju klinička procjena
Za druge glavobolje s niskim tlakom ponekad MR s gadolinijem
|
|
Sinusitis
|
Bol u području lica ili zubiju,vrućica, gnojna rinoreja
|
Klinička procjena, ponekad CT
|
|
Subarahnoidalno krvarenje
|
Vrhunac boli nekoliko sekundi nakon početka glavobolje (glavobolja poput 'udara groma')
Povraćanje, sinkopa, meningizam, poremećaj svijesti
|
Neuroradiološka obrada, nakon čega slijedi analiza likvora ukoliko nije kontraindicirana, a radiološka obrada ne omogućuje postavljanje dijagnoze
|
|
Subduralni hematom (kronični)
|
Pospanost, promijenjen mentalni status, hemipareza, gubitak spontanih retinalnih venskih pulsacije, edem optičkog diska
Prisutnost rizičnih čimbenika (primjerice, starija dob, koagulopatije, demencija, uzimanje antikoagulansa, zlouporaba alkohola)
|
Neuroradiološka obrada
|
|
Tumor ili druga tvorba
|
Naposljetku poremećaj svijesti, epileptički napadi, povraćanje, diplopija pri pogledu u stranu, gubitak spontanih retinalnih venskih pulsacija ili edem optičkog diska, žarišni neurološki deficiti
|
Neuroradiološka obrada
|
Procjena
Evaluacija glavobolje usmjerena je na
Ukoliko se ne nađe drugi uzrok ili neki od ozbiljnih ili opasnih simptoma, daljnja evaluacija je usmjerena na primarne glavobolje.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti uključuje pitanja o značajkama glavobolje
-
Lokalizacija
-
Trajanje
-
Težina
-
Nagli ili postupni početak
-
Karakter (npr. pulsirajuća, konstantna, povremena, nalik na pritisak)
Čimbenici koji pogoršavaju ili ublažavaju simptome (primjerice, položaj glave, doba dana, spavanje, svjetlo, zvuk, tjelesna aktivnost, neugodni mirisi, žvakanje) se moraju zabilježiti. Ako je bolesnik imao prethodne ili recidivirajuće glavobolje, treba se utvrditi ranija dijagnoza (ukoliko postoji), i je li trenutna glavobolja slična ili drugačija od ranijih. Za rekurentne glavobolje treba zabilježiti sljedeće:
Pregled uključuje traženje simptoma koji ukazuju na uzrok, a među njima su
-
Povraćanje: Migrena ili povišen intrakranijalni tlak
-
Vrućica: Infekcija (npr encefalitis, meningitis, sinusitis)
-
Crvenilo očiju i / ili vidni simptomi (aureole, zamućenje): akutni glaukom zatvorenog kuta
-
Ispadi vidnog polja, diplopija ili zamućenje vida: očna migrena, lezije mozga ili idiopatska intrakranijalna hipertenzija
-
Suzenje i crvenilo lica: Cluster glavobolja
-
Rinoreja: sinusitis
-
Pulsirajući tinitus: idiopatska intrakranijalna hipertenzija
-
Prethodna aura: migrena
-
Fokalni neurološki deficit: encefalitis, meningitis, intracerebralno krvarenje, subduralni hematom, tumor ili neka druga tvorba
-
Epileptički napadaji: encefalitis, tumor ili druge tvorbe
-
Sinkopa na početku glavobolje: SAH
-
Mialgije i / ili smetnje vida (kod ljudi> 55 god): Arteritis divovskih stanica
Dosadašnja povijest bolesti treba identificirati faktore rizika za glavobolju, uključujući izloženost lijekovima, supstancama (osobito kofein), i toksinima (vidi tablicu); nedavna lumbalna punkcija; imunosupresivne bolesti ili IV korištenje droga (rizik od infekcije); hipertenzija (rizik od moždanog krvarenja); karcinom (rizik od metastaza na mozgu); i demencija, trauma, koagulopatija, ili upotreba antikoagulansa ili etanola (rizik od subduralnog hematoma).
Obiteljska i socijalna anamneza treba uključivati obiteljsku anamnezu za glavobolje, posebno zbog migrene koja može biti nedijagnosticirana među članovima obiteljima.
Kako bi se pojednostavilo prikupljanje podataka, liječnici mogu zamoliti pacijente da ispune upitnik o glavobolji koji pokriva većinu relevantnih anamnestičkih podataka značajnih za dijagnozu glavobolje. Pacijenti mogu ispuniti upitnik prije pregleda i donijeti rezultate sa sobom.
Pregled
Mjere se vitalni znakovi, uključujući tjelesnu temperaturu. Treba zabilježiti opći izgled (primjerice, je li bolesnik nemiran ili miran u tamnoj prostoriji). Treba napraviti opći internistički pregled s naglaskom na glavi i vratu te potpuni neurološki pregled.
Vlasište se ispituje zbog eventualnih oteklina i područja pojačane osjetljivosti. Palpiraju se ipsilateralne temporalne arterije te oba temporomandibularna zgloba kako bi se utvrdila pojačana osjetljivost i krepitacije prilikom otvaranja i zatvaranja usta.
Oči i periorbitalno područje pregledavaju se zbog suzenja, crvenila i injekcije konjuktiva. Procjenjuju se veličine zjenica i odgovori na svjetlo, ekstraokularni pokreti i vidna polja. Fundus oka se pregledava zbog spontanih venskih pulsacija i edema optičkog diska. Ukoliko pacijent ima vidne simptome ili abnormalnosti vezane uz oko, mjeri se vidna oštrina. Ako su konjuktive injicirane, pregledavaju se prednja komora i rožnica pomoću biomikrosopa te se mjeri intraokularni tlak.
Nosnice se pregledavaju zbog moguće gnojne sekrecije. Orofarinks se pregledava zog mogućih oteklina, a zubi zbog osjetljivosti ili bolnosti.
Ispituju se napetost, neugoda ili oboje prilikom fleksije vrata što ukazuje ne meningizam. Također se palpacijom ispituje osjetljivost i bolnost u području cervikalne kralježnice.
Znakovi crvene zastave
Sljedeći simptomi su od posebne važnosti:
-
Neurološki simptomi ili znakovi (npr promijenjen mentalni status, slabost, diplopija, edem optičkog diska, žarišni neurološki ispadi)
-
Imunosupresija ili karcinom
-
Meningitički znakovi
-
Pojava glavobolje kod osoba starijih od 50 godina
-
Glavobolja ''poput udara groma'' (jaka glavobolja koja postiže vrhunac u nekoliko sekundi)
-
Simptomi arteritisa divovskih stanica (npr. poremećaji vida, klaudikacija čeljusti, vrućica, gubitak težine, osjetljivost temporalnih arterija, proksimalna mialgija)
-
Sistemski simptomi (npr. vrućica, gubitak težine)
-
Postupno pogoršavanje glavobolje
-
Crvenilo očiju i aureole oko svjetla
Interpretacija nalaza
Ako se slične glavobolje ponavljaju kod pacijenta koji izgleda dobro i ima uredan status, uzrok je rijetko koban. Glavobolja koja se javlja od djetinjstva ili rane odrasle dobi ukazuje na primarnu glavobolju. Ukoliko se kod osobe koja ima poznatu primarnu glavobolju značajke glavobolje jasno promijene, treba razmotriti radi li se o sekundarnoj glavobolji.
Većina simptoma primarne glavobolje, osim aure, gledano pojedinačno je nespecifična. Kombinacija simptoma i znakova je karakteristična. (vidi tablicu).
Znakovi crvene zastave ukazuju na uzrok (vidi tablicu).
Znakovi crvene zastave
|
Simptomi
|
Uzroci
|
|
Neurološki simptomi ili znakovi (npr. promijenjen mentalni status, dezorijentiranost, slabost, diplopija, edem optičkog diska, žarišni neurološki ispadi)
|
Encefalitis, subduralni hematom, subarahnoidalno ili intracerebralno krvarenje, tumor, druge intrakranijalne tvorbe, povišen intrakranijalni tlak
|
|
Imunosupresija ili karcinom
|
Infekcije središnjeg živčanog sustava, metastaze
|
|
Meningitički znakovi
|
Meningitis, subarahnoidalno krvarenje, subduralni empijem
|
|
Pojava glavobolje nakon 50 godina
|
Povećan rizik od ozbiljnih uzroka (npr tumora, arteritis divovskih stanica)
|
|
Glavobolja ''poput udara groma'' (jaka glavobolja koja postiže vrhunac u nekoliko sekundi)
|
Subarahnoidalno krvarenje
|
|
Kombinacija vrućice, gubitka težine, smetnje vida, klaudikacije čeljusti, osjetljivosti temporalnih arterija i proksimalne mialgije)
|
Arteritis divovskih stanica
|
|
Sustavni simptomi (npr. vrućica, gubitak težine)
|
Sepsa, hipertireoza, rak
|
|
Postupno pogoršavanje glavobolje
|
Sekundarna glavobolja
|
|
Crvenilo očiju i aureole oko svjetla
|
Akutni glaukom zatvorenog kuta
|
Dijagnostički postupci
Većina dijagnoza može se postaviti bez provođenja dijagnostičkih postupaka. Međutim, neki ozbiljni poremećaji mogu zahtijevati hitne dijagnostičke postupke. Neki bolesnici zahtijevaju da se oni provedu što je prije moguće.
CT (ili MR) treba obaviti što je prije moguće u bolesnika s bilo kojim od sljedećih simptoma:
-
Glavobolja ''poput udara groma''
-
Poremećaj svijesti
-
Meningitički znakovi
-
Edem optičkog diska
-
Znakovi sepse (npr. osip, šok)
-
Akutni žarišni neurološki deficit
-
Teška hipertenzija (npr. sistolički tlak> 220 mm Hg ili dijastolički tlak>120 mm Hg uz uzastopna mjerenja)
Neuroradiološku obradu, obično MR, treba učiniti ako pacijenti imaju bilo što od sljedećeg:
Osim toga, ako se sumnja na meningitis, subarahnoidalno krvarenje, encefalitis ili bilo koji uzrok koji se prezentira meningitičkim znakovima trebala bi se učiniti lumbalna punkcija i analiza likvora, ukoliko to nije kontraindicirano zbog neuroradioloških nalaza. Bolesnici s glavoboljom ''poput udara groma'' zahtijevaju lumbalnu punkciju i analizu likvora, čak i ako su CT i status uredni, sve dok god lumbalna punkcija nije kontraindicirana zbog neuroradioloških nalaza. Kod bolesnika s glavoboljom koji su imunosuprimirani također je indicirana lumbalna punkcija.
Tonometriju treba učiniti ako simptomi i nalazi upućuju na akutni glaukom uskog kuta (npr. aureole, mučnina, edem rožnice, plitka prednja sobica).
Ostali dijagnostički postupci trebaju se učiniti u roku od nekoliko sati ili dana, ovisno o hitnosti i težini nalaz i potencijalnih uzroka.
ESR treba učiniti ako pacijent ima smetnje vida, klaudikaciju čeljusti ili jezika, ili druge simptome koji ukazuju na arteritis divovskih stanica.
CT paranazalnih sinusa se radi kako kako bi se isključio komplicirani sinusitis, ako pacijenti imaju umjereno teške sustavne simptome (npr visoka temperatura, dehidracija, klonulost, tahikardija) i ako pregled i nalazi ukazuju na sinusitis (npr frontalna, pozicijska glavobolja, epistaksa, gnojna sekrecija iz nosa).
Lumbalna punkcija i analiza likvora se provode ako je glavobolja progresivna i ako nalazi upućuju na idiopatsku intrakranijsku hipertenziju (npr. prolazni gubitak vida, diplopija, pulsirajući tinitus) ili kronični meningitis (npr. perzistirajuća vrućica, kranijalne neuropatije, kognitivna oštećenja, letargija, povraćanje).
Liječenje
Liječenje je usmjereno prema uzroku.
Gerijatrija
Novonastale glavobolje u osoba starijih od 50 godina treba smatrati sekundarnim sve dok se ne dokaže suprotno.
Ključne poruke
-
Recidivirajuće glavobolje koje su započele u ranoj dobi bolesnika s normalnim statusom su najčešće benigne.
-
Neuroradiološku obradu je potrebno učiniti što prije kod bolesnika s poremećajem svijesti, epileptičkim napadima, edemom optičkog diska, žarišnim neurološkim deficitima ili glavoboljom poput 'udara groma'.
-
Analiza likvora je potrebna kod bolesnika s meningitičkim znakovima i, nakon neuroradiološke obrade, kod imunosuprimiranih bolesnika.
-
Bolesnici s glavoboljom 'poput udara groma' zahtijevaju analizu likvora, čak i ako su nalaz CT-a i status uredni.