Rak prostate

Autor: J. Ryan Mark, MD
Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.
Prijevod: Sven Nikles, dr. med.

Adenokarcinom je najčeći karcinom prostate. Simptomi su obično odsutni dok rast tumora ne uzrokuje hematuriju i / ili opstrukciju s bolovima. Na dijagnozu upućuje digitorektalni pregled i mjerenje PSA, a potvrđuje se biopsijom. Probir je kontroverzan i treba uključivati zajedničko odlučivanje. Prognoza za većinu pacijenata s rakom prostate, posebno kada je bolest lokalizirana ili regionalna (obično prije nego se razviju simptomi), je vrlo dobra; više ljudi umire s rakom prostate nego od njega. Liječi se radikalnom prostatektomijom, zračenjem, palijativnim mjerama (npr. hormonska terapija, radioterapija, kemoterapija) ili za mnoge starije, pa čak i pomno odabrane mlađe pacijente, aktivnim nadzorom.

Adenokarcinom prostate je u SAD–u najčešći nedermatološki rak u muškaraca >50 god. U SAD-u, svake se godine javlja oko 161360 novih slučajeva i oko 26730 smrtnih slučajeva (procjena za 2017. godinu). Incidencija raste sa svakim destljećem života, a prilikom obdukcije, karcinom prostate nađe se u 15–60% muškaraca dobi od 60–90 god. Cijeloživotni rizik od oboljevanja od raka prostate iznosi 16% Prosječna dob pri postavljanju dijagnoze je 72 god., a >75% karcinoma prostate se otkrije u osoba starijih od 65 godina. Najvećem riziku izloženi su crnci.

Sarkom prostate je rijedak i javlja se većinom u djece. Rijetki su i nediferencirani karcinomi, planocelularni karcinomi i duktalni karcinomi prijelaznog epitela. Prostatična intraepitelna neoplazija (PIN) je prekancerozna histološka promjena.

Hormonski utjecaji pridonose razvoju adenokarcinoma, ali najčešće nemaju utjecaj s ostalim vrstama raka prostate.

Literatura

  • American Cancer Society: Važni statistički podaci za rak prostate.

Simptomi i znakovi

Rak prostate obično napreduje polako i rijetko izaziva simptome sve dok se ne radi o proširenoj bolesti. Tada se javlja hematurija i simptomi pražnjenja mokraćnog mjehura (npr. naprezanje, otežano mokrenje, slab ili isprekidan mlaz mokraće, osjećaj nepotpunog pražnjenja, postmikcijsko kapanje). Bolovi u kostima posljedica su osteoblastičnih presadnica (obično u zdjelicu, rebra i trupove kralježaka).

Dijagnostičke metode

  • Probir se sastoji od digitorektalnog prelgeda i određivanja vrijednosti PSA (prostata-specifičnog antigena)

  • U slučaju kliničke sumnjena karcinoma prostate potrebno je učiniti transrektalnu iglenu biopsiju.

  • Histološkim se pregledom postavlja dijagnoza.

  • Proširenost bolesti utvrđuje se pomoću kompjuterske tomografije i scintigrafije kostiju.

Ponekad otvrdnuća nalik kamenu ili čvorovi su palpabilni tijekom digitorektalnog pregleda (DRE), ali nalaz je često uredan; otvrdnuća i čvorovi mogu ukazivati na rak, ali mora ih se razlikovati od granulomatoznog prostatitisa, kamenaca i drugih poremećaja prostate. Širenje induracije na sjemene mjehuriće i lateralno fiksiranje žlijezde govore za lokalno uznapredovali rak prostate. Kada se karcinom prostate detektira digitorektalnim pregledom karcinom je u pravilu opsežan i u >50% slučajeva proširen izvan kapsule.

Dijagnoza karcinoma prostate zahtijeva histološku potvrdu, najčešće pomoću iglene biospije navođene transrektalnim ultrazvukom, što se može učiniti ambulantno uz lokalnu anesteziju. Veća je vjerojatnost da se karcinom nalazi u ultrazvučno hipoehogenom području. Ponekad se rak prostate dijagnosticira histološkom analizom tkiva odstranjenog tijekom operacije dobroćudne hiperplazije prostate (BPH). Multiparametrijska MR još se uvijek istražuje kao mogući način za odabir pacijenata koji trebaju biopsiju, ali njezina uporaba nije široko rasprostranjena. Multiparametrijska MR je korisna za praćenje bolesnika s negativnom početnom biopsijom ili praćenjem bolesnika koji su na aktivnom nadzoru.

Probir

Većina karcinoma danas se otkrivaju mjerenjem serum prostata-specifičnog antigena (PSA) u krvi (i ponekad DRE). Probir se obično radi jednom godišnje u muškaraca > 50 godina, ali ponekad je započet ranije za muškarce s visokim rizikom (npr. oni s obiteljskom povijesti raka prostate i crnci). Probir se obično ne preporučuje za muškarce s očekivanim životnim vijekom manjim od 10 do 15 godina. U slučaju patološkog nalaza probira, potrebna je daljnja dijagnostička obrada i to najčešće ultrazvučno vođena transrektalna iglena biopsija prostate.

Još uvijek nije poznato smanjuje li probir mortalitet ili morbiditet te ima li koristi od probira s obzirom na smanjenje kvalitete života uzrokovano liječenjem asimptomatskih bolesnika. Pojedina stručna društva preporučuju provođenje probira dok druga ne. Nedavna skupna analiza ERSPC (Europska randomizirana studija za probir raka prostate) i PLCO (prostata, pluća, kolorektalna i jajnika) pokazala je da probir smanjuje smrtnost od karcinoma prostate neovisno o intenzitetu probira. (1,2). Kao rezultat toga, u 2017. godini, radna skupina za prevenciju Sjedinjenih Američkih Država ponovno je razmotrila svoju preporuku iz 2012. godine koja je u potpunosti bila protiv probira karcinoma prostate (Razina D) s mogućim koristima (Razina C). Većina bolesnika s novodijagnosticiranim karcinomom prostate imaju uredan digitorektalni pregled i vrijednosti PSA u serumu, te ti pokazatelji nisu idealni kao test probira. Iako je vrijednost PSA povišena u 25–92% bolesnika s rakom prostate (ovisno o volumenu tumora), umjereno je povišen i u 30–50% bolesnika s BPH (ovisno o veličini prostate i stupnju opstrukcije) zatim nekih pušača pa i par tjedana nakon prostatitisa.

Razina PSA ≥ 4 ng/mL tradicionalno se smatrala indikacijom za biopsiju kod muškaraca > 50 godina. U mlađih bolesnika i onih u srednjim godinama, razina PSA > 2,5 ng/mL vjerojatno opravdava biopsiju jer je BPH, koja je inače najčešći uzrok povišenja PSA, rijetka u mlađih muškaraca. Iako su vrlo visoke razine značajne (što sugerira ekstrakapsularno širenje tumora ili distalne presadnice) i vjerojatnost pojave raka raste s povećanjem razina PSA, ne postoji granica ispod koje nema rizika.

U asimptomatskih bolesnika, pozitivna prediktivna vrijednost za rak je 67% za PSA > 10 ng/ml i 25% za PSA 4 do 10 ng/ml. Nedavni dokazi pokazuju prevalenciju od 15% karcinoma kod muškaraca ≥ 55 god sa PSA < 4 ng/mL i incidenciju od 10% sa PSA između 0,6 i 1,0 ng/ml. U onih bolesnika s nižim vrijednostima PSA karcinom je obično manji (često <1 ml) i nižeg stupnja, iako se karcinom visokog stupnja (Gleasonov zbroj 7–10) može naći pri svakoj vrijednosti PSA; Iako se čini da granična vrijednost PSA od 4 ng/mL će propustiti neke potencijalno visokorizične karcinome, nejasna je cijena i pobol koji proizlaze iz povećanog broja biopsija potrebnih za detekciju tih karcinoma.

U odlučivanju o biopsiji mogu pomoći drugi čimbenici vezani uz PSA, čak i u odsustvu obiteljske povijesti karcinoma prostate. Na primjer, stopa promjene PSA (brzina promjene PSA) trebala bi biti <0.75 ng/mL/god (i manja u mlađih pacijenata). Biopsija prostate je indicirana za brzinu promjene PSA> 0,75 ng/ml/god.

Omjer slobodnog prema vezanom PSA i vezani PSA specifičniji su od standardnog mjerenja PSA i mogli bi imati utjecaj na smanjenje broja biopsija u bolesnika bez raka. Karcinom prostate povezan je s manjim vrijednostima slobodnog PSA. Premda još nije utvrđena standardna granična vrijednost, razine slobodnog PSA <15–25% općenito opravdavaju biopsiju. Ispituju se i druge izoforme PSA kao i novi biljezi raka prostate. Niti jedna od tih drugih upotreba PSA ne odgovara na pitanje mogućeg povećanja broja biopsija. Mnogi novi testovi (npr. mokraćni antigen raka 3 [PCA-3]) komercijalno su dostupni i mogu biti od pomoći u odluci o probiru.

Liječnici trebaju razgovarati s bolesnicima o rizicima i koristima određivanja PSA . Neki pacijenti preferiraju ukloniti rak pod svaku cijenu, bez obzira na niski potencijal za napredovanje i moguće metastaze i preferiraju godišnje testiranje PSA. Drugi mogu cijeniti kvalitetu života i mogu prihvatiti rizik. Takvi bolesnici odlučuju se za rijeđe (ili bez) testiranja PSA.

Utvrđivanje proširenosti bolesti

Podjela s obzirom na sličnost tumora s normalnim tkivom žlijezde pomaže u određivanju agresivnosti tumora. Uzima se u obzir i histološka heterogenost tumora. Većinom se koristi Gleasonov bodovni sustav. Najčešćem i sljedećem najčešćem prevladavajućem uzorku dodjeljuje stupanj od 1 do 5. Te dvije ocjene se zbrajaju da bi se dobio ukupni Gleasonov zbroj. Većina stručnjaka smatra da ukoliko je iznos Gleasonovog zbroja ≤6 karcinom je dobro diferenciran. Ukoliko je taj zbroj 7 umjereno diferenciranim, a 8–10 slabo diferenciranim karcinomom. Što je Gleasonov zbroj niži to je tumor manje agresivan, a prognoza bolja. Kod lokaliziranih tumora Gleasonov zbroj pomaže u predviđanju proboja kapsule, invazije seminalnih vezikula i širenja u limfne čvorove. Gleason ocjene 1 i 2 su eliminirane; kao rezultat, najniži mogući rezultat (3 + 3) je 6. Međutim, Gleasonov zbroj 6 ne zvuči nisko na ljestvici od 2 do 10. S ciljem jednostavnije komunikacije s bolesnicima i kako bi se pojednostavio patološki stupanj, sada se koristi novi sustav bodovanja koji je Svjetska zdravstvena organizacija prihvatila 2016. godine:

Gleason grupa 1 = Gleason 3 + 3

Gleason grupa 2 = Gleason 3 + 4

Gleason grupa 3 = Gleason 4 + 3

Gleason grupa 4 = Gleason 8

Gleason grupa 5 = Gleason 9 i 10

Gleasonov zbroj, klinički stadij i PSA zajedno, pomoću tablica ili nomograma, predviđaju patološki stadij i prognozu bolje nego svaki od navedenih parametara zasebno.

Kod karcinoma prostate utvrđuje se stupanj (gradus) kako bi mu se odredila proširenost (vidi tablicu i vidi tablicu). Dodatne podatke o stadiju bolesti pruža transrektalni ultrazvuk, osobito o proboju kapsule i zahvaćanju sjemenih mjehurića. Kod bolesnika s kliničkim stadijem tumora T1c i T2a, niskim Gleasonovim zbrojem (≤ 7), i vrijednosti PSA < 10 ng/mL obično nisu potrebni nikakvi dodatni testovi za utvrđivanje stadija bolesti. Scintigrafija kostiju je rijetko korisna za prikaz koštanih metastaza (može biti često lažno pozitivna, primjerice u slučaju koštane traume ili kod artritisa), sve dok PSA ne dosegne vrijednosti > 20 ng/mL ili ako je Gleasonov zboj visok (tj. ≥ 8 ili [4 + 3]). CT (ili MRI) trbuha i zdjelice uobičajena je metoda za procjenu zahvaćenosti zdjeličnih struktura i retroperitonealnih limfnih čvorova, ako je Gleason zbroj 8 do 10, a vrijednost PSA > 10 ng/mL ili ako je PSA > 20 ng/ml uz bilo koji Gleason zbroj. Iglena biopsija može biti korisna u slučaju sumnjivih limfnih čvorova. MRI s endorektalnom zavojnicom također može pomoći u procjeni lokalne proširenosti bolesti u bolesnika s lokalno uznapredovalim rakom prostate (faza T3). Uloga radionuklidne metode koja koristi In-111 kapromab-pendetid još uvijek se razvija, no zasigurno nije potrebna kod ranog raka prostate.

Porast vrijednosti kisele fosfataze u serumu—naročito dokazan enzimskim testom—dobro korelira s prisustvom presadnica, osobito u limfnim čvorovima. Međutim, ovaj enzim također može biti povišen kod BPH (i blago je povišen nakon snažne masaže prostate), multiplog mijeloma, Gaucherove bolesti i hemolitičke anemije. Međutim, vrijednosti kisele fosfatazse danas se rijetko koristi za odabir liječenja ili praćenja bolesnika, pogotovo jer je njegova korist kada se određuje kao radioimunološkom metodom (način na koji se obično određuje) nije utvrđena. Polimerazna lančana reakcija reverznom transkriptazom (RT-PCR) za cirkulirajuće stanice karcinoma prostate, proučava se kao mogući alat za probir i prognozu.

AJCC/TNM * Klasifikacija raka prostate

Stadiji

Tumor

Metastaze u regionalne limfne čvorove

Udaljene metastaze

Vrijednost prostata specifičnog antigena

Gleasonov zbroj

* Za AJCC / TNM klasifikaciju, vidi Tablicu: TNM Klasifikacija za rak mjehura.

AJCC = Američki odbor na rak; PSA = prostata-specifični antigen; TNM = tumor, limfni čvor, metastaza.

Preneseno i prilagođeno iz Američkog odbora za rak, AJCC Cancer Staging Manual, šesto izdanje. New York, Springer, 2010.

I

T1a-T1c

N0

M0

<10 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

<10 ng/ml

≤ 6

T1-T2a

N0

M0

Nepoznato

Nepoznato

IIA

T1a-T1c

N0

M0

<20 ng/ml

7

T1a-T1c

N0

M0

≥10 ng/mL, ali <20 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

≥ 10 ng/ml, ali <20 ng/ml

≤ 6

T2a

N0

M0

<20 ng/ml

7

T2b

N0

M0

<20 ng/ml

≤ 7

T2b

N0

M0

Nepoznato

Nepoznato

IIB

T2c

N0

M0

Bilo koji

Bilo koji

T1-T2

N0

M0

≥ 20 ng/ml

Bilo koji

T1-T2

N0

M0

Bilo koja vrijednost PSA

≥ 8

III

T3a-T3b

N0

M0

Bilo koja vrijednost PSA

Bilo koji Gleasonov zbroj

IV

T4

N0

M0

Bilo koja vrijednost PSA

Bilo koji Gleasonov zbroj

Bilo koji T

N1

M0

Bilo koja vrijednost PSA

Bilo koji Gleasonov zbroj

Bilo koji T

Bilo koji N

M1 = prisutne udaljene metastaze

Bilo koja vrijednost PSA

Bilo koji Gleasonov zbroj
TNM Klasifikacija za rak prostate

Značajka

Definicija

AJCC = Američki odbor za rak; PSA = prostata-specifični antigen; TMN = tumor, limfni čvor, metastaza.

Preuzeto iz: Edge SB, Byrd DR, Compton CC i sur: AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdanje. New York, Springer, 2010.

Primarni tumor

T1

Neupadljiv pri fizikalnom pregledu ili slikovnoj metodi

T1a

Slučajni nalaz u ≤5% reseciranog tkiva

T1b

Slučajni nalaz u > 5% reseciranog tkiva

T1c

Određen prema iglenoj biopsiji koja je učinjena zbog povišene vrijednosti PSA

T2

Palpabilan, pouzdano vidljiv slikovnom metodom

Ograničen na prostatu

T2a

Uključuje ≤ 50% jednog režnja

T2b

Uključuje > 50% jednog režnja i ne proteže se na susjedni režanj

T2c

Zahvaća oba režnja

T3

Širi se kroz kapsulu prostate

T3a

Širi se kroz kapsulu prostate, jednostrano ili obostrano; mikroskopska invazija vrata mokraćnog mjehura

T3b

Invadira sjemene mjehuriće

T4

Fiksiran je ili urasta u susjedne strukture osim sjemenih mjehurića

Metastaze u regionalne limfne čvorove

NX

Nije procijenjeno

N0

Nijedan

N1

Prisutno

Udaljena metastaza

M0

Njedan

M1

M1a

M1b

M1c

Prisutno

Ne-regionalni limfni čvorovi

Kost

Ostala mjesta sa ili bez bolesti u kostima

Opasnost od širenja raka se smatra niskom, ako

  • Stadij je ≤ T2a

  • Gleasonov zbroj je ≤ 6

  • Razina PSA ≤ 10 ng/ml

Većina stručnjaka smatra da T2b tumor, Gleasonov zbroj 7 ili vrijednost PSA > 10 ng/ml čine srednji rizik. T2c tumor, Gleasonov zbroj ≥ 8 ili razina PSA > 20 ng/mL (ili prisutna 2 faktora srednjeg rizika) smatraju se visokim rizikom.

Rizik od širenja raka može se procijeniti stadijem tumora, Gleasonovim zbrojem i razinom PSA:

  • Nizak rizik: stadij ≤ T2a, Gleasonov zbroj ≤ 6 i PSA ≤ 10 ng/ml

  • Srednji rizik: stadij T2b, Gleasonov zbroj = 7, ili ako je razina PSA ≥ 10 i ≤ 20 ng/ml

  • Visoki rizik: stadij ≥ T2c, Gleasonov zbroj ≥ 8, ili PSA ≥ 20 ng/ml

Vrijednosti kisele fosfataze i PSA se snižavaju nakon provedenog liječenja i opet rastu pri povratu bolesti, ali PSA je najosjetljiviji biljeg progresije karcinoma i odgovora na terapiju te je u tu svrhu u potpunosti istisnuo kiselu fosfatazu

Literatura

  • European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer.

  • Shoag JE: Ponovna procjena stope testiranja PSA u PLCO studiji. N Engl J Med 374:1795-1796, May 5, 2016. DOI: 10.1056/NEJMc1515131.

Prognoza

Prognoza je za većinu bolesnika vrlo dobra, osobito ako je rak lokaliziran ili regionalan; Očekivano trajanje života starijih bolesnika se neznatno razlikuje od osoba iste dobi i komorbiditeta bez raka. Često je moguća dugotrajna lokalna kontrola pa i izlječenje. Vjerojatnost izlječenja, čak i pri lokaliziranom procesu, ovisi o agresivnosti i proširenosti tumora. Bez ranog liječenja bolesnici sa slabo diferenciranim rakom visokog stupnja imaju lošu prognozu. Nediferencirani karcinom prostate, karcinom pločastih stanica te karcinom duktalnog prijelaznog epitela loše odgovaraju na konvencionalnu terapiju. Metastatski karcinom prostate je neizlječiv. Metastatski rak je neizlječiv, prosječno trajanje života iznosi 1–3 god., premda neki bolesnici žive i duže.

Liječenje

  • Za lokalizirani rak prostate, metode liječenja su kirurško liječenje ili terapija zračenjem

  • Za rak proširen izvan prostate, provodi se palijativna endokrina terapija, terapija zračenjem ili kemoterapija

  • Za izabrane bolesnike s karcinomom prostate niskog rizika, moguć je aktivni nadzor bez liječenja

Terapija se kreira prema PSA, stupnju i proširenosti tumora, dobi bolesnika, pratećim bolestima i očekivanom trajanju života. Cilj terapije može biti

  • Aktivni nadzor

  • Lokalni (usmjeren na liječenje)

  • Sistemski (usmjeren na smanjivanje ili ograničavanje tumora)

Većina bolesnika, bez obzira na dob, daje prednost definitivnom liječenju, posebice ako je karcinom potencijalno izlječiv ili životno ugrožava bolesnika. Međutim, ukoliko se rak proširio izvan prostate, terapija je palijativna jer izlječenje malo vjerojatno. Oprezno čekanje se može koristiti za bolesnike za koje nije vjerojatno da će imati koristi od definitivnog liječenja (npr. zbog starije dobi ili pridruženih bolesti); ovi bolesnici su tretirani palijativnim mjerama u slučaju pojave simptoma.

Aktivni nadzor

Aktivni nadzor je prikladan za mnoge asimptomatske bolesnika starije od > 70godina s lokaliziranim karcinomom prostate niskog ili čak i srednjeg rizika. Posebice ako u tih bolesnika postoje i druge teške kronične bolesti te je rizik od smrti zbog drugih razloga veći od raka prostate. Ovakav pristup nalaže povremene digitorektalne kontrole, određivanje vrijednosti PSA i praćenje simptomatologije. U zdravih mlađih muškaraca s karcinomom niskog rizika, aktivni nadzor zahtijeva periodično ponavljanje biopsije. Optimalni razmak između biopsije nije utvrđen, no većina stručnjaka se slaže da treba biti ≥ 1 god, no možda i rjeđe ako su biopsije opetovano negativne. Ukoliko dođe do napredovanja karcinoma, potrebno je aktivno liječenje. U oko 30% bolesnika, praćenih aktivnim nadzorom, ipak je potrebno liječenje. U starijih muškaraca, aktivni nadzor rezultira jednakim ukupnim doživljenjem kao prostatektomija. Međutim, bolesnici koji su kirurški liječeni imaju značajno manji rizik od udaljenih metastaza i bolest-specifične smrtnosti.

Lokalna terapija

Lokalna terapija je usmjerena na izlječenje raka prostate, naziva se i definitivna terapija. Radikalna prostatektomija, neki oblici terapije zračenjem, te krioterapija neke su od opcija liječenja. Uzimajući u obzir karakteristike specifične za bolesnika (dob, zdravlje, karakteristike tumora) i pažljivo savjetovanje o odnosu rizika i koristi određenog oblika liječenja ključni su u odlučivanju o terapiji.

Radikalna prostatektomija (odstranjivanje prostate sa sjemenim mjehurićima i regionalnim limfnim čvorovima) je vjerojatno najbolje rješenje za bolesnike <70 god. s tumorom ograničenim na prostatu. Zahvat je primjeren i za odabrane starije bolesnike na temelju očekivanog preživljenja, pratećih stanja i podnošenja anestezije i kirurškog zahvata. Prostatektomija se radi kroz rez u donjem dijelu trbuha. U novije vrijeme, razvijena je robotska kirurgija uz pomoć laparoskopije koja smanjuje gubitak krvi i boravak u bolnici, ali nije dokazano da utječe na morbiditet ili mortalitet. Komplikacije uključuju urinarnu inkontinenciju (5–10%), kontrakturu vrata mjehura i strikturu uretre (7–20%), erektilnu disfunkciju (30–100%, koja uvelike ovisi o dobi i dotadašnjoj funkciji) te ozljedu rektuma (1–2%). Radikalna prostatektomija s očuvanjem živaca smanjuje vjerojatnost erektilne disfunkcije, ali nije uvijek izvediva, što ovisi o stupnju i lokalizaciji novotvorine.

Krioterapija (Uništavanje stanica raka prostate smrzavanjem nije standardna metoda liječenja, a dugoročni rezultati su nepoznati. Nuspojave ovog pristupa su opstrukcija izlaznog dijela mokraćnog mjehura, inkontinencija urina, erektilna disfunkcija te povreda rektuma. Krioterapija nije uobičajena metoda za liječenje u SAD-u, ali se može koristiti ako je radioterapija neuspješna

Standardna terapija vanjskim snopom zračenja radijacijska terapija obično primjenjuje 70 Gy kroz 7 tjedana. Ova tehnika je zamijenjena konformnim trodimenzionalnim zračenjem i zračenjem moduliranog intenziteta (IMRT) koji sigurno, na područje prostate, isporučuju doze od približno 80 Gy. Podaci ukazuju da je stopa lokalne kontrole bolesti veća, a posebno za pacijente s visokim rizikom. Određeno slabljenje erektilne funkcije javlja se u barem 40% tako liječenih bolesnika. Od ostalih nuspojava javljaju se: radijacijski cistitis, proljev, malaksalost, ponekad strikture uretre, osobito u bolesnika s anamnezom TUR (transuretralne resekcije) prostate iz drugih razloga. Pokazalo se da su rezultati koristeći zračenje vanjskim snopom, radikalne prostatektomije i aktivno praćenje usporedivi kroz medijan od 10 godina nakon liječenja lokaliziranog raka prostate, kao što je pokazano u studiji ProtecT (1). Noviji oblici terapije zračenjem, poput protonske terapije su skuplji, a korist kod muškaraca s rakom prostate nije jasno određena. Terapija vanjskim snopom zračenja također ima ulogu ako rak zaostaje nakon radikalne prostatektomije ili ako razina PSA počne rasti nakon operacije, a nema vidljivih metastaza slikovnim metodama.

Brahiterapija uključuje implantaciju radioaktivnih izvora (zrnaca) u prostatu kroz perineum. Ova zrnca emitiraju zračenje tijekom ograničenog razdoblja (obično 3-6 mj), a zatim postaju inertna. Istraživanja ispituju jesu li visokokvalitetni implantati koji se koriste kao monoterapija učinkovitiji od implantata uz vanjsko zračenje kod bolesnika sa srednjim rizikom. I brahiterapija oštećuje erektilnu funkciju, koja često nastaje uz vremensku odgodu, a bolesnici pokazuju bolji odgovor na PDE5 inhibitore nego oni kojima su neurovaskularni snopovi presječeni ili oštećeni pri kirurškom zahvatu. Učestalo mokrenje, urgencija, a rjeđe i retencija urina, česte su nuspojave, ali se obično s vremenom povlače. Ostali nuspojave uključuju pojačanu peristaltiku crijeva, rektalnu urgenciju, krvarenje ili ulceracije; i prostatorektalne fistule.

HIFU (fokusirani ultrazvuk visokog intenziteta) koristi ultrazvučne valove visokog intenziteta koji primjenjeni transrektalno uzrokuju ablaciju tkiva prostate. Koristi se već dugi niz godina u Europi i Kanadi i odnedavno je dostupan u SAD-u. Uloga ove tehnologije u liječenju raka prostate se razvija; sada se čini da je najprikladnija kod povrata bolesti nakon provedene terapije zračenjem.

Ako je lokalizirani karcinom prostate visokog rizika, potrebno je kombinirati različite modalitete liječenja (primjerice kombinacijom vanjskog zračenja i endokrine terapije).

Sustavna terapija

Ako je karcinom proširen izvan prostate, izlječenje je malo vjerojatno; sustavno liječenje s ciljem smanjivanja volumena ili zaustavljanja progresije bolesti.

Bolesnici s lokalno uznapredovalim tumorom ili metastazama mogu imati koristi od androgene deprivacije putem kastracije, što se operativno postiže bilateralnom orhidektomijom, a konzervativno davanjem LHRH agonista, poput leuprolida, goserelina ili buserelina, uz ili bez radioterapije. Antagonisti LHRH (npr degarelix) također mogu smanjiti razinu testosterona i to obično brže nego LHRH agonistima. LHRH agonisti i antagonist obično smanjuju serumske vrijednosti testosterona gotovo jednako kao i bilateralna orhiektomija. Studije LATITUDE i STAMPEDE (2,3) pokazale su da dodavanje abiraterona i prednizona (ili prednizolona) standardnoj terapiji dovode do duljeg ukupnog preživljenja u bolesnika s kastracijski osjetljivim metastatskim rakom prostate. Kod bolesnika s velikim volumenom bolesti i kastracijski osjetljivim metastatskim karcinomom prostate, kao prva linija liječenja može se razmotriti kemoterapija docetakselom umjesto abiraterona (4).

Svi ovi oblici liječenja uzrokuju gubitak libida, erektilnu disfunkciju, a ponekad i valove vrućine. Uz LHRH agoniste može doći do privremenog porasta PSA. Nekim bolesnicima koristi dodavanje antiandrogena (npr. flutamid, bikalutamid, nilutamid, ciproteron—posljednji nije odobren u SAD-u) radi postizanja totalne androgene blokade. Pod pojmom kombinirane androgene blokade misli se na kombinaciju LHRH agonista i antiandrogena, no uspjesi su neznatno bolji od monoterapije LHRH agonistom ili orhidektomijom. Drugi pristup je intermitentna androgena blokada, koja ima za cilj odgoditi pojavu kastracijski rezistentnog raka prostate i pomaže u ograničavanju nekih nuspojava deprivacije androgena. Potopuna androgena ablacija se provodi sve dok je razina PSA smanjena (obično na nemjerljivu razinu), a zatim se prestaje s terapijom. Liječenje se ponovno započinje kada razina PSA poraste iznad određenog praga, iako idealan prag još nije definiran. Optimalan plan uzimanja i prekida terapije nije utvrđen pa postoje velike razlike među stručnjacima.

Dugotrajan manjak androgena može bitno umanjiti kvalitetu života (npr. autopercepcija bolesnika, stav prema raku i njegovom liječenju, razina energije) i uzrokovati osteoporozu, anemiju te gubitak mišićne mase. Estrogeni se daju rijetko zbog opasnosti krvožilnih i tromboembolijskih komplikacija.

Endokrina terapija je učinkovita u metastatskom raku prostate u ograničenom vremenskom periodu. Rak koji napreduje (ukazuje na povećanje razine PSA) unatoč razinama testosterona u kastracijskom intervalu (<50 ng/dL) klasificira se kao kastracijski rezistentan rak prostate. Terapijske opcije koje produljuju preživljenje u kastracijski rezistentnom raku prostate (mnogi su identificirani od 2010.) uključuju:

  • Docetaksel (kemoterapija bazirana na taksanima)

  • Sipuleucel-T (cjepivo dizajnirano za indukciju imunosti protiv stanica raka prostate)

  • Abirateron (koji blokira sintezu androgena u tumoru, testisima i nadbubrežnim žlijezdama)

  • Enzalutamid (koji blokira vezanje androgena na njihove receptore)

  • Kabazitaksel (taksanski kemoterapijski lijek koji može imati aktivnost u tumorima koji su postali rezistentni na docetaksel)

Neki podaci ukazuju na to da sipuleucel-T treba koristiti kod najranijeg znaka bolesti rezistentne na kastraciju. Općenito, terapijske opcije za kastracijski rezistentan karcinom prostate primjenjuju se sve ranije u tijeku bolesti. Međutim, izbor liječenja može uključivati mnogo čimbenika, a neki faktori su dostupni kako bi se mogli predvidjeti rezultati liječenja; stoga se preporučuje edukacija bolesnika i zajedničko odlučivanje.

Kako bi se spriječile i liječile komplikacije kod metastaza na kostima (npr. patološke frakture, bol, kompresija leđne moždine), mogu se upotrijebiti inhibitori osteoklasta (npr. denosumab, zolendronska kiselina). Tradicionalna radioterapija vanjskim snopom koristi u liječenju pojedinih koštanih metastaza. Nedavno je otkriveno da Radij-223, koji emitira alfa zračenje, produljuje preživljavanje i spriječava komplikacije kod koštanih presadnica kod bolesnia s kastracijski otpornog karcinoma prostate.

Literatura

Ključne točke

  • Rak prostate razvija se vrlo često sa starenjem, ali nije uvijek klinički značajan.

  • Simptomi se javljaju tek nakon što je rak toliko uznapredovao da ga je teško liječiti.

  • Komplikacije zbog metastaza u kosti su česte i značajne.

  • Dijagnoza raka prostate postavlja se trasrektalnom iglenom biopsijom pod kontrolom ultrazvuka.

  • Potrebo je raspraviti prednosti i nedostatke probira kod muškaraca > 50 godina s očekivanim trajanjem života > 10 ili 15 godina

  • Za lokalizirani karcinom prostate, treba uzeti u obzir lokalne, kurativne tretmane (npr. prostatektomija, terapija zračenjem) i aktivni nadzor.

  • Za rak koji se proširio izvan prostate, potrebno je razmisliti o sistemskom liječenjeu (npr. razne endokrine terapije, sipuleucel-T, kemoterapija bazirana na taksanima).

  • Za koštane metastaza, treba uzeti u obzir liječenje radijem-223 i inhibitorom osteoklasta.

Politika privatnosti