Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) je uzrokovana reaktivacijom JC virusa. Bolest se obično javlja kod pacijenata s oštećenim staničnim imunitetom, osobito u pacijenata s HIV infekcijom. PML uzrokuje subakutnu i progresivnu demijelinizaciju SŽS–a, multifokalne neurološke ispade i smrt, obično unutar 9 mjeseci. Dijagnoza se postavlja na temelju MR uz PCR cerebrospinalnog likvora. U bolesnika s AIDS-om, vrlo učinkovita antiretrovirusna terapije može usporiti napredovanje, a pacijenti koji uzimaju imunosupresive mogu se poboljšati ako su ti lijekovi isključe iz terapije. Liječenje je suportivno.
(Vidi također Uvod u infekcije mozga.)
Etiologija
Progresivna multifokalna leukoencefalopatija (PML) je posljedica reaktivacije JC virusa, ubikvitarnog humanog papovavirusa koji se u pravilu stječe u djetinjstvu i ostaje latentan u bubrezima i možda u drugim mjestima (npr. mononuklearne stanice, SŽS). Reaktivirani virus ima tropizam za oligodendrocite.
Većina pacijenata koji su razvili PML ima depresiju imunosti posredovane stanicama
Rizik od AIDS-a raste s povećanjem količine HIV virusa; prevalencija PML je pala zbog široke upotrebe učinkovitih antiretrovirusnih lijekova.
Povećava se pojavnost PML-a kao komplikacije imunomodulatorne terapije (npr. monoklonska antitijela, kao što natalizumab i rituksimab). Mjerenje serumskih razina protutijela na JC virus (JC virus indeks) može pomoći procijeniti rizik od PML u bolesnika koji su uzimaju natalizumab.
Simptomi i znakovi
Nespretnost može biti prvi simptom. Hemipareza je najčešći nalaz. Afazija, dizartrija i hemianopsija su također česti. Multifokalna kortikalna oštećenja uzrokuju kognitivna oštećenja u 2/3 bolesnika. Također se mogu naći osjetni ispadu te simptom i znakovi oštećenja moždanog debla i malog mozga.
Glavobolje i epileptički napadaju su rjeđi i najčešće se javljaju u oboljelih od AIDS–a.
Bolest napreduje postupno, ali nezaustavljivo i kulminira smrću, obično 1 do 9 mjeseci nakon pojave simptoma.
Dijagnoza
Na PML treba posumnjati kod pacijenata s neobjašnjivom progresivnom disfunkcijom mozga, osobito u bolesnika sa slabijom staničnom imunosti.
Privremena dijagnoza PML-a postavlja se na temelju MR s kontrastom, koja prikazuje jednu ili više lezija u području bijele tvari mozga na T2 sekvencama. Primjenom kontrasta rubno, periferno i diskretno se imbibira se 5 do 15% lezija. CT može prikazati hipodenzitete, neimbibirajuće lezije, ali je značajno manje osjetljiv napram MR-a.
Analiza cerebrospinalnog likvora na JC virusnu DNK radi se pomoću PCR-a, pozitivan rezultat kompatibilan s neuroradiološkim metodama je gotovo pa patognomoničan. Rutinska analiza likvora obično je normalna.
Serološki testovi nisu od pomoći. Stereotaksijska biopsija može dati konačnu dijagnozu, ali je rijetko potrebna.
Liječenje
Liječenje progresivne multifokalne leukoencefalopatije uglavnom je suportivno.
Eksperimentalna uporaba lijekova, kao što su cidofovir i drugih antivirusnih nije uspjela osigurati učinkovitost. Antiretrovirusna terapija (ART) u oboljelih od AIDS-a poboljšava ishod u PML, čime se povećava stopa preživljavanja na 1-god od 10 do 50%. Međutim, bolesnici liječeni agresivnom antiretrovirusnom terapijom mogu razviti sindrom imunološke rekonstitucije upale (IRIS). U IRIS-u, imunološki sustav u oporavku stvara intenzivnu upalnu reakciju protiv JC virusa, čime se pogoršavaju simptomi. Neuroslikovne metode nakon razvoja IRIS-a pokazuje veći kontrastom imbibirane lezije i mogu pokazati značajan edem mozga. Kortikosteroidi mogu biti korisni. Ovisno o težini IRIS-a i AIDS-a, kliničari se mogu odlučiti da uz terapije isključe antiretrovirusnu terapiju.
Ukidanjem terapije imunosupresivima može dovesti do kliničkog poboljšanja. Međutim, bolesnici koji prestanu uzimanje te lijekova također su u opasnosti od razvoja IRIS-a.
AKo se PML razvije u bolesnika koji uzimaju natalizumab, drugi imunomodulacijski ili imunosupresivni lijek, taj lijek treba biti isključen iz terapije, te terapijskom izmjenom plazme treba ukloniti preostali cirkulirajući lijek.
Ključne točke
-
Reaktivacija sveprisutnog JC virusa, obično zbog narušene imunosti posredovane stanicama, dovodi do PML-a.
-
PML najčešće uzrokuje nespretnost, hemiparezu, afaziju, dizartriju, hemianopsiju i kognitivni poremećaj.
-
Potrebno je učiniti MR i analizirati cerebrospinalni likvor za JC virusnu DNK u bolesnika koji su oslabljenu staničnu imunost i neobjašnjivu progresivnu disfunkciju mozga.
-
Liječenje bolesnika je suportivno, treba zbrinjavati primarnu bolest (npr. isključenjem iz terapije natalizumaba, drugih imunomodulatornih ili imunosupresivnih lijekova ili započinjanjem liječenja antiretrovirusnom terapijom, uz pomno promatranje eventualnog razvoja sindroma imunološke rekonstitucije upale).