Bronhoskopija je uvođenje endoskopa u dišne putove.
Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija koristi se za gotovo sve dijagnostičke i većinu terapijskih indikacija.
Bronhoskopija
ANTONIA REEVE/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Indikacije
Fleksibilni bronhoskopi olakšavaju vizualizaciju dišnih putova i dokumentiranje nalaza (vidi tablicu Indikacije za fleksibilnu fiberoptičku bronhoskopiju).
Dijagnostički, fleksibilna fiberoptička bronhoskopija omogućuje:
direktnu vizualizaciju dišnih putova sve do subsegmentalnih bronha
uzorkovanje respiratornih sekreta i stanica bronhalnim pranjem, četkanjem i lavažom perifernih dišnih putova i alveola
biopsiju endobronhalnih, parenhimskih i medijastinalnih struktura
Terapijske indikacije su:
aspiracija zaostalog sekreta
postavljanje endobronhalnog stenta
uklanjanje stranog tijela
primjena balonske dilatacije za ublažavanje stenoza dišnih putova
Indikacije za fleksibilnu fiberoptičku bronhoskopijuPostupak | Indikacija |
* Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija indicirana je tek nakon neuspješnih manje invazivnih pretraga i terapijskih postupaka. |
† Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija nije zamjena za fizioterapiju prsnog koša, bronhodilataciju pomoću nebulizatora i nazotrahealnu aspiraciju; ona bi trebala biti rezervirana za hipoksemiju (kod bolesnika na respiratoru) i/ili lobarnu atelektazu nastalu zbog začepljenja bronha gustim (stvrdnutim, žilavim) sekretom koji se ne može odstraniti standardnom terapijom. |
‡ Rigidna bronhoskopija pruža bolju kontrolu prilikom obavljanja određenog postupka nego fleksibilna bronhoskopija pa može biti od koristi. |
Dijagnostički | Patološki radiogram prsnog koša: za postavljanje etiološke dijagnoze pneumonije* kod imunokompromitiranih bolesnika; kod imunokompetentnih bolesnika s recidivirajućom ili bolešću koja se ne povlači; ili kod bolesnika s paratrahealnom/medijastinalnom/hilarnom masom, tvorbom u parenhimu ili čvorom, posebno u proksimalnom dijelu pluća Atelektaza (perzistentna)* Kašalj (uporni, neobjašnjivi)* Difuzne promjene u plućima (transbronhalna biopsija pluća) Evaluacija odbacivanja kod primatelja transplantata pluća Pregled dišnih putova kod bolesnika s opeklinama Procjena oštećenja (rupture) bronha nakon traume prsnog koša Hemoptize Određivanje stadija raka pluća Pozitivan citološki nalaz sputuma u bolesnika s normalnim radiogramom prsnog koša* Sumnja na traheoezofagealnu fistulu Zviždanje u plućima (lokalizirano/fiksirano) |
Terapijski | Aspiracija zaostalog sekreta*, † Bronhopulmonalna lavaža (plućna alveolarna proteinoza) Laserska resekcija tumora‡ Smanjenje plućnog volumena Zbrinjavanje bronhopleuralne fistule Fotodinamička terapija‡ Postavljanje stenta u dišni put‡ Postavljanje endotrahealnog tubusa u teškoj situaciji (ozljeda vrata, abnormalna anatomija) Uklanjanje stranog tijela‡ |
Rigidna bronhoskopija danas se koristi samo kada su potrebni veći otvor i širi radni kanali za bolju vizualizaciju i rad, kao što je slučaj kod:
zaustavljanja snažne i obilne plućne hemoragije (jer se rigidnim bronhoskopom može bolje otkriti i prikazati izvor krvarenja, a kroz široke radne kanale za sukciju može se bolje aspirirati krv i spriječiti asfiksija)
traženja i uklanjanja aspiriranog stranog tijela u male djece
inspekcije opstruktivnih endobronhalnih lezija radi mogućeg uklanjanja laserom ili postavljanja stenta (potpornika)
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije za bronhoskopiju su:
akutna respiratorna insuficijencija s hiperkapnijom (osim ako je pacijent intubiran i na strojnoj ventilaciji)
opstrukcija traheje visokog stupnja
neodgovarajuća oksigenacija bolesnika tijekom bronhoskopije
tvrdokorna aritmija koja ugrožava život
Relativne kontraindikacije za bronhoskopiju su:
Transbronhalnu biopsiju treba raditi oprezno u bolesnika s uremijom, opstrukcijom gornje šuplje vene ili plućnom hipertenzijom zbog povećanog rizika od krvarenja. Međutim, inspekcija dišnih putova kod ovih bolesnika može se izvršiti bez opasnosti.
Postupak
Bronhoskopiju izvodi isključivo pulmolog ili obučeni kirurg u kontroliranim uvjetima, obično u operacijskoj dvorani ili jedinici intezivnog liječenja (bolesnik na respiratoru).
Bolesnici ne smiju uzimati ništa na usta najmanje 6 sati prije bronhoskopije i moraju imati IV pristup, povremeno se kontrolira arterijski krvni tlak, stalno se prate parametri na pulsnom oksimetru i rad srca. Kisik mora biti na raspolaganju.
Prije samog postupka bolesniku se obično daje kratkodjelujući sedativ benzodiapezin, opijat ili oboje da se smanji napetost, nemir i kašalj. U nekim se centrima prije bronhoskopije obično primjenjuje opća anestezija (npr. duboka sedacija s propofolom i kontrola dišnih putova pomoću endotrahealne intubacije ili laringealne maske).
Ždrijelo i glasnice se anesteziraju raspršenim ili aerosoliziranim lidokainom (1 ili 2%, maksimalno 250 do 300 mg za bolesnike od 70 kg). Bronhoskop se premaže lidokainskim gelom a zatim uvodi kroz nosnicu ili kroz usta (bolesnik mora staviti plastični šuplji usnik koji sprječava ugriz aparata). Nakon inspekcije nazofarinksa i larinksa, kliničar prolazi bronhoskopom između glasnica tijekom inspirija, u traheju i dalje distalno u bronhe.
Po potrebi se može učiniti nekoliko dodatnih postupaka, uz ili bez fluoroskopskog navođenja:
Bronhalno pranje: fiziološka otopina se ubrizga kroz bronhoskop i nakon toga aspirira iz dišnih puteva.
Bronhalno četkanje: četkica se provlači kroz bronhoskop i koristi za grebanje (četkanje) sumnjivih lezija kako bi se dobile stanice.
Bronhoalveolara lavaža: vrši se sterilnom fiziološkom otopinom tako da se 50–200 ml uštrca u distalni dio bronhoalveolarnog stabla i zatim se ta tekućina (bronhoalveolarni lavat = BAL) koja sadrži stanice, proteine i mikroorganizme iz alveola, aspirira. Područja lokaliziranog plućnog edema nastala ispiranjem (lavažom) mogu izazvati prolaznu hipoksemiju.
Transbronhalna biopsija: mala kliješta (forceps) se uvedu kroz bronhoskop i dišni put kako bi se dobili uzorci s jednog ili više mjesta u plućnom parenhimu. Transbronhalna biopsija može se obaviti i bez fluoroskopije (radiološkog navođenja), ali je dokazano da su pod kontrolom fluoroskopije bolji dijagnostički rezultati i manja incidencija pneumotoraksa.
Transbronhalna aspiracijska punkcija: (TBNA) igla koja se može uvlačiti i izvlačiti uvodi se kroz bronhoskop i može se upotrijebiti za uzorkovanje povećanih medijastinalnih limfnih čvorova ili tvorbi. Endobronhalni ultrazvuk (EBUS) može se koristiti za navođenje kod iglene biopsije.
Pacijentima se obično daje dodatni kisik i opserviraju se 2 do 4 sata nakon postupka. Povratak faringealnog refleksa i stabilna saturacija krvi kisikom bez davanja dodatnog kisika dva su glavna pokazatelja oporavka bolesnika.
Nakon transbronhalne biopsije pluća obično se uradi kontrolni RTG prsnog koša u ekspiriju da se isključi pneumotoraks.
Komplikacije
Ozbiljne komplikacije su rijetke. Neznatno krvarenje na mjesta biopsije i vrućica zabilježeni su u 10 do 15% slučajeva. Pacijenti mogu imati pojačan kašalj nakon bronhoalveolarne lavaže. Rijetko, lokalna anestezija izazove laringospazam, bronhospazam, konvulzije, aritmije ili zastoj (arest) srca.
Bronhoskopija može izazvati:
aritmije (najčešće preuranjene kontrakcije atrija, preuranjene kontrakcije ventrikula ili bradikardiju)
hipoksemiju u bolesnika s narušenom izmjenom plinova
manji edem ili povredu larinksa s promuklošću
prijenos infekcije zbog nedovoljno steriliziranih instrumenata (vrlo rijetko)
Mortalitet je 1 do 4/10.000 bolesnika. Starije osobe i bolesnici s ozbiljnim komorbiditetima (teška kronična opstruktivna plućna bolest [KOPB], bolest koronarnih arterija, pneumonija s hipoksemijom, uznapredovali karcinom, mentalna disfunkcija) izloženi su najvećem riziku.
Transbronhalna biopsija može prouzročiti pneumotoraks (2 do 5%), značajno krvarenje (1 do 1,5%) ili smrt (0,1%), ali zahvaljujući tom postupku često se može izbjeći torakotomija.