Bronhoskopija je uvođenje endoskopa u dišne putove. Fleksibilna fiberbronhoskopija je zamijenila rigidnu bronhoskopiju u gotovo svim dijagnostičkim i većini terapijskih indikacija.
Rigidna bronhoskopija danas se koristi samo kada su potrebni veći otvor i širi radni kanali za bolju vizualizaciju i rad, kao što je slučaj kod
-
Zaustavljanja snažne i obilne plućne hemoragije (jer se rigidnim bronhoskopom može bolje otkriti i prikazati izvor krvarenja, a kroz široke radne kanale za sukciju može se bolje aspirirati krv i spriječiti asfiksija).
-
Traženja i uklanjanja aspiriranog stranog tijela kod male djece.
-
Inspekcije opstruktivnih endobronhalnih lezija radi mogućeg uklanjanja laserom ili postavljanja stenta (potpornika).
Fleksibilni bronhoskopi mogu se priključiti na video–stup u boji što olakšava vizualizaciju dišnih putova i dokumentiranje nalaza.
Dijagnostički, fiberbronhoskopija omogućava:
-
direktnu vizualizaciju dišnih putova sve do subsegmentalnih bronha
-
uzorkovanje respiratornih sekreta i stanica bronhalnim pranjem, četkanjem i lavažom perifernih dišnih puteva i alveola
-
biopsiju endobronhalnih, parenhimskih i medijastinalnih struktura
U terapijske svrhe služi za aspiraciju zaostalog sekreta, postavljanje endobronhalnog stenta, uklanjanje stranog tijela i balonsku dilataciju stenoziranog dišnog puta.
Indikacije za fleksibilnu fiberoptičku bronhoskopiju
|
Postupak
|
Indikacija
|
|
*Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija indicirana je tek nakon neuspjeha manje invazivnih pretraga i postupaka.
|
|
†Fleksibilna fiberoptička bronhoskopija nije zamjena za fizioterapiju prsnog koša, bronhodilataciju pomoću nebulizatora i nazotrahealnu aspiraciju; ona bi trebala biti rezervirana za hipoksemiju (kod bolesnika na respiratoru) i/ili lobarnu atelektazu nastalu zbog začepljenja bronha gustim (stvrdnutim, žilavim) sekretom koji se ne može odstraniti standardnom terapijom.
|
|
‡Rigidna bronhoskopija omogućava bolju kontrolu prilikom obavljanja određenog postupka od fleksibilne bronhoskopije pa može biti od koristi.
|
|
Dijagnostički
|
Patološki radiogram prsnog koša: za postavljanje etiološke dijagnoze pneumonije* kod imunokompromitiranih bolesnika; kod imunokompetentnih bolesnika s recidivirajućom ili bolešću koja se ne povlači; ili kod bolesnika s paratrahealnom/medijastinalnom/hilarnom masom, tvorbom u parenhimu ili čvorom, posebno u proksimalnom dijelu pluća
Atelektaza (perzistentna)*
Kašalj (uporni, neobjašnjivi) *
Difuzne promjene u plućima (transbronhalna biopsija pluća)
Evaluacija odbacivanja kod primatelja transplantata pluća
Pregled dišnih puteva kod bolesnika s opeklinama
Procjena oštećenja (rupture) bronha nakon traume prsnog koša
Hemoptize
Apsces pluća kod bezubog pacijenta (sumnja na endobronhalnu leziju)
Određivanje stadija raka pluća
Pozitivan citološki nalaz sputuma kod bolesnika s normalnim radiogramom prsnog koša*
Sumnja na traheoezofagealnu fistulu
Neobjašnjiva promuklost ili paraliza glasnica
Zviždanje u plućima (lokalizirano/fiksirano)
|
|
Terapijski
|
Aspiracija zaostalog sekreta*, †
Bronhopulmonalna lavaža (plućna alveolarna proteinoza)
Laserska resekcija tumora‡
Zbrinjavanje bronhopleuralne fistule
Fotodinamička terapija‡
Postavljanje stenta u dišni put‡
Postavljanje endotrahealnog tubusa u teškoj situaciji (ozljeda vrata, abnormalna anatomija)
Uklanjanje stranog tijela‡
|
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije
-
tvrdokorna aritmija koja ugrožava život
-
neodgovarajuća oksigenacija bolesnika tijekom bronhoskopije
-
akutna respiratorna insuficijencija s hiperkapnijom (osim ako je pacijent intubiran i ventiliran)
-
opstrukcija traheje visokog stupnja
Relativne kontraindikacije
Kod transbronhalne biopsije treba biti oprezan ako bolesnik ima uremiju, opstrukciju gornje šuplje vene ili plućnu hipertenziju zbog povećanog rizika od krvarenja. Međutim, inspekcija dišnih putova može se izvršiti bez opasnosti kod ovih bolesnika.
Postupak
Bronhoskopiju izvodi isključivo pulmolog ili obučeni kirurg u kontroliranim uvjetima, obično u operacijskoj dvorani ili jedinici intezivnog liječenja (bolesnik na respiratoru).
Bolesnici ne bi trebali ništa uzimati na usta najmanje 6 sati prije bronhoskopije, treba uspostaviti IV put (“braunila“), povremeno kontrolirati krvni tlak, a stalno se određuje saturacija pulsnim oksimetrom i prati rad srca. Kisik mora biti na raspolaganju. Prvo se daje premedikacija, atropin 0,01 mg/kg IM ili IV da se smanji sekrecija i tonus vagusa, iako je ova praksa postala upitna prema nedavnim studijama.
Prije samog postupka bolesniku se može dati benzodiapezin kratkog djelovanja, opijat, ili oboje da se smanji napetost, nemir i kašalj. U nekim se centrima prije bronhoskopije obično primjenjuje opća anestezija (npr. duboka sedacija s propofolom i kontrola dišnih putova pomoću endotrahealne intubacije ili laringealne maske).
Ždrijelo i glasnice se anesteziraju raspršenim ili aerosoliziranim lidokainom (1 ili 2%, maksimalno 250 do 300 mg za bolesnike od 70 kg). Bronhoskop se premaže lidokainskim gelom a zatim uvodi kroz nosnicu ili kroz usta (bolesnik mora staviti plastični šuplji usnik koji sprječava ugriz aparata). Nakon inspekcije nazofarinksa i larinksa, bronhoskop prolazi između glasnica tijekom inspirija, u traheju, a zatim dalje distalno u bronhe.
Ako je potrebno, može se uraditi još nekoliko dodatnih postupaka bez ili pod kontrolom fluoroskopa.
-
Bronhalno ispiranje: Fiziološka otopina se ubrizga kroz bronhoskop i nakon toga aspirira iz dišnih putova.
-
Četkanje bronha: uvodi se četkica kroz bronhoskopa te se vrši abrazija sumnjivih promjena kako bi se dobile oljuštene stanice.
-
Bronhoalveolara lavaža se vrši sterilnom fiziološkom otopinom tako da se 50–200 ml uštrca u distalni dio bronhoalveolarnog stabla, a zatim se ta tekućina (bronhoalveolarni lavat = BAL) koja sadrži stanice, proteine i mikroorganizme lokalizirane iz alveola, aspirira. Lokalizirani edem pluća nastao nakon bronoalveolarne lavaže može izazvati prolaznu hipoksemiju.
-
Transbronhalna biopsija: Mala kliješta se uvedu kroz bronhoskop i dišni put kako bi se dobili uzorci s jednog ili više mjesta u plućnom parenhimu. Transbronhalna biopsija može se obaviti i bez fluoroskopije, ali je dokazano da su pod kontrolom fluoroskopije bolji dijagnostički rezultati i manja incidencija pneumotoraksa.
-
Transbronhalna iglena aspiracija: Igla koja se može uvlačiti uvodi se kroz bronhoskop i može se upotrijebiti za uzorkovanje povećanih medijastinalnih limfnih čvorova ili tvorbi. Endobronhalni ultrazvuk (EBUS) može se koristiti za navođenje kod iglene biopsije.
Pacijentima se obično daje dodatni kisik i opserviraju se 2 do 4 sata nakon postupka. Povratak faringealnog refleksa i stabilna saturacija krvi kisikom bez davanja dodatnog kisikaa, dva su glavna pokazatelja oporavka bolesnika.
Nakon transbronhalne biopsije pluća obično se uradi kontrolni RTG prsnog koša u ekspiriju da se isključi pneumotoraks.
Komplikacije
Ozbiljne komplikacije su rijetke. Neznatno krvarenje na mjesta biopsije i vrućica zabilježeni su u 10 do 15% slučajeva. Premedikacija može prouzročiti prekomjernu sedaciju i depresiju centra za disanje, hipotenziju i srčane aritmije. Rijetko, lokalna anestezija izazove laringospazam, bronhospazam, konvulzije, methemoglobinemiju s tvrdokornom cijanozom, aritmije ili zastoj srca.
Bronhoskopija može uzrokovati:
-
manji edem ili povredu larinksa s promuklošću
-
hipoksemiju u bolesnika s narušenom izmjenom plinova
-
aritmije (najčešće preuranjene kontrakcije atrija, preuranjene kontrakcije ventrikula ili bradikardiju)
-
prijenos infekcije zbog nedovoljno steriliziranih instrumenata (vrlo rijetko)
Mortalitet je 1 do 4/10.000 bolesnika. Starije osobe i bolesnici s ozbiljnim komorbiditetima (teška KOPB, bolest koronarnih arterija, pneumonija s hipoksemijom, uznapredovali karcinom, mentalna disfunkcija) izloženi su najvećem riziku.
Transbronhalna biopsija može prouzročiti pneumotoraks (2 do 5%), značajno krvarenje (1 do 1,5%), ili smrt (0,1%), ali zahvaljujući tom postupku često se može izbjeći torakotomija.