S obzirom na ograničene društvene i osobne resurse i ograničenja zdravstvenog osiguranja, razmatranje troškova postaje sve relevantnije u donošenju kliničkih odluka. Ograničeni resursi ne bi se trebali trošiti; njihova raspodjela ovisi o razumijevanju različitih troškova i ishoda koji proizlaze iz strategija skrbi.
Cijena
Elementi uključeni u analizu troškova određeni su perspektivom analize. Različite perspektive često rezultiraju različitim zaključcima na temelju kojih se uzimaju u obzir troškovi i ishodi.
-
Pružatelji usluga (npr. zdravstveni radnici, ustanove) obično uzimaju u obzir samo troškove unutar organizacije (npr. osoblje, zalihe, režijski troškovi).
-
Platitelji (npr. osiguravajuća društva) uzimaju u obzir samo naknade koje moraju ostvariti.
-
Bolesnici uzimaju u obzir troškove iz vlastitog džepa (npr. troškove osiguranja, odbitke, prijevoz, parking) i izgubljene prihode (za sebe i obitelj).
Iz društvene perspektive, svi takvi troškovi uzimaju se u obzir s troškovima izgubljene produktivnosti i troškovima liječenja drugih bolesti (jatrogenih i prirodno prisutnih) koje se mogu razviti kod bolesnika koji se oporavljaju od bolesti koja se liječi. Na primjer, mladić izliječen od limfoma s godinama može razviti leukemiju ili bolest koronarnih arterija. Analiza troškova screening programa mora uključiti troškove pronalaska lažno pozitivnih rezultata, koji u screening testu za bolest s malom prevalencijom često premašuju troškove procjene i liječenja pacijenata koji zapravo imaju bolest.
Granični trošak
Granični trošak je trošak pružanja (ili zadržavanja) dodatne jedinice usluge. Taj je trošak često jedan od najvažnijih za medicinsko odlučivanje pojedinog kliničara i obično se prilično razlikuje od ukupnog troška dodijeljenog toj usluzi. Na primjer, bolnica je možda utvrdila da je 50 dolara trošak rendgenske snimke. Međutim, klinički protokol za bolju identifikaciju pacijenata koji zahtijevaju rendgenske snimke rezultirao bi s nekoliko rendgena prsnog koša dnevno manje (bez promjene ishoda), ali ne bi "uštedio" bolnici 50 dolara jer troškovi osoblja i režijski troškovi ne bi bili promijenjeni; eliminirao bi se samo trošak rendgenskog filma. Stoga su granični troškovi jednog rendgenskog snimka prsnog koša u osnovi trošak jednog komada rendgenskog filma (čak i manje ako se koriste digitalne tehnike snimanja). Imajte na umu da granični troškovi kvantno variraju u količini; dodavanje ili uskraćivanje većeg broja rendgenskih zraka u nekom bi trenutku diktiralo promjenu osoblja i možda rendgenske opreme, rezultirajući različitim graničnim troškovima. Uz to, granični troškovi za platitelje su različiti; zadržavanje jednog rendgenskog snimka prsnog koša uštedjelo bi platiteljima čitav iznos koji obično nadoknade za taj rendgenski snimak, što je brojka daleko veća od graničnih troškova bolnice.
Ishod
Učinkovitost medicinske skrbi mjeri se promjenom ishoda. Ishodi mogu biti
Ishodi orijentirani na pacijenta mogu se svesti na jedan od tri D:
-
Smrt (death)
-
Invalidnost (disability)
-
Nelagodnost (discomfort)
Ishodi koji su orijentirani na pacijenta vjerojatno su najvažniji. Poboljšanja u procesu (npr., skraćivanje vremena davanja antibiotika ili u operacijskoj sali) ili manifestaciji bolesti (npr. smanjivanje veličine tumora, poboljšanje zasićenosti O2) koje ne smanjuju smrtnost, invalidnost ili nelagodu uopće ne mogu imati koristi za pacijenta. Na primjer, lidokain se nekoć rutinski davao pacijentima s infarktom miokarda jer se znalo da smanjuje učestalost ventrikularne fibrilacije (poboljšani ishod bolesti). Liječenje lidokainom nastavljeno je dugi niz godina prije nego što su studije pokazale da ne smanjuje smrtnost (nema promjene u ishodu pacijenta), pa je praksa prekinuta.
Godine prilagođene kvaliteti (QALY)
Promjena sirove smrtnosti najčešći je način za procjenu učinka na smrt. U složenijoj analizi smrt i invaliditet se često ocjenjuju u kombinaciji kao godine prilagođene kvaliteti (QALY); tretman koji rezultira dodatnom godinom života na 100% normalnog funkcioniranja, pripisuje se 1 QALY; tretman koji rezultira dodatnom godinom života sa samo 75% funkcioniranja, pripisuje se 0,75 QALY.
QALY je teže primijeniti na nelagodu, ali neki vjeruju da se to može procijeniti metodom vremenske nadoknade: Osoba procjenjuje koliko bi godina neugodnosti bilo prihvatljivo u odnosu na kraće razdoblje savršenog zdravlja. Na primjer, ako osoba voli više od 9 godina zdravlja od 10 godina kronične boli (ali bi radije 10 godina boli imala samo 8 godina života), tada se svaka godina života s boli pripisuje 9/10 = 0,9 QALY. Sve su takve procjene QALY-a pomalo problematične jer se ljudi uvelike razlikuju u toleranciji na rizik i prihvaćanju različitih rezultata.
Broj potreban za liječenje
Broj potreban za liječenje (NNT) ili šteta još je jedan način kvantificiranja ishoda pacijenta; NNT je uzajamna apsolutna promjena u dihotomnom ishodu (smrt, invalidnost). Stoga, ako neki lijek uzrokuje pad smrtnosti od 3%, 1 / 0,03 = 33,3 pacijenta treba liječiti kako bi se spriječila smrt.
Broj potreban da bi se naštetilo je sličan. Dakle, za lijek koji uzrokuje leukopeniju u 8% bolesnika, potrebno je liječiti 1 / 0,08 ili 12,5 da našteti 1 osobi. Drugim riječima, 1 osobi se našteti za svakih 12,5 liječenih.
Prikladnost NNT-a jasnija je u usporedbi smrtnosti s blagim štetnim učincima liječenja. Postaje zamršenije kada se uspoređuje smanjenje određenog pobola s ozbiljnijim štetnim učinkom. Iz perspektive kliničara, to može biti vrlo koristan alat za objašnjenje omjera rizik / korist liječenja za pacijenta.
Analiza troškova i koristi
Jednostavna analiza ekonomskih posljedica ishoda (analiza troškova i koristi) ovisi o pretpostavkama o percipiranoj vrijednosti dolara u produljenom životu i poboljšanom zdravlju. Takve su pretpostavke često argumentirane i rijetko su izravne. Nadalje, iako takve analize određuju da li određena strategija štedi troškove ili zahtijeva neto trošenje resursa, ne ukazuju na to vrijede li izdaci.
Analiza troškovne učinkovitosti odvojeno prati troškove liječenja i zdravstvene rezultate. Na obje mjere ishoda mogu snažno utjecati perspektiva i trajanje analize i temeljne pretpostavke. Usporedba troškova i zdravstvenih ishoda dvije strategije upravljanja rezultira u 1 od 9 parova (vidi tablicu Usporedba troškova i učinkovitosti upravljačkih strategija A i B). Kad su zdravstveni rezultati jednaki (središnji stupac), izbor se treba temeljiti na trošku; kada su troškovi jednaki (središnji red), izbor se treba temeljiti na rezultatu. Kad jedna strategija ima bolje rezultate i niže troškove (gornja desna i donja lijeva stanica), izbor je jasan. Odluka je teška samo kada strategija koja je skuplja također daje bolje rezultate (gornje lijeve i donje desne stanice); u takvim slučajevima treba odrediti granični omjer troškova i učinkovitosti.
Usporedba ekonomičnosti i strategija upravljanja A i B
|
Cijena
|
Ishod zdravlja
|
|
A> B
|
A = B
|
A <B
|
|
* Pogledajte tablicu Izračunavanje graničnog odnosa troškova i učinka.
|
|
A > B
|
Izračunaj granični omjer troškova i učinkovitosti *.
|
B je jeftiniji: Izaberite B.
|
B dominira A: Odaberi B.
|
|
A = B
|
A ima bolji ishod: Izaberite A.
|
Nema razlike
|
B ima bolji ishod: Izaberite B.
|
|
A < B
|
Dominira B: Izaberite A.
|
A je jeftiniji: Izaberite A.
|
Izračunaj granični omjer troškova i učinkovitosti *.
|
Omjer graničnih troškova i učinkovitosti
Omjer graničnih troškova i učinkovitosti dodatni je trošak strategije podijeljen s dodatnim zdravstvenim ishodom koji postiže i na taj se način odnosi na situaciju u kojoj postoji izbor između ≥ 2 učinkovite strategije upravljanja. Veće poboljšanje zdravlja za određene izdatke za resurse dobiva se kad je omjer manji.
Za analizu politike najčešća mjera učinkovitosti je QALY, čineći jedinice odgovarajućeg omjera graničnih troškova i učinkovitosti „dodatnim dolarima utrošenim u QALY-u.“ Međutim, granični omjer troškova i učinkovitosti kritiziran je zbog starijih pacijenata ili pacijenata s ograničavajućim životnim komorbiditetima imaju manji potencijalni dobitak u preživljavanju od liječenja i stoga imaju veći (manje povoljan) omjer troškova i učinkovitosti.
Na primjer (vidi tablicu Izračunavanje graničnog odnosa troškova i učinkovitosti, analiza 1), razmotrite da ne postoji antiaritmička terapija u odnosu na profilaktičku upotrebu implantabilnog kardioverter-defibrilatora (ICD) za pacijente koji su preživjeli nekoliko mjeseci nakon akutnog prednjeg infarkta miokarda i koji imaju blago deprimiranu frakcija izbacivanja (između 0,3 i 0,4). (Sve brojke i troškovi u ovom primjeru su hipotetski.) Obje strategije pretpostavljaju slične osnovne troškove za rutinsku njegu (78.300 USD), ali ICD ima dodatni (granični) trošak od 53.100 USD, temeljen na troškovima uređaja i profesionalnim naknadama, inicijalna hospitalizacija i terapija koja je u tijeku (uključujući dodatne posjete liječniku, laboratorijske testove, lijekove, ponovne hospitalizacije za komplikacije povezane s ICD-om i zamjenu ICD generatora ili odvoda). Ako pacijenti s ICD-om imaju blago povećano trajanje života (7,87 u usporedbi s 7,42 QALY), granična učinkovitost terapije ICD-om iznosi 7,87 − 7.42 = 0,45 QALY. Dakle, profilaktički ICD povećava preživljavanje u usporedbi s antiaritmičkom terapijom po cijeni od 53,100 USD / 0,45 QALY ili 118,000 USD / QALY.
Pretpostavimo da je na raspolaganju treća strategija, profilaktička terapija amiodaronom. Ova terapija je jeftinija, ali i manje učinkovita od ICD-a. Učinak dodavanja ove treće posredničke strategije primjetan je jer se omjeri graničnih troškova i učinkovitosti izračunavaju uzastopno kada postoji više strategija (vidjeti tablicu Izračunavanje graničnog odnosa troškova i učinkovitosti, Analiza 2). Omjer granične troškovne učinkovitosti amiodarona manji je (68,519 USD / QALY dobiveno) od onog za ICD izračunato u prethodnom primjeru, i nadalje, jer se učinkovitost ICD-a sada uspoređuje s amiodaronom, a ne bez terapije, dodavanjem ova strategija posrednih troškova s djelomičnom učinkovitošću povećava omjer marginalne troškova i učinkovitosti ICD-a sa 118.000 USD na 192.222 USD / QALY dobiven. Ova analiza sugerira da za skupu terapiju poput ICD-a treba pokušati identificirati subpopulacije za koje se očekuje da će donijeti najveću korist.
Izračunavanje graničnog odnosa troškova i učinka
|
A Strategija
|
Trošak * ($)
|
C Učinkovitost (QALY)
|
D Granični trošak ($)
|
E Granična učinkovitost (QALY)
|
Omjer granične troškovne i efektivne učinkovitosti
|
|
* Samo u ilustrativne svrhe.
|
|
ICD = implantirati kardioverter defibrilator; QALY = životna godina prilagođena kvaliteti.
|
|
Analiza 1 (2 strategije)
|
|
Bez antiaritmika u terapiji
|
78,300
|
7.42
|
—
|
—
|
—
|
|
ICD
|
131,400
|
7.87
|
53,100
|
0.45
|
118,000
|
|
Analiza 2 (3 strategije)
|
|
Bez antiaritmika u terapiji
|
78,300
|
7.42
|
—
|
—
|
—
|
|
Amiodaron
|
96,800
|
7.69
|
18,500
|
0.27
|
68,519
|
|
ICD
|
131,400
|
7.87
|
34,600
|
0.18
|
192,222
|