(Vidi također Neurooftalmološki poremećaji i poremećaji moždanih živaca i Uvod u neurološka ispitivanja.)
I moždani živac
Njuh, funkcija prvog (olfaktornog) moždanog živca, se obično ispituje samo nakon traume glave, kod sumnje na oštećenje prednje lubanjske jame ili kad se pacijent žali na poremećen osjet mirisa ili okusa.
Od pacijenta se traži da raspozna različite mirise (npr. sapun, kava, klinčići) koje stavimo pod svaku nosnicu posebno, dok je druga zatvorena. U slučaju sumnje na simuliranje upotrebljavaju se alkohol, amonijak i drugi iritansi, koji inače služe za testiranje nociceptivnih receptora petog (trigeminalnog) moždanog živca.
II moždani živac
Za ispitivanje II moždanog živca, kontrolira se oštrina vida koristeći Snellenovu tablicu za vid na daljinu te “ručne” tablice za vid na blizinu; svako oko se ispituje posebno, dok je drugo zatvoreno.
Razlikovanje boja se testira pomoću standardnih pseudoizokromatskih Ishiharinih ili Hardy– Rand–Ritterovih pločica koje sadrže brojeve ili oblike ukomponirane u specifično obojena točkasta polja.
Vidno polje se ispituje direktnom konfrontacijom u sva četiri vidna kvadranta. Testira se također direktni i konsenzualni odgovor zjenica. Također se radi i fundoskopija.
III, IV i VI moždani živac
U svrhu ispitivanja III, IV i VI moždanog živca promatra se simetrija pokreta te položaj očne jabučice, asimetrija te ptoza vjeđa, kao i trzaji i treptaji očnih jabučica i vjeđa. Ekstraokularni pokreti koje kontroliraju ovi živci ispituju se tako da se zamoli bolesnika da prati predmet koji se miče (ispitivačev prst ili svjetiljku) kroz sva četiri kvadranta (uključujući i središnju liniju) i prema vrhu nosa; ovim testom mogu se otkriti nistagmus i kljenuti očnih mišića. Nistagmus koji je malih amplituda i kratkog trajanja u krajnjim položajima očnih jabučica je normalan.
Anizokorija ili razlika u veličini zjenica treba se procjenjivati u slabo osvijetljenoj prostoriji. Kod pupilarnog refleksa se promatra simetrija i živahnost refleksa.
V moždani živac
Za procjenu V (trigeminalnog) živca tj. njegove tri grane (oftalmična, maksilarna i mandibularna), ispitivač koristi vršak igle za ispitivanje osjeta lica te dodirne komadićem vate donji ili lateralni dio rožnice kako bi ispitao kornealni refleks. Ako je izgubljen osjet u licu, potrebno je ispitati područje kuta donje čeljusti; pošteda ovog područja (inerviranog od strane spinalnog korijena C2) upućuje na trigeminalni deficit. Oskudno treptanje uzrokovano slabošću lica (npr. paraliza VII moždanog živca) treba razlikovati od oslabljenog ili potpunog gubitka kornealnog osjeta, što je izraženo u osoba koje nose kontaktne leće. Bolesnik sa slabošću lica normalno osjeća dodir vate na obje strane iako mu je treptanje oslabljeno.
Motorna funkcija trigeminalnog živca se ispituje palpacijom mišića masetera dok pacijent stišće zube ili pokušava protiv otpora, koji ispitivač pruža, otvoriti čeljust. Ako je pterigoidni mišić slab, vidljiva je devijacija čeljusti na tu stranu prilikom otvaranja usta.
VII moždani živac
Sedmi (lični) moždani živac se ispituje provjerom slabosti jedne strane lica. Asimetrija pokreta lica je najčešće očiglednija za vrijeme spontanog razgovora, posebice kad se pacijent smješka. Ako pacijent nije pri svijesti gleda se mimika lica prilikom bolnih podražaja. Na oslabljenoj strani nazolabijalna brazda je spuštena i proširena je palpebralna fisura. Ako bolesnik ima samo slabost donjih dijelova lica (npr. može nabrati čelo i zatvoriti oko) radi se o centralnom, a ne perifernom oštećenju sedmog moždanog živca.
Okus prednje dvije trećine jezika se može ispitivati slatkim, slanim, kiselim i gorkim otopinama koristeći vateni štapić prvo na jednoj, a potom i drugoj strani jezika.
Hiperakuzija, koja upućuje na slabost mišića stapediusa, se detektira vibrirajućom ugađalicom koja se drži pored uha.
VIII moždani živac
Budući da VIII (vestibulokohlearni, akustični, slušni) moždani živac provodi slušne i vestibularne podražaje, njegovo ispitivanje uključuje
Sluh se prvo testira u svakom uhu tako da se jedno uho zatvori, a u drugo šapuće. Svaka sumnja na gubitak sluha trebala bi potaknuti formalno audiološko testiranje radi potvrde nalaza i razlikovanja konduktivnog od senzorineuralnog gubitka sluha. Testovi Weber i Rinne za razlikovanje ta dva stanja mogu se obaviti uz krevet bolesnika, ali ih je teško izvesti učinkovito osim u specijaliziranom okruženju.
Vestibularna funkcija može se procijeniti testiranjem na nistagmus. Prisutnost i karakteristike nistagmusa (npr, smjer, trajanje, okidači) mogu uputiti na vestibularne poremećaje, a nekad se pomoću njih može razlikovati centralni od perifernog vertiga. Vestibularni nistagmus ima dvije komponente:
-
Spora komponenta uzrokovana vestibularnim ulaznim informacijama
-
Brza, korektivna komponenta koja uzrokuje pokret u suprotnom smjeru
Smjer nistagmusa je definiran smjerom brze komponente, jer ju je lakše zapaziti. Nistagmus može biti rotatorni, vertikalni ili horizontalni i može biti spontan, pogledni ili induciran pokretom glave.
Kada se pokušava razlučiti centralni od perifernih uzroka vrtoglavice, sljedeća načela su pouzdana i treba ih uzeti u obzir:
-
Ne postoji centralni uzrok jednostranog gubitka sluha, zbog toga što se periferne senzorne ulazne informacije iz oba uha sjedinjuju gotovo trenutno kako periferni živci ulaze u pons.
-
Ne postoje periferni uzroci znakova SŽS-a. Ako se znakovi SŽS-a (npr. cerebelarna ataksija) pojave istodobno kada i vrtoglavica, lokalizacija je gotovo sigurno centralna.
Ispitivanje nistagmusa radi evaluacije vrtoglavice je posebno korisno u sljedećim situacijama:
-
Kada pacijenti imaju vrtoglavicu tijekom pregleda
-
Kada pacijenti imaju akutni vestibularni sindrom
-
Kada pacijenti imaju epizodni pozicijski vertigo
Ako pacijenti imaju akutnu vrtoglavicu tijekom pregleda, nistagmus je obično vidljiv prilikom inspekcije. Međutim, vizualna fiksacija može suzbiti nistagmus. U takvim slučajevima, od pacijenta se traži da stavi leće +30 dioptrija/Frenzelove leće, kako bi se spriječila vizualna fiksacija te se nistagmus, ako postoji, može uočiti. Znakovi pomoću kojih se kod ovih pacijenta može razlikovati centralna od periferne vrtoglavice su sljedeći:
-
Ako je nistagmus odsutan s vizualnom fiksacijom, ali prisutan s Frenzelovim lećama, vjerojatno je periferni.
-
Ako nistagmus mijenja smjer (iz jednog smjera u drugi kada se npr. promijeni smjer pogleda), vjerojatno je centralni. Međutim, odsutstvo ovog nalaza ne isključuje centralni uzrok.
Ako je nistagmus periferni, oči "udaraju" u suprotnom smjeru od oštećene strane.
Prilikom procjene bolesnika s akutnim vestibularnim sindromom (Nagli početak teške vrtoglavice, mučnina i povraćanje, spontani nistagmus i posturalna nestabilnost), najvažniji manevar za razlikovanje centralne od periferne vrtoglavice je "head thrust" manevar. Dok pacijent sjedi, ispitivač drži njegovu glavu i traži od pacijenta da se usredotoči na predmet, kao što je ispitivačev nos. Ispitivač potom iznenada i naglo okrene pacijentovu glavu za oko 20° prema desno ili lijevo. Normalan nalaz je da oči ostaju usredotočene na objekt (putem vestibulookularnog refleksa). Ostale nalaze može se interpretirati na sljedeći način:
-
Ako su se oči privremeno pomaknule s objekta, a potom se frontalnom korektivnom sakadom vraćaju na objekt, nistagmus je vjerojatno periferni (npr vestibularni neuronitis). Vestibularni aparat na jednoj strani je disfunkcionalan. Što se brže okrene glava, korektivna sakada je uočljivija.
-
Ako oči ostaju usredotočene na objekt i nema potrebe za korektivnom sakadom, nistagmus je vjerojatno centralni (npr. cerebelarni moždani udar).
Kada je vrtoglavica epizodna i provocirana promjenom položaja izvodi se Dix-Hallpike (ili Barany) manevar, kako bi se testirala opstrukcija stražnjeg polukružnog kanalića pomaknutim otokonijalnim kristalima (tj testiranje na benigni paroksizmalni pozicijski vertigo [BPPV]). U ovom manevru, pacijent sjedi uspravno na stolu za pregled. Pacijenta se naglo spušta unatrag u ležeći položaj, s glavom ekstendiranom za 45° ispod vodoravne ravnine (preko ruba stola za ispitivanje) i rotiranom za 45° u jednu stranu (primjerice udesno). Prati se smjer i trajanje nistagmusa, te razvoj vrtoglavice. Pacijent se vraća u uspravan položaj, a manevar se ponavlja s rotacijom u drugu stranu. Nistagmus koji je posljedica BPPV-a ima sljedeće, gotovo patognomonične karakteristike :
-
Period latencije od 5-10 sekundi.
-
Obično vertikalni nistagmus (sa smjerom prema gore) kada se oči okrenu od zahvaćenog uha i rotacijski nistagmus kada se oči okrenu prema zahvaćenom uhu.
-
Nistagmus koji se postupno smanjuje prilikom ponavljanja Dix-Hallpike manevra.
Za razliku od toga, pozicijska vrtoglavica i nistagmus povezani s disfunkcijom SŽS-a nemaju period latencije i ne smanjuju se ponavljanjem.
Epleyev manevar (repozicioniranje kanalita) može se izvesti na obje strane, kako bi se potvrdila dijagnoza BPPV-a. Ako pacijent ima BPPV, postoji velika vjerojatnost (do 90%), da će simptomi nestati nakon Epleyevog manevra, a rezultati ponovljenog Dix-Hallpike manevra će tada biti negativni.
IX i X moždani živci
IX (glosofaringealni) i X (vagus) moždani živci se obično pregledavaju zajedno. Promatra se odiže li se nepce simetrično kada pacijent kaže "aaa". Ako je jedna strana paretična, uvula se prilikom podizanja odmiče od paretične strane. Može se koristiti špatula da bi se dotaknula jedna, a potom druga strana stražnjeg dijela ždrijela. Promatra se simetrija refleksa povraćanja. Obostrana odsutnost refleksa povraćanja je učestala među zdravom populacijom i može biti beznačajna.
Kod nekontaktibilnog, intubiranog pacijenta endotrahealna sukcija normalno potiče na kašljanje.
Ako se primijeti promuklost treba pregledati glasnice. Kod izolirane promuklosti (s normalnim refleksom povraćanja te normalnom elevacijom nepca) treba razmišljati o mogućim tvorbama (npr. medijastinalni limfom, aneurizma aorte) koji pritišću na n. laryngeus recurrens.
XI moždani živac
Jedanaesti (akcesorni) moždani živac se ispituje testiranjem mišića koje inervira.
-
U svrhu ispitivanja sternokleidomastoidnog mišića bolesnika se zamoli da okrene glavu protiv otpora koji pruža ispitivač svojom rukom pri čemu ispitivač ujedno i palpira aktivni mišić (na suprotnoj strani od okreta glave).
-
Za pregled gornjeg trapezoidnog mišića zamoli se bolesnika da digne ramena protiv otpora koji pruža ispitivač.
XII moždani živac
Dvanaesti (n. hipoglosus) moždani živac se procjenjuje tako da se bolesnika zamoli da isplazi jezik te se promatra postoji li atrofija, fascikulacije ili slabost mišića jezika (devijacija je prema bolesnoj strani).