Simptomi koji ukazuju na sistemsku bolest mogu se naći u ustima i susjednim strukturama (vidi Uvod u pristup stomatološkom bolesniku i tablicu Oralni nalaz u sistemskim poremećajima). Stomatolog se treba konzultirati s liječnikom kada se sumnja na sistemski poremećaj, kada pacijent uzima određene lijekove (npr. varfarin, bisfosfonate) i kada se mora procijeniti sposobnost pacijenta da podnese opću anesteziju ili opsežan oralnokirurški zahvat.
Pacijenti s određenim srčanim bolestima mogu zahtijevati antibiotsku profilaksu radi sprečavanja bakterijskog endokarditisa prije nego što se podvrgnu određenim stomatološkim zahvatima (vidjeti tablicu Postupci koji zahtijevaju antimikrobnu profilaksu endokarditisa kod rizičnih bolesnika u SAD-u; također vidi tablicu Preporučena profilaksa endokarditisa tijekom stomatoloških zahvata ili zahvata respiratornog trakta*).
Oralni nalaz u sistemskim poremećajima
|
Oralne manifestacije
|
Pridruženi poremećaji
|
|---|
|
Oralna kandidijaza
|
Dijabetes, AIDS, drugi uzroci imunosupresije (agranulocitoza, neutropenija, leukemija, poremećaj u stvaranju imunoglobulina, poremećaji funkcije leukocita), upotreba antibiotika
|
|
Atrofični glositis (glatki jezik uzrokovan atrofijom končastih papila)
|
Manjak željeza
|
|
Vrlo bolna atrofija sluznice i površine jezika, ponekad uz razvoj aftoznih ulkusa
|
Megaloblastična anemija
|
|
Glositis kao posljedica manjka vitamina B (magenta tongue)
|
Manjak vitamina B12
|
|
Tamno pigmentirana područja (može biti i rasna karakteristika)
|
Hemokromatoza, Addisonova bolest, Peutz-Jeghersov sindrom, melanom (rijetko, obično na nepcu), pušačka melanoza
|
|
Linearna sivkasta obojenja (olovna linija) na gingivi uz zube
|
Trovanje olovom, srebrom ili bizmutom.
|
|
Ljubičasti plakovi
|
Kaposijev sarkom, AIDS
|
|
Keratotični lihenoidni plakovi, ponekad praćeni bolnom atrofijom sluznice
|
Graft-vs-host disease kod transplantiranih pacijenata
|
|
Crvenkasta obojenja zuba
|
Prirođena eritropoetska porfirija
|
|
Meko nepce u obliku visokog svoda (gotsko nepce)
|
Marfanov sindrom
|
|
Izduženi, bačvasti sjekutići, okruglasti molari (oblik ploda duda)
|
Kongenitalni sifilis
|
|
Dlakava leukoplakija (bijeli, vertikalni nabori na lateralnoj površini jezika)
|
HIV s progresijom prema AIDS-u
|
|
Crvene ili crvenkastoljubičaste nakupine oralnih teleangiektazija
|
Nasljedna hemoragijska teleangiektazija (Osler-Weber-Renduov sindrom)
|
|
Multipli zaostali prekobrojni zubi i osteomi
|
Gardnerov sindrom
|
|
Granulomatozni gingivitis (izgled pločnika)
|
Crohnova bolest
|
Stomatološka skrb pacijenata sa sistemskim bolestima
Određene sistemske bolesti i njihovo liječenje predisponiraju razvoj dentalnih bolesti ili otežavaju dentalnu skrb.
Hematološke bolesti
Kod osoba s poremećajima koagulacije (hemofilija , akutna leukemija, trombocitopenija) potrebna je medicinska konzultacija prije stomatoloških zahvata (vađenje zuba, anestezija n. alveolaris inferior, profesionalno čišćenje zubi). Pacijentima s hemofilijom potrebno je ordinirati faktore zgrušavanja prije, tijekom i nakon vađenja zuba te stomatoloških zahvata koji zahtijevaju anesteziju. Hematolozi preferiraju da se pacijentima s hemofilijom ordinira infiltracijska anestezija uvijek kada je to moguće.
Restaurativnu dentalnu medicinu moguće je u potpunosti izvesti u stomatološkoj ordinaciji, međutim kod pacijenata koji imaju poremećaj faktora VIII preporučuje se liječenje izvesti u općoj anesteziji u bolnici. Oralnokirurški zahvati trebaju se izvoditi u bolnici u dogovoru s hematologom. Svi pacijenti s poremećajima zgrušavanja nužno moraju dolaziti na kontrolne stomatološke preglede, čišćenje zubi, topikalnu fluoridaciju i preventivna pečaćenja kako bi se smanjila potreba za vađenjem zuba.
Kardiovaskularni poremećaji
Prvih 6 mjeseci nakon infarkta miokarda potrebno je izbjegavati stomatološke zahvate dok se oštećeni miokard potpuno ne oporavi. Kod pacijenata s plućnim i srčanim bolestima kojima je potrebna inhalacijska anestezija zahvat je potrebno izvesti u bolničkim uvjetima.
Profilaksa bakterijskog endokarditisa indicirana je kod pacijenata s:
-
Umjetnim srčanim zaliscima
-
Preboljelim infektivnim endokarditisom
-
Nekorigiranim cijanotičnim kongenitalnim srčanim greškama, uključujući i one kod kojih je učinjen palijativni zahvat
-
Potpuno korigiranim srčanim defektom tijekom prvih 6 mjeseci nakon zahvata
-
Korigiranom prirođenom srčanom greškom s rezidualnim defektima na mjestu implantacije umjetnog materijala ili naprave
-
Transplantiranim srcem i razvijenom valvulopatijom
Srce je od slabe bakterijemije, koja nastaje kod kroničnih bolesti zubi, bolje zaštićeno kad se stomatološka terapija provodi uz profilaksu nego kad se liječenje provodi bez profilakse. Kada je nužna transplantacija srca, zamjena zaliska ili popravak srčanog defekta, potrebno je u potpunosti sanirati zubalo prije operacije.
Premda nije statistički značajno, antibiotska profilaksa ponekad se preporučuje bolesnicima koji imaju šantove zbog hemodijalize i onima kojima je u prethodne 2 godine ugrađen veliki umjetni zglob (kuk, koljeno, rame, lakat). Organizmi koji uzrokuju infekciju na ovim mjestima uglavnom su dermalnog podrijetla, a vrlo rijetko dio intraoralne bakterijske flore.
Adrenergični lijekovi, adrenalin i levonordefrin, dodaju se lokalnim anesteticima kako bi se produljilo trajanje anestezije. U nekih kardiovaskularnih bolesnika veća količina ovih lijekova može uzrokovati aritmiju, ishemiju miokarda ili povišenje krvnog tlaka. Čisti anestetik daje se za zahvate koji traju < 45 min, dok se kod dužih zahvata, kada je nužna hemostaza, bez povećanog rizika može dati do 0,04 mg adrenalina (2 ampule 1:100.000 adrenalina). Općenito, zdrava osoba ne bi smjela primiti > 0,2 mg adrenalina u jednom posjetu. Apsolutnom kontraindikacijom za primjenu adrenalina smatraju se nekontrolirani hipertireoidizam, feokromocitom, sistolički krvni tlak > 200 mm Hg ili dijastolički krvni tlak > 115 mm Hg, nekontrolirane aritmije unatoč terapiji, nestabilna angina pektoris te infarkt miokarda ili moždani udar unutar 6 mjeseci.
Određeni stomatološki uređaji (elektrokauter, aparat za testiranje pulpe, ultrazvučni skidač kamenca) mogu ometati srčani stimulator rane generacije.
Tumor
Vađenje zuba u blizini karcinoma gingive, nepca ili antruma olakšava invaziju koštane alveole tumorom. Stoga zub treba ukloniti samo tijekom završne faze liječenja karcinoma. Kod pacijenata s leukemijom i agranulocitozom moguć je razvoj infekcije unatoč antibiotskoj terapiji.
Imunosupresija
Kod pacijenata s oslabljenim imunitetom postoji predispozicija za teške infekcije sluznice gljivicama, herpesom i drugim virusima te rjeđe bakterijama. Infekcije mogu uzrokovati krvarenje, odgođeno zacjeljivanje ili sepsu. Displastične ili neoplastične oralne lezije mogu se razviti nakon nekoliko godina imunosupresije. Pacijenti koji boluju od AIDS-a mogu razviti Kaposijev sarkom, non-Hodgkinov limfom, vlasastu leukoplakiju, kandidijazu, aftozne ulkuse te vrlo brzi i invazivni oblik parodontne bolesti, parodontitis povezan s HIV-om.
Endokrini poremećaji
Stomatološko liječenje može biti komplicirano nekim endokrinim poremećajima. Na primjer, ljudi s hipertireozom mogu razviti tahikardiju i pretjeranu anksioznost, kao i tireotoksičnu oluju ako im se daje epinefrin. Potreba za inzulinom može biti smanjena za vrijeme infekcije; doza inzulina zahtijeva redukciju kada je smanjen unos hrane zbog postoperativnih bolova. U osoba s dijabetesom hiperglikemija s posljedičnom poliurijom može dovesti do dehidracije, što rezultira smanjenim protokom sline (kserostomija), što uz povišenu razinu glukoze u slini doprinosi karijesu.
Pacijenti koji primaju kortikosteroide i oni koji imaju adrenokortikalnu insuficijenciju mogu zahtijevati dodatne kortikosteroide tijekom većih stomatoloških zahvata. Pacijenti s Cushingovim sindromom ili oni koji uzimaju kortikosteroide mogu imati alveolarni gubitak kosti, produljeno cijeljenje rana i povećanu krhkost kapilara.
Neurološki poremećaji
Pacijenti s napadajima kojima su potrebni zubni nadomjesci trebali bi imati fiksne radove koji se ne mogu progutati ili aspirirati. Pacijenti koji ne mogu učinkovito četkati zube ili ih čistiti koncem mogu koristiti 0,12 %-tnu otopinu klorheksidina ujutro i prije spavanja. U mnogim zemljama izvan SAD-a klorheksidin je dostupan u koncentraciji od 0,2 %. Međutim, nije se pokazalo da je ta veća koncentracija djelotvornija za zdravlje gingive, a može uzrokovati pojačano obojenje zuba.
Opstruktivna apneja u snu
Pacijenti s opstruktivnom apnejom u snu koji nisu u stanju podnijeti liječenje kontinuiranim pozitivnim tlakom u dišnim putovima (CPAP) ili dvorazinskom maskom PAP (BiPAP) ponekad se liječe intraoralnim uređajem koji proširuje orofarinks. Ovaj tretman nije tako učinkovit kao CPAP, ali više pacijenata tolerira njegovu upotrebu.
Lijekovi
Određeni lijekovi, poput kortikosteroida, imunosupresiva i antineoplastičnih lijekova, kompromitiraju liječenje i obrambeni sustav domaćina. Kada je moguće, stomatološke zahvate ne treba obavljati dok se daju ti lijekovi.
Mnogi lijekovi uzrokuju suha usta (kserostomija), što je značajan zdravstveni problem, osobito kod gerijatrijskih bolesnika. Kauzativni lijekovi često imaju antikolinergičke učinke i uključuju određene antidepresive, antipsihotike, diuretike, antihipertenzive, anksiolitičke i sedativne lijekove, NSAID, antihistaminike i opioidne analgetike.
Pojedini antineoplastici (doksorubicin, 5-fluorouracil, bleomicin, daktinomicin, citarabin, metotreksat) uzrokuju stomatitis, koji je intenzivniji kod pacijenata s parodontnom bolesti. Prije propisivanja takvih lijekova treba učiniti potpunu sanaciju zubala i pacijentima dati detaljne upute o održavanju oralne higijene.
Lijekovi koji utječu na zgrušavanje krvi trebaju se ukinuti ili je potrebno modificirati terapiju prije oralnokirurških zahvata. Pacijenti koji uzimaju aspirin, NSAID ili klopidogrel trebaju u dogovoru s liječnikom koji je indicirao terapiju odlučiti o prestanku uzimanja lijeka prije zahvata i nastavku uzimanja lijeka nakon što je postignuta zadovoljavajuća hemostaza. Kod pacijenata na oralnim antikoagulansima kod kojih je INR < 4 nema potrebe za prekidanjem uzimanja lijeka s obzirom na to da je rizik od ozbiljnog krvarenja manji od rizika nastanka tromboze kada se prestane s uzimanjem lijeka. U pacijenata na hemodijalizi zahvate je potrebno učiniti dan nakon dijalize, kada prestane učinak heparina.
Fenitoin, ciklosporini i blokatori kalcijskih kanala, posebno nifedipin, značajno povećavaju mogućnost nastanka hiperplazije gingive. Javlja se u 50 % pacijenata koji uzimaju fenitoin i 25 % pacijenata koji uzimaju ciklosporine ili blokatore kalcijskih kanala. Međutim, hiperplaziju je moguće držati pod kontrolom redovitim čišćenjem zubi kod stomatologa, kao i poboljšanom oralnom higijenom.
Bisfosfonati mogu dovesti do nastanka lijekovima uzrokovane osteonekroze čeljusti (BRONJ) nakon vađenja zubi. BRONJ se javlja primarno kod pacijenata na parenteralnim bisfosfonatima zbog liječenja karcinoma, a vrlo rijetko kod peroralnih bisfosfonata koji se daju za liječenje osteoporoze (0,1 %). Iznimna oralna higijena i učestali stomatološki pregledi mogu smanjiti rizik nastanka BRONJ-a, ali ne postoje definirani postupci kojima bi se moglo odrediti kod kojih je pacijenata povećan rizik nastanka. Prestanak uzimanja bisfosfonata neće nužno smanjiti rizik nastanka BRONJ-a, ali može ubrzati gubitak kosti kod ljudi koji se liječe od osteoporoze.
Radioterapija
Vađenje zuba iz ozračenih tkiva (osobito ako je ukupna doza bila > 65 Gy, posebno na donju čeljust) može biti praćeno osteoradionekrozom čeljusti, pa ga stoga treba izbjegavati. U takvim okolnostima dolazi do lomljenja kosti na mjestu ekstrakcije zuba te propadanja kosti i mekih tkiva. Kako bi se izbjegla ova potencijalna komplikacija, pacijenti bi trebali završiti sve potrebne stomatološke tretmane prije podvrgavanja zračenju regije glave i vrata, uz ostavljanje vremena za zacjeljivanje. Treba izvaditi zube čija je dugoročna prognoza loša. Preporučuje se također pečaćenje zubi i redovita fluoridacija. Nakon završenog zračenja treba izbjegavati ekstrakcije i zube sanirati konzervativno ispunima. Kada zub nije moguće spasiti, treba učiniti endodontsko liječenje i zub skratiti do razine zubnog mesa kako bi se odgodila atrofija kosti. Ako se vađenje ne može izbjeći, preporučuje se terapija u hiperbaričnoj komori u trajanju od 90 minuta pri 2,4 atm. Pacijenti bi trebali odraditi 30 terapija prije vađenja i 10 terapija nakon vađenja (Marxov protokol).
Savjeti i zamke
-
Osteoradionekroza čeljusti ponekad slijedi nakon vađenja zuba iz ozračenih tkiva (osobito ako je ukupna doza bila > 65 Gy, osobito u mandibuli). U takvim okolnostima dolazi do lomljenja kosti na mjestu ekstrakcije zuba te propadanja kosti i mekih tkiva. Kako biste izbjegli takve razorne komplikacije, obavite sve potrebne stomatološke zahvate prije nego što se pacijent podvrgne terapiji zračenjem.
|
Zračenje u području glave i vrata dovodi do oštećenja žlijezda slinovnica i uzrokuje kserostomiju, koja pridonosi nastanku karijesa. Stoga je nužno da pacijenti održavaju iznimnu oralnu higijenu. Potrebno je svakodnevno korištenje fluoridnih gelova i fluoridnih otopina. Ispiranje 0,12 %-tnom otopinom klorheksidina 30 do 60 s preporučuje se ujutro i navečer. Kod pacijenata s osjetljivom i bolnom sluznicom može se ordinirati viskozni preparat lidokaina kako bi mogli lakše jesti i održavati higijenu.
Stomatološki pregledi zakazuju se svakih 3, 4 ili 6 mjeseci, ovisno o prethodnom statusu. Vrlo često dolazi do nastanka ulkusa na ozračenim područjima ispod proteze, stoga je nužno redovito pregledavati ležište proteze i istu podložiti kada je to potrebno. Rani karijes može se zaustaviti i liječiti preparatima koji sadrže kalcijeve fosfopeptide i amorfni kalcijev fosfat. Ove preparate može aplicirati doktor dentalne medicine ili pacijent sam kod kuće.
Kod pacijenata koji su završili terapiju zračenjem vrlo često se razvijaju bolni mukozitis, gubitak okusa i trizmus zbog fibroze žvačnih mišića. Trizmus je moguće prevenirati redovitim vježbanjem otvaranja usta (20 maksimalnih otvaranja 3 do 4 puta na dan).