(Vidi također Uvod u neurološki pregled)
Duboki tetivni refleksi
Ispitivanjem dubokih tetivnih refleksa procjenjujemo aferentni krak, sinapsu unutar kralježnične moždine, motorni krak te silazne motorne putove. Motor neuron disorders[Motorneurondisorders]Oštećenje donjeg motoneurona (tj. zahvaćanje prednjih rogova kralježnične moždine, spinalnog korijena ili perifernog živca) utišava reflekse; oštećenje gornjeg motoneurona (tj, oštećenje na bilo kojoj razini iznad stanica prednjih rogova, s izuzetkom bazalnih ganglija) pojačava reflekse.
Kako ispitati reflekse
Sumeet Multani, MD, MBBS. Department of Neurology, Einstein Medical Center, Philadelphia, PA
Refleksi koje testiramo su:
Refleks bicepsa (inervira ga C5 i C6)
Refleks brahioradijalisa (C6)
Refleks tricepsa (C7)
Refleks distalnih fleksora prstiju (C8)
Patelarni refleks kvadricepsa (L4)
Refleks gastroknemiusa (Ahilov refleks) (S1)
Refleks čeljusti (V moždani živac)
Registrira se svaka asimetrija u pojačanom ili oslabljenom refleksu. Jendrassikov manevar može se koristiti radi pojačavanja hipoaktivnih refleksa: Bolesnik čvrsto ispreplete prste i zatim pokušava razdvojiti ruke dok ispitivač ispituje reflekse donjih ekstremiteta. Alternativno, pacijent može stisnuti koljena jedno prema drugom, dok se testiraju gornji ekstremiteti.
Patološki refleksi
Patološki refleksi (npr. Babinski, Chaddock, Oppenheim, refleks pućenja, refleks sisanja, refleks hvatanja) su primitivni moždani odgovori te upućuju na gubitak kortikalne inhibicije.
Babinskijev, Chaddockov i Oppenheimov refleks procjenjuju plantarni odgovor. Normalna je refleksna reakcija fleksija nožnog palca. Patološki odgovor je sporiji te se sastoji od ekstenzije nožnog palca sa širenjem ostalih prstiju a često uključuje i fleksiju koljena i kuka. Ova reakcija potiče iz kralježnične moždine i upućuje na gubitak kortikalne inhibicije zbog lezije gornjeg motornog neurona.
Kod izvođenja refleksa Babinskog, špatulom ili krajem refleksnog čekića čvrsto prolazimo po lateralnom dijelu tabana, od pete prema jastučićima stopala. Podraživanje bi trebalo biti čvrsto, ali da ne izaziva ozljedu; ne bi smjelo biti previše medijalno jer se time može nenamjerno izazvati primitivni refleks hvatanja. Kod osjetljivih pacijenata, refleksni odgovor može biti zamaskiran brzim, voljnim povlačenjem stopala, što nije problem prilikom izvođenja Chaddockova ili Oppenheimova refleksa.
Kod izvođenja Chaddockova refleksa, tupim instrumentom prolazimo lateralnom stranom stopala, od lateralnog maleola do malog prsta.
Kod izvođenja Oppenheimova refleksa, člankom prsta čvrsto prolazimo prednjom stranom tibije, od patele do stopala. Oppenheimov test se može koristiti sa Babinskijevim ili Chaddockovim testom, kako bi se smanjila mogućnost povlačenja stopala.
Refleks pućenja se javlja kao ispupčenje usnica prilikom tapkanja usnica špatulom.
Refleks sisanja se javlja prilikom dodirivanja lateralnog djela gornje usne kao pokretanje usnica prema podražaju.
Refleks hvatanja pozitivan je ako nježno glađenje dlana uzrokuje savijanje prstiju i hvatanje ispitivačevog prsta.
Palmomentalni refleks je pozitivan ako glađenje dlana ruke uzrokuje kontrakciju ipsilateralnog mentalnog mišića donje usne.
Hoffmanov znak je pozitivan ako tapkanje po noktu trećeg i četvrtog prsta uzrokuje nevoljnu fleksiju distalne falange palca i kažiprsta.
Tromnerov znak sličan je Hoffmanovom znaku, ali prsti se tapkaju prema gore.
Kod izvođenja glabelarnog znaka, tapka se po čelu kako bi se izazvalo treptanje; normalan odgovor je da prvih 5 tapkanja proizvedu po jedan treptaj, a nakon toga se refleks iscrpljuje. Ustrajno treptanje javlja se kod difuzne cerebralne disfunkcije.
Ostali refleksi
Ispitivanje klonusa (ritmične, brze izmjene mišićnih kontrakcija i relaksacija koje su uzrokovane naglim pasivnim istezanjem tetive) izvodi se brzom dorzifleksijom stopala u području gležnja. Kontinuirani klonus ukazuje na oštećenje gornjeg motornog neurona.
Površinski abdominalni refleksi izazivaju se laganim glađenjem sva četiri kvadranta abdomena blizu pupka, pomoću drvenog vatiranog štapića ili sličnog predmeta. Normalan odgovor je kontrakcija trbušnih mišića koja uzrokuje da se pupak pomakne prema području koje se gladi. Preporuča se glađenje kože u smjeru prema pupku, kako bi se isključila mogućnost da je pokret bio izazvan povlačenjem kože uslijed glađenja. Supresija ovog refleksnog odgovora može upućivati na centralnu leziju, pretilost ili opuštenu skeletnu muskulaturu (npr. nakon trudnoće); njegova odsutnost može upućivati na ozljedu kralježnične moždine.
Refleks sfinktera se ispituje prilikom rektalnog pregleda. Za testiranje tonusa sfinktera (živčani korjenovi od S2 do S4), ispitivač treba uložiti prst s rukavicom u bolesnikov rektum, i tražiti od njega da ga stisne. Alternativno, lagano se dodiruje perianalna regija smotuljkom vate; uobičajeni odgovor bio bi kontrakcija vanjskog analnog sfinktera (analni trzaj). Rektalni tonus obično postaje oslabljen kod bolesnika sa akutnom ozljedom kralježnične moždine ili sindromom kaude ekvine.
Za ispitivanje bulbospongioznog refleksa, kojim se testiraju razine od S2 do S4, tapka se po dorzumu penisa; normalan odgovor je kontrakcija bulbospongioznog mišića.
Za kremasterov refleks, koji ispituje razinu L2, podražuje se prema gore medijalni dio bedra 7.6 cm ispod preponskog nabora; normalan odgovor je elevacija ipsilatelateralnog testisa.