Karcinom mokraćnog mjehura je najčešće karcinom prijelaznog epitela. Pacijenti se najčešće prezentiraju hematurijom ili simptomima pražnjenja poput učestalog mokrenja i / ili hitnom potrebom za mokrenjem; kasnije, retencija urina može uzrokovati bol. Dijagnoza se postavlja cistoskopijom i biopsijom. Liječenje se provodi fulguracijom, transuretralnom resekcijom, intravezikalnom primjenom kemoterapije, radikalnom operacijom, kemoterapijom, radioterapijom ili kombinacijom ovih metoda.
U Sjedinjenim Američkim Državama svake godine prijavljeno je oko 83,730 novih slučajeva karcinoma mokračnog mjehura sa smrtnošću oko 17,200 (procjena za 2021.) bolesnika godišnje (1). Karcinom mokračnog mjehura je na 4. najčešći rak u muškaraca, kod žena je rijeđi s omjerom 3:1. Karcinom mokračnog mjehura je češći u bijelaca nego u crnaca, a učestalost raste s dobi.
Faktori rizika uključuju sljedeće:
-
Glavni čimbenik rizika je pušenje, koje je odgovorno za ≥50% novih slučajeva.
-
Pretjerano korištenje fenacetina (pretjerano uzimanje analgetika)
-
Dugoročno uzimanje ciklofosfamida
-
Kronična iritacija sluznice mjehura ( npr. shistosomijaza, kronična kateterizacija ili kod pristutnosti kamenaca u mokračnom mjehuru)
-
Izlaganje ugljikovodicima, metabolitima triptofana ili industrijskim kemikalijama, naročito aromatskim aminima (anilinske boje, kao što su naftilaminom koje se koristi u industriji boja) i kemikalija koje se koriste u proizvodnji gume, elektronike, kablova, boje i tekstila
Patohistološka podjela karcinoma mokračnog mjehura
-
Karcinom prijelaznog epitela, čini > 90% slučajeva karcinoma mokraćnog mjehura. Većinom su papilarni karcinomi, koji imaju tendenciju površinskog rasta te su dobro diferencirani i rastu prema van; sesilni tumori su podmukliji i nastoje rano invadirati stijenku i metastazirati.
-
Planocelularni karcinom je rijeđi oblik karcinoma mokračnog mjehura i obično se javlja u bolesnika s parazitozom ili kroničnom iritacijom sluznice mjehura.
-
Adenokarcinomi se mogu javiti kao primarni karcinomi mokračnog mehura ili rijeđe kao metastaze gastrointestinalnih tumora. Treba isključiti postojanja metastaza.
U >40% bolesnika karcinom recidivira na istom ili drugom dijelu mokračnog mjehura, posebno ako se primarno radi o velikim, slabo diferenciranim i multilokularnnim karcinomima. Karcinomi mokračnog mjehura metastaziraju u limfne čvorove, pluća, jetru i kosti. Ekspresija tumorskog gena p53 može se povezati s progresijom i rezistencijom na kemoterapiju.
In situ karcinom mokračnog mjehura je visokog gradusa, ali je neinvazivan i obično multifokalan, pa je skloniji recidiviranju.
Literatura
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi karcinoma mokračnog mjehura
Većina bolesnika se javlja zbog neobjašnjive makro ili mikrohematurije. Neki bolesnici se prezentiraju anemijom, pa se hematurija otkrije pri obradi anemije. Simptomi iritacije prilikom mokrenja (dizurične tegobe pečenje prilikom mokrenja i povećana frekvencija mokrenja) i piurija su česti simptomi pojave bolesti. Bolovi u zdjelici javljaju se kod uznapredovalog tumora, kad se može napipati tvorba u maloj zdjelici.
Dijagnoza
Dijagnostika karcinoma mokračnog mjehura
Cistoskopija s biopsijom
Citologija urina
Sumnju na karcinom mokračnog mjehura pobuđuje klinička slika. Ako pacijenti imaju hematuriju, obrada je stratificirana prema riziku i uključuje kombinaciju dijagnostičke cistoskopije i snimanja (CT urografija ili ultrazvuk bubrega [1]). Može se učiniti citologija urina, koja može otkriti maligne stanice. Cistoskopija i biopsija promjenjenih područja ili resekcije tumora potrebni su za dijagnozu i procjenu proširenosti. Genski testovi su dostupni, ali nisu rutinski preporučeni za primjenu u dijagnostici. Oni se ponekad koriste ako se sumnja na karcinom, a rezultati citologije urina su negativni.
Cistoskopija plavim svjetlom nakon intravezikalne instalacije heksil-aminolevulinata može poboljšati detekciju karcinoma mokračnog mjehura kao i preživljavanje bez povrata bolesti. Očekuje se da će veće stope otkrivanja poboljšati kliničke ishode smanjenjem budućih recidiva i olakšavanjem ranijeg prepoznavanja da određeni tumori ne reagiraju na terapiju (čime se neki pacijenti pošteđuju nepotrebnog liječenja).
Za karcinome mokračnog mjehura koji ne ivadiraju mišičnicu (karcinoma in situ, Ta, T1) koji čine 70–80% svih tumora dovoljna je cistoskopija s biopsijom (sa simultanom kompletnom resekcijom područja) dovoljna je za procjenu stadija bolesti. Međutim, ako biopsija pokaže da je tumor invazivan, a ne površinski, potrebno je ponovno učiniti resekciju uključujući i mišićni sloj. Ako se pokaže da tumor invadira stijenku (≥ stadiji T2) potrebno je učiniti CT abdomena i zdjelice te radiogram prsnog koša, kako bi se utvrdila proširenost tumora i eventualne metastaze. MR se može uzeti u obzir za lokalnu proscjenu proširenosti bolesti. Bolesnici s invazivnim karcinomom mokračnog mjehura podliježu se bimaulanom pregledu (rektalni pregled u muškaraca, rektovaginalni pregled u žena) pregled se obavlja u anesteziji za cistoskopiju i biopsiju. TNM klasifikacija bolesti Kristi se za staging boleti (vidi tablicu AJCC/TNM procjena proširenosti karcinoma mokračnog mjehura i tablica TNM definicija za karcinom mokračnog mjehura).
Cistoskopija (Karcinom mokračnog mjehura)
Cistoskopija kod muškaraca sa karcinomrom mokračnog mjehura prijelaznog epitela prikazuje tumorsku tvorbu u stijenci mokračnog mjehura.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Karcinom mokračnog mjehura (CT)
Ovaj prikaz CT-a pokazuje karcinom mokračnog mjehura na desnoj strani stijenke.
© Springer Science+Business Media
AJCC / TNM * Procijena proširenosti karcinoma mokraćnog mjehuraStadij | Tumor | Metastaze u regionalne limfne čvorove | Udaljene metastaze |
* Za AJCC / TNM definicije, vidi Tablicu: TNM Definicije za rak mjehura. Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed 11/24/21. |
AJCC = Američko zajedničko povjerenstvo za rak; T = primarni tumor; N = metastaza u regionalni limfnih čvor; M = udaljena metastaza. |
0a | Ta | N0 | M0 |
0is | Tis | N0 | M0 |
I | T1 | N0 | M0 |
II | T2a, T2b | N0 | M0 |
IIIA | T3a, T3b, T4a | N0 | M0 |
ILI |
T1, T2, T3, T4a | N1 | M0 |
IIIB | T1, T2, T3, T4a | N2, N3 | M0 |
IV | T4b | Bilo koji N | M0 |
ILI |
Bilo koji T | Bilo koji N | M1a |
IVB | Bilo koji T | Bilo koji N | M1b |
TMN Definicije karcinoma mokraćnog mjehuraZnačajka | Definicija |
* Data adapted from American Cancer Society, Bladder Cancer Stages. Accessed 11/2421 |
TMN = tumor, čvor, metastaza. |
Primarni tumor |
|---|
Ta | Neinvazivni papilarni |
Tis | Ravni tumori (karcinom in situ) |
T1 | Invadira u subepitelno vezivno tkivo |
T2 | Invadira u mišić |
T2a | Invadira površne mišiće (unutarnju polovicu) |
T2b | Invadira duboke mišiće (vanjsku polovicu) |
T3 | Invadira perivezikalno tkivo |
T3a | Mikroskopska invazija perivezikalnog tkiva |
T3b | Makroskopska invazija perivezikalnog tkiva (ekstravezikalna tvorba) |
T4 | Invadira okolne organe |
T4a | Invadira prostatu, sjemene vrećice, maternicu ili vaginu |
T4b | Invadira trbušni ili zdjelični zid |
Metastaze u regionalne limfne čvorove |
|---|
NX | Nije moguća procjena |
N0 | Nema metastaza u limfne čvorove |
N1 | Jedan čvor u maloj zdjelici |
N2 | ≥ 2 čvorova u maloj zdjelici |
N3 | ≥ 1 zajednički ilijačni limfni čvor |
Udaljene metastaze |
|---|
M0 | Nema udaljenih metastaza |
M1a | Prisutan u čvorovima udaljenim od zajedničkih ilijaka |
M1b | Nenodalne metastaze |
Literatura
1. Barocas DA, Boorjian SA, Alvarez RD, et al: AUA/SUFU Guideline. J Urol 204(4):778-786, 2020. doi: 10.1097/JU.0000000000001297
Prognoza
Prognoza za karcinom mokračnog mjehura
Karcinom mokraćnog mjehura koji ne invadira mišičnicu (stadij Ta, Tis ili T1) ima visoku stopu lokalnog recidiva. Dio bolesnika napreduje do uznapredovalog oblika karcinoma. Nisko gradirani i Ta stadij karcinoma mokrćnog mjehura rijetko su uzrok smrti. Visoko gradirani i T1 stadij karcinoma mokračnog mjehura mogu prijeći u invazivni karcinom. Karcinom in situ (stadiji Tis) može biti agresivniji u usporedi s papilarnim karcinomima i trebaju se liječiti kao visoko gradirani karcinomi. Bolesnici s dubokom invazijom muskulature mjehura imaju petogodišnje preživljenje oko 50%, što se poboljšava adjuvantnom kemoterapijom u bolesnika osjeljivih na kemoterapiju. Prognoza je loša kod progresivnog i metastatskog invazivnog karcinoma mokračnog mjehura. Isto vrijedi i za planocelularni i adenokarcinom jer su obično jako invazivani, a većinom se otkrivaju u uznapredovaloj fazi.
Liječenje
Liječenje karcinoma mokračnog mjehura
Transuretralna resekcija i intravezikalna imunoterapija ili kemoterapija (za karcinome mokračnog mjehura koji ne ivadiraju mišični sloj)
Cistektomija ili radijacija s kemoterapijom (za invazivni karcinom)
Površinski karcinomi
Karcinom mokračnog mjehura bez invazije mišičnog sloja mogu se potpuno odstraniti transuretralnom resekcijom ili fulguracijom. Pokazalo se da neposredna postoperativna instilacija kemoterapijskih sredstava (mitomicin-C i gemcitabin) smanjuje recidive. Ponovljene izvanbolničke instilacije mokraćnog mjehura također mogu smanjiti recidive. Karcinom in situ i drugi nemišićno-invazivni urotelni karcinomi visokog stupnja liječe se instilacijom bacila Calmette-Guérin (BCG) nakon transuretralne resekcije (1). Instiliranje se može obaviti u razmacima od jednom tjedno do mjesečno tijekom 1 do 3 god. U bolesnika koji ne podnose BCG ili kod kojih se rak mokraćnog mjehura ponavlja ili napreduje, opcije uključuju intravezikalnu kemoterapiju (gemcitabin/docetaksel), IV pembrolizumab, ranu cistektomiju i uključivanje u klinička ispitivanja.
Invazivni karcinom
Tumori koji prodiru duboko u mišićni sloj mjehura( >stadij T2) obično zahtijevaju radikalnu cistektomiju (odstranjivanje mjehura i susjednih struktura) uz diverziju mokraće; parcijalna cistektomija moguća je u < 5% bolesnika. Neoadjuvantna kemoterapija s režimom koji sadrži cisplatinu prije cistektomije smatra se standardnom njegom za prikladne bolesnike. Limfadenektomija u vrijeme kirurškog zahvata potrebna je za postavljanje stadija i potencijalnu terapijsku korist; međutim, opseg je diskutabilan.
Urinarna derivacija nakon cistektomije, tradicionalno usmjerava mokraću preko dijela ileuma na trbušnu stomu, gdje se skuplja u vanjsku vrećicu. Alternative, poput ortotopičnog neo-mjehura ili kontinentne diverzije na kožu su danas vrlo česte i prihvatljivije za sve veći broj bolesnika. Za oba postupka, unutarnje spremište se napravi iz tkiva crijeva. Kod ortotopičnog neo-mjehura to je spremište spojeno s uretrom. Bolesnici ga prazne relaksirajući mišiće dna zdjelice uz povećanje tlaka u trbuhu, tako da mokraća prolazi kroz uretru gotovo na prirodan način. Većina može kontrolirati mokrenje tijekom dana, ali se noću javlja stanoviti stupanj inkontinencije. Za kožnu diverziju spremište se spaja na kontinentnu abdominalnu stomu. Rezervoar se danju prazni samo-kateteriziranjem u redovitim vremenskim razmacima.
Očuvanje mjehura koji kombiniraju kemoterapiju i radioterapiju može biti prikladno za pdskupinu bolesnika, uključujući one koji su stariji ili one koji odbijaju agresivniju operaciju. Ovi protokoli mogu produžiti petogodišnje preživljenje od 36-74% s 10-30% bolesnika koji će trebati naknadnu cistekotmiju.
Pacijente treba kontrolirati svakih 3–6 mjeseci u smislu progresije ili recidiva.
Metastatski i rekurentni karcinom
Presadnice se liječe kemoterapijom na bazi cisplatine koja je često učinkovita, ali je rijetko kurativna ako metastaze nisu ograničene samo na limfne čvorove. Nakon toga može uslijediti imunoterapija održavanja avelumabom. Kombinirana kemoterapija može produžiti život bolesnika s metastaskom bolesti. U bolesnika koji nisu pogodni za cisplatinu ili su napredovali nakon primanja cisplatine, dostupne su nove imunoterapije pomoću PD-1 i PD-L1 inhibitora, kao što su pembrolizumab i atezolizumab. Prva ciljana terapija, erdafitinib, sada je dostupna za upotrebu kod pacijenata s mutacijama FGFR3 i FGFR2 koji nisu imali uspjeha u kemoterapiji.
Liječenje recidiva ovisi o kliničkom stupnju, mjestu ponovnog javljanja i o prethodnoj terapiji. Recidivi nakon transuretralne resekcije površnih ili lokalno invazivnih tumora liječe se ponovnom resekcijom ili fulguracijom. Rana cistektomija preporuča se za rekurentne površinske karcinome mokraćnog mjehura visokog stupnja.
Literatura
1. Lenis AT, Lec PM, Chamie K, et al: Bladder cancer: A review. JAMA 324(19):1980–1991, 2020. doi:10.1001/jama.2020.17598
Ključne točke
Rizik od raka mjehura raste s pušenjem, korištenjem fenacetina i ciklofosfamida, kronične iritacije ili izlaganjem nekim kemikalijama.
Prijelazni (urotelijalni) karcinom čini > 90% slučajeva karcinoma mokraćnog mjehura.
Posumnjaj na karcinom mokraćnog mjehura kod bolesnika s neobjašnjivom hematurijom ili drugim urinarnih simptoma (posebno sredovječnih ili starijih muškaraca).
Dijagnosticiranje karcinoma mokraćnog mjehura vrši se putem cistoskopije i biopsije, a ako je prisutna invazija mišića, treba učiniti slikovne metode radi procjene proširenosti bolesti.
Površinske tumore liječi transuretralnom resekcijom ili fulguracijom, nakon čega slijede ponovljene instilacije kemoterapeutika u mokraćni mjehur.
Ako rak prodre u mišić, liječite neoadjuvantnom kemoterapijom na bazi cisplatine nakon koje slijedi radikalna cistektomija s urinarnom derivacijom ili rjeđe, zračenje sa kemoterapijom.