Karcinom mokraćnog mjehura je najčešće karcinom prijelaznog epitela. Pacijenti se najčešće prezentiraju hematurijom ili simptomima pražnjenja poput učestalog mokrenja i / ili urgencije; kasnije, retencija urina može uzrokovati bol. Dijagnoza se postavlja cistoskopijom i biopsijom. Liječenje se provodi hladnom biopsijom, transuretralnom resekcijom, intravezikalnom primjenom kemoterapije, radikalnom operacijom, kemoterapijom, radioterapijom ili kombinacijom.
Svake se godine u SAD–u zabilježi oko 79.000 novih slučajeva karcinoma mjehura s oko 16.870 (procjena za 2017.) smrtnih ishoda. To je po učestalosti 4. rak u muškaraca, te je rijeđi u žena s omjerom 3:1. Rak mjehura je češći u bijelaca nego u crnaca, a učestalost raste s dobi.
Faktori rizika uključuju sljedeće:
-
Glavni čimbenik rizika je pušenje, koje je odgovorno za ≥50% novih slučajeva.
-
Pretjerano korištenje fenacetin (pretjerano uzimanje analgetika)
-
Dugoročnim primanjem ciklofosfamida, kroničnim podraživanjem (npr. shistosomijaza, kamenci u mjehuru), izlaganjem ugljikovodicima, metabolitima triptofana ili industrijskim kemikalijama, posebno aromatskim aminima (anilinske boje poput naftilamina u industriji boja) i tvarima koje se rabe u proizvodnji gume, električnih vodova, boja i tekstila.
-
Kronična iritacija (primjerice, kod shistomijaze kronične kateterizacije ili kamenaca mjehura)
-
Izlaganje ugljikovodicima, metabolitima triptofana, ili industrijskim kemikalijama, naročito aromatskim aminima (anilinske boje, kao što su naftilaminom koje se koristi u industriji boja) i kemikalija koje se koriste u proizvodnji gume, elektronike, kablova, boje i tekstilne industrije
Karcinom mokraćnog mjehura uključuje
-
Karcinom prijelaznog epitela (urotelijalni karcinoma), koji čini > 90% slučajeva raka mokraćnog mjehura. Većina su papilarni karcinomi, koji imaju tendenciju površinskog rasta te su dobro diferencirani i rastu prema van; sesilni tumori su podmukliji i nastoje rano invadirati stijenku i metastazirati.
-
Planocelularni karcinom je rjeđi, a obično se javlja u bolesnika s parazitozom ili kroničnom iritacijom sluznice mjehura.
-
Adenokarcinom se javlja kao primarna novotvorina ili predstavlja metastazu karcinoma crijeva, kojega valja isključiti. Treba isključiti postojanje metastaze.
U >40% bolesnika novotvorina recidivira na istom ili drugom dijelu mjehura, posebno ako je velika, slabo diferencirana i multilokularna. Karcinomi mjehura metastaziraju u limfne čvorove, pluća, jetru i kosti. Ekspresija tumorskog gena p53 može se povezati s progresijom i rezistencijom na kemoterapiju.
In situ karcinom mjehura je visokog gradusa, ali neinvazivan i obično multifokalan, pa je skloniji recidiviranju.
Literatura
Simptomi i znakovi
Većina bolesnika se javlja zbog neobjašnjive makro ili mikrohematurije. Neki bolesnici se prezentiraju anemijom, pa se hematurija otkrije pri obradi anemije. Prilikom primarne obrade česti su i simptomi pražnjenja (polakisurija, pečenje, učestalo mokrenje) te piurija. Bolovi u zdjelici javljaju se kod uznapredovalog tumora, kad se može napipati tvorba u maloj zdjelici.
Dijagnoza
-
Cistoskopija s biopsijom
-
Citologija urina
Sumnju na rak mjehura pobuđuje klinička slika. Može se učiniti citologija urina, koja može otkriti maligne stanice. Cistoskopija i biopsija promjenjenih područja ili resekcije tumora potrebni su za dijagnozu i procjenu proširenosti. Genski testovi su dostupni, ali nisu rutinski preporučeni za primjenu u dijagnostici. Oni se ponekad koriste ako se sumnja na rak, a rezultati citologije urina su negativni.
Cistoskopija plavim svjetlom nakon intravezikalne instalacije heksil-aminolevulinata može poboljšati detekciju raka mjehura kao i preživljavanje bez povrata bolesti. Međutim ova se tehnika nije pokazala da otječe na preživljenje bez progresije.
Za nisko gradusne tumore (stadiji T1 ili površinske tumore) koji čine 70–80% svih tumora dovoljna je cistoskopija za procjenu opsega bolesti. Međutim, ako biopsija pokaže da je tumor invazivan, a ne površinski, potrebno je učiniti re-biopsiju, uključujući i mišićni sloj. Ako se pokaže da tumor invadira stijenku (≥ stadiji T2) potrebno je učiniti CT abdomena i zdjelice te radiogram prsnog koša, kako bi se utvrdila proširenost tumora i eventualne presadnice. Bolesnicima s invazivnim tumor potrebno je učiniti bimanual pregled (rektalni pregled kod muškaraca, rektovaginalni pregled kod žena), dok su pod anestezijom za cistoskopiju i biopsiju. Standardna TNM (tumor, čvor, metastaza) klasifikacija koristi se za procjenu opsega bolesti (vidi tablicu i vidi tablicu).
AJCC / TNM * Procijena proširenosti karcinoma mokraćnog mjehura
|
Stadij
|
Tumor
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove
|
Udaljene metastaze
|
|
* Za AJCC / TNM definicije, vidi Tablicu: TNM Definicije za rak mjehura.
|
|
AJCC = Američko zajedničko povjerenstvo za rak; T = primarni tumor; N = metastaza u regionalni limfnih čvor; M = udaljena metastaza.
|
|
Podaci iz Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdanje. New York, Springer, 2010.
|
|
0a
|
Ta
|
N0
|
M0
|
|
0is
|
Tis
|
N0
|
M0
|
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
|
II
|
T2a
|
N0
|
M0
|
|
T2b
|
N0
|
M0
|
|
III
|
T3a
|
N0
|
M0
|
|
T3b
|
N0
|
M0
|
|
T4a
|
N0
|
M0
|
|
IV
|
T4b
|
N0
|
M0
|
|
Bilo koji T
|
N1-N3
|
M0
|
|
Bilo koji T
|
Bilo koji N
|
M1
|
TMN Definicije raka mokraćnog mjehura
|
Značajka
|
Definicija
|
|
TMN = tumor, čvor, metastaza.
|
|
Podaci iz Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al: AJCC Cancer Staging Manual, 7. izdanje. New York, Springer, 2010.
|
|
Primarni tumor
|
|
Ta
|
Neinvazivni papilarni
|
|
Tis
|
Ravni tumor (karcinom in situ)
|
|
T1
|
Invadira u subepitelno vezivno tkivo
|
|
T2
|
Urasta u mišić
|
|
T2a
|
Invadira površne mišiće (unutarnju polovicu)
|
|
T2b
|
Invadira duboke mišiće (vanjsku polovicu)
|
|
T3
|
Invadira perivezikalno tkivo
|
|
T3a
|
Mikroskopska invazija perivezikalnog tkiva
|
|
T3b
|
Makroskopska invazija perivezikalnog tkiva (ekstravezikalna tvorba)
|
|
T4
|
Invadira okolne organe
|
|
T4a
|
Invadira prostatu, maternicu ili vaginu
|
|
T4b
|
Invadira trbušni ili zdjelični zid
|
|
Metastaze u regionalne limfne čvorove
|
|
NX
|
Nije moguća procjena
|
|
N0
|
Nema metastaza u limfne čvorove
|
|
N1
|
Jedan čvor u maloj zdjelici
|
|
N2
|
≥ 2 čvorova u maloj zdjelici
|
|
N3
|
≥ 1 zajednički ilijačni limfni čvor
|
|
Udaljene metastaze
|
|
M0
|
Nema udaljenih metastaza
|
|
M1
|
Udaljene metastaze
|
Prognoza
Površinski karcinom mokrćnog mjehura (stadiji Ta ili T1) je rijetko uzrok smrti. Karcinom in situ (stadiji Tis) može biti agresivniji. Bolesnici s dubokom invazijom muskulature mjehura imaju petogodišnje doživljenje oko 50%, što se poboljšava adjuvantnom kemoterapijom u bolesnika osjeljivih na kemoterapiju. Prognoza je loša kod progresivnog i rekurentnog invazivnog raka. Isto vrijedi i za planocelularni i adenokarcinom jer je obično jako invazivan, a većinom se otkriva tek kad je uznapredovao.
Liječenje
Površinski karcinom
Površinski karcinom može se potpuno odstraniti transuretralnom resekcijom ili hladnom biopsijom. Ponavljano instiliranje kemoterapeutika poput doksorubicina i mitomicina C smanjuje opasnost od recidiva. Za karcinom in situ, druge tumore visokog gradusa, površne i karcinome prijelaznog epitela, imunoterapija kao što je BCG nakon transuretralne resekcija je općenito učinkovitije od postoperativne intravezikalne kemoterapije. Instiliranje se može obaviti u razmacima od jednom tjedno do mjesečno tijekom 1 do 2 god.
Invazivni karcinom
Tumori koji prodiru duboko u mišićni sloj mjehura obično zahtijeva radikalnu cistektomiju (odstranjivanje mjehura i susjednih struktura) uz diverziju mokraće; parcijalna cistektomija moguća je u do 5% bolesnika. Cistektomije se sve češće radi nakon neoadjuvantne kemoterapije u bolesnika s lokalno uznapredovalom bolesti. Proširena disekcija limfnih čvora u vrijeme operacije može povećati izglede za preživljavanje. Diverzija tradicionalno usmjerava mokraću preko dijela ileuma na trbušnu stomu, gdje se skuplja u vanjsku vrećicu. Alternative, poput ortotopičnog neo-mjehura ili kontinentne diverzije na kožu su danas vrlo česte i prihvatljivije za sve veći broj bolesnika. Za oba postupka se iz crijeva napravi unutarnje spremište. Kod ortotopičnog neo-mjehura to je spremište spojeno s uretrom. Bolesnici ga prazne relaksirajući mišiće dna zdjelice uz povećanje tlaka u trbuhu, tako da mokraća prolazi kroz uretru gotovo na prirodan način. Većina može kontrolirati mokrenje tijekom dana, ali se noću javlja stanoviti stupanj inkontinencije. Za kožnu diverziju spremište se spaja na kontinentnu abdominalnu stomu. Rezervoar se danju prazni samo-kateteriziranjem u redovitim vremenskim razmacima.
Očuvanje mjehura koji kombiniraju kemoterapiju i zračenje mogu biti prikladni za neke starije bolesnike ili one koji odbijaju agresivniju operaciju. Ovi protokoli mogu produžiti petogodišnje doživljenje od 36-74% s 10-30% bolesnika koji će trebati naknadnu cistekotmiju.
Pacijente treba kontrolirati svakih 3–6 mjeseci u smislu progresije ili recidiva.
Metastatski i rekurentni karcinom
Presadnice se liječe kemoterapijom na bazi cisplatine koja je često učinkovita, ali je rijetko kurativna ako metastaze nisu ograničene samo na limfne čvorove. Kombinirana kemoterapija može produžiti život bolesnika s presadnicama. U bolesnika koji nisu pogodni za cisplatinu ili su napredovali nakon primanja cisplatine, dostupne su nove imunoterapije pomoću PD-1 i PD-L1 inhibitora.
Liječenje recidiva ovisi o kliničkom stupnju, mjestu ponovnog javljanja i o prethodnoj terapiji. Recidivi nakon transuretralne resekcije površnih ili lokalno invazivnih tumora liječe se ponovnom resekcijom ili biopsijom. Rana cistektomija preporuča se za rekurentne površinske karcinome mokraćnog mjehura visokog stupnja.
Ključne točke
-
Rizik od raka mjehura raste s pušenjem, korištenjem fenacetina i ciklofosfamida, kronične iritacije ili izlaganjem nekim kemikalijama.
-
Prijelazni (urotelijalni) karcinom čini > 90% slučajeva raka mokraćnog mjehura.
-
Posumnjaj na karcinom mokraćnog mjehura kod bolesnika s neobjašnjivom hematurije ili drugih urinarnih simptoma (posebno sredovječnih ili starijih muškaraca).
-
Dijagnosticiranje raka mokraćnog mjehura vrši se putem cistoskopije i biopsije, a ako je prisutna invazija mišića, treba učiniti slikovne metode radi procjene proširenosti bolesti.
-
Površinske tumore liječi transuretralnom resekcijom ili hladnom biopsijom, nakon čega slijede ponovljene instilacije kemoterapeutika u mokraćni mjehur.
-
Ako rak prodire kroz mišični sloj liječi radikalnom cistektomijom s urinarnom diverzijom.