Bradavice (verrucae vulgares) su česte, dobroćudne epidermalne promjene uzrokovane infekcijom humanim papilomavirusom. Mogu se pojaviti bilo gdje na tijelu i različito izgledati. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom. Bradavice obično nestaju spontano, ali mogu se liječiti destruktivnim postupcima (ekscizijom, kauterizacijom, tekućim dušikom) te pripravcima za lokalnu primjenu ili injiciranje.
Bradavice su raširene po cijelom svijetu i javljaju se u osoba svih životnih dobi, najčešće u djece, a rijetko u starijoj dobi.
Etiologija
Etiologija bradavica
Bradavice su uzrokovane humanim papillomavirusom (HPV); postoji više od 100 podtipova HPV-a (1). Ulazak virusa kroz epidermis olakšavaju ozljede i maceracije. Do širenja može doći autoinokulacijom. Na širenje utječu lokalni i sistemski imunološki čimbenici; imunosuprimirani bolesnici (osobito oni zaraženi HIV infekcijom ili primatelji presađenog bubrega) su u osobitoj opasnosti od razvoja generaliziranih promjena koje je teško liječiti. Humoralna imunost pruža otpornost na HPV infekciju, dok stanična imunost pomaže pri regresiji postojeće infekcije.
Literatura
1. Haley CT, Mui UN, Vangipuram R, et al: Human oncoviruses: Mucocutaneous manifestation, pathogenesis, therapeutics, and prevention. Papillomaviruses and Merkel cell polyomavirus. J Am Acad Dermatol 81:1–21, 2019. doi: 10.1016/j.jaad.2018.09.062
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi bradavica
Bradavice su dobile ime prema svom kliničkom izgledu i smještaju; različiti oblici su povezani s različitim podtipovima HPV-a (ta neuobičajene oblike vidi tablicu). Većinom su asimptomatske. Ipak, neke bradavice su osjetljive i mogu uzrokovati bol, osobito one smještene na dijelovima tijela koji nose težinu, primjerice tabani.
Tipovi bradavica i druge lezije povezane s HPV-omKlinički oblik | Tip humanog papilomavirusa | Klinička slika |
|---|
*Žene s HPV infekcijom i partnerice bolesnika s HPV infekcijom potrebno je redovito kontrolirati zbog povećanog rizika nastanka karcinoma vrata maternice. |
HPV = humani papiloma virus. |
Prilagođeno iz Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2):21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007 |
Bowenoidna papuloza* | 16, 55 | Plosnate, smeđe, bradavičaste papule na vulvi i penisu |
Buschke-Löwensteinov tumor | 6 | Veliki tumori nalik na cvjetaču na anogenitalnom području |
Mesarska bradavica (osoba koja rukuje s mesom) | 7 | Obične bradavice, najčešće dobroćudne, pojavljuju se na rukama osoba koje rukuju s mesom Može više nalikovati na cvjetaču nego obična bradavica |
Obične bradavice | 2, 4, 7, 75–77 | Izgledaju poput oštro ograničenih, okruglih ili nepravilnih, čvrstih čvorića promjera od 2–10 mm, grube površine te svijetlo sive, žute, smeđe ili sivo–crne boje |
Epidermodysplasia verruciformis | 3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36–39, 47, 49 | Bijele, smeđe ili crvene papule s ravnim vrhom ili veće uzdignute papule koje podsjećaju na seborejičnu keratozu Rijetka, nasljedna sklonost za razvoj generalizirane HPV infekcije i često raka kože (kao što je planocelularni karcinom) već u 20-im godinama |
Vanjske genitalne bradavice | 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89 | Od neupadljivih plosnatih, glatkih, baršunastih papula na širokoj bazi do grubih, peteljkastih izraslina, u području međice, perirektalno, na labijama i penisu |
Plosnate bradavice | 3, 10, 26–29, 41 | Glatke, ravne papule, žuto-smeđe, ružičaste boje ili u boji kože |
Keratoakantom | 77 | Smatra se dobro diferenciranim karcinomom pločastih stanica |
Papilomi larinksa | 6, 11 | Jedna ili više promjena nalik na bradavicu na grkljanu ili drugdje u respiratornom traktu U djece se naziva recidivirajuća respiratorna papilomatoza |
Oralna žarišna epitelna hiperplazija (Heckova bolest) | 13, 32 | Višestruke blijede, plosnate papule na sluznici usne šupljine |
Oralni papilomi | 2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57 | Česta, bezbolna promjena bilo gdje u ustima |
Orofaringealni karcinom | 16 (pretežno), 18 | Može zahvatiti jezik, tonzile, meko nepce ili zidove ždrijela |
Palmarne i plantarne bradavice | 1, 2, 4 | Često su bolne te mogu otežati hodanje i stajanje |
Bradavice u primatelja bubrežnog presatka | 75–77 | Često mnogobrojne i teško se liječe |
Obične bradavice
Obične bradavice (verrucae vulgares) uzrokuju podtipovi HPV-a 1, 2, 4 i 7, te ponekad i drugi podtipovi u imunosuprimiranih bolesnika (npr. 75-77). Općenito su asimptomatske, no ponekad uzrokuju blagu bol, osobito kad su smještene na dijelovima tijela koji nose težinu, kao što su stopala. Izgledaju poput oštro ograničenih, okruglih ili nepravilnih, čvrstih čvorića grube površine svijetlosive, žute, smeđe ili sivo–crne boje i promjera su od 2–10 mm. Najčešće se javljaju na mjestima gdje su česte ozljede (npr. na prstima, laktovima, koljenima, licu), ali može doći do širenja na druge dijelove tijela. Inačice neobična oblika (npr. na peteljci ili nalik na cvjetaču) najčešće se javljaju na glavi i vratu, osobito na vlasištu i bradi.
Obična bradavica
Ova fotografija prikazuje veliku običnu bradavicu (oštro ograničen, čvrst, grub, okrugli nodus) na prstu ruke.
© Springer Science+Business Media
Filiformne bradavice
Filiformne bradavice su dugačke, uske, resičaste izrasline koje se najčešće javljaju na očnim kapcima, licu, vratu ili usnicama. Obično su asimptomatske. Ova morfološki različita inačica obične bradavice je dobroćudna i lako se liječi.
Filiformna bradavica
Ova fotografija prikazuje filiformnu bradavicu s listolikim izraslinama na uhu.
© Springer Science+Business Media
Plosnate bradavice
Plosnate bradavice, uzrokovane podtipovima HPV-a 3 i 10, a ponekad i 26-29 i 41, su glatke, plosnate papule žuto-smeđe, ružičaste ili boje kože. Najčešće se nalaze na licu i uzduž tragova ogrebotina; češće su u djece i mladih, a nastaju autoinokulacijom. Obično ne izazivaju simptome, a uglavnom ih je teško liječiti.
Plosnate bradavice
Ova fotografija prikazuje plosnate bradavice na licu koje se prezentiraju kao mnogobrojne plosnate papule boje kože.
© Springer Science+Business Media
Palmarne i plantarne bradavice
Palmarne i plantarne bradavice uzrokovane su podtipovima HPV–a 1, 2 i 4. Javljaju se na dlanovima i tabanima, spljoštene su uslijed pritiska i okružene orožnjelim epitelom. Često su bolne te mogu uzrokovati nelagodu pri hodanju i stajanju. Od kurjih očiju i natisaka razlikuju se po tome što nakon odstranjenja površine točkasto krvare.
Palmarne bradavice
Ova fotografija prikazuje dvije bradavice (veruke) na dlanu.
JANE SHEMILT/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Plantarne bradavice
Ova fotografija prikazuje bradavice na tabanu.
Image provided by Thomas Habif, MD.
Mozaične bradavice
Mozaične bradavice su plakovi koji nastaju spajanjem velikog broja manjih, blisko smještenih plantarnih bradavica. Kao i ostale plantarne bradavice često su bolne.
Periungvalne bradavice
Periungvalne bradavice se javljaju oko nokta u obliku zadebljane kože s fisurama, poput cvjetače. Obično su asimptomatske, međutim fisure mogu uzrokovati bol kad se bradavice povećavaju. Bolesnici često gube kutikulu i podložni su razvoju paronihije. Periungvalne bradavice su češće u osoba koje grizu nokte ili imaju zanimanja u kojima su ruke kronično mokre, kao npr. osobe koje peru suđe.
Genitalne bradavice
Genitalne bradavice se javljaju u više oblika, od neupadljivih plosnatih, glatkih, baršunastih papula na širokoj bazi do grubih, peteljkastih izraslina u području međice, perirektalno, na labijama i penisu. Infekcija visokorizičnim podtipovima HPV-a (osobito 16 i 18, ali i 31, 33, 35 i 39) glavni je uzrok karcinoma vrata maternice. Obično su asimptomatske. Perirektalne bradavice često svrbe.
Primjeri genitalnih bradavicaGenitalne bradavice (glans penisa)
Ova fotografija prikazuje tipičan grub, peteljkast izgled genitalnih bradavica na glansu penisa.
© Springer Science+Business Media
Genitalne bradavice (sulkus korone glandis)
Ova fotografija prikazuje ružičaste uzdignute bradavice (strelice) na suklusu korone glandis.
© Springer Science+Business Media
Genitalne bradavice (vulva)
Gneitalne bradavice mogu biti uzdignute i svijetle boje s nepravilnom, grubom površinom.
Fotografiju ustupio Joe Millar putem Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Dijagnoza
Dijagnoza bradavica
Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, a biopsija je rijetko potrebna. Glavna značajka bradavica je izostanak kožnog crteža na njihovoj površini i pojava sitnih crnih točkica (tromboziranih kapilara) ili krvarenja nakon odstranjenja površine.
Diferencijalna dijagnoza uključuje:
kurje oči (klavusi): mogu prekriti kožni crtež, međutim nemaju trombozirane kapilare nakon odstranjenja površine
lichen planus: može oponašati plosnate bradavice, međutim može se javiti zajedno s čipkastim oralnim promjenama i Wickhamovim strijama te biti simetrično raspoređen
seborejična keratoza: može izgledati kao da je zalijepljena na kožu, biti pigmentirana i sadržavati ciste ispunjene keratinom
kožni privjesci (akrokordon): mogu biti na peteljci, glatke površine i biti sličniji boji kože nego bradavice
planocelularni karcinom: može biti ulceriran, tvrdokoran i nepravilnog rasta
U nekim zdravstvenim ustanovama moguća je DNK tipizacija virusa, no u osnovi nije potrebna.
Prognoza
Prognoza bradavica
Mnoge bradavice se spontano povlače (osobito obične bradavice); druge traju godinama i čak uz liječenje recidiviraju na istom ili drugim mjestima. Čini se da su čimbenici koji utječu na nastanak recidiva povezani sa sveukupnim bolesnikovim imunološkim statusom kao i lokalnim faktorima. Bolesnici koji su podložni lokalnim ozljedama (npr. atletičari, mehaničari, mesari) mogu imati dugotrajnu i recidivirajuću HPV infekciju. Genitalna infekcija HPV-om ima zloćudni potencijal, no osim u imunosuprimiranih bolesnika zloćudna preobrazba kožnih bradavica izazvanih HPV-om je rijetka.
Liječenje
Liječenje bradavica
lokalni iritansi (npr. salicilna kiselina, kantaridin, podofilin)
destruktivni postupci (npr. krioterapija, elektrokauterizacija, kiretaža, ekscizija, laser)
Ostale lokalne terapije, intralezijske injekcije ili kombinacije
Nema čvrstih indikacija za liječenje bradavica. Liječenje treba razmotriti kod bradavica koje su kozmetički nepoželjne, ako se nalaze na mjestima koja ometaju funkciju ili su bolne. Bolesnike treba motivirati da se pridržavaju liječenja koje može biti dugotrajno i neuspješno. Liječenje je manje uspješno u bolesnika s oslabljenim imunološkim sustavom.
Liječenje je usmjereno na izazivanje imunološkog odgovora na HPV. U većini slučajeva to se postiže nanošenjem iritansa (npr. salicilne kiseline [SCK], trikloroctene kiseline, 5-fluorouracila, podofilina, tretinoina, kantaridina).
Krema 5%-tnog imikvimoda potiče stanice kože na lokalno stvaranje antivirusnih citokina. U liječenju bradavica bili su korišteni cidofovir u lokalnoj primjeni te kontaktna imunoterapija (npr. dibutilni ester skvarične kiseline i Candida alergen). Bradavice se mogu prvo namočiti u vrućoj vodi na 45° C tijekom 30 min ≥ 3x/tjedan. Koža je nakon namakanja propusnija za lokalne pripravke. Candida antigen se također može ubrizgati izravno u lezije.
U lijekove za peroralnu primjenu ubrajaju se cimetidin (koji ima upitnu djelotvornost), izotretinoin i cink. Također se može primijeniti IV cidofovir. U većini slučajeva treba kombinirati metode liječenja kako bi se povećala uspješnost liječenja. Direktni protuvirusni učinak može se postići bleomicinom i interferonom alfa-2b, no takvo liječenje je rezervirano za najotpornije bradavice.
Ovi lijekovi mogu se koristiti u kombinaciji s destruktivnim postupcima (npr. krioterapijom, elektrokauterizacijom, kiretažom, ekscizijom, laserom), jer iako se bradavica fizički ukloni virus može ostati u tkivima i uzrokovati recidiv.
Intralezijske injekcije mogu se koristiti za liječenje bradavica koje su otporne na liječenje ili su višestruke ili se nalaze na osjetljivim područjima (1).
Za liječenje anogenitalnih bradavica vidi također liječenje infekcije humanim papilomavirusom.
Obične bradavice
U imunokompetentnih domaćina obične se bradavice većinom spontano povlače unutar 2 do 4 godine, no neke mogu trajati godinama. Postoje brojni načini liječenja. Destruktivni postupci uključuju elektrokauterizaciju, krioterapiju tekućim dušikom i laser. Salicilna kiselina (SCK) se također često koristi.
Primjena ovih metoda ovisi o smještaju i izraženosti promjena.
Najčešće sredstvo za lokalnu primjenu je SCK. SCK postoji u obliku tekućine, flastera ili impregnirane trake. Primjerice, 17%-tna tekućina SCK se može primjenjivati na prstima ruku, a flaster s 40%-tnom SCK može se primjenjivati na tabanima. Bolesnici prije spavanja nanose SCK na bradavice te ostavljaju 8-48 sati, ovisno o mjestu primjene.
Kantaridin se može primjenjivati sam ili u kombinaciji (1%) sa SCK (30%) i podofilinom (5%) u koloidnoj podlozi. Sam kantaridin se nakon 6 sati odstranjuje sapunom i vodom; kombinacija kantaridina sa SCK ili podofilinom odstranjuje se nakon 2 sata. Što su pripravci dulje u dodiru s kožom, to je intenzivniji odgovor u obliku stvaranja mjehura.
Krioterapija je bolna, ali izrazito učinkovita metoda. Elektrodesikacija kiretažom i/ili laserskim odstranjenjem je učinkovita metoda i indicirana je kod pojedinačnih promjena, no može uzrokovati stvaranje ožiljaka. Recidivirajuće ili nove bradavice nastaju unutar godine dana u ~35% bolesnika, stoga metode nakon kojih nastaju ožiljci treba izbjegavati koliko god je moguće kako nebi došlo do akumulacije mnogobrojnih ožiljaka. Liječenje koje ostavlja ožiljke primjenjuje se kod kozmetički nevažnih područja i otpornih bradavica.
Filiformne bradavice
Filiformne bradavice liječe se odstranjenjem skalpelom, škarama, kiretom ili tekućim dušikom. Tekući dušik treba nanijeti na način da ~2 mm kože oko bradavice pobijeli. Do oštećenja kože dolazi nakon što se ona oljušti, obično nakon 10–20 sekundi. Mjehuri se mogu pojaviti 24 do 48 sata nakon tretmana s tekućim dušikom. Kod liječenja kozmetički osjetljivih mjesta, poput lica i vrata treba pažljivo postupati jer se nakon liječenja tekućim dušikom često razvija hipo- ili hiperpigmentacija. U bolesnika s tamnije pigmentiranom kožom može nastati trajna depigmentacija.
Plosnate bradavice
Liječenje plosnatih bradavica je teško jer su često duže prisutne od običnih bradavica, otporne su na liječenje i nalaze se na kozmetički osjetljivim područjima gdje su destruktivni postupci, koji su ujedno i najučinkovitiji, manje poželjni. Liječe se svakodnevnom primjenom tretinoina (0,05%-tnom kremom retinoične kiseline). Ako ljuštenje izazvano primjenom tretinoina nije dovoljno za odstranjenje bradavice, uz tretinoin se može sekvencijalno nanositi drugi iritans (npr. 5%-tni benzoil peroksid) ili 5%-tna krema SCK. Krema 5%-tnog imikvimoda može se koristiti sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima za lokalnu primjenu ili destruktivnim postupcima. Također se lokalno može primijeniti 5-fluorouracil (1% ili 5% krema).
Plantarne bradavice
Plantarne bradavice liječe se intenzivnom maceracijom 40%-tnim flasterom SCK koji se na promjeni drži nekoliko dana. Bradavica se potom fizički odstranjuje dok je vlažna i mekana, a zatim se uništava smrzavanjem ili kaustičnim sredstvima (npr. 30-70%-tna trikloroctena kiselina). Često su učinkoviti i drugi destruktivni postupci (npr. CO2 laser, "pulsed-dye" laser, različite kiseline).
Periungvalne bradavice
Kombinirano liječenje tekućim dušikom i kremom 5%-tnog imikvimoda, tretinoinom ili SCK je učinkovito i obično sigurnije od samog tekućeg dušika ili kautera. Potrebno je oprezno postupati kod liječenja periungualnih bradavica i bradavica koje se nalaze na lateralnim stranama prstiju pomoću tekućeg dušika i kautera jer agresivno liječenje može uzrokovati trajnu deformaciju nokta, a rijetko i ozljedu živca.
Otporne bradavice
Za liječenje otpornih bradavica postoji nekoliko metoda čija dugotrajna uspješnost i rizici liječenja nisu potpuno poznati. Intralezijskom injekcijom malih količina 0,1%-tne otopine bleomicina u fiziološkoj otopini često se mogu izlječiti otporne plantarne i periungvalne bradavice. Raynaudov fenomen ili vaskularno oštećenje može se javiti kod liječenja bradavica na prstima (osobito kad se lijek primijeni u bazu prsta), zbog čega je potreban poseban oprez. Opisano je kako je intrazezijska primjena Candida antigena također umjereno učinkovita za otporne bradavice. Primjena interferona, osobito interferona alfa, intralezijski (3 x/tjedan, 3–5 tjedana) ili IM također može dovesti do izliječenja otpornih kožnih i genitalnih bradavica. U slučaju diseminiranih bradavica peroralna primjena izotretinoina ili acitretina dovodi do ublažavanja ili izliječenja. Prijavljeno je da je 9-valentno cjepivo protiv HPV-a korisno za tvrdokorne bradavice u djece, ali učinkovitost ove intervencije nije dokazana (1).
Literatura
1. Muse ME, Stiff KM, Glines KR, et al: A review of intralesional wart therapy. Dermatol Online J 26(3):13030/qt3md9z8gj, 2020.
2. Kost Y, Zhu TH, Blasiak RC: Clearance of recalcitrant warts in a pediatric patient following administration of the nine-valent human papillomavirus vaccine. Pediatr Dermatol 37(4):748–749, 2020. doi: 10.1111/pde.14150
Prevencija
Prevencija bradavica
HPV cjepiva štite od nekih podtipova HPV-a koji uzrokuju bradavice i rak.
Ključne informacije
Bradavice su uzrokovane infekcijom humanim papilomavirusom, česte su i postoji više vrsta.
Do širenja obično dolazi autoinokulacijom, a olakšavaju ga ozljeda i maceracija.
Većinom su asimptomatske, ali mogu uzrokovati blagu bol na pritisak.
Većina bradavica se spontano povlači, a osobito obične bradavice.
Liječenje (kad je indicirano) obično uključuje lokalne iritanse (npr. salicilnu kiselinu, kantaridin, podofilin) i/ili destruktivne postupke (npr. krioterapiju, elektrokauterizaciju, kiretažu, eksciziju, laser).
Tvrdokorni slučajevi mogu se liječiti intralezijskim i peroralnim lijekovima te 9-valentnim cjepivom protiv HPV-a.