Bradavice (verrucae vulgares) su česte, dobroćudne epidermalne promjene uzrokovane infekcijom humanim papilomavirusom. Mogu se pojaviti bilo gdje na tijelu i različito izgledati. Dijagnoza se postavlja kliničkim pregledom. Bradavice obično nestaju spontano, ali mogu se liječiti destruktivnim postupcima (ekscizijom, kauterizacijom, tekućim dušikom) te pripravcima za lokalnu primjenu ili injiciranje.
Bradavice su raširene po cijelom svijetu i javljaju se u osoba svih životnih dobi, najčešće u djece, a rijetko u starijoj dobi.
Etiologija
Bradavice su uzrokovane infekcijom humanim papilomavirusom (HPV); postoji više od 100 podtipova. Ulazak virusa kroz epidermis olakšavaju ozljede i maceracije. Do širenja može doći autoinokulacijom. Na širenje utječu lokalni i sistemski imunološki čimbenici; imunosuprimirani bolesnici (osobito oni zaraženi HIV infekcijom ili primaoci presađenog bubrega) su u osobitoj opasnosti od razvoja generaliziranih promjena koje je teško liječiti. Humoralna imunost pruža otpornost na HPV infekciju, dok stanična imunost pomaže pri regresiji postojeće infekcije.
Simptomi i znakovi
Bradavice su dobile ime prema svom kliničkom izgledu i smještaju; različiti oblici su povezani s različitim podtipovima HPV-a (neuobičajeni oblici vidi tablicu). Većinom su asimptomatske. Ipak, neke bradavice su osjetljive i mogu uzrokovati bol, osobito one smještene na dijelovima tijela koji nose težinu, primjerice stopala.
Oblici bradavica i druge promjene povezane s HPV-om
|
Klinički oblik
|
Humani papilomavirus
|
Klinička slika
|
|
*Žene s HPV infekcijom i partnerice bolesnika s HPV infekcijom potrebno je redovito kontrolirati zbog povećanog rizika nastanka karcinoma vrata maternice.
HPV = humani papilomavirus.
|
|
Prilagođeno iz Cubie HA: Diseases associated with human papillomavirus infection. Virology 445(1-2): 21–34, 2013. doi: 10.1016/j.virol.2013.06.007.
|
|
Bowenoidna papuloza*
|
16, 55
|
Plosnate, smeđe, bradavičaste papule na vulvi i penisu
|
|
Buschke-Löwensteinov tumor
|
6
|
Veliki tumori nalik na cvjetaču na anogenitalnom području
|
|
Mesarska bradavica (osoba koja rukuje s mesom)
|
7
|
Obične bradavice, najčešće dobroćudne, pojavljuju se na rukama osoba koje rukuju s mesom
Može više nalikovati na cvjetaču nego obična bradavica
|
|
Obične bradavice
|
2, 4, 7, 75–77
|
Izgledaju poput oštro ograničenih, okruglih ili nepravilnih, čvrstih čvorića grube površine te svijetlo sive, žute, smeđe ili sivo–crne boje promjera od 2–10 mm
|
|
Epidermodysplasia verruciformis
|
3, 5, 8, 9, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 20, 21–25, 36–39, 47, 49
|
Rijetke, nasljedna sklonost za razvoj generalizirane HPV infekcije i često raka kože (kao što je rak pločastih stanica) već u 20-im godinama
|
|
Vanjske genitalne bradavice
|
6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 81, 89
|
Od neupadljivih plosnatih, glatkih, baršunastih papula na širokoj bazi do grubih, peteljkastih izraslina, u području međice, perirektalno, na labijama i penisu
|
|
Plosnate bradavice
|
3, 10, 26–29, 41
|
Glatke, ravne papule, žuto-smeđe, ružičaste boje ili u boji kože
|
|
Keratoakantom
|
77
|
Smatra se dobro diferenciranim karcinomom pločastih stanica
|
|
Papilomi larinksa
|
6, 11
|
Jedna ili više promjena nalik na bradavicu na grkljanu ili drugdje u respiratornom traktu
U djece se naziva ponavljajuća respiratorna papilomatoza
|
|
Oralna žarišna epitelna hiperplazija (Heckova bolest)
|
13, 32
|
Višestruke blijede, plosnate papule na sluznici usne šupljine
|
|
Oralni papilomi
|
2, 6, 7, 11, 16, 18, 32, 57
|
Česta, bezbolna promjena bilo gdje u ustima
|
|
Orofaringealni karcinom
|
16 (pretežno), 18
|
Može zahvatiti jezik, tonzile, meko nepce ili zidove ždrijela
|
|
Palmarne i plantarne bradavice
|
1, 2, 4
|
Često su osjetljive te mogu otežati hodanje i stajanje
|
|
Bradavice u primalaca bubrežnog presatka
|
75–77
|
Često višestruke i teško se liječe
|
Obične bradavice
Obične bradavice (verrucae vulgares) uzrokuju podtipovi HPV-a 1, 2, 4 i 7, te ponekad i drugi podtipovi u imunosuprimiranih bolesnika (npr. 75-77). Općenito su asimptomatske, no ponekad uzrokuju blagu bol, osobito kad su smještene na dijelovima tijela koji nose težinu, kao što su stopala. Izgledaju poput oštro ograničenih, okruglih ili nepravilnih, čvrstih čvorića grube površine svijetlosive, žute, smeđe ili sivo–crne boje promjera od 2–10 mm. Najčešće se javljaju na mjestima gdje su česte ozljede (npr. na prstima, laktovima, koljenima, licu), ali može doći do širenja na druge dijelove tijela. Inačice neobična oblika (npr. na peteljci ili nalik na cvjetaču) najčešće se javljaju na glavi i vratu, osobito na vlasištu i bradi.
Filiformne bradavice
Filiformne bradavice su dugačke, uske, resičaste izrasline koje se najčešće javljaju na očnim kapcima, licu, vratu ili usnicama. Obično su asimptomatske. Ova morfološki različita inačica obične bradavice je dobroćudna i lako se liječi.
Plosnate bradavice
Plosnate bradavice, uzrokovane podtipovima HPV-a 3 i 10, a ponekad i 26-29 i 41, su glatke, plosnate papule žuto-smeđe, ružičaste ili boje kože. Najčešće se nalaze na licu i uzduž tragova ogrebotina; češće su u djece i mladih, a nastaju autoinokulacijom. Obično ne izazivaju simptome, a uglavnom ih je teško liječiti.
Palmarne i plantarne bradavice
Palmarne i plantarne bradavice uzrokovane su podtipovima HPV–a 1, 2 i 4. Javljaju se na dlanovima i tabanima, spljoštene su uslijed pritiska i okružene orožnjelim epitelom. Često su osjetljive te mogu uzrokovati nelagodu pri hodanju i stajanju. Od kurjih očiju i natisaka razlikuju se po tome što nakon odstranjenja površine točkasto krvare.
Mozaične bradavice
Mozaične bradavice su plakovi koji nastaju spajanjem velikog broja manjih, blisko smještenih plantarnih bradavica. Kao i ostale plantarne bradavice često su bolne.
Periungualne bradavice
Periungualne bradavice se javljaju oko nokta u obliku zadebljane kože s fisurama, poput cvjetače. Obično su asimptomatske, međutim fisure mogu uzrokovati bol kad se bradavice povećavaju. Bolesnici često gube kutikulu i podložni su razvoju paronihije. Periungualne bradavice su češće u osoba koje grizu nokte ili imaju zanimanja u kojima su ruke kronično mokre, kao npr. osobe koje peru suđe.
Genitalne bradavice
Genitalne bradavice se javljaju u više oblika, od neupadljivih plosnatih, glatkih, baršunastih papula na širokoj bazi do grubih, peteljkastih izraslina u području međice, perirektalno, na labijama i penisu. Infekcija visokorizičnim podtipovima HPV-a (osobito 16 i 18, ali i 31, 33, 35 i 39) glavni je uzrok karcinoma vrata maternice. Obično su asimptomatske. Perirektalne bradavice često svrbe.
Primjeri genitalnih bradavica
Dijagnoza
Dijagnoza se temelji na kliničkoj slici, a biopsija je rijetko potrebna. Glavna značajka bradavica je prekid kožnog crteža na njihovoj površini i pojava sitnih crnih točkica (tromboziranih kapilara) ili krvarenja nakon odstranjenja površine.
Diferencijalna dijagnoza uključuje:
kurje oči (klavusi): mogu prekriti kožni crtež, međutim nemaju trombozirane kapilare nakon odstranjenja površine
lichen planus: može oponašati plosnate bradavice, međutim može se javiti zajedno s čipkastim oralnim promjenama i Wickhamovim strijama te biti simetrično raspodijeljen
seboroična keratoza: može izgledati kao da je zalijepljena na kožu, biti pigmentirana i sadržavati ciste ispunjene keratinom
kožni privjesci (akrokordon): mogu biti na peteljci, glatke površine i biti sličniji boji kože nego bradavice
planocelularni karcinom: može biti ulceriran, tvrdokoran i nepravilnog rasta
U nekim zdravstvenim ustanovama moguća je DNK tipizacija virusa, no u osnovi nije potrebna.
Prognoza
Mnoge bradavice se spontano povlače (osobito obične bradavica); druge traju godinama i čak uz liječenje recidiviraju na istom ili drugim mjestima. Čini se da su čimbenici koji utječu na nastanak recidiva povezani sa sveukupnim bolesnikovim imunološkim statusom kao i lokalnim faktorima. Bolesnici koji su podložni lokalnim ozljedama (npr. atletičari, mehaničari, mesari) mogu imati dugotrajnu i otpornu HPV infekciju. Genitalna infekcija HPV-om ima zloćudni potencijal, no osim u imunosuprimiranih bolesnika zloćudna preobrazba kožnih bradavica izazvanih HPV-om je rijetka.
Liječenje
lokalni iritansi (npr. salicilna kiselina, kantaridin, podofilin)
destruktivni postupci (npr. krioterapija, elektrokauterizacija, kiretaža, ekscizija, laser)
Nema jasnih dokaza za liječenje bradavica. Liječenje treba razmotriti kod bradavica koje su kozmetički nepoželjne, ako se nalaze na mjestima koja ometaju funkciju ili su bolne. Bolesnike treba motivirati da se pridržavaju liječenja koje može biti dugotrajno i neuspješno. Liječenje je manje uspješno u bolesnika s oslabljenim imunološkim sustavom.
Liječenje je usmjereno na izazivanje imunološkog odgovora na HPV. U većini slučajeva to se postiže nanošenjem iritansa (npr. salicilne kiseline [SCK], trikloroctene kiseline, 5-fluorouracila, podofilina, tretinoina, kantaridina).
Krema 5%-tnog imikvimoda potiče stanice kože na lokalno stvaranje antivirusnih citokina. U liječenju bradavica bili su korišteni cidofovir u lokalnoj primjeni te kontaktna imunoterapija (npr. dibutilni ester skvarične kiseline i Candida alergen). Bradavice se mogu prvo namočiti u vrućoj vodi na 45° C tijekom 30 min ≥ 3x/tjedan. Koža je nakon namakanja propusnija za lokalne pripravke.
U lijekove za peroralnu primjenu ubrajaju se cimetidin (koji ima upitnu djelotvornost), isotretinoin i cink. Također se može primijeniti IV cidofovir. U većini slučajeva treba kombinirati modalitete kako bi se povećala uspješnost liječenja. Neposredni protuvirusni učinak može se postići bleomicinom i interferonom alfa-2b, no takvo liječenje je rezervirano za najotpornije bradavice.
Ovi lijekovi mogu se koristiti u kombinaciji s destruktivnim postupcima (npr. krioterapijom, elektrokauterizacijom, kiretažom, ekscizijom, laserom), jer iako se bradavica fizički ukloni virus može ostati u tkivima i uzrokovati recidiv.
Za liječenje anogenitalnih bradavica vidi također liječenje infekcije humanim papilomavirusom.
Obične bradavice
U imunokompetentnih domaćina obične se bradavice većinom spontano povlače unutar 2 do 4 godine, no neke mogu trajati godinama. Postoje brojni načini liječenja. Destruktivni postupci uključuju elektrokauterizaciju, krioterapiju tekućim dušikom i laser. Salicilna kiselina (SCK) se također često koristi.
Primjena ovih metoda ovisi o smještaju i izraženosti promjena.
Najčešće sredstvo za lokalnu primjenu je SCK. SCK postoji u obliku tekućine, flastera ili impregnirane trake. Primjerice, 17%-tna tekućina SCK se može primjenjivati na prstima, a flaster s 40%-tnom SCK može se primjenjivati na tabanima. Bolesnici prije spavanja nanose SCK na bradavice te ostavljaju 8-48 sati, ovisno o mjestu promjene.
Kantaridin se može primjenjivati sam ili u kombinaciji (1%) sa SCK (30%) i podofilinom (5%) u koloidnoj podlozi. Sam kantaridin se nakon 6 sati odstranjuje sapunom i vodom; kombinacija kantaridina sa SCK ili podofilinom odstranjuje se nakon 2 sata. Što su pripravci dulje u dodiru s kožom, to je intenzivniji odgovor u obliku stvaranja mjehura.
Krioterapija je bolna, ali izrazito učinkovita metoda. Elektrodesikacija s kiretažom i/ili laserskim odstranjenjem je učinkovita metoda i indicirana je kod pojedinačnih promjena, no može uzrokovati stvaranje ožiljaka. Recidivirajuće ili nove bradavice nastaju unutar godine dana u ~35% bolesnika, stoga metode nakon kojih nastaju ožiljci treba izbjegavati koliko god je moguće kako nebi došlo do akumulacije mnogobrojnih ožiljaka. Liječenje koje ostavlja ožiljke primjenjuje se kod kozmetički nevažnih područja i otpornih bradavica.
Filiformne bradavice
Filiformne bradavice liječe se odstranjenjem skalpelom, škarama, kiretom ili tekućim dušikom. Tekući dušik treba nanijeti na način da ~2 mm kože oko bradavice pobijeli. Do oštećenja kože dolazi nakon što se ona oljušti, obično nakon 10–20 s. Mjehuri se mogu pojaviti 24 do 48 sata nakon tretmana s tekućim dušikom. Kod liječenja kozmetički osjetljivih mjesta, poput lica i vrata treba pažljivo postupati jer se nakon liječenja tekućim dušikom često razvija hipo- ili hiperpigmentacija. U bolesnika s tamnije pigmentiranom kožom može nastati trajna depigmentacija.
Plosnate bradavice
Liječenje plosnatih bradavica je teško jer su često duže prisutne od običnih bradavica, otporne su na liječenje i nalaze se na kozmetički osjetljivim područjima gdje su destruktivni postupci, koji su ujedno i najučinkovitiji, manje poželjni. Liječe se svakodnevnom primjenom tretinoina (0,05%-tnom kremom retinoične kiseline). Ako ljuštenje izazvano primjenom tretinoina nije dovoljno za odstranjenje bradavice, sekvencijalno s njime može se nanositi drugi iritans (npr. 5%-tni benzoil peroksid) ili 5%-tna krema SCK. Krema 5%-tnog imikvimoda može se koristiti sama ili u kombinaciji s drugim lijekovima za lokalnu primjenu ili destruktivnim postupcima. Također se lokalno može primijeniti 5-fluorouracil (krema od 1% ili 5%).
Plantarne bradavice
Plantarne bradavice liječe se intenzivnom maceracijom s 40%-tnim flasterom SCK koji se na promjeni drži nekoliko dana. Bradavica se potom fizički odstranjuje dok je vlažna i mekana, a zatim se uništava smrzavanjem ili kaustičnim sredstvima (npr. 30-70%-tna trikloroctena kiselina). Često su učinkoviti i drugi destruktivni postupci (npr. CO2 laser, pulsirajući laser u boji, različite kiseline).
Periungualne bradavice
Kombinirano liječenje tekućim dušikom i kremom 5%-tnog imikvimoda, tretinoinom ili SCK je učinkovito i obično sigurnije od samog tekućeg dušika ili kautera. Potrebno je oprezno postupati kod liječenja periungualnih bradavica i bradavica koje se nalaze na lateralnim stranama prstiju pomoću tekućeg dušika i kautera jer agresivno liječenje može uzrokovati trajnu deformaciju nokta, a rijetko i ozljedu živca.
Otporne bradavice
Za liječenje otpornih bradavica postoji nekoliko metoda čija dugotrajna uspječnost i rizici liječenja nisu potpuno poznati. Intralezijskom injekcijom malih količina 0,1%-tne otopine bleomicina u fiziološkoj otopini često se mogu izlječiti otporne plantarne i periungualne bradavice. Raynaudov fenomen ili vaskularno oštećenje može se javiti kod liječenja bradavica na prstima (osobito kad se lijek primijeni u bazu prsta), zbog čega je potreban poseban oprez. Primjena interferona, osobito interferona alfa, intralezijski (3 x/tjedan, 3–5 tjedana) ili IM također može dovesti do izliječenja otpornih kožnih i genitalnih bradavica. U slučaju diseminiranih bradavica peroralna primjena izotretinoina ili acitretina dovodi do ublažavanja ili izliječenja. Radovi su pokazali da se HPV cjepivo može upotrijebiti kod otpornih bradavica u djece, ali učinkovitost još nije dokazana (1).
Literatura
1. Abeck D, Fölster-Holst RAbeck D, Fölster-Holst R: Quadrivalent human papillomavirus vaccination: A promising treatment for recalcitrant cutaneous warts in children. Acta Derm Venereol 95(8):1017–1019, 2015. doi: 10.2340/00015555-2111.
Prevencija
HPV cjepiva štite od nekih podtipova HPV-a koji uzrokuju bradavice i rak.
Ključne informacije
Bradavice su uzrokovane infekcijom humanim papilomavirusom, česte su i postoji više vrsta.
Do širenja obično dolazi autoinokulacijom, a olakšavaju ozljeda i maceracija.
Većinom su asimptomatske, ali mogu uzrokovati blagu bol na pritisak.
Većina bradavica se spontano povlači, a osobito obične bradavice.
Liječenje (kad je indicirano) obično uključuje lokalne iritanse (npr. salicilnu kiselinu, kantaridin, podofilin) i/ili destruktivne postupke (npr. krioterapiju, elektrokauterizaciju, kiretažu, eksciziju, laser).