Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
Prijevod: Ana Vrbanović, dr. med.
Artrocenteza ručnog zgloba je metoda gdje se vrši punkcija ručnog zgloba s ciljem evakuiranja tekućine.
(Vidi Evaluacija bolesnika s bolovima u zglobu i Evaluacija ručnog zgloba.)
Indikacije
-
Dijagnoza uzroka sinovijalnog izljeva (npr. infekcija, artritis izazvan kristalima)
-
Uklanjanje sinovijalnog izljeva i/ili ubrizgavanje lijekova kao dio liječenja i za ublažavanje boli
Kontraindikacije
Apsolutne kontraindikacije
Ako je moguće, treba koristiti alternativno, ne-inficirano mjesto. Međutim, akutno upaljeni zglobovi mogu općenito biti topli, osjetljivi i crveni, oponašajući tako izvan-zglobnu infekciju i otežavajući pronalaženje nezahvaćenog mjesta za umetanje igle. Može se napraviti ultrazvuk koji jasno vizualizira zglobni izljev čime se može osnažiti odluka da se napravi artrocenteza unatoč okolnom eritemu. NAPOMENA: Ako postoji velika sumnja na infektivni artritis, potrebno je učiniti artrocentezu bez obzira na eritem ili negativne ultrazvučne rezultate jer se ne smije propustiti dijagnoza infekcije zgloba.
Relativne kontraindikacije
Komplikacije
Komplikacije nisu uobičajene i uključuju:
Oprema
-
Antiseptička otopina (npr. klorheksidin, jod, izopropil alkohol), sterilne gaze, sterilne bandaže i sterilne rukavice.
-
Ne-sterilne podloge
-
Lokalni anestetik (npr. 1%-tni lidokain), igle kalibra od 25 do 30 G i štrcaljka od 3 do 5 ml
-
Za aspiraciju zgloba, igla od 20 do 22 G dužine 3cm i štrcaljka od 10 ml
-
Odgovarajuće posude (epruvete) za prikupljanje tekućine za laboratorijske pretrage (npr. broj stanica, kristali, kulture)
-
Za intra-artikularnu terapijsku injekciju, štrcaljka koja sadrži kortikosteroid (npr. triamcinolon acetonid 40 mg ili metilprednizolon acetat 40 mg) i/ili dugodjelujući anestetik (npr. 0,25% bupivakain) i hemostat koji pomaže u zamjeni štrcaljki
Dodatno za razmotriti
Važne anatomske strukture
-
Igla se uvodi distalno od Listerova tuberkula (dorzalni radijalni tuberkul) i ulnarno od tetive ekstenzora policis longusa.
-
Do neurovaskularne ozljede može doći ako je ulazak igle na radijalnoj strani tetive ekstenzora policis longusa (tj. u triangularnoj superficijalnoj depresiji koja nastane kad se palac dovede u abdukciju i zapešće u ulnarnu devijaciju).
Artrocenteza ručnog zgloba.
|
Sinovijalna tekućina evakuira se iz radio-karpalnog zgloba. Kako bi se olakšala detekcija tetive ekstenzora policis longusa, pacijent treba aktivno ekstendirati ručni zglob i palac. Za punktiranje zgloba, zapešće se mora flektirati i dovesti u ulnarnu devijaciju od 20° do 30°. Na ruku se primjenjuje trakcija. Igla se uvodi distalno od Listerova tuberkula i ulnarno od tetive ekstenzora policis longusa.
 |
Artrocenteza ručnog zgloba
Položaj bolesnika
Postavite pacijenta u sjedeći ili ležeći položaj sa zapešćem na stoliću.
Opis procedure korak po korak
-
Palpirajte dorzalni dio zapešća kako biste identificirali Listerovu kvržicu, koja je koštana izbočina vidljiva na distalnom dorzalnom radijusu. Izolirajte i identificirajte tetivu extensor pollicis longus usmjeravajući pacijenta da ispruži palac. Igla ulazi distalno od tuberkula i ulnarno od tetive. Ako želite, označite mjesto umetanja igle olovkom za označavanje kože.
-
Oslonite podlakticu i ruku na podlogu. Pripremite područje sredstvom za čišćenje kože, kao što je klorheksidin ili jod, a zatim upotrijebite maramicu natopljenu alkoholom da uklonite sredstvo.
-
Aplicirajte lokalni anestetik na mjesto ulaska igle pomoću igle kalibra 25 do 30 G. Zatim dodajte anestetik u područje gdje će prolaziti igla (otprilike 0.5 do 1 cm udubinu), ali nemojte ući u zglob.
-
Aspirirajte zglob pomoću igle kalibra 20 do 22 G sa štrcaljkom od 10 ml.
-
Neka vam pomoćnik primijeni aksijalnu trakciju, blagu fleksiju (20 do 30°) i ulnarnu devijaciju zapešća kako bi olakšao ulazak igle u zglobni prostor.
-
Igla se uvodi okomito na kožu, distalno od Listerova tuberkula i medijalno od tetive ekstenzora policis longusa. Usmjerite iglu volarno prema zglobnom prostoru i nježno povucite klip dok napredujete. U trenutku ulaska u zglobnu šupljinu, sinovijalna tekućina ulazi u štrcaljku te se evakuira iz zgloba.
-
Ako igla udari u kost, povucite je gotovo do površine kože i zatim je preusmjerite pod drugim kutom. Izvucite svu tekućinu iz zgloba.
-
Ako se trebaju aplicirati intra-artikularni lijekovi (npr. anestetik, kortikosteroid), upotrijebite hemostat da držite središte igle nepomično dok uklanjate štrcaljku sa sinovijalnom tekućinom i pričvršćujete štrcaljku s lijekom. Ako je igla ostala na mjestu u zglobnom prostoru, neće biti otpora pri aplikaciji lijeka. Injekcije u radio-karpalni zglob ne smiju premašiti volumen od 1 ml ili koncentraciju kortikosteroida preko 40 mg.
-
Nakon ubrizgavanja kortikosteroida, mobilizirajte zglob u punom opsegu pokreta kako biste rasporedili lijek po zglobu.
-
Prenesite sinovijalnu tekućinu u epruvete i druge transportne medije za analizu sinovijalne tekućine. Pregledajte sinovijalnu tekućinu, gledajte vidi li se krv ili masnoća.
-
Nanesite flaster ili sterilni zavoj.
Kontrola
-
Led, povišenje i oralni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) mogu pomoći u ublažavanju boli.
-
Ako je primijenjen intra-artikularni anestetik, potrebno je propisati ograničenu aktivnost zgloba na 4 do 8 sati.
-
Ako je primijenjen intra-artikularni kortikosteroid, može biti potrebno razdoblje imobilizacije u trajanju od oko 24 do 48 sati.
-
Ako pacijent ima pojačano crvenilo, bol i/ili oteklinu > 12 sati nakon zahvata, zglob treba pregledati radi moguće infekcije.
Upozorenja i uobičajene pogreške
-
Pažljivo osigurajte optimalan položaj prije punkcije zgloba.
-
Ostavite dovoljno vremena da lokalna anestezija počne djelovati prije nastavka.
-
Kako biste izbjegli oštećenje sinovije i zglobne hrskavice, nemojte pomicati iglu protiv otpora i nemojte je pomicati nakon što počne drenirati sinovijalnu tekućinu.
-
Ako se vrh igle mora premjestiti, prvo ga izvucite gotovo do površine kože i zatim preusmjerite; ne pokušavajte promijeniti kut uboda dok je igla zabodena u tkivo.
Savjeti i trikovi
Razmislite o korištenju dijagnostičkog ultrazvuka ako nema očitog velikog izljeva.
Također imajte na umu da toplina, osjetljivost i crvenilo mogu prekrivati akutno upaljeni zglob s artritisom, oponašajući izvan-zglobnu infekciju.
Kada pokušavate razlikovati infektivni artritis od infekcije gornjih struktura (kontraindikacija za artrocentezu), infektivni artritis je vjerojatniji sa sljedećim:
Kod pregleda sinovijalne tekućine, uzmite u obzir sljedeće: