Moždana smrt je gubitak funkcije cijelog velikog mozga i moždanog debla što rezultira komom, gubitkom spontanog disanja i gubitkom svih refleksa moždanog debla. Spinalni refleksi, uključujući duboke tetivne reflekse, plantarnu fleksiju i reflekse povlačenja na bolni podražaj, mogu biti očuvani. Ne dolazi do oporavka.
Koncept moždane smrti razvijen je zbog toga što mehanička ventilacija i primjena lijekova mogu održavati kardiopulmonalnu i druge tjelesne funkcije unatoč potpunom prestanku svih moždanih aktivnosti. Koncept da moždana smrt (tj. potpuni prestanak integrirane funkcije mozga, osobito moždanog debla) predstavlja smrt neke osobe, zakonski i kulturološki je prihvaćen u većini država.
Dijagnoza
-
Serijsko određivanje kliničkih kriterija
-
Testiranje apneje
-
Ponekad EEG ili neuroslikovne vaskularne snimke mozga, ili oboje
Da bi liječnik proglasio moždanu smrt, mora biti prisutan jasan strukturalni ili metabolički uzrok moždanog oštećenja, a uporaba potencijalno anestezirajućih ili paralizirajućih lijekova, osobito ako ih je pacijent primjenjivao sam, mora se isključiti.
Ako je prisutna hipotermija < 35° C, tjelesna temperatura se postupno povećavana na > 36 ° C, a ako se sumnja na epileptički status, mora biti napravljen EEG. Kod odraslih, tek nakon isključivanja svih gore navedenih medicinskih stanja i sveobuhvatnog neurološkog pregleda s učinjenim svim potrebnim testovima, može se potvrditi moždana smrt. Neke države preporučuju kliničarima da kod djece provedu dva odvojena pregleda s razmakom od najmanje 48 sati; ovaj pristup nije izrijekom preporučen ili potreban za odrasle pacijente. (vidi tablicu).
Ispitivanje uključuje
Ponekad, za potvrđivanje odsutnosti moždane aktivnosti ili moždanog protoka koriste se EEG ili testovi moždane perfuzije te tako pružaju dodatne dokaze članovima obitelji, ali obično ovi testovi nisu neophodni. Oni su indicirani kada testiranje apneje nije hemodinamski podnošljivo i kada je poželjan samo jedan neurološki pregled (npr. da se ubrza dobava organa za transplantaciju).
Smjernice za utvrđivanje moždane smrti (kod djece starije od 1 godine)
|
* Prije pregleda za utvrđivanje moždane smrti, pacijentova obitelj ili skrbnik trebaju biti informirani o procesu.
|
|
MAP = srednji arterijski tlak (SAT).
|
|
Prilagođeno iz American Academy of Neurology Guidelines (2010).
|
|
Svih 9 preduvjeta moraju biti zadovoljeni (potvrđeni) da bi se proglasila moždana smrt:
|
|
1. Uzrok kome je poznat i dovoljan je da bi adekvatno objasnio ireverzibilni gubitak svih moždanih funkcija.
|
|
2. Lijekovi koji uzrokuju depresiju SŽS-a, hipotermija (< 35° C) i hipotenzija (SAT < 55 mm Hg) su isključeni. Nisu se primjenjivali neuromišićni blokatori koji bi mogli pridonijeti nalazima u neurološkom statusu.
|
|
3. Bilo koji zamijećeni pokret može se u potpunosti objasniti funkcijom kralježnične moždine.
|
|
4. Testirani su refleksi kašlja ili faringealni refleksi ili oboje, a dokazano su odsutni.
|
|
5. Kornealni refleksi i reakcije zjenica na svjetlo su odsutni.
|
|
6. Testiranjem okulocefalnih refleksa moraju biti zabilježeni fiksirani očni bulbusi kod rotacija glave, a kod testiranja kalorijskih vestibulo-okularnih refleksa ne izaziva se kalorijski odgovor nakon uštrcavanja hladne vode na bubnjić kroz vanjske zvukovode.
|
|
7. Testiranje apneje (tzv. apnea test) u trajanju od najmanje 8 minuta pokazuje izostanak pokreta disanja s potvrđenim porastom PaCO2 od >20 mm Hg u odnosu na polazne vrijednosti prije testa.
PROCEDURA: Apnea test se provodi odvajanjem ventilatora od endotrahealnog tubusa. Daje se kisik (6 L/min) difuzijom kroz kanilu koja je plasirana kroz endotrahealni tubus. Unatoč respiratornom podražaju zbog pasivnog povišenja PaCO2, ne vide se spontane respiracije kroz vrijeme od 8 do 12 minuta.
Zapamti: Apnea test se mora provoditi izrazito pažljivo kako bi se minimalizirali rizici hipoksije i hipotenzije, osobito kod potencijalnih donora organa. Ako vrijednost arterijskog krvnog tlaka značajno padne tijekom testiranja, test treba prekinuti, a iz arterijskog uzorka krvi treba analizirati je li se Pa CO2 povisio na >60 mm Hg ili se povećao za >20 mm Hg. Ovaj nalaz potvrđuje kliničku dijagnozu moždane smrti.
|
|
8. Barem jedan od sljedeća 4 kriterija je potvrđen:
|
|
a. Stavke 2 do 8 su potvrđene
|
|
b. Stavke 2 do 8 su potvrđene I (radi se kada se dijelovi procedure testiranja apneje ne mogu završiti ili kada su rezultati ispitivanja nesigurni)
|
|
c. Stavke 2 do 8 su potvrđene I (radi se kada se dijelovi procedure testiranja apneje ne mogu završiti ili kada su rezultati ispitivanja nesigurni)
|
|
d. Ako se bilo koja od stavki 2 do 8 ne može određivati jer priroda ozljede ili stanja onemogućava procjenu (npr. opsežna ozljeda lica onemogućava kalorijsko ispitivanje), primjenjuju se sljedeći kriteriji:
-
Potvrđuju se točke koje je moguće ispitati.
-
Konvencionalna angiografija, TCD ultrazvuk ili skeniranje mozga uz korištenje tehnecij-99m heksimetilpropilenamin oksima ne pokazuju intrakranijalni protok krvi i EEG ne pokazuje znakove kortikalne aktivnosti.
|
Prognoza
Dijagnoza moždane smrti jednaka je smrti osobe. Nitko tko ispunjava kriterije za moždanu smrt se ne oporavi.
Nakon potvrđivanja moždane smrti, sva kardijalna i respiratorna potpora se završava. Prestanak mehaničke ventilacije vodi u terminalne aritmije. Spinalni motorički refleksi mogu se javljati za vrijeme terminalnog disanja; oni uključuju izvijanje leđa u luk, okretanje glave, zakočenost nogu i fleksiju gornjih ekstremiteta (tzv. Lazarov znak). Članovi obitelji koji žele nazočiti trenutku isključivanja mehaničkog respiratora, moraju biti upozoreni na mogućnost takvih refleksnih pokreta.