Moždana smrt je gubitak funkcije cijelog velikog mozga i moždanog debla što rezultira komom, gubitkom spontanog disanja i gubitkom svih refleksa moždanog debla. Spinalni refleksi, uključujući duboke tetivne reflekse, plantarnu fleksiju i reflekse povlačenja na bolni podražaj, mogu biti očuvani. Ne dolazi do oporavka.
Koncept moždane smrti razvijen je zbog toga što mehanička ventilacija i primjena lijekova mogu održavati kardiopulmonalnu i druge tjelesne funkcije unatoč potpunom prestanku svih moždanih aktivnosti. Koncept da moždana smrt (tj. potpuni prestanak integrirane funkcije mozga, osobito moždanog debla) predstavlja smrt neke osobe, zakonski i kulturološki je prihvaćen u većini država.
Dijagnoza
Dijagnoza moždane smrti
-
Serijsko određivanje kliničkih kriterija
-
Testiranje apneje
-
Ponekad EEG ili neuroslikovne vaskularne snimke mozga, ili oboje
Da bi liječnik proglasio moždanu smrt, mora biti prisutan jasan strukturalni ili metabolički uzrok moždanog oštećenja, a uporaba potencijalno anestezirajućih ili paralizirajućih lijekova, osobito ako ih je pacijent primjenjivao sam, mora biti isključena.
Ako je prisutna hipotermija < 35° C, tjelesna temperatura se postupno povećava do > 36 ° C, a ako se sumnja na epileptički status, mora biti napravljen EEG. Kod odraslih, tek nakon isključivanja svih gore navedenih medicinskih stanja i sveobuhvatnog neurološkog pregleda s učinjenim svim potrebnim testovima, može se potvrditi moždana smrt. Neka stanja sugeriraju kliničarima da kod djece učine dva odvojena pregleda u razmaku od najmanje 48 sati; ovaj pristup nije dosljedno preporučen ili potreban kod odraslih pacijenata (vidi tablicu Smjernice za utvrđivanje moždane smrti (kod pacijenata > 1 godine)).
Ispitivanje uključuje
Ponekad, za potvrđivanje odsutnosti moždane aktivnosti ili moždanog protoka koriste se EEG ili testovi moždane perfuzije te tako pružaju dodatne dokaze članovima obitelji, ali obično ovi testovi nisu neophodni. Oni su indicirani kada testiranje apneje nije hemodinamski podnošljivo i kada je poželjan samo jedan neurološki pregled (npr. da se ubrza dobava organa za transplantaciju).
Smjernice za utvrđivanje moždane smrti (kod pacijenata > 1 godine)
|
* Based on Nakagawa TA, Ashwal S, Mathur M, et al: Guidelines for the determination of brain death in infants and children: An update of the 1987 Task Force Recommendations. Ann Neurol 71 (4):573–585, 2012. doi: 10.1002/ana.23552 and Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM: Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults: Report of the quality standards subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 74 (23):1911–1918, 2010. doi: 10.1212/WNL.0b013e3181e242a8.
|
|
Prije pregleda za utvrđivanje moždane smrti, pacijentova obitelj ili skrbnik trebaju biti informirani o procesu.
|
|
SŽS = središnji živčani sustav; EEG = elektroencefalografija; PaCO2 = arterijski parcijalni tlak ugljičnog dioksida.
|
|
Prilagođeno iz American Academy of Neurology Guidelines (2010).
|
|
Svih 8 stavki mora biti potvrđeno da bi se proglasila moždana smrt:
|
|
1. Uzrok kome je poznat i dovoljan da objasni nepovratan gubitak svih funkcija mozga.
|
|
2. Lijekovi koji uzrokuju depresiju SŽS-a, hipotermija (< 35° C) i hipotenzija (srednji arterijski tlak < 55 mm Hg) su isključeni. Nikakvi neuromuskularni blokatori ne pridonose neurološkim nalazima.
|
|
3. Svi promatrani pokreti mogu se u potpunosti pripisati funkciji leđne moždine.
|
|
4. Testirani su refleksi kašlja, faringealni refleksi ili oboje, a dokazano su odsutni.
|
|
5. Kornealni refleks i reakcije zjenica na svjetlo su odsutni.
|
|
6. Testiranjem okulocefalnog refleksa moraju biti zabilježeni fiksirani očni pokreti prilikom rotacije glave, a kod testiranja kalorijskog vestibulo-okularnog refleksa ne izaziva se kalorijski odgovor nakon uštrcavanja hladne vode na bubnjić kroz vanjske zvukovode.
|
|
7. Test apneje od najmanje 8 minuta ne pokazuje nikakve respiratorne pokrete s dokumentiranim povećanjem PaCO2 od > 20 mm Hg od osnovne vrijednosti predtestiranja.
PROCEDURA: Apnea test se provodi odvajanjem ventilatora od endotrahealnog tubusa. Daje se kisik (6 L/min) difuzijom kroz kanilu koja je plasirana kroz endotrahealni tubus. Unatoč respiratornom podražaju zbog pasivnog povišenja PaCO2, ne vide se spontane respiracije kroz vrijeme od 8 do 12 minuta.
Bilješka: Apnea test treba provesti s krajnjim oprezom kako bi se smanjio rizik od hipoksije i hipotenzije, posebice kod potencijalnih donora organa. Ako vrijednost arterijskog krvnog tlaka značajno padne tijekom testiranja, test treba prekinuti, a iz arterijskog uzorka krvi treba analizirati je li se PaCO2 povisio na >60 mm Hg ili se povećao za >20 mm Hg. Ovaj nalaz potvrđuje kliničku dijagnozu moždane smrti.
|
|
8. Utvrđen je najmanje jedan od sljedeća 4 kriterija:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Srednji vaskularni tlak (sistemski ili plućni)
Prognoza
Prognoza za moždanu smrt
Dijagnoza moždane smrti jednaka je smrti osobe. Nikakvo daljnje liječenje ne može spriječiti smrt.
Nakon potvrđivanja moždane smrti, prekida se sva kardijalna i respiratorna potpora. Prestanak mehaničke ventilacije vodi u terminalne aritmije. Spinalni motorički refleksi mogu se javljati za vrijeme terminalnog disanja; oni uključuju izvijanje leđa u luk, okretanje glave, zakočenost nogu i fleksiju gornjih ekstremiteta (tzv. Lazarov znak). Članovi obitelji koji žele nazočiti trenutku isključivanja mehaničkog respiratora, moraju biti upozoreni na mogućnost takvih refleksnih pokreta.