Meningokokne bolesti

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Ivana Valenčak - Ignjatić, dr. med.

Meningokoki (Neisseria meningitidis) su gram-negativni koki koji uzrokuju meningitis i meningokokcemiju. Simptomi su obično teški i uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, fotofobiju, pospanost, osip, višestruko zatajivanje organa, šok i diseminiranu vaskularnu koagulopatiju. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje izolacijom uzročnika. Liječi se penicilinom ili cefalosporinima treće generacije.

Meningokoki su gram-negativni aerobni koki koji pripadaju porodici Neisseriaceae. Postoji 13 serogrupa; 6 serogrupa (A, B, C, W135 i Y) uzrokuju većinu bolesti kod ljudi.

U svijetu, incidencija endemske meningokokne bolesti iznosi od 0,5 do 5/100.000, s većom učestalošću zimi i u proljeće u područjima umjerene klime. Lokalne epidemije najčešće se pojavljuju u sub-Saharskoj Africi, između Gambije i Senegala na zapadu te u Etiopije, Eritreje i sjeverne Kenije na istoku; navedeno područje je poznato kao sub-Saharski (Afrički) meningitični pojas koji uključuje 26 zemalja. U većim afričkim epidemijama (koje su najčešće bile uzrokovane serogrupom A), broj oboljelih se kreće od 100 do 800/100.000 stanovnika. Nakon masovnog korištenja meningokoknog A cjepiva na području afričkog meningitičnog pojasa, serogrupa A je zamijenjena drugim meningokoknim serogrupama i bakterijom Streptococcus pneumoniae.

U SAD-u, godišnja incidencija se kreće od 0,5 do 1,1/100.000 stanovnika. Tijekom proteklih 20 godina, incidencija meningokokne bolesti je svake godine u padu. Većina slučajeva su sporadični, obično u djece < 2 god; < 2% bolesti se javlja u epidemijama. Epidemije se javljaju u poluzatvorenim zajednicama (npr. vojnim kampovima, studentskim domovima, školama, vrtićima) i često uključuju pacijente u dobi od 5 do 19 godina. Serogrupe B, C i Y su najčešći uzroci bolesti u SAD-u; svaki serotip čini oko jedne trećine prijavljenih slučajeva. Serogrupa A je rijetka u SAD-u.

Bolesti uzrokovane meningokokima

Više od 90% meningokoknih infekcija uključuje

  • Meningitis

  • Meningokokcemiju

Infekcije pluća, zglobova, dišnih putova, genitourinarnih organa, oka, endokarda i perikarda su vrlo rijetke.

Opisani su slučajevi N. meningitidis uretritisa, a u posljednje vrijeme je povećana incidencija meningokoknog uretritisa kod heteroseksualnih muškaraca i muškaraca koji imaju seksualne odnose s muškarcima. Ove skupine češće prijavljuju oralne spolne odnose; N. meningitidis kolonizira nazofarinks. N. meningitidis može uzrokovati prostatitis, primarno kod muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima.

Patofiziologija

Meningokoki mogu kolonizirati nazofarinks asimptomatskih kliconoša. Kombinacija više čimbenika je odgovorna za prijelaz asimptomatskog kliconoštva u invazivnu bolest. Unatoč visokom postotku koloniziranih (10 do 40% zdravih pojedinaca), nastanak invazivne bolesti je vrlo rijedak i uglavnom se pojavljuje u prethodno nezaraženih osoba. Infekcija se uglavnom prenosi izravnim kontaktom s respiratornim sekretima kliconoše. Nazofaringealno kliconoštvo je najveće u adolescenata i mladih odraslih osoba, koji služe kao rezervoari za prijenos N. meningitidis. Za vrijeme epidemija se javlja dramatični porast kliconoštva.

Nakon invazije, N.meningitidis uzrokuje meningitis i tešku bakterijemiju u djece i odraslih, rezultirajući teškim i opsežnim vaskulitisom. Infekcija može brzo postati fulminantna, a smrtnost za meningitis iznosi 4 do 6 %, u usporedbi s 40% kod meningokokcemije i septičnog šoka. Od preživjelih bolesnika, 10 do 15% ima ozbiljne posljedice, kao što su trajni gubitak sluha, mentalna retardacija, te gubitak falangi ili oštećenje ekstremiteta.

Rizični faktori

Najčešće zaraženi su

  • Djeca u dobi od 6 mjeseci do 3 godine

Druge skupine visokog rizika su

Nakon infekcija ili cijepljenja razvija se imunost specifična za serogrupu.

Učestalost menigokokne bolesti je veća u osoba s AIDS-om nego u općoj populaciji. Prethodna virusna infekcija, boravak u obitelji s više članova, kronična bolest te aktivno i pasivno pušenje povećava rizik razvoja meningokokne bolesti (1).

Literatura

  • 1. Advisory Committee on Immunization Practices Savjetodavni Odor za Imunizaciju: Prevencija i kontrola meningokokne bolesti prema preporukama Savjetodavnog odbora za imunizaciju (ACIP). MMWR62(2):1–28, 2013.

Simptomi i znakovi

U bolesnika s meningitisom često se pojavljuju vrućica, glavobolja i ukočenost vrata. Ostali su simptomi su mučnina, povraćanje, fotofobija i letargija. Odmah na početku bolesti nerijetko se pojavljuje makulopapulozni ili hemoragični petehijalni osip. Meningealni znakovi često su prisutni tijekom kliničkog pregleda.

Fulminantni sindromi s meningokokcemijom su Waterhouse–Friderichsenov sindrom (sepsa, teški šok, purpura i adrenalna hemoragija), sepsa s višestrukim zatajivanjem organa, šok i diseminirana intravaskularna koagulopatija. Rijetka, kronična meningokokcemija ima blage rekurirajuće simptome (većinom zahvaća zglobove i kožu).

Slike meningokokcemije

Dijagnoza

  • Bojenje po Gramu i kultura

Neisseria su mali, gram–negativni koki koji se lako identificiraju bojenjem po Gramu i drugim uobičajenim bakteriološkim identifikacijskim metodama. Serološke metode, kao što su lateks aglutinacija i koaglutinacijski test omogućuju brzu i vjerojatnu dijagnozu N.meningitidis u krvi, likvoru, sinovijalnoj tekućini i urinu. Međutim, i pozitivne i negativne rezultate potrebno je potvrditi kultivacijom.

S obzirom na to da je PCR metoda detekcije N.meningitidis iz likvora, krvi i drugih primarno sterilnih uzoraka osjetljivija od kultivacije, korisna je za detekciju uzročnika nakon započete antibiotske terapije.

Liječenje

Za vrijeme iščekivanja identifikacije uzročnika, imunokompetentnim odraslim bolesnicima kod kojih se sumnja na meningokoknu infekciju daju se cefalosporini 3. generacije (npr. cefotaksim 2 g IV svakih 6 h ili ceftriakson 2 g IV svakih 12 h) i vankomicin 30 do 60 mg/kg IV svakih 8 do 12 sati). U imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika > 50 god, u obzir treba uzeti i infekciju Listeria monocytogenes te započeti terapiju ampicilinom 2 g IV svaka 4 sata.

Nakon identifikacije N.meningitidis terapija može biti sljedeća:

  • Ceftriakson 2 g IV svakih 12 sati

  • Penicilin 4 milijuna jedinica IV svaka 4 h

Kortikosteroidi smanjuju incidenciju neuroloških komplikacija u djece i odraslih sa sumnjom na bakterijski meningitis uzrokovan Haemophilus influenzae tip B ili S.pneumoniae. Dokazi su manje jasni kada je uzročnik N. meningitidis. Međutim, visoke doze kortikosteroida pogoršavaju ishod kod meningokoknog šoka bez meningitisa i njihova se upotreba ne preporučuje; no, male doze kortikosteroida mogu se koristiti u bolesnika s adrenalnom insuficijencijom. Ako se započinje terapija kortikosteroidima treba ju primijeniti prije ili s prvom dozom antibiotika. Doza deksametazon kod djece je 0,15 mg/kg IV svakih 6 h (u odraslih, 10 mg IV svakih 6 h), tijekom četiri dana.

Prevencija

Antibiotska profilaksa

Osobe koje su bile u bliskom kontaktu s oboljelima imaju veći rizik za stjecanje bolesti te je potrebna profilaktička primjena antibiotika. Opcije uključuju

Azitromicin se rutinski ne preporučuje, ali nedavne studije pokazuju kako je jednokratna primjena 500 mg istovjetna kemoprofilaksi rifampicinom te se može primijeniti kao alternativa kod bolesnika kod kojih je primjena rifampicina kontraindicirana.

Rezistencija na ciprofloksacin je rijetka, no zabilježena je u nekoliko zemalja (Grčka, Engleska, Wales, Australija, Španjolska, Argentina, Indija) i dvije zemlje SAD-a (Sjeverna Dakota, Minnesota). Prilikom odabira antibiotika za postekspozicijsku profilaksu, u obzir treba uzeti izvješća o lokalnom ciprofloksacin-rezistentnom meningokoku.

Cijepljenje

Nekoliko meningokoknih cjepiva dostupni je u SAD-u (vidi Meningococcal Disease: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices). Dostupna cjepiva uključuju

  • 2 četverovalentna konjugirana cjepiva (MenACWY-D i MenACWY-CRM) koja štite od 4 od 6 zajedničkih patogenih serogrupa meningokoka (sve osim B i X)

  • Dvovalentno konjugirano cjepivo koje štiti od serogrupe C i Y, dostupan je samo u kombinaciji s cjepivom protiv Haemophilus influenzae Tip B (Hib-MenCY)

  • Četverovalentno polisaharidno cjepivo (MPSV4) koristi se kod pacijenata ≥ 56 god

  • 2 rekombinantna cjepiva protiv serogrupe B (MenB)

Sva djeca trebaju primiti MenACWY-D ili MenACWY-CRM u dobi od 11 do 12 godina, uz primjenu booster doze u dobi 16 godina.

Cjepivo MenACWY također se preporučuje osobama u dobi od 19 do 55 godina koji pripadaju rizičnim skupinama, uključujući sljedeće:

  • vojni novaci

  • Studenti prve godine koji žive u studentskim domovima

  • Osobe koje putuju u područja hiperendemije ili epidemije (booster doza primjenjuje se kod osoba koji su cijepljeni u razdoblju >5 godina).

  • Bolesnici na terapiji eculizumabom

  • Osobe s laboratorijskim ili industrijskim izlaganjem N. meningitidis aerosolima

  • Osobe s anatomskom ili funkcionalnom asplenijom

  • Osobe s nedostatkom komponenti komplementa

  • Osobe s HIV infekcijom

Odrasli s funkcionalnom asplenijom ili perzistentnim nedostatkom komponenti komplementa i bolesnici s HIV infekcijom (nije potrebno rutinsko cijepljenje osim ako nisu prisutni drugi rizični čimbenici) trebaju primiti dvije doze MenACWY-D ili MenACWY-CRM s razmakom od barem 2 mjeseca.

Revakcinacija s MenACWY svakih 5 godina preporučuje odraslima koji su prethodno cijepljeni s MenACWY ili MPSV4, a i dalje imaju povećan rizik razvoja infekcije (npr. odrasli s anatomskom ili funkcionalnom asplenijom, HIV infekcija; perzistentan nedostatak komponenti komplementa, terapija eculizumabom; mikrobiolozi izloženi N.meningitidis; putnici ili stanovnici zemalja s hiperendemičnom ili endemično meningokoknom bolešću, uključujući Afrički meningitični pojas i Hajj).

Rizična skupina ≥ 56 godina treba primiti MPSV4 polisaharidno cjepivo. Međutim, u ovoj dobnoj skupini, MenACWY poželjno je za sljedeće osobe:

  • Oni prethodno cijepljeni MenACWY kod kojih se preporučuje ponovno cijepljenje

  • Oni kod kojih se očekuje primjena više doza (npr. osobe s asplenijom, mikrobiolozi)

MenB (2 doze u razmaku barem 1 mj ili cjepivo s 3 doze u razmaku 0, 2 i 6 mj) preporučuje se osobama ≥ 10 god koji su pod povećanim rizikom od meningokokne bolest uzrokovane serogrupom B:

  • Osobe s anatomskom ili funkcionalnom asplenijom

  • Osobe s perzistentnim nedostatkom komponenti komplementa

  • Osobe koje uzimaju ekulizumab

  • Osobe s laboratorijskim ili industrijskim izlaganjem N. meningitidis

  • Osobe koje su pod rizikom u tijeku izbijanja epidemije meningokokne bolesti pripisane serogrupi B

Adolescenti i mlađe osobe u dobi od 16 do 23 godine (po mogućnosti od 16 do 18 godina) mogu se cijepiti kako bi se osigurala zaštita u dobi kada je rizik razvoja bolesti najveći.

Djeca <11 god se rutinski ne cijepe, ali oni s visokim rizikom trebaju primiti Hib-MenCY, MenACWY-D ili MenACWY-CRM. Izbor cjepiva mijenja se ovisno o dobi i faktorima rizika (vidi CDC Vaccination Schedule Birth Through 18 Yr).

Ključne točke

Politika privatnosti