Meningokokne bolesti

Autori: Larry M. Bush, MD, FACP
Maria T. Vazquez-Pertejo, MD, FACP
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i Branimir Gjurašin, dr. med.
Prijevod: Ema Ormanec, dr. med.

Meningokoki (Neisseria meningitidis) su gram-negativni koki koji uzrokuju meningitis i meningokokcemiju. Simptomi su obično teški i uključuju glavobolju, mučninu, povraćanje, fotofobiju, pospanost, osip, višestruko zatajivanje organa, šok i diseminiranu vaskularnu koagulopatiju. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje izolacijom uzročnika. Liječi se penicilinom ili cefalosporinima treće generacije.

Meningokoki su gram-negativni aerobni koki koji pripadaju porodici Neisseriaceae. Postoji 13 serogrupa; 6 serogrupa (A, B, C, W135 i Y) uzrokuju većinu bolesti kod ljudi.

U svijetu, incidencija endemske meningokokne bolesti iznosi od 0,5 do 5/100.000, s većom učestalošću zimi i u proljeće u područjima umjerene klime. Lokalne epidemije najčešće se pojavljuju u sub-Saharskoj Africi, između Gambije i Senegala na zapadu te u Etiopije, Eritreje i sjeverne Kenije na istoku; navedeno područje je poznato kao sub-Saharski (Afrički) meningitični pojas koji uključuje 26 zemalja. U većim afričkim epidemijama (koje su najčešće bile uzrokovane serogrupom A), broj oboljelih se kreće od 100 do 800/100.000 stanovnika. Nakon masovnog korištenja meningokoknog A cjepiva na području afričkog meningitičnog pojasa, serogrupa A je zamijenjena drugim meningokoknim serogrupama i bakterijom Streptococcus pneumoniae.

U SAD-u, godišnja incidencija se kreće od 0,5 do 1,1/100.000 stanovnika. Tijekom proteklih 20 godina, incidencija meningokokne bolesti je svake godine u padu. Većina slučajeva su sporadični, obično u djece < 2 god; < 2% bolesti se javlja u epidemijama. Izbijanja meningokokne bolesti rijetka su u SAD-u, a samo oko 1 od 20 slučajeva (5%) povezano je s izbijanjem (pogledajte Centar za kontrolu i prevenciju bolesti [CDC] Meningococcal Outbreaks). Epidemije se javljaju u poluzatvorenim zajednicama (npr. vojnim kampovima, studentskim domovima, školama, vrtićima) i često uključuju pacijente u dobi od 5 do 19 godina. Serogrupe B i C uzrokuju 50 do 80% invazivnih bolesti (1). Serogrupa A je rijetka u SAD-u.

Literatura

  • 1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease.

Bolesti uzrokovane meningokokima

Više od 90% meningokoknih infekcija uključuje

(Vidi još Bakterijski meningitis u dojenčadi starije od 3 mjeseca.

Infekcije pluća, zglobova, dišnih putova, genitourinarnih organa, oka, endokarda i perikarda su vrlo rijetke.

N. meningitidis Zabilježeno je da uzrokuje uretritis i cervicitis. Nedavno je učestalost meningokoknog uretritisa u porastu kod muškaraca koji imaju spolne odnose s muškarcima i obično nakon orogenitalnog kontakta s orofaringealnim meningokoknim kliconošem. Ove skupine češće prijavljuju oralne spolne odnose; N. meningitidis kolonizira nazofarinks. N. meningitidis može uzrokovati i proktitis, posebice u MSM populaciji (men who have sex with men).

Patofiziologija

Meningokokne bolesti

Meningokoki mogu kolonizirati nazofarinks asimptomatskih kliconoša. Unatoč visokom postotku koloniziranih (10 do 40% zdravih pojedinaca), nastanak invazivne bolesti je vrlo rijedak i uglavnom se pojavljuje u prethodno nezaraženih osoba. Kombinacija više čimbenika je odgovorna za prijelaz asimptomatskog kliconoštva u invazivnu bolest. Prijenosnici (i zaraženi pacijenti) mogu prenijeti mikroorganizam ljudima koji imaju izravan kontakt s respiratornim sekretom ili koji udišu jezgre velikih kapljica od nositelja ili bolesnika. Nazofaringealno kliconoštvo je najveće u adolescenata i mladih odraslih osoba, koji služe kao rezervoari za prijenos N. meningitidis. Za vrijeme epidemija se javlja dramatični porast kliconoštva.

Nakon invazije u tijelo, N. meningitidis uzrokuje meningitis i tešku bakterijemiju u djece i odraslih, rezultirajući značajnim vaskularnim efektima. Infekcija može brzo postati fulminantna, a smrtnost za meningitis iznosi 4 do 6 %, u usporedbi s 40% kod meningokokcemije i septičnog šoka. Stopa smrtnosti je 4 do 6% za meningitis, u usporedbi sa 40% za meningokokcemiju sa septičkim šokom.

Rizični faktori

Najčešće zaraženi su

  • Djeca u dobi od 6 mjeseci do 3 godine

Druge skupine visokog rizika su

  • Adolescenata i mladih odraslih s anoreksijom

  • Vojni novaci

  • Studenti prve godine koji žive u studentskim domovima

  • Putnici u područjima veće incidencije meningokokne bolesti (npr. određene zemlje u Africi i u Saudijskoj Arabiji tijekom Hadža)

  • Osobe s funkcionalnom ili anatomskom asplenijom ili nedostatkom komponenti komplementa

  • Osobe s HIV infekcijom

  • Osobe liječene ekulizumabom

  • Mikrobiolozi koji dolaze u direktan kontakt N. meningitidis izolatima

  • Bliski kontakti bolesnika s invazivnom meningokoknom bolešću

Nakon infekcija ili cijepljenja razvija se imunost specifična za serogrupu.

Prethodna virusna infekcija, boravak u obitelji s više članova, kronična bolest te aktivno i pasivno pušenje povećava rizik razvoja meningokokne bolesti (1).

Literatura

  • 1.Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi nutritivnog deficita

U bolesnika s meningitisom često se pojavljuju vrućica, glavobolja i ukočenost vrata. Ostali su simptomi su mučnina, povraćanje, fotofobija i letargija. Odmah na početku bolesti nerijetko se pojavljuje makulopapulozni ili hemoragični petehijalni osip. Meningealni znakovi često su prisutni tijekom kliničkog pregleda.

Sindromi fulminantne meningokokcemije uključuju Waterhouse-Friderichsenov sindrom (septikemija, duboki šok, kožna purpura, krvarenje u nadbubrežnoj žlijezdi), sepsu sa zatajenjem više organa,šok i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Rijetka, kronična meningokokcemija ima blage rekurirajuće simptome (većinom zahvaća zglobove i kožu).

Komplikacije meningokoknog meningitisa su česte i ozbiljne. Od preživjelih bolesnika, 10 do 15% ima ozbiljne posljedice, kao što su trajni gubitak sluha, mentalna retardacija, te gubitak falangi ili oštećenje ekstremiteta.

Slike meningokokcemijeMeningococcemia

Fulminantna meningokokcemija inicijalno uzrokuje petehije koje potom konfluiraju i brzo progrediraju u ekhimoze.

Slika ustupljena ljubaznošću gdina. Gusta, Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Petehije i purpura uzrokovani meningokokcemijom

Petehije i purpura vidljivi su na licu djeteta. Povrat hemoragičnog sadržaja iz nazogastričnesonde u skladu je sa stanjem diseminirane intravaskularne koagulacije, također sekundarno nastale uslijed meningokokemije.

© Springer Science+Business Media

Petehije uslijed meningokokcemije (noga)

© Springer Science+Business Media

Petehije uslijed meningokokcemije (stopalo)

Fotografija zahvaljujući Karen McKoy, dr. med.

Generalizirani osip uslijed meningokokcemije

Petehije i purpura sekundarno nastale uslijed meningokokcemije su generalizirano rasprostranjene. Lezije imaju tendenciju biti gušće i u većem broju po trupu i donjim ekstremitetima.

© Springer Science+Business Media

Kožna nekroza uslijed meningokokcemije

Petehije su izolirane u nekim područjima, a u drugima koalesciraju i progrediraju u nekrozu (lijevo). Vidljivo je veće područje nekroze (desno).

© Springer Science+Business Media

Dijagnoza

Meningokokne bolesti

  • Bojenje po Gramu i kultura

  • Ponekad testiranje temeljeno na nukleinskoj kiselini (NAAT) kao što je lančana reakcija polimerazom (PCR)

Neisseria su mali, gram–negativni koki koji se lako identificiraju bojenjem po Gramu i drugim uobičajenim bakteriološkim identifikacijskim metodama. Serološke metode poput lateks aglutinacije i koaglutinacijskih testova omogućuju brzu presumptivnu dijagnozu N. meningitidis u krvi, cerebrospinalnom likvoru, sinovijalnoj tekućini i urinu. Ipak, i pozitivni i negativni rezultati trebaju biti potvrđeni kulturom.

PCR testiranje uzoraka cerebrospinalnog likvora, krvi i drugih primarno sterilnih uzoraka na N. meningitidis je osjetljivije ispecifičnije od kulture i može biti korisno kada je bojanje cerebrospinalnetekućine po Gramu negativno i kada prethodna primjena antibiotika ometaizolaciju organizma.

Budući da meningokoki i gonokoki izgledaju slično u boji po Gramu, treba uzeti u obzir meningokokni uretritis ako uretralni iscjedak pokazuje gram-negativne diplokoke, ali je NAAT negativan na gonokoke; ova situacija zahtijeva kulturu iscjetka iz uretre kako bi se identificiralo Neisseria vrste koje uzrokuju infekciju (vidi Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis od CDC-a).

Liječenje

Meningokokne bolesti

Za vrijeme iščekivanja identifikacije uzročnika, imunokompetentnim odraslim bolesnicima kod kojih se sumnja na meningokoknu infekciju daju se cefalosporini 3. generacije (npr. cefotaksim 2 g IV svakih 6 h ili ceftriakson 2 g IV svakih 12 h) i vankomicin 30 do 60 mg/kg IV svakih 8 do 12 sati). U imunokompromitiranih bolesnika i bolesnika > 50 god, u obzir treba uzeti i infekciju Listeria monocytogenes te započeti terapiju ampicilinom 2 g IV svaka 4 sata. Fluorokinolonski antibiotik, moksifloksacin, alternativa je kod pacijenata alergičnih na penicilin i cefalosporine.

Jednom kada je N. meningitidis definitivno identificirana, preferirano liječenje uključuje sljedeće:

  • Ceftriakson 2 g IV svakih 12 sati

  • Penicilin 4 milijuna jedinica IV svaka 4 h

U mnogim je zemljama penicilin G još uvijek prvi izbor za invazivnu meningokoknu bolest. Međutim, budući da mnoge zemlje, uključujući SAD, imaju sve veću učestalost izolata sa smanjenom osjetljivošću na penicilin, te zemlje obično daju inicijalno liječenje cefalosporinom treće generacije, kao što je ceftriakson ili cefotaksim. Također, kada penicilin koristi se, naknadno liječenje sa ceftriakson, ciprofloksacin ili rifampicin nužan je za uklanjanje nazofaringealnog nosioca. Postoje izvješća o izolatima otpornim i na penicilin i na cefalosporine treće generacije.

Kortikosteroidi smanjuju incidenciju neuroloških komplikacija u djece i odraslih sa suspeknim bakterijskim meningitisom uzrokovanim Haemophilus influenzae tip ili S. pneumoniae. Dokazi su manje jasni kada je uzročnik N. meningitidis. Međutim, visoke doze kortikosteroida pogoršavaju ishod kod meningokoknog šoka bez meningitisa i njihova se upotreba ne preporučuje; no, male doze kortikosteroida mogu se koristiti u bolesnika s adrenalnom insuficijencijom. Ako se započinje terapija kortikosteroidima treba ju primijeniti prije ili s prvom dozom antibiotika. Doza deksametazon kod djece je 0,15 mg/kg IV svakih 6 h (u odraslih, 10 mg IV svakih 6 h), tijekom četiri dana.

Meningokokni uretritis liječi se istim režimima lijekova kao i gonokokni uretritis. Rizik spolnog prijenosa meningokoknog uretritisa nije jasan; međutim, može se razmotriti liječenje spolnih partnera (vidi Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis od CDC-a).

Prevencija

Meningokokne bolesti

Antibiotska profilaksa

Osobe koje su bile u bliskom kontaktu s oboljelima imaju veći rizik za stjecanje bolesti te je potrebna profilaktička primjena antibiotika.

Opcije uključuju

Azitromicin se rutinski ne preporučuje, ali recentna studija pokazuje da je jednokratna doza od 500 mg ekvivalentna rifampinu za kemoprofilaksu i mogla bi biti alternativa za pacijente kod kojih su preporučeni lijekovi kontraindicirani.

Ciprofloksacin-rezistentna meningokokna bolest je rijetka ali je prijavljena u nekoliko država (Grčka, Engleska, Wales, Australija, Španjolska, Argentina, Francuska i Indija) te u dvije države SAD-a (Sjeverna Dakota i Minnesota). Kod odabira antibiotika za postekspozicijsku profilaksu, kliničari bi trebali uzeti u obzir lokalne izvještaje o rezistenciji meningokoka na ciprofloksacin.

Cijepljenje

Vidjeti Meningokokno cjepivo za više informacija, uključujući indikacije, kontraindikacije i mjere opreza, doziranje i primjena, i štetni učinci. Vidjeti i kalendar cijepljenja za children i adultsodrasle izdan od Centers for Disease Control and Prevention (CDC), te preporuke o cijepljenju protiv meningokoka (meningococcal vaccine recommendations) od strane Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Postoje 2 vrste pneumokoknih cjepiva.

  • 2 četverovalentna konjugirana cjepiva (MenACWY-D i MenACWY-CRM) koja štite od 4 od 6 zajedničkih patogenih serogrupa meningokoka (sve osim B i X)

  • Dvovalentno konjugirano cjepivo koje štiti od serogrupa C i Y dostupno je samo u kombinaciji s toksoidom tetanusa i Haemophilus influenzae cjepivo tipa b (Hib-MenCY-TT) odobreno je za djecu od 6 tjedana do 18 mjeseci starosti s povećanim rizikom od meningokokne bolesti; međutim, Hib-MenCY-TT više nije dostupan u SAD-u (1).

  • Četverovalentno polisaharidno cjepivo (MPSV4) koristi se kod pacijenata ≥ 56 god

  • Dostupna su dva monovalentna cjepiva koja štite od serogrupe B (MenB-4C i MenB-FHbp).

Sva bi djeca trebala primiti četverovalentno konjugirano cjepivo u dobi od 11 ili 12 godina, uz docjepljivanje u dobi od 16 godina (vidi također rutinski raspored cijepljenja djece). Cijepljenje se također se preporučuje za djecu koja imaju povećani rizik.

MenB-4C ili MenB-FHbp preporuča se osobama u dobi od ≥ 10 godina koje su u povećanom riziku od serogrupom B uzrokovane meningokokne bolesti.

Literatura

  • 1. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al: Meningococcal vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep 69(No. RR-9):1–41, 2020. doi: 10.15585/mmwr.rr6909a1

Ključne točke

  • Više od 90% meningokoknih infekcija uključuje meningitis ili menigokokcemiju

  • Nazofaringealno kliconoštvo je često; transmisija je najčešća putem direktnog kontakta s respiratornim sekretina kliconoše.

  • Većina slučajeva je sporadična, obično u djece < 2 god, ali epidemija se može dogoditi, prije svega u poluzatvorenim zajednicama (npr. vojni kampovi, studentski domovi, vrtići) i često uključuje pacijente u dobi od 5-19 godina

  • Liječenje se provodi ceftriaksonom ili penicilinom; za pacijente s meningitisom dodaje se deksametazon.

  • Bliskim kontaktima potrebno je dati antibiotsku profilaksu.

  • Preporučuje se cijepiti svu djecu s početkom u dobi od 11 do 12 god, uz selektivno cijepljenje rizičnih skupina djece i odraslih.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

  • Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Vaccine schedule for children 18 years of age or younger

  • CDC: Vaccine schedule for adults

  • CDC: Meningococcal vaccination recommendations for infants

  • CDC: Meningococcal Outbreaks

  • CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis

  • Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal vaccine recommendations

Politika privatnosti