(Vidi također: Pregled rehabilitacije)
Rehabilitacijom nakon moždanog udara želi se postići očuvanje ili povećanje opsega pokreta, mišićne snage, funkcije mokraćnog mjehura i crijeva te funkcionalnih i kognitivnih sposobnosti. Posebni programi baziraju se na bolesnikovoj socijalnoj situaciji (npr. plan povratka kući ili na posao), sposobnosti sudjelovanja u rehabilitacijskom programu koji nadziru med. sestre i terapeuti, sposobnosti učenja, motivaciji i mehanizmima prilagodbe. Moždani udar koji narušava razumijevanje često čini rehabilitaciju vrlo teškom.
S ciljem sprječavanja sekundarnog invaliditeta (npr. nastanka kontraktura) i prevencije depresije, rehabilitacija treba započeti čim je ranije moguće, kada je pacijent klinički stabilan. Preventivne mjere za nastanka dekubitusa moraju se provoditi i prije nego što je pacijent klinički stabilan. Pacijenti mogu sa sigurnošću sjediti tek kada povrate potpunu svijesti i neurološki deficit više ne progredira, obično ≤48 h nakon moždanog udara. U ranoj fazi rehabilitacije, kada prevladava hipotonija na udovima, svaki zglob se pasivno razgibava u punom opsegu pokreta ( vidi: Normalne vrijednosti opsega pokreta u zglobovima*) 3 do 4 puta na dan.
Za bolesnikovo psihološko i opće zdravlje važno je steći sposobnost samostalnih i sigurnih transfera iz kreveta na stolicu ili u invalidska kolica. Problemi hoda, spasticitet, ispadi vidnog polja (npr. hemianopsija), loša koordinacija i afazija zahtijevaju specifičan terapijski pristup.
hemiplegija
Kod bolesnika s hemiplegijom, postavljanje 1 do 2 jastuka ispod zahvaćene ruke sprječava dislokaciju ramena. Ako je ruka hipotonična, dobro osmišljena suspenzija (marama) sprječava da težina ruke previše isteže deltoidni mišić i subluksira rame. Udlaga za gležanj u poziciji zgloba od 90° prevenira nastanak ekvinus deformacije (talipes equinus) i padanje stopala.
Vježbe s otporom za hemiparetične udove mogu povećati spasticitet te su zbog toga upitne. Međutim, vježbe koordinacije i reedukacije zahvaćenih udova započinju čim ih pacijent može tolerirati, često nakon prvog tjedna. Iza toga slijede aktivne i aktivno potpomognute vježbe opsega pokreta kako bi se održao opseg pokreta u zglobovima. Potiče se i provođenje aktivnih vježbi zdravih udova, dok god vježbanje ne izaziva umor. Trebaju se uvježbavati i različite aktivnosti svakodnevnog života (npr. okretanje u krevetu, promjena pozicije, posjedanje). Za hemiparetične pacijente najvažniji mišić za hod je kvadriceps na zdravoj nozi. Ako je oslabljen, treba ga ojačati da podržava hemiparetičnu stranu tijela.
Poremećen hod kod hemiparetičnih pacijenata uzrokovan je mnogim čimbenicima (npr. mišićna slabost, spasticitet, poremećena percepcija vlastitog tijela) i teško se ispravlja. Pokušaji korekcije hoda često izazivaju povećanje spasticiteta, mogu uzrokovati mišićni zamor i povisiti rizik od pada koji rezultira frakturom kuka. Funkcionalna prognoza hemiparetičnih pacijenata s frakturom kuka je vrlo loša. Zbog toga, sve dok hemiparetični pacijenti hodaju sigurno i udobno, ne treba korigirati hod.
Za hemiparezu postoje i dodatne metode poput:
-
Terapije prisilno induciranog pokreta (eng. Constraint-induced movement therapy) Zdravi ekstremitet se veže nakon buđenja, osim kod provođenja nekih aktivnosti gdje je potreban, pacijenti moraju koristiti hemiparetični ekstremitet.
-
Robotske terapije: Robotski uređaji omogućuju intenzivno ponavljanje terapijskog pokreta, pomažu paretičnom ekstremitetu u izvršavanju pokreta, omogućuju biofeedback (npr. na zaslonu računala) i mjere bolesnikovo napredovanje.
-
Hod s djelomičnim smanjenjem težine tijela: Koristi se uređaj za hod (npr. traka za hod) koji može preuzeti dio težine tijela pacijenta. Stupanj smanjenja težine i brzina hoda se mogu namjestiti. Ovaj pristup se često koristi i s robotikom, koja omogućuje pacijentu sudjelovanje u hodu, ali i dodatnu silu kada je potrebna.
-
Vibracija cijelog tijela: Pacijenti stoje na uređaju za vježbanje čija platforma kroz vibracije brzo premješta oslonac s jedne noge na drugu. Pokret stimulira refleksnu mišićnu kontrakciju.
Problemi s hodom
Prije početka vježbi hoda pacijent mora moći samostalno stajati. Prvo se uči ustajanje iz sjedećeg položaja. Može biti potrebna prilagodba visine sjedišta. Pacijenti trebaju stajati tako da su im noge ekstendirane u kukovima i koljenima, lagano su nagnuti prema naprijed i zdravoj strani. Najsigurniji način za vježbanje stajanja je u razboju (korištenjem paralelnih prečki).
Cilj vježbi hoda je uspostaviti i održati siguran hod, a ne povratiti normalan hod. Poremećeno držanje tijela u hemiparetičnih bolesnika je posljedica mnogih faktora (npr. slabosti mišića, spastičnosti, promijenjene slike o vlastitom tijelu) te je stoga teško za ispraviti. Pokušaj korekcije hoda često povećava spasticitet, može rezultirati mišićnim zamorom i povećati rizik od pada koji je ionako povišen.
Za vrijeme treninga hoda, razmak između nogu je > 15 cm (> 6 inča), zdravom rukom se drži prečka u razboju. Hemiparetična noga ide u kraći iskorak, a zdrava u duži. Pacijenti koji ne uče hodati u razboju trebaju pomoć terapeuta, a kasnije superviziju. U većini slučajeva, za hod u slobodnom prostoru se koristi hodalica ili štap. Opseg ručke na štapu treba biti dovoljno velik u slučaju artrotskih promjena zglobova na šaci.
Kod hoda po stepenicama, uspinjanje započinje zdravom nogom, a silaženje hemiparetičnom nogom (dobra vodi gore, loša dolje). Ako je moguće, rukohvat treba biti na zdravoj strani, da se pacijenti mogu osigurati. Pogled prema vrhu stepeništa može izazvati vrtoglavicu i treba ga izbjegavati. Kod silaženja stepenicama treba koristiti štap. Štap treba postaviti na donju stepenicu prije hemiparetične noge.
Potrebno je naučiti kako prevenirati padove koji su tip nezgode nakon preboljelog inzulta i često rezultiraju frakturom kuka. Pacijenti obično kažu nakon pada da su ih izdala koljena. Hemiparetični pacijenti gotovo uvijek padaju na bolesnu stranu pa oslanjanje hemiparetične strane tijela na rukohvat može pomoći u prevenciji pada. Jačanje slabih mišića, pogotovo trupa i nogu, također je od pomoći.
Kod bolesnika koji pate od simptomatske ortostatske hipotenzije, liječenje uključuje primjenu elastičnih čarapa, lijekove i trening na nagibnom stolu.
Budući da su hemiparetični pacijenti skloni vrtoglavici, trebaju polako mijenjati položaj tijela i napraviti pauzu nakon ustajanja kako bi uspostavili ravnotežu. Treba izabrati ugodnu, čvrstu obuću s gumenim potplatima i potpeticama ≤ 2 cm (3/4 inča).
Spasticitet
Kod pojedinih pacijenata koji su preboljeli moždani udar razvija se spasticitet. Spasticitet je povišen, nevoljan mišićni tonus, ovisan o brzini, koji uzrokuje otpor kretanju (1). Spasticitet može biti bolan i izazvati slabost mišića. Spastični potkoljenični ekstenzori mogu zaključati koljeno u stajanju ili izazvati hiperekstenziju (genu recurvatum), što zahtijeva primjenu udlage s ograničavanjem ekstenzije. Otpor primijenjen na spastične plantarne fleksore može izazvati klonus stopala. Ovaj problem se može riješiti kratkom udlagom za stopalo bez opružnog mehanizma.
Kod većine hemiparetičnih pacijenata nastaje spasticitet fleksora ruku i zapešća. Ako se ne provode vježbe opsega pokreta nekoliko puta dnevno, mogu se brzo razviti kontrakture, što dovodi do nastanka boli težeg obavljanja osobne higijene. Zato se vježbe opsega pokreta demonstriraju pacijentima i članovima obitelji te se savjetuje svakodnevno vježbanje. Udlaga za ruku ili šaku može biti od koristi, pogotovo noću. Najbolje je koristiti udlagu koja se jednostavno postavlja i čisti.
Terapija hladnoćom ili toplinom može privremeno smanjiti spasticitet i omogućuje lakše istezanje. Benzodiazepini, iako ne smanjuju spasticitet, mogu se propisivati hemiparetičnim pacijentima, pogotovo u ranoj fazi rehabilitacije, s ciljem smanjivanja straha i anksioznosti. Učinkovitost dugoročne primjene benzodiazepina za smanjenje spasticiteta je upitna. Metokarbamol ima ograničenu vrijednost u smanjivanju spasticiteta, uzrokuje sedaciju.
Literatura o spasticitetu
-
Kheder A, Nair KP: Spasticity: Pathophysiology, evaluation and management. Pract Neurol 12(5):289-298, 2012. doi: 10.1136/practneurol-2011-000155.
Hemianopsija
Pacijenti s hemianopsijom (neispravan vid ili sljepoća u polovini vizualnog polja jednog ili oba oka) trebaju biti svjesni deficita i načina kako ga kompenzirati- okretati glavu prema hemiparetičnoj strani. Članovi obitelji mogu pomoći stavljanjem važnijih predmeta ili prilaženjem pacijentu sa zdrave strane. Pozicioniranje kreveta tako da pacijent vidi osobu koja ulazi u sobu također može biti korisno. Kod hodanja, pacijenti s hemianopsijom znaju zapinjati u okvir vrata ili druge prepreke na hemiparetičnoj strani. Potreban je specijalizirani trening da se izbjegne taj problem.
Kod čitanja, pacijentima koji imaju poteškoće s gledanjem u lijevo, može koristiti ucrtavanje crvene linije na lijevu stranu novinskog stupca. Kada dođu do kraja retka ili teksta, pogledaju ulijevo dok ne vide crvenu liniju koja im govori gdje počinje sljedeći redak. Pravilo fokusiranja na svaki redak teksta zasebno može također pomoći.
Radna terapija
Nakon moždanog udara može oštećena fina koordinacija što frustrira bolesnike. Radni terapeuti će ponekad modificirati bolesnikove aktivnosti i preporučiti uporabu različitih pomagala ( vidi: pomagala).
Radni terapeuti rade procjenu sigurnosti u kući bolesnika i određuju razinu socijalnog suporta. Mogu pomoći u nabavi sve potrebne opreme (npr. klupa za tuš kabinu, rukohvati kraj wc-a ili tuš kabine). Radni terapeuti preporučuju i što modificirati kako bi se aktivnosti svakodnevnog života izvodile sigurno i samostalno- naprimjer, kako posložiti namještaj u dnevnoj sobi i smanjiti nered. Pacijenti i oni koji o njima brinu uče pravilne transfere između površina (npr. tuš, wc, krevet, stolica), a ako je potrebno i kako sudjelovati u aktivnostima svakodnenog života uz modifikacije. Naprimjer, kako se oblačiti ili brijati koristeći samo jednu ruku ili kako eliminirati neprotrebne kretnje kod pripreme hrane i kupnje namirnica. Može se preporučiti nošenje odjeće i obuće s patentima (npr. čičak) ili posuđe s rubovima i gumenim hvatačima (za bolje držanje). Pacijenti s oštećenom kognicijom i percepcijom uče kako kompenzirati deficit. Naprimjer, mogu koristiti organizatore lijekova (npr. posude u kojima su odvojeni dani u tjednu).