Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) je reakcija preosjetljivosti na Aspergillus sp. (općenito A. fumigatus) koja se javlja gotovo isključivo u bolesnika s astmom ili, rjeđe, onih s cističnom fibrozom. Imunološki odgovor na antigene Aspergillusa dovodi do bronhoopstrukcije i, ako se ne liječi, do bronhiektazija i plućne fibroze. Simptomi i znakovi bolesti slični su onima kod astme uz produktivan kašalj, a rjeđe febrilitet i anoreksiju. Na dijagnozu se posumnja na temelju anamneze i radioloških pretraga, a potvrđuje se kožnim testom na Aspergillus i određivanjem razine IgE, cirkulirajućih precipitina i protutijela specifičnih za A. fumigatus. Liječi se kortikosteroidima a kad je bolest refraktorna na terapiju, itrakonazolom.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza razvija se kada dišne putove bolesnika s astmom ili cističnom fibrozom kolonizira Aspergillus sp. (ubikvitarna gljivice iz tla).
Patofiziologija
Iz nejasnih razloga, kolonizacija kod ovih bolesnika izaziva snažan imunološki odgovor u vidu stvaranja antitijela (IgE i IgG) i stanično posredovanu imunološku reakciju (reakcije preosjetljivosti tip I, III i IV) na antigene Aspergillusa, što dovodi do čestih, recidivirajućih egzacerbacija astme. S vremenom, imunološke reakcije, u kombinaciji s izravnim toksičnim učincima gljivica, dovode do oštećenja dišnih putova s dilatacijom i, u konačnici, do bronhiektazija i fibroze. Histološke karakteristike poremećaja su začepljenje bronha čepovima stvrdnute sluzi, eozinofilna pneumonija, infiltracija alveolarnih septa plazma i mononuklearnim stanicama, te povećanje broja mukoznih žlijezda i peharastih stanica u bronhiolima.
Rijetko, druge gljivice kao što su Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium i/ili Drechslera, mogu izazvati identičan sindrom poznat kao alergijska bronhopulmonalna mikoza, ali bez astme ili cistične fibroze.
Aspergillus se nalazi intraluminalno, ali nije invazivan. Stoga se ABPA mora razlikovati od:
-
invazivne aspergiloze, koja se javlja kod imunokompromitiranih pacijenata
-
aspergiloma, koji su nakupine Aspergillusa u bolesnika s dokazanim kavitarnim lezijama ili cističnim zračnim prostorima
-
pneumonija koje uzrokuje Aspergillus, koje su rijetke i javljaju se kod pacijenata koji dugoročno uzimaju niske doze prednizona (npr. bolesnici s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću)
Iako razlika može biti jasna, opisani su sindromi preklapanja.
Simptomi i znakovi
Simptomi su kao kod astme ili egzacerbacije plućne cistične fibroze, uz produktivni kašalj s iskašljavanjem prljavozelenih ili smeđih čepova i, povremeno, hemoptize. Vrućica, glavobolja i anoreksija su česti sistemski simptomi u težim stanjima. Znakovi bolesti su kao kod bronhoopstrukcije, posebno piskanje u prsima i produžen ekspirij, a ne mogu se razlučiti od egzacerbacije astme.
Dijagnoza
-
podaci o astmi u anamnezi
-
RTG prsnog koša ili CT toraksa visoke rezolucije
-
kožni alergološki test s antigenom Aspergillusa
-
precipitini Aspergillusa u krvi
-
pozitivna kultura sputuma na Aspergillus sp. (ili, rjeđe, druge gljivice)
-
razina IgE
-
broj eozinofila u perifernoj krvi
Na ovu se dijagnozu posumnja kod bolesnika s astmom ili cističnom fibrozom s recidivirajućim egzacerbacijama, migrirajućim infiltratima ili infiltratima koji se ne povlače vidljivim na rendgenskoj snimci prsnog koša (često zbog atelektaze izazvane mukoznim čepovima i bronhoopstrukcijom), radiološki dokazanim bronhiektazijama, u slučaju pozitivnih kultura sputuma na A. fumigatus, ili eozinofilije u perifernoj krvi.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza
Posteroanteriorni rendgenski snimak prsnog koša pokazuje sjene poput "prsta u rukavici" (strelice), koje izgledaju kao razgranate tubularne sjene koje predstavljaju intrabronhalni eksudat i zadebljane stijenke bronha.
Uz dopuštenje izdavača. Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.
Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (bronhiektazije)
CT prsnog koša s kontrastom pokazuje teške bronhiektazije u srednjim plućnim poljima sa jako dilatiranim i ektatičnim dišnim putovima i cističnim promjenama. Ektazija dišnih putova koju karakterizira omjer dišnih putova i susjednih žila > 1.
Uz dopuštenje izdavača. Coakley R, Boucher R, Fiel S. i sur. InBone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. , edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Predloženo je nekoliko dijagnostičkih kriterija (vidi tablicu Dijagnostički kriteriji za alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu), ali u praksi se ne procjenjuju svi kriteriji u svakom slučaju.
Kada se sumnja na ovu dijagnozu, kožni prick test s antigenom na Aspergillus je najbolji prvi korak, ali serološko testiranje na precipitine za Aspergillus može biti praktičniji inicijalni test. Intradermalni test antigenom Aspergillusa daje neposredno po injiciranju burnu papuloznu ili vezikuloznu reakciju koju odmah treba potvrditi određivanjem serumskog IgE i precipitinskih antitijela protiv Aspergillusa, jer do 25% astmatičara bez ABPA ima pozitivan kožni test. Razina IgE > 1000 ng/ml (> 417 i.j./ml) i pozitivni precipitini upućuju na dijagnozu, što treba potvrditi mjerenjem specifičnih imunoglobulina protiv Aspergillusa (do 10% zdravih osoba ima cirkulirajuće precipitine). Kada se sumnja na ABPA, nalaz IgG i IgE specifičnih protutijela na A. fumigatus u koncentracijama najmanje dvostrukim od onih utvrđenih u bolesnika bez ABPA potvrđuje dijagnozu.
Kulture sputuma i bronhoaspirata na Aspergillus imaju nisku osjetljivost i specifičnost za dijagnozu ABPA i ne spadaju u dijagnostičke kriterije.
Kad god se rezultati testiranja razlikuju, primjerice kada je razina IgE u serumu povišena, ali ne postoje imunoglobulini specifični za A. fumigatus, testiranje treba ponoviti a bolesnika nadzirati određeno vrijeme kako bi se dijagnoza definitivno potvrdila ili isključila.
Dijagnostički kriteriji za alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu* Može biti niža ako pacijent ispunjava sve ostale kriterije za dijagnozu |
Preneseno iz Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al: Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza: pregled literature i prijedlog novih dijagnostičkih i klasifikacijskih kriterija. Clin Exp Allergy 43:850, 2013. |
Glavni kriteriji |
---|
astma ili cistična fibroza povišen IgE specifičan za Aspergillus ili pozitivan kožni test na Aspergillus povišena razina IgE u serumu (> 1000 ng/ml ili > 417 i.j./ml)*
|
Ostali kriteriji |
---|
precipitirajuća protutijela u serumu na A. fumigatus ili povišen serumski IgG na Aspergillus dokazan imunotestom radiološki dokazani plućni infiltrati (zasjenjenja) koji mogu odgovarati nalazu kod alergijske bronhopulmonalne aspergiloze eozinofilija u krvi (> 500 stanica/mcL [> 0,5 × 109/L) trenutno ili ranije dok pacijent nije bio liječen kortikosteroidima
|
Liječenje
Liječenje ovisi o stadiju bolesti (vidi tablicu Stadiji alergijske bronhopulmonalne aspergiloze).
Stadij I se liječi prednizonom 0,5 do 0,75 mg/kg per os jednom dnevno 2 do 4 tjedna, a zatim se doza postupno smanjuje narednih 4 do 6 mjeseci. RTG prsnog koša, broj eozinofila u krvi i razinu IgE treba provjeravati svaka 3 mjeseca do poboljšanja nalaza, točnije do nestanka plućnih infiltrata, pada eozinofila za ≥ 50% i smanjenja IgE za 33%. Bolesnike u II stadiju treba kontrolirati samo jedanput godišnje.
Bolesnici u II stadiju s recidivom (stadij III) ponovno treba liječiti prednizonom. Bolesnici u stadiju I ili III u kojih prednizon nije doveo do poboljšanja (stadij IV) kandidati su za antimikotike. Itrakonazol 200 mg per os 2×/dan tijekom 16 tjedana daje se kao zamjena za prednizon, a omogućava i snižavanje doze kortikosteroida. Također, integrirani podaci opravdavaju primjenu biološke terapije kao što je omalizumab kao lijeka koji štedi steroide. Simptomi i komplikacije za bolesnike u stadiju V obično se liječe suportivno.
Terapija itrakonazolom zahtijeva provjeru koncentracije lijeka i praćenje jetrenih enzima, vrijednosti triglicerida i kalija.
Stadiji alergijske bronhopulmonalne aspergiloze*Stadij | Opis | Kriteriji |
* Prelazak (napredovanje) iz jednog stadija u drugi ne događa se po redu. |
I. | Akutni | Postoje svi dijagnostički kriteriji |
II. | Remisija | Simptomi su se povukli za > 6 mjeseci |
III. | Recidiv | Vraćanje ≥ 1 od dijagnostičkih kriterija |
IV. | Refraktornost | Ovisnost o kortikosteroidima ili nema terapijskog odgovora (refraktornost) |
V. | Fibroza | Difuzna fibroza i bronhiektazije |
Svi bi bolesnici trebali primati optimalnu terapiju za svoju astmu ili cističnu fibrozu. Osim toga, bolesnike koji dugoročno uzimaju kortikosteroide treba kontrolirati zbog komplikacija, kao što su katarakta, diabetes mellitus i osteoporoza i eventualno propisane terapije za sprječavanje demineralizacije kostiju i plućne infekcije koju uzrokuje Pneumocystis jirovecii.
Ključne poruke
Uzmite u obzir alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu (ABPA) ako bolesnik s astmom ili cističnom fibrozom iz nejasnih razloga ima česte egzacerbacije, migrirajuće ili neprolazeće infiltrate vidljive na rendgenskoj snimci prsnog koša, radiološki dokazane bronhiektazije, trajnu eozinofiliju u krvi ili dokazan Aspergillus u kulturi sputuma.
Započnite ispitivanje kožnim prick-testom s antigenom na Aspergillus, a zatim uradite serološke testove.
Liječenje započnite prednizonom.
Ako ABPA perzistira unatoč prednizonu, uvedite antifungik (antimikotik), npr. itrakonazol.