Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza (ABPA) je reakcija preosjetljivosti na Aspergillus sp. (općenito A. fumigatus) koja se javlja gotovo isključivo u bolesnika s astmom ili, rjeđe, onih s cističnom fibrozom. Imunološki odgovor na antigene Aspergillusa dovodi do bronhoopstrukcije i, ako se ne liječi, do bronhiektazija i plućne fibroze. Simptomi i znakovi bolesti su slični astmi uz produktivan kašalj, a rjeđe febrilitet i anoreksiju. Na dijagnozu se posumnja na temelju anamneze i radioloških pretraga, a potvrđuje se kožnim testom na Aspergillus i određivanjem razine IgE, cirkulirajućih precipitina i protutijela specifičnih za A. fumigatus. Liječi se kortikosteroidima a kad je bolest refraktorna na terapiju, itrakonazolom.

ABPA se razvija kada dišne putove bolesnika s astmom ili cističnom fibrozom kolonizira Aspergillus sp. (ubikvitarna gljivice iz tla).

Iz nejasnih razloga, kolonizacija kod ovih bolesnika izaziva snažan imunološki odgovor u vidu stvaranja antitijela (IgE i IgG) i stanično posredovanu imunološku reakciju (reakcije preosjetljivosti tip I, III i IV) na antigene Aspergillusa, što dovodi do čestih, recidivirajućih egzacerbacija astme. S vremenom, imunološke reakcije, u kombinaciji s izravnim toksičnim učincima gljivica, dovode do oštećenja dišnih putova s dilatacijom i, u konačnici, do bronhiektazija i fibroze. Histološke karakteristike poremećaja su začepljenje bronha čepovima stvrdnute sluzi, eozinofilna pneumonija, infiltracija alveolarnih septa plazma i mononuklearnim stanicama, te povećanje broja mukoznih žlijezda i peharastih stanica u bronhiolima.

Rijetko, druge gljivice kao Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium i/ili Drechslera spp., mogu izazvati isti sindrom poznat kao alergijska bronhopulmonalna mikoza, ali bez astme ili cistične fibroze.

Aspergillus se nalazi intraluminalno, ali nije invazivan. Stoga se ABPA mora razlikovati od invazivne aspergiloze koja se javlja kod imunokompromitiranih bolesnika; od aspergiloma, koji je nakupina Aspergillusa u bolesnika s dokazanim kavitarnim lezijama ili cističnim formacijama ispunjenim zrakom; i od rijetke Aspergillusne pneumonije, koja se javlja kod bolesnika koji dugoročno uzimaju niske doze prednizona (npr. bolesnici koji imaju KOPB). Iako razlika može biti jasna, opisani su sindromi preklapanja.

Simptomi su kao kod astme ili egzacerbacije plućne cistične fibroze, uz produktivni kašalj s iskašljavanjem prljavo-zelenih ili smeđih čepova i, povremeno, hemoptize. Vrućica, glavobolja i anoreksija su česti sistemski simptomi u težim stanjima. Znakovi bolesti su kao kod bronhoopstrukcije, posebno piskanje u prsima i produžen ekspirij, a ne mogu se razlučiti od egzacerbacije astme.

Na ovu se dijagnozu posumnja kod astmatičara s recidivirajućim egzacerbacijama astme, migrirajućim ili neprolazećim infiltratima vidljivim na rendgenskoj snimci prsnog koša (često zbog atelektaze izazvane mukoznim čepovima i bronhoopstrukcijom), radiološki dokazanim bronhiektazijama, u slučaju pozitivnih kultura sputuma na A. fumigatus, ili eozinofilije u perifernoj krvi.

Dijagnoza se postavlja na temelju nekoliko predloženih kriterija (vidi tablicu), ali u praksi se ne uzimaju svi kriteriji kod svakog slučaja.

Kad se sumnja na ovu dijagnozu, najbolje je prvo uraditi kožni test s antigenom Aspergillusa. Intradermalni test antigenom Aspergillusa daje neposredno po injiciranju burnu papuloznu ili vezikuloznu reakciju koju odmah treba potvrditi određivanjem serumskog IgE i precipitinskih antitijela protiv Aspergillusa, jer do 25% astmatičara bez ABPA može imati pozitivan kožni test. Razina IgE > 1000 ng/ml (> 417 i.j./ml) i pozitivni precipitini upućuju na dijagnozu, što treba potvrditi mjerenjem specifičnih imunoglobulina protiv Aspergillusa (do 10% zdravih osoba ima cirkulirajuće precipitine). Kada se sumnja na ABPA, nalaz IgG i IgE specifičnih protutijela na A. fumigatus u koncentracijama najmanje dvostrukim od onih utvrđenih u bolesnika bez ABPA potvrđuje dijagnozu.

Kad god se rezultati testiranja razlikuju, primjerice kada je razina IgE u serumu povišena, ali ne postoje imunoglobulini specifični za A. fumigatus, testiranje treba ponoviti a bolesnika nadzirati određeno vrijeme kako bi se dijagnoza definitivno potvrdila ili isključila.

• prednizon

• ponekad antifungici (antimikotici)

Liječenje ovisi o stadiju bolesti (vidi tablicu).

Stadij I se liječi prednizonom 0,5 do 0,75 mg/kg per os jednom/dan 2 do 4 tjedana, a zatim se doza postupno smanjuje narednih 4 do 6 mjeseci. RTG prsnog koša, broj eozinofila u krvi i razinu IgE treba provjeravati svaka 3 mjeseca do poboljšanja nalaza, točnije do nestanka plućnih infiltrata, pada eozinofila za ≥ 50% i smanjenja IgE za 33%. Bolesnike u II stadiju treba kontrolirati samo jedanput godišnje.

Bolesnici u II stadiju s recidivom (stadij III) ponovno treba liječiti prednizonom. Bolesnici u stadiju I ili III u kojih prednizon nije doveo do poboljšanja (stadij IV) su kandidati za antimikotike. Itrakonazol 200 mg per os 2×/dan tijekom 16 tjedana daje se kao zamjena za prednizon, a omogućava i snižavanje doze kortikosteroida. Terapija itrakonazolom zahtijeva provjeru koncentracije lijeka i praćenje jetrenih enzima, vrijednosti triglicerida i kalija.

Svi bi bolesnici trebali primati optimalnu terapiju za svoju astmu ili cističnu fibrozu. Osim toga, bolesnike koji dugoročno uzimaju kortikosteroide treba kontrolirati zbog komplikacija, kao što su katarakta, diabetes mellitus i osteoporoza i eventualno propisane terapije za sprječavanje demineralizacije kostiju i plućne infekcije koju uzrokuje Pneumocystis jirovecii.

• Uzmite u obzir alergijsku bronhopulmonalnu aspergilozu (ABPA) ako bolesnik s astmom ili cističnom fibrozom iz nejasnih razloga ima česte egzacerbacije, migrirajuće ili neprolazeće infiltrate vidljive na rendgenskoj snimci prsnog koša, radiološki dokazane bronhiektazije, trajnu eozinofiliju u krvi ili dokazan Aspergillus u kulturi sputuma.

• Započnite ispitivanje kožnim prick-testom s antigenom na Aspergillus, a zatim uradite serološke testove.

• Liječenje započnite prednizonom.

• Ako ABPA perzistira unatoč prednizonu, uvedite antifungik (antimikotik), npr. itrakonazol.