Hipotireoza je stanje nedostatka hormona štitnjače. Dijagnosticira se na temelju kliničke slike tipične konfiguracije lica, promuklog i usporenog govora te suhe kože uz niske vrijednosti hormona štitnjače. Liječi se osnovna bolest uz nadomjesnu terapiju levotiroksinom.
(Vidi također Pregled funkcije štitnjače.)
Hipotireoza se javlja u svakom uzrastu, ali je posebno česta u starijih, kada se može prezentirati suptilno te se tada teško prepoznaje. Hipotireoza može biti
Primarna hipotireoza:
Primarna hipotireoza je posljedica bolesti štitnjače, a TSH je povišen. Glavni uzrok je autoimune prirode. Obično je posljedica Hashimotova tireoiditsa. U početku štitnjača može biti uvećana, no kako bolest napreduje pretvara se u vezivno promijenjenu žlijezdu manjih dimenzija minimalne ili nikakve funkcionalnosti. Drugi najčešći uzrok je terapijska intervencija, posebno primjena radiojoda ili kirurški zahvat zbog hipertireoze ili strume. Hipotireoza zbog prekomjerne doze tireostatika regredira nakon podešavanja ili prekida terapije.
Većina bolesnika s gušom koja nije posljedica Hashimotove bolesti su eutireoidni ili hipertireoidni, no hipotireoza se javlja i kod endemske gušavosti zbog nedostatka joda. Nedostatak joda smanjuje sintezu hormona štitnjače. Posljedično, dolazi do pojačanog lučenja TSH, što uzrokuje uvećanje štitnjače koja pojačano hvata jod te nastaje guša. Ako je nedostatak joda izrazit, javlja se hipotireoza, što je danas rijetkost u razvijenim zemljama zahvaljujući jodiranju kuhinjske soli.
Nedostatak joda može uzrokovati kongenitalnu hipotireozu. U regijama s izrazitim nedostatkom joda, kongenitalna hipotireoza (ranije poznata kao endemski kretenizam) je glavni uzrok intelektualnih poteškoća.
Rijetki nasljedni enzimski defekti mogu remetiti sintezu hormona štitnjače s posljedičnim razvojem gušavosti i hipotireoze ( vidi: Prirođena guša).
Hipotireoza može biti posljedica uzimanja litija koji koči otpuštanje hormona štitnjače. Hipotireozu mogu izazvati i amiodaron i drugi lijekovi koji sadrže jod, kao i interferon-alfa, inhibitori kontrolnih točaka te inhibitori tirozin-kinaze za liječenje karcinoma. Nadalje, često se razvija nakon radioterapije karcinoma grkljana ili Hodgkinove bolesti. Učestalost trajne hipotireoze nakon radioterapije je visoka pa funkciju štitnjače treba provjeravati svakih 6–12 mjeseci određivanjem TSH u serumu.
Sekundarna hipotireoza:
Sekundarna hipotireoza se javlja kada hipotalamus luči nedovoljno hormona koji oslobađa tireotropin (TRH) ili kada hipofiza luči nedovovoljno tireotropina (TSH). Ponekad se insuficijencija TSH zbog manjka TRH naziva tercijarnom hipotireozom.
Supklinička hipotireoza
Supklinička hipotireoza je stanje povišenog TSH uz normalne vrijednosti slobodnog T4 u serumu u bolesnika s blagom ili asimptomatskom hipotireozom.
Supklinička disfunkcija štitnjače je relativno česta; javlja se u više od 15% starijih žena i 10% starijih muškaraca, osobito u onih s Hashimotovim tireoiditisom.
Ako je serumski TSH > 10 mU/L, postoji velika vjerojatnost da će se u sljedećih 10 godina razviti manifestna hipotireoza s niskim razinama slobodnog T4 u serumu. Takvi pacijenti su osim toga skloniji hiperkolesterolemiji i aterosklerozi. Oni bi trebali biti liječeni levotiroksinom čak i ako nemaju simptoma.
Osobama s razinama TSH između 4.5 i 10 mU/L razložno je propisati levotiroksin ako imaju blage simptome hipotireoze (npr. umor, depresija).
Nadomjesna terapija levotiroksinom je indicirana i u trudnica i u žena koje planiraju trudnoću kako bi se izbjegli nepovoljni učinci hipotireoze na trudnoću i razvoj ploda. Pacijentima bi trebalo jednom godišnje odrediti razinu TSH i slobodnog T4 kako bi se procijenio tijek bolest odnosno podesila doza levotiroksina.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi primarne hipotireoze su često suptilni i nespecifični. Različiti organski sustavi mogu biti zahvaćeni.
-
Metaboličke manifestacije: nepodnošenje hladnoće, umjeren porast tjelesne mase (zbog zadržavanja tekućine i usporenog metabolizma), hipotermija
-
Neurološke manifestacije: zaboravljivost, parestezije šaka i stopala (često zbog sindroma karpalnog tunela uslijed odlaganja proteoglikana u ligamente oko zapešća i gležnjeva), usporena relaksacijska faza dubokih tetivnih refleksa
-
Psihijatrijske manifestacije: promjene osobnosti, bezizražajno lice, demencija ili prava psihoza (miksedemsko ludilo)
-
Kožne manifestacije: podbuhlo lice; prorijeđena, gruba i suha kosa; gruba, suha, zadebljala i perutava koža; karotenemija, osobito uočljiva na dlanovima i tabanima (uslijed odlaganja karotena u lipidima bogatim slojevima epidermisa); makroglosija zbog taloženja proteoglikana u jezik
-
Očne manifestacije: otok periorbitalnog tkiva uslijed odlaganja mukopolisaharida, hijaluronske kiseline i hondroitin sulfata), spušteni očni kapci zbog sniženog adrenergičkog tonusa
-
Gastrointestinalne manifestacije: zatvor
-
Ginekološke manifestacije: menoragija ili sekundarna amenoreja
-
Kardiovaskularne manifestacije: manjak hormona štitnjače i snižen adrenergički tonus uzrokuju bradikardiju. srce je uvećano, manjim dijelom zbog dilatacije, većim zbog perikardijalnog izljeva koji se nakuplja polako pa rijetko uzrokuje hemodinamske smetnje
-
Ostale manifestacije: pleuralni izljev, nakupljanje tekućine u abdomenu (pleuralni izljev se nakuplja polako pa rijetko uzrokuje smetnje disanja ili hemodinamike), promukli glas, usporen govor
Simptomi se mogu značajno razlikovati u starijih bolesnika.
Iako je sekundarna hipotireoza rijetka, njezini uzroci pogađaju i druge endokrine žlijezde pod nadzorom hipotalamo-hipofizne osovine. Na sekundarnu hipotireozu u žena ukazuje prije anamneza amenoreje nego menoragije, kao i indi-kativni nalazi fizikalnog pregleda.
U sekundarnoj hipotireozi koža i kosa su suhe, ali nisu grube, nalaze se područja depigmentacije, makroglosija je tek naznačena, dojke atrofične, a arterijski tlak nizak. Srce bude maleno, a perikardijalni izljev se ne stvara. Česta je hipoglikemija zbog prateće adrenalne insuficijencije ili nedostatka hormona rasta.
Miksedemska koma
Miksedemska koma je po život opasna komplikacija hipotireoze, a obično se javlja u bolesnika s dugom anamnezom hipotireoze. Komatozno stanje prati ekstremna hipotermija (temperatura 24°- 32.2 °C), arefleksija, konvulzije, depresija disanja s porastom ugljičnog dioksida. Teška hipotermija se ne prepoznaje ako se ne koriste odgovarajući toplomjeri. Imperativ je brzo postaviti dijagnozu na temelju kliničke prosudbe, anamneze i fizikalnog pregleda jer je bez žurnog liječenja smrtnost vrlo visoka. Precipitirajući čimbenici su druge bolesti, infekcije, ozljede, lijekovi koji suprimiraju CNS te izlaganje hladnoći.
Dijagnoza
-
TSH
-
Slobodni tiroksin (T4)
Najosjetljiviji test u dijagnostici hipotireoze je određivanje serumskog TSH. Kod primarne hipotireoze nema inhibicije hipofize putem povratne sprege pa je TSH uvijek povišen, a slobodni T4 u serumu snižen. U sekundarnoj hipotireozi, slobodni T4 i TSH su sniženi (TSH je ponekad normalan, ali smanjene biološke aktivnosti).
Mnogi bolesnici s primarnom hipotireozom imaju uredan T3, vjerojatno zbog trajne TSH stimulacije insuficijentne štitnjače, koja skreće sintezu na biološki djelotvorniji T3. Stoga TT3 nije dovoljno osjetljiv u dijagnostici hipotireoze.
Nerijetko postoji anemija, većinom normocitna i normokromna nejasne etiologije, ali može biti i mikrocitna (hipokromna) zbog menoragija ili makrocitna zbog prateće perniciozne anemije ili smanjene apsorpcije folne kiseline. Anemija je rijetko teška (Hb obično > 90 g/L). Čim se stanje hipometabolizma oporavi, anemija se povlači, što zna potrajati 6-9 mjeseci.
Kolesterol u serumu je obično povišen, više u primarnoj, a manje u sekundarnoj hipotireozi.
Pored primarne i sekundarne hipotireoze još neka stanja mogu izazvati sniženje ukupnog TT4, poput eutireoidne bolesti, , manjka TBG te nekih lijekova ().
Probir:
Probir na hipotireozu je opravdan u odabranim populacijama (u starijih osoba), u kojima je relativno više zastupljena, posebice zato što njezine manifestacije mogu biti suptilne. Probir se provodi određivanjem razine TSH.
Liječenje
Dostupno je više preparata za nadomjesno liječenje uključujući sintetski pripravak T4 (levotiroksin), T3 (liotironin), kombinacije dvaju sintetskih hormona te ekstrakti sasušenih životinjskih štitnjača. Prednost se daje levotiroksinu; prosječna doza održavanja iznosi 75-150 mcg PO 1x/dan, ovisno o dobi, indeksu tjelesne mase i stupnju apsorpcije (pedijatrijske doze na str. vidi: Načini liječenja:). Početna doza u mladih i osoba srednje dobi, koje su inače zdrave, može biti 100 mcg ili 1.7 mcg/kg 1x/dan.
Međutim, u srčanih bolesnika i starijih osoba, liječenje započinje s niskim dozama, obično 25 mcg 1x/dan. Doza se podešava svakih 6 tjedana dok se ne utvrdi ona optimalna. Dozu održavanja u trudnoći obično treba povisiti. Dozu također treba povisiti kod istodobne primjene lijekova koji smanjuju apsorpciju T4 ili povećavaju njegovo izlučivanje putem žuči. U svakom slučaju, primijenjena doza treba biti ona najniža koja TSH vraća u sredinu referentnih vrijednosti (taj kriterij dakako ne vrijedi za sekundarnu hipotireozu). U sekundarnoj hipotireozi, cilj je primijeniti najnižu dozu levotiroksina koja održava slobodni T4 u sredini referentnog raspona.
Liotironin (L-triiodtironin) ne treba davati u dugotrajnoj monoterapiji zbog kratkog poluvijeka i velikih skokova u serumskoj koncentraciji T3. Primjenom standardnih nadomjesnih doza (25–37.5 mcg 2×/dan) serumska razina T3 se zbog skoro potpune apsorpcije brzo, kroz 4 h, podiže na 4.6–15.4 nmol/L (300–1000 ng/dL) da bi se kroz 24 h vratila u referentne okvire. Osim toga, bolesnici koji primaju liotironin su kemijski hipertireotični barem nekoliko sati na dan, što im povećava srčanožilni rizik.
Slična kretanja T3 se ostvaruju primjenom kombiniranih pripravaka T3 i T4, iako vršna vrijednost T3 bude niža jer ga se manje unosi.T3 Davanjem sintetskog T4 postiže se drugačiji obrazac kretanja T3 u serumu. Porast T3 je postupan, a primjerene doze T4 održavaju njegovu razinu u referentnim okvirima. Osušeni pripravci životinjskih štitnjača sadrže promjenjive količine T3 i T4 pa ih ne treba propisivati osim ako je bolesnik već ustaljen na takvom proizvodu i ima normalan TSH.
U sekundarnoj hipotireozi, nadomjesna terapija levotiroksinom se ne uvodi prije dokaza o primjerenom lučenju kortizola (ili odgovarajućoj nadoknadi u slučaju pridružene adrenalne insuficijencije), u protivnom levotiroksin može izazvati adrenalnu krizu.
Miksedemska koma
Miksedemska koma se tretira na slijedeći način:
Potrebne su visoke početne doze T4 (300-500 mcg IV) ili T3 (25-50 mcg IV). Doze održavanja su za T4 75-100 mcg IV 1x/dan, a za T3 10-20 mcg IV 2x/dan, sve dok se T4 ne može davati PO Daju se i kortikosteroidi jer se centralna hipotireoza ne može odmah pouzdano isključiti. Bolesnika treba brzo ugrijati, što može izazvati hipotenziju i aritmije. Česta je i hipoksemija pa treba pratiti Pao2 . Ako je disanje kompromitirano, odmah se pristupa mehaničkoj ventilaciji. Osnovnu bolest i precipitirajuće čimbenike mora se žurno i prikladno suzbijati, a tekućinu davati oprezno jer hipotireotične osobe slabije izlučuju vodu. Konačno, sve lijekove treba davati pažljivo jer se sporije metaboliziraju nego u zdravih.
Hipotireoza u starijoj populaciji
Ovaj je poremećaj posebno čest u starijih. Javlja se u gotovo 10% žena i 6% muškaraca >65 god. Premda se u mlađih obično lako prepoznaje, u starijih osoba hipotireoza je često atipična i suptilna.
Stariji bolesnici imaju znatno manje simptoma nego mlađe osobe, a smetnje su često blage i nespecifične. Mnogi se stariji bolesnici s hipotireozom prezentiraju nespecifičnim gerijatrijskim simptomima; zbunjenost, anoreksija, gubitak težine, sklonost padovima, inkontinencija i smanjena pokretljivost. Mišićno-koštani simptomi (osobito artralgija) se javljaju često, ali artritis je rijedak. Često se javljaju mišićna bol i slabost, nalik reumatskoj polimialgiji ili polimiozitisu te porast razine CK. U starijih, hipotireoza može nalikovati demenciji ili parkinsonizmu.
U starijih osoba, nadomjesno liječenje se započinje niskim dozama levotiroksina, obično s 25 mcg 1x/dan. I doze održavanja u starijih su obično niže.
Ključne točke
-
Primarna hipotireoza je najčešći oblik, posljedica je bolesti štitnjače, a razina TSH je povišena.
-
Sekundarna hipotireoza je rijetka, nastaje zbog bolesti hipofize ili hipotalamusa, a razina TSH je snižena.
-
Simptomi se razvijaju postupno i tipično uključuju nepodnošenje hladnoće, zatvor, kognitivne poremećaje i/ili promjene osobnosti; kasnije, lice postaje podbuhlo i bezizražajno.
-
Razina slobodnog T4 je uvijek snižena, a T3 može ostati normalna, barem u početnom stadiju poremećaja.
-
Serumski TSH je najbolji dijagnostički test.
-
Nadomjesna terapija levotiroksinom (L-T4 ) daje se u najnižoj dozi koja vraća serumski TSH u sredinu referentnih vrijednosti.
-
Miksedemska koma je po život opasna komplikacija koja zahtijeva brzu dijagnozu i liječenje.
-
Probir na hipotireozu je opravdan u odabranim populacijama (npr. u starijih) u kojih je relativno češće prisutan, posebice zato što njezine manifestacije mogu biti suptilne.