Prostatitis označava raznovrsnu skupinu poremećaja koja se očituje kombinacijom uglavnom iritativnih ili opstrukcijskih smetnji mokrenja uz bolove u međici. Neki slučajevi su posljedica bakterijske infekcije prostate, a drugi, učestaliji, posljedica su nejasno shvaćene kombinacije neinfektivnih čimbenika upale i spazma mišića urogenitalne dijafragme, ili oboje. Dijagnoza je klinička uz mikroskopski pregled i kulturu uzoraka mokraće prije i nakon masiranja prostate. Ako su uzročnici bakterije, liječi se antibiotikom. Nebakterijski uzroci liječe se toplim sjedećim kupkama, mišićnim relaksansima, protuupalnim lijekovima ili anksioliticima.
Etiologija
Prostatitis može biti bakterijski, ili, češće, nebakterijski. Međutim, razlikovanje bakterijskih od nebakterijskih upala je teško, osobito u kroničnom prostatitisu.
Bakterijski prostatitis može biti akutan ili kroničan, a obično je izazvan tipičnim urinarnim patogenima (npr. Klebsiella, Proteus, Escherichia coli), ponekad bude u pitanju Chlamydia. Nije poznato kako ovi uzročnici ulaze u prostatu i izazivaju upalu. Kronične infekcije mogle bi biti uzrokovane začahurenim bakterijama koje antibiotici nisu uspjeli iskorijeniti.
Nebakterijski prostatitis može biti upalne i neupalne prirode. Patogeneza je nepoznata, ali mogla bi uključivati nepotpuno relaksiranje urinarnog sfinktera i disinergiju mokrenja. Posljedično povišenje tlaka mokraće može uzrokovati refluks u prostatu (pokretanje upalnog odgovora) ili porast autonomnog tonusa zdjelice koji dovodi do kronične boli bez upale.
Klasifikacija
Prostatitis je razvrstan u 4 kategorije (vidi tablicu). Ove kategorije razlikuju se po kliničkim nalazima te po prisutnosti ili odsutnosti znakova infekcije i upale u 2 uzorka mokraće. Prvi uzorak je iz srednjeg mlaza. Zatim se učini digitalna masaža prostate i pacijenti odmah nakon toga mokre; prvih 10 ml mokraće čini 2. uzorak. Infekcija je definirana rastom bakterija u kulturi mokraće; Upala je definirana prisutnošću bijelih krvnih stanica u mokraći. Korištenje izraza prostatodinije za prostatitis bez upale se ne preporuča.
Dogovorna podjela prostatitisa (nih* konsenzus)
|
Broj
|
Kategorija
|
Karakteristike
|
Nalazi urina
|
Prije masaže
|
Poslije masaže
|
|
* Ranije poznato kao prostatodinija.
|
|
+/−=moguće prisutan; + =prisutan; − =odsutan.
|
|
Podaci iz Krieger JN, Nyberg L, nikla JC: NIH konsenzus definicija i klasifikacija prostatitisa. JAMA282:236–237, 1999.
|
|
I
|
Akutni bakterijski prostatitis:
|
Akutni simptomi uroinfekta
|
Leukociti
|
+/−
|
+
|
|
Bakterije
|
+/−
|
+
|
|
II
|
Kronični bakterijski prostatitis:
|
Rekurentne uroinfekcije s istim uzročnikom
|
Leukociti
|
+/−
|
+
|
|
Bakterije:
|
+/−
|
+
|
|
III
|
Kronični prostatitis/sindrom kronične zdjelične boli:
|
Vodeće tegobe su bol, smetnje mokrenja i seksualna disfunkcija
|
|
|
IIIa
|
Upalni
|
Leukociti
|
−
|
+
|
|
Bakterije:
|
−
|
−
|
|
IIIb
|
Neupalni *
|
Leukociti
|
−
|
−
|
|
Bakterije:
|
−
|
−
|
|
IV
|
Asimptomatski upalni prostatitis
|
Slučajan nalaz pri pregledu (npr. biopsija prostate, analiza sperme) iz drugih razloga.
|
Leukociti
|
−
|
+
|
|
Bakterije:
|
−
|
−
|
Simptomi i znakovi
Simptomi se razlikuju po kategorijama, ali je tipična bolnost uz nadražaj ili opstrukciju mokrenju. Iritacija se očituje učestalošću i urgencijom, opstrukcijom, osjećajem nepotpunog pražnjenja mjehura, potrebom za ponovnim mokrenjem ubrzo nakon mokrenja, ili noćnim mokrenjem. Bolovi su tipično u međici, ali se mogu osjetiti i na vrhu penisa, u donjem dijelu leđa ili u testisima. Neki pacijenti navode bolne ejakulacije.
Akutni bakterijski prostatitis često uzrokuje sustavne simptome poput vrućice, zimice, klonulosti i mialgije. Prostata je vrlo osjetljiva, difuzno ili žarišno natečena, gnjecava, indurirana. Može se razviti slika sepse s tahikardijom, tahipnejom, a ponekad i s hipotenzijom.
Kronični bakterijski prostatitis pokazuje povratne epizode infekcije, između kojih dolazi do potpune ili djelomične regresije. Simptomi su blaži nego u akutnom obliku.
Kronični prostatitis/sindrom kronične boli u zdjelici karakteriziran je predominantno bolovima, a često i bolnom ejakulacijom. Tegobe mogu biti jako izražene i obično narušavaju kvalitetu života. Također mogu biti prisutni iritativni ili opstruktivni simptomi mokrenja. Prostata je pri fizikalnom pregledu osjetljiva, no obično nije ni mekana niti otečena. Klinički su upalne i neupalne vrste sindroma kroničnog prostatitisa / kronične zdjelične boli slične.
Asimptomatski upalni prostatitis nema simptoma i otkriva se slučajno pri obradi drugih bolesti prostate kada su u urinu prisutne bijele krvne stanice.
Dijagnoza
Sumnja na prostatitis tipa I, II ili III postavlja se klinički. Slične tegobe može uzrokovati i uretritis, perirektalni apsces, ili infekcija mokraćnih putova. Pregled je koristan dijagnostički samo u akutnom bakterijskom prostatitisu.
Febrilni bolesnici s tipičnim simptomima akutnog bakterijskog prostatitisa obično imaju leukocite i bakterije u uzorku srednjeg mlaza mokraće. Masiranje prostate radi dobivanja uzorka urina nakon tog postupka smatra se nepotrebnim i moguće opasnim (iako štetnost nije dokazana) zbog mogućnosti uzrokovanja bakterijemije. Iz istog razloga, rektalni pregled treba učiniti nježno. Kod pacijenata koji imaju povišenu temperaturu i izraženu opću slabost, zbunjenost, dezorijentaciju, hipotenziju ili hladne ekstremitete trebalo bi uzorkovati krv za hemokulture. Afebrilnim bolesnicima je za dijagnozu dovoljno analizirati mokraću prije i nakon masiranja prostate.
U bolesnika s akutnim ili kroničnim bakterijskim prostatitisom koji ne reagiraju pozitivno na antibiotsku terapiju može biti potrebno učiniti transrektalni ultrazvuk, a ponekad i cistoskopiju kako bi se isključio apsces prostate ili raspad i upalu sjemenih mjehurića.
U bolesnika s tipovima II, III i IV (neakutni prostatitis) bolesti, dodatna ispitivanja koja se mogu razmotriti su cistoskopija i citologija urina (ako je prisutna hematurija) te urodinamska mjerenja (ako postoji sumnja na neurološke poremećaje ili na dissinergiju detruzora i sfinktera).
Liječenje
Akutni bakterijski prostatitis:
Bolesnike koji su dobrog općeg stanja može se liječiti kod kuće antibioticima, mirovanjem, analgeticima, preparatima za omekšavanje stolice i hidracijom. Terapija fluorokinolonima (npr. ciprofloksacin a 500 mg PO 2 x dnevno ili ofloksacin a 300 mg PO 2 x dnevno) je obično učinkovita i može se nastaviti do prispijeća nalaza urinokulture i antibiograma. Ako je klinički odgovor zadovoljavajući, liječenje se nastavlja oko 30 dana radi sprječavanja kroničnog bakterijskog prostatitisa.
Ukoliko se sumnja na sepsu, bolesnika treba hospitalizirati i liječiti intravenskom primjenom antibiotika širokog spektra (npr. ampicilin i gentamicin). Antibiotska terapija se započinje nakon uzimanja uzoraka za odgovarajuće kulture i nastavlja se do prispijeća antibiograma. Ako je klinički odgovor dobar, intravenska terapija se nastavlja dok bolesnik ne bude afebrilan 24–48 h, nakon čega se nastavlja peroralna terapija kroz 4 tjedna.
Komplementarna terapija uključuje NSAID i potencijalno alfa-blokatore (ako je pražnjenje mjehura loše) te suportivne mjere kao što su sjedeće kupke. U rijetkim slučajevima nastaje apsces prostate, koji se liječi kirurški.
Kronični bakterijski prostatitis:
Liječi se peroralnom primjenom antibiotika, poput fluorokinolona, kroz najmanje 6 tjedana. Terapija se vodi rezultatima kulture; Empirijska antibiotska terapija za liječenje bolesnika s dvoznačnim ili negativnim rezultatima kultura ima nisku stopu uspjeha. Ostali tretmani uključuju protuupalne lijekove, mišićne relaksanse (npr. cyclobenzaprine eventualno ublažava spazam mišića zdjelice), alfa-adrenergičke blokatore i druge simptomatske mjere, kao što sjedeće kupke.
Kronični prostatitis/sindrom kronične zdjelične boli:
Liječenje je teško i nerijetko neuspješno. Osim uzimanja u obzir sve ranije navedene terapijske mjere, pokušavalo se i terapijom anksioliticima (npr SSRI, benzodiazepini), sakralnom stimulacijom živaca, biofeedbackom, masažom prostate i minimalno invazivnim postupcima na prostati (kao što su mikrovalna termoterapija), a rezultati su bili različiti.
Asimptomatski upalni prostatitis
Asimptomatski prostatitis ne zahtijeva liječenje.
Ključne točke
-
Prostatitis može biti akutna ili kronična bakterijska infekcija ili još uvijek nejasna skupina poremećaja obično karakterizirana iritativnim i opstruktivnim simptomima kod mokrenja, spazmom mišića urogenitalne dijafragme i perinealnom boli.
-
Bolesnike s kroničnim bakterijskim prostatitisom i bolesnike dobrog općeg stanja s akutnim bakterijskim prostatitisom liječite fluorokinolonima i simptomatskim mjerama.
-
Hospitalizirajte bolesnike koji imaju akutni bakterijski prostatitis i sustavne simptome koji upućuju na sepsu te započnite liječenje antibioticima širokog spektra, npr. ampicilin i gentamicin.
-
Za muškarce s kroničnim prostatitisom ili kroničnim sindromom boli u zdjelici, razmislite o anksioliticima (npr. SSRI, benzodiazepinima), sakralnoj stimulaciji živaca, biofeedbacku, masaži prostate i minimalno invazivnim postupcima na prostati (npr. mikrovalna termoterapija).