Osteoartritis je kronična bolest cijelog zgloba obilježena razaranjem i gubitkom zglobne hrskavice uz druge artikularne promjene, poput hipertrofije kosti (stvaranje osteofita). Javlja se progresivna bolnost koju kretnje pogoršavaju ili izazivaju, zatim zakočenost koja se povlači <30 minuta nakon aktivnosti te oteklina zahvaćenih zglobova. Dijagnoza se potvrđuje radiološki. Liječenje se sastoji od fizikalnih mjera (uključujući rehabilitaciju), farmakoterapije i edukacije pacijenta.
Osteoartritis (OA) je najčešća bolest zglobova, koja obično postaje simptomatska u 40.–im i 50.–im godinama i gotovo je uvijek prisutna u dobi od 80 godina. Ipak, samo polovica osoba s artrotskim promjenama ima izražene tegobe. Osteoartritis u muškaraca prije 40. godine uglavnom je posljedica ozljeda ili anatomskih varijabilnosti. U dobi od 40. do 70 god. po učestalosti OA prevladavaju žene, nakon čega se spolovi izjednačavaju.
Podjela
Klasifikacija osteoartritisa
Osteoartritis se dijeli na primarni (idiopatski) i sekundarni.
Primarni osteoartritis obično se veže uz određene zglobove (npr. hondromalacija patele je blaga artroza u mlađih osoba). Obično se dijeli prema lokalizaciji (npr. šake i stopala, koljeno, kuk), a ako zahvati više zglobova, razvrstava se kao primarno generalizirani OA.
Sekundarni osteoartritis je posljedica promjena u mikrookolišu hrskavice. Tu spadaju značajne ozljede, urođene abnormalnosti zglobova, metaboličke greške (npr. hemokromatoza, Wilsonova bolest), postinfektivna artropatija, endokrine i neuropatske bolesti te stanja koja narušavaju normalnu strukturu i funkciju hijaline hrskavice (npr. reumatoidni artritis, giht, hondrokalcinoza).
Patofiziologija
Patofiziologija Osteoartritisa
U zdravim zglobovima trenje je minimalno; oni se normalnom upotrebom ne troše, kao ni preopterećenjem i ozljedama. Hijalina hrskavica je avaskularna, aneuralna i alimfatična. Sastoji se od 95% vode i izvanstaničnog matriksa, a samo 5% od hondrocita. To su stanice s najdužim životnim ciklusom u organizmu (slično stanicama središnjeg živčanog sustava i mišića). Struktura i funkcija hrskavice ovise o pritisku (npr. nošenja tereta), opuštanju pritiska i upotrebi (npr. kompresija istiskuje tekućinu iz hrskavice u zglobnu pukotinu, kapilare i venule, dok dekompresija hrskavici omogućava reekspanziju, hidriranje i apsorpciju neophodnih nutrijenata).
Artroza počinje mehaničkim oštećenjem tkiva (npr. povreda meniska), prijelazom upalnih medijatora iz sinovije u hrskavicu ili promjenama u metabolizmu hrskavice. Pretilost izaziva neke od ovih nedostataka u metabolizmu hrskavice, što dovodi do oštećenja matriksa hrskavice i subhondralnog preoblikovanja kosti posredovanog adipokinima kao što su leptin i adipsin. Ozljeda tkiva potiče hondrocite na stvaranje proteoglikana i kolagena. Međutim, povećava se i stvaranje enzima koji razaraju hrskavicu te upalnih citokina, koji su i normalno nazočni u malim količinama. Upalni medijatori pokreću inflamacijski ciklus, koji dodatno stimulira hondrocite i obložne stanice sinovije, da bi konačno razgradio hrskavicu. Hondrociti podliježu apoptozi, a kad je hrskavica jednom razorena, izložena kost postaje kompaktnija i sklerotična.
Osteoartritis zahvaća sva zglobna tkiva. Subhondralna kost prvo otvrdne, potom bude podložna infarkciji, da bi kasnije postala porozna s pojavom subhondralnih cista. Pokušaji reparacije uzrokuju subhondralnu sklerozu i osteofite na rubovima zgloba, ne bi li ga stabilizirali. Sinovija zadeblja uz znakove upale i stvaranje veće količine izljeva slabije viskoznosti. Podražaj periartikularnih tetiva i ligamenata izaziva tendinitis i kontrakture. Kako se smanjuje pokretljivost zgloba, tako slabe i okolni, potporni mišići, dok menisci pucaju i skloni su drobljenju.
Spondiloza (artroza kralježnice) na razini kralježaka dovodi do zadebljanja i proliferacije stražnjih longitudinalnih ligamenata sa stvaranjem poprečnih pregrada koje pritišću prednje dijelove leđne moždine, uz bujanje ligamenta flava, koji znadu komprimirati njene stražnje dijelove. Rezultat mogu biti poprečna zadebljanja koja ulaze u prostor prednjeg dijela leđne moždine. Hipertrofija i hiperplazija ligamenta flava često vrše kompresiju na stražnji kanal, uzrokujući stenozu lumbalne kralježnice. Prednji i stražnji korjenovi, gangliji i spinalni živci su s druge strane razmjerno zaštićeni u intervertebralnim otvorima, gdje zauzimaju svega 25% raspoloživog, dobro obloženog prostora.
Klinička slika
Simptomi i znakovi osteoartritisa
Početak je uglavnom postupan i zahvaća tek jedan ili dva zgloba. Prvi simptom je bolnost, koja se često opisuje kao duboka, pogoršava se opterećenjem, a olakšava mirovanjem, da bi konačno postala manje-više trajna. Nakon spavanja ili mirovanja javlja se zakočenje, ali traje < 30 minuta i smanjuje se u pokretu. Kako artroza napreduje, pokretljivost zgloba se sužava, uz bolnost, krepitacije ili osjećaj struganja. Proliferacija hrskavice, kostiju, ligamenata, tetiva, kapsule i sinovije, uz veće ili manje zglobne izljeve, dovodi do uvećanja zglobova. Kasnije se znaju javiti i fleksijske kontrakture, dok je značajniji sinovitis rijedak.
Heberdenovi čvorići
Heberdenovi čvorići su tvrdotkivne (koštane) izbočine distalnih interfalangealnih zglobova, koje se na ovoj slici najbolje vide na 2. i 3. prstu obje šake.
Uz dozvolu izdavača Iz: Myers S: Atlas of Rheumatology. Uredio G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Osjetljivost na pritisak i bol pri pasivnim pokretima javljaju se razmjerno kasno, čemu pridonose spazam mišića i kontrakture. Mehaničke blokade zglobnim tijelima ili abnormalnostima meniska uzrokuju pojave “preskoka” i “škljocanja”. Opažaju se i drugi deformiteti te subluksacije.
Najčešće zahvaćeni zglobovi u generaliziranom osteoartritisu obuhvaćaju sljedeće:
Distalni interfalangealni (DIP) i proksimalni interfalangealni (PIP) zglobovi s pojavom Heberdenovih ili Bouchardovih čvorića
Prvi karpometakarpalni zglob
Intervertebralni i zigoapofizni zglobovi cervikalnih i lumbalnih kralježaka
Prvi metatarzofalangealni zglob
Kuk
Koljeno
Bouchardovi čvorići
Bouchardovi čvorići su tvrdotkivne (koštane) izbočine proksimalnih interfalangealnih zglobova, koje se na ovoj slici najbolje vide na prstima desne šake te prvom i drugom prstu lijeve šake.
© Springer Science+Business Media
Cervikalna i lumbalna spondiloza uzrokuju mijelopatiju i radikulopatiju. Klinički znakovi mijelopatije su obično blagi, dok radikulopatija zna biti izražena (rijetko jer su živčani korjenovi i gangliji dobro zaštićeni). Lumbalna spinalna stenoza može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa ili nogama koja se pogoršava hodanjem (neurogena klaudikacija, naziva se i pseudoklaudikacija). Ponekad se javlja insuficijencija vertebralnih arterija, infarkt kralježnične moždine ili pritisak osteofita na jednjak. Tegobe polaze i iz subhondralne kosti, ligamenata, sinovije, periartikularnih burza, kapsula, mišića, tetiva, diskusa ili periosta jer su sve ove strukture osjetljive na bol. U srži subhondralne kosti zna porasti venski tlak s pojavom boli (katkad se naziva "koštana angina").
Osteoartritis vratne kralježnice
Gornji vratni kralješci su neoštećeni, dobro razmaknuti i glatkih rubova. Donji kralješci zahvaćeni osteoartritisom su bliže jedan drugome te imaju grube i neravne rubove.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Koksartroza postupno sužava pokrete u zglobu kuka. Bol se zna projicirati u prepone, prema trohanteru ili referirati u koljeno.
Kako se hrskavica kod artroze koljena posebno uništava (medijalni gubitak nastaje u 70% slučajeva), ligamenti olabave i koljeno gubi stabilnost uz bolnost tetiva i ligamenata.
Erozivna artroza šake izaziva sinovitis i stvaranje cista, a oštećuje najviše DIP i PIP zglobove. Prvi karpometakarpalni zglobovi zahvaćeni su u 20% artroza šake, ali metakarpofalangealni zglobovi i zapešće su obično pošteđeni. Trenutno nije definirano je li erozivni interfalangealni OA varijanta artroze šake ili to predstavlja zasebni entitet.
Artroza je većinom sporadično progresivna, no povremeno se može zaustaviti ili poboljšati.
Dijagnoza
Overview of Osteoarthritis
X-Ray of the Knee in Osteoarthritis
This x-ray, taken while the patient is standing, shows that the tibiofemoral joint space in the medial compartment of both knees is narrow, particularly on the left. Marginal osteophytes are visible. There is attrition of the left medial tibial plateau.
Uz dozvolu izdavača Iz: Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Na osteoartritis treba posumnjati pri postupnom razvoju simptoma, osobito u starijih osoba. U tom slučaju treba snimiti radiogram većine simptomatskih zglobova. Obično se otkrivaju marginalni osteofiti, suženja zglobne pukotine, povećana gustoća subhondralne kosti uz formiranje cista i remodeliranje te artikularni izljevi. Suženje zglobnih pukotina koljena prije će se otkriti snimkama u stojećem položaju.
Osteoarthritis (OA) of the Hip
This x-ray shows changes characteristic of OA, including large femoral (red arrow) and acetabular (black arrow) osteophytes and some joint space narrowing.
Image provided by Roy Altman, MD.
Laboratorijski nalazi su uredni, ali pomažu pri isključivanju drugih stanja (npr. reumatoidni artritis) ili otkrivanju bolesti koje uzrokuju sekundarnu artrozu. Ako se nađe izljev, razlikuje se od upalnih artropatija; u OA je dobivena tekućina obično bistra, viskozna, s ≤ 2000 WBC /mcL.
Artrotske promjene izvan uobičajenih zglobova govore u prilog sekundarnog OA pa se daljnjom obradom traga za primarnim poremećajem; (npr. endokrini, metabolički, neoplastični ili biokemijski).
Liječenje
Overview of Osteoarthritis
Ciljevi liječenja osteoartritisa su suzbijanje boli, održavanje pokretljivosti zgloba i unapređenje lokalne i opće funkcije. Osnovno liječenje uključuje fizikalne mjere i rehabilitaciju (vježbe snage, fleksibilnosti i izdržljivosti, potporni uređaji) te modifikaciju svakodnevnih aktivnosti. Farmakoterapija i kirurški zahvati su tek dopunske mjere. (Vidi također 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee za liječenje osteoartritisa kuka i koljena bez lijekova.)
Fizikalno liječenje
Gubitak tjelesne težine u pretilih pacijenata često smanjuje bol, a može čak i smanjiti progresiju artroze koljena. S rehabilitacijom je najbolje započeti prije nastupa invaliditeta. Vježbe (raspon kretnji, izometrijske, izotoničke, izokinetske, posturalne, jačanja― vidi: Fizikalna terapija) održavaju gibljivost zgloba i čuvaju hrskavicu, te povećavaju sposobnost tetiva i mišića da preuzmu opterećenje pri zglobnim pokretima. Vježbe mogu zaustaviti pa čak i restituirati artrozu koljena i kuka. Preporučuju se vježbe u vodi jer će poštedjeti zglobove od stresa, dok svakodnevno treba provoditi vježbe istezanja. Iole duža imobilizacija pogoduje kontrakturama i pogoršava klinički tijek, ali je nekoliko minuta odmora (npr. svakih 4-6 h preko dana) blagotvorno kad se uravnoteži s vježbama i radnom uporabom zgloba.
Modifikacija dnevnih životnih aktivnosti može biti od koristi. Primjerice, bolesnik sa spondilozom, koksartrozom ili gonartrozom, treba izbjegavati duboke, mekane fotelje i naslonjače s nepovoljnim položajem tijela i otežanim ustajanjem. Redovito postavljanje jastuka pod koljena potiče kontrakture pa ga isto treba izbjegavati. Međutim, jastuci smješteni između koljena često mogu pomoći pri oslobađanju radikularne boli u leđima. Bolesnicima su najbolje stolice s ravnim naslonom bez nagiba, čvrsti ravni kreveti s obrubom, dok sjedala automobila trebaju biti udobna i pomaknuta naprijed. Moraju provoditi posturalne vježbe, nositi čvrstu ili sportsku obuću, te nastaviti s radom i fizičkom aktivnošću.
Razna pomagala suzbijaju bolove i poboljšavaju funkciju kod spondiloze, gonartroze ili karpometakarpalne artroze palca, ali ih moraju pratiti specifični programi vježbanja. Za medijalni osteoartritis koljena prednost imaju ortoze dizajnirane za smanjenje opterećenja koljena u odnosu na bočne klinaste uloške, koji su dali dvosmislene rezultate (1). Pri erozivnom OA razgibavanje u toploj vodi sprječava kontrakture.
Lijekovi
Farmakoterapija je dopuna navedenim mjerama. Paracetamol per os, u dozi do 1 g 4×/dan, smanjuje bolove i dobro se podnosi. Jači analgetici, kao što je tramadol ili rijetko opijati, mogu biti potrebni. Međutim, ovi lijekovi mogu izazvati konfuznost kod starijih pacijenata. Također se primjenjuje duloksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina, koji može pomoći u smanjenju boli uzrokovane OA. Topička primjena kapsaicina ublažava bolova u površinskim zglobovima prekidanjem prijenosa boli.
NSAR,, uključujući i koksibe, dolaze u obzir kod refraktornih bolova ili znakova upale. Mogu se uzimati zajedno s drugim analgeticima (npr. tramadol, opioidi) radi bolje kontrole simptoma. Topička primjena NSAR-a može biti od pomoći za površinske zglobova, kao što su šake i koljena, osobito kod starijih. Prilikom redovite primjene NSAID-a u starijih bolesnika potrebno je razmotriti zaštitu želuca.
Miorelaksansi u niskim dozama ponekad ublažuju bolove iz napetih mišića koji trebaju podržavati artrotske zglobove. Međutim, starijim bolesnicima uzrokuju previše nuspojava uz minimalni boljitak.
Oralni kortikosteroidi nemaju mjesto u liječenju artroze, ali zglobne injekcije depo-pripravaka suzbijaju bolove i poboljšavaju pokretljivost pri izljevu ili znakovima upale. Česte intraartikularne injekcije kortikosteroida povećavaju rizik od gubitka hrskavice (2).
Hijaluronska kiselina i njezini analozi mogu se injicirati u koljeno gdje znaju smanjiti bolove na duže vrijeme (do 1 god.); daju se kao serija od 1-5 tjednih injekcija. Oni se ne smije koristiti češće od svakih 6 mjeseci. Međutim, djelotvornost ovih formulacija u bolesnika s rendgenskim dokazima ozbiljnog osteoartritisa koljena je ograničena, te se stoga ne preporučuju osim ako sve druge opcije nisu dale korist. Formulacije hijaluronske kiseline se ne preporučuju kod osteoartritisa kuka ili ramena (3). Učinkovitost u bolesnika s rendgenski dokazanom teškom bolesti je odsutna ili ograničena, a kod nekih pacijenata, lokalno injiciranje može izazvati akutni upalni sinovitis. Istraživanja su pokazala da ovi agensi imaju jak placebo učinak.
Glukozamin sulfat (1500 mg 1x/dan) i kondroitin sulfat (1200 mg 1x/dan) mogu smanjiti bolove i usporiti razaranje zglobova. Ti se navodi trenutno klinički provjeravaju, kao i druga eksperimentalna liječenja.
Ostale potporne mjere i eksperimentalna terapija
Ostale potporne mjere mogu olakšati bol, uključujući masažu, grijanje jastučića, gubitak težine, akupunkturu, i transkutanu stimulaciju električnih živaca (TENS). Laminektomiji, osteotomiji i totalnoj artroplastici pristupa se tek kad zakažu sve ostale intervencije.
Eksperimentalne terapije koje mogu sačuvati hrskavicu ili dopustiti presađivanje hondrocita trenutno se proučavaju. Nije jasno da li lokalna primjena 5%-tnog lidokaina ublažava bol. Flavokoksid, spoj biljnog podrijetla, može biti upotrijebljen. Injekcije plazme bogate trombocitima pokazale su se boljim od hijaluronske kiseline za ublažavanje boli u 12-mjesečnim studijama, ali ne mijenjaju progresiju bolesti (4). Mesenchymal stem cell therapy for cartilage repair is claimed to yield positive outcomes, especially in knee OA (5), but this approach is still considered experimental, with scant evidence supporting its clinical use presently (6). Monoklonska protutijela protiv faktora rasta živaca testiraju se na kroničnu bol uzrokovanu OA. Međutim, pilot studije rezultirale su ubrzanim osteoartritisom i osteonekrozom, zahtijevajući veće studije sa strogim kriterijima za uključivanje i isključivanje bolesnika.
Literatura
1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229.
2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283.
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131.
4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4.
5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017.
6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793.
Ključne poruke
Osteoartritis, najčešći zglobni poremećaj, postaje posebno značajan sa starenjem.
Ključne patofiziološke značajke uključuju poremećaje i gubitak zglobne hrskavice te koštane hipertrofije.
OA može utjecati na pojedine zglobove (ponekad sekundarne ozljede ili druge zglobne promjene) ili biti generaliziran (često kao primarni poremećaj).
Simptomi uključuju postupan napad bolova koji se pogoršavaju aktivnošću i smanjuju odmorom, te ukočenost koja se smanjuje aktivnošću.
Obično se otkrivaju marginalni osteofiti, suženja zglobne pukotine, povećana gustoća subhondralne kosti uz formiranje cista i remodeliranje, te zglobni izljevi.
Liječenje primarno uključuje fizikalne mjere i rehabilitaciju; potporne uređaje; vježbe snage, fleksibilnosti i izdržljivosti; edukaciju pacijenta; i promjene u aktivnostima svakodnevnog života.
Dodatna terapija uključuje farmakološko (npr. analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksansi) i kirurško liječenje.
Više informacija
2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee
European League Against Rheumatism: EULAR Recommendations for the Management of Rheumatoid Arthritis with Synthetic and Biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs: 2019 Update