Osteoartritis je kronična bolest cijelog zgloba obilježena razaranjem i gubitkom zglobne hrskavice uz druge artikularne promjene, poput hipertrofije kosti (stvaranje osteofita). Javlja se progresivna bolnost koju kretnje pogoršavaju ili izazivaju, zatim zakočenost koja se povlači <30 min nakon aktivnosti te oteklina zahvaćenih zglobova. Dijagnoza se potvrđuje radiološki. Liječenje se sastoji od fizikalnih mjera (uključujući rehabilitaciju), farmakoterapije i edukacije pacijenta.
Osteoartritis (OA) je najčešća bolest zglobova, koja obično postaje simptomatska u 40.–im i 50.–im godinama i gotovo je uvijek prisutna u dobi od 80 godina. Ipak, samo polovica osoba s artrotskim promjenama ima izražene tegobe. Osteoartritis u muškaraca prije 40. godine uglavnom je posljedica ozljeda ili anatomskih varijabilnosti. U dobi od 40. do 70 god. po učestalosti OA prevladavaju žene, nakon čega se spolovi izjednačavaju.
Podjela
Osteoartritis se dijeli na primarni (idiopatske) i sekundarni.
Primarni osteoartritis obično se veže uz neke zglobove (hondromalacija patele je npr. blaga artroza u mlađih osoba). Obično se dijeli prema lokalizaciji (npr. šake i stopala, koljeno, kuk), a ako zahvati više zglobova, razvrstava se kao primarno generalizirani OA.
Sekundarni osteoartritis je posljedica promjena u mikrookolišu hrskavice. Tu spadaju značajne ozljede, urođene abnormalnosti zglobova, metaboličke greške (npr. hemokromatoza, Wilsonova bolest), postinfektivnu artropatiju, endokrine i neuropatske bolesti te stanja koja remete normalnu strukturu i funkciju hijaline hrskavice (npr, RA, giht, hondrokalcinoza).
Patofiziologija
U zdravim zglobovima trenje je minimalno; oni se normalnom upotrebom ne troše, kao ni preopterećenjem i ozljedama. Hijalina hrskavica je avaskularna, aneuralna i alimfatična. Sastoji se od 95% vode i izvanstaničnog matriksa, a samo 5% od hondrocita. To su stanice s najdužim životnim ciklusom u organizmu (slično stanicama CNS–a i mišića). Struktura i funkcija hrskavice ovise o pritisku (npr. nošenja tereta), opuštanju pritiska i upotrebi (npr. kompresija istiskuje tekućinu iz hrskavice u zglobnu pukotinu, kapilare i venule, dok dekompresija hrskavici omogućava reekspanziju, hidriranje i apsorpciju neophodnih nutrijenata).
Artroza počinje mehaničkim oštećenjem tkiva (npr. povreda meniska), prijelazom upalnih medijatora iz sinovije u hrskavicu ili promjenama u metabolizmu hrskavice. Ozljeda tkiva potiče hondrocite na stvaranje proteoglikana i kolagena. Međutim, povećava se i stvaranje enzima koji razaraju hrskavicu te upalnih citokina, koji su i normalno nazočni u malim količinama. Upalni medijatori pokreću inflamacijski ciklus, koji dodatno stimulira hondrocite i obložne stanice sinovije, da bi konačno razgradio hrskavicu. Hondrociti podliježu apoptozi, a kad je hrskavica jednom razorena, izložena kost postaje kompaktnija i sklerotična.
Osteoartritis zahvaća sva zglobna tkiva. Subhondralna kost prvo otvrdne, potom bude podložna infarkciji, da bi kasnije postala porozna s pojavom subhondralnih cista. Pokušaji reparacije uzrokuju subhondralnu sklerozu i osteofite na rubovima zgloba, ne bi li ga stabilizirali. Sinovija zadeblja uz znakove upale i stvaranje veće količine izljeva slabije viskoznosti. Podražaj periartikularnih tetiva i ligamenata izaziva tendinitis i kontrakture. Kako se smanjuje pokretljivost zgloba, tako slabe i okolni, potporni mišići, dok menisci pucaju i skloni su drobljenju.
Spondiloza (artroza kralježnice) na razini kralježaka dovodi do zadebljanja i proliferacije stražnjih longitudinalnih ligamenata sa stvaranjem poprečnih pregrada koje pritišću prednje dijelove leđne moždine, uz bujanje ligamenta flava, koji znadu komprimirati njene stražnje dijelove. Rezultat mogu biti poprečna zadebljanja koja ulaze u prostor prednjeg dijela leđne moždine. Hipertrofija i hiperplazija ligamenta flava često vrše kompresiju na stražnji kanal, uzrokujući stenozu lumbalne kralježnice. Prednji i stražnji korjenovi, gangliji i spinalni živci su s druge strane razmjerno zaštićeni u intervertebralnim otvorima, gdje zauzimaju svega 25% raspoloživog, dobro obloženog prostora.
Klinička slika
Početak je uglavnom postupan i zahvaća tek jedan ili dva zgloba. Prvi simptom je bolnost, koja se često opisuje kao duboka, pogoršava se opterećenjem, a olakšava mirovanjem, da bi konačno postala manje-više trajna. Nakon spavanja ili mirovanja javlja se zakočenje, ali traje < 30 min i smanjuje se u pokretu. Kako artroza napreduje, pokretljivost zgloba se sužava, uz bolnost, krepitacije ili osjećaj struganja. Proliferacija hrskavice, kostiju, ligamenata, tetiva, kapsule i sinovije, uz veće ili manje zglobne izljeve, dovodi do uvećanja zglobova. Kasnije se znaju javiti i fleksijske kontrakture, dok je značajniji sinovitis rijedak.
Osjetljivost na pritisak i bol pri pasivnim pokretima javljaju se razmjerno kasno, čemu pridonose spazam mišića i kontrakture. Mehaničke blokade zglobnim tijelima ili abnormalnostima meniska uzrokuju pojave “preskoka” i “škljocanja”. Opažaju se i drugi deformiteti te subluksacije.
Najčešće zahvaćeni zglobovi u generaliziranom osteoartritisu obuhvaćaju sljedeće:
-
Distalni interfalangealni (DIP) i proksimalni interfalangealni (PIP) zglobovi s pojavom Heberdenovih ili Bouchardovih čvorića
-
Prvi karpometakarpalni zglob
-
Intervertebralni i zigoapofizni zglobovi cervikalnih i lumbalnih kralježaka
-
Prvi metatarzofalangealni zglob
-
Kuk
-
Koljeno
Cervikalna i lumbalna spondiloza uzrokuju mijelopatiju i radikulopatiju. Klinički znakovi mijelopatije su obično blagi, dok radikulopatija zna biti izražena (rijetko jer su živčani korjenovi i gangliji dobro zaštićeni). Lumbalna spinalna stenoza može uzrokovati bol u donjem dijelu leđa ili nogama koja se pogoršava hodanjem (neurogena klaudikacija, naziva se i pseudoklaudikacija). Ponekad se javlja insuficijencija vertebralnih arterija, infarkt kralježnične moždine ili pritisak osteofita na jednjak. Tegobe polaze i iz subhondralne kosti, ligamenata, sinovije, periartikularnih burza, kapsula, mišića, tetiva, diskusa ili periosta jer su sve ove strukture osjetljive na bol. U srži subhondralne kosti zna porasti venski tlak s pojavom boli (katkad se naziva "koštana angina").
Koksartroza postupno sužava pokrete u zglobu kuka. Bol se zna projicirati u prepone, prema trohanteru ili referirati u koljeno.
Kako se hrskavica kod artroze koljena posebno uništava (medijalni gubitak nastaje u 70% slučajeva), ligamenti olabave i koljeno gubi stabilnost uz bolnost tetiva i ligamenata.
Erozivna artroza šake izaziva sinovitis i stvaranje cista, a oštećuje najviše DIP i PIP zglobove. Prvi karpometakarpalni zglobovi zahvaćeni su u 20% artroza šake, ali metakarpofalangealni zglobovi i zapešće su obično pošteđeni. Trenutno nije definirano je li erozivni interfalangealni OA varijanta artroze šake ili to predstavlja zasebni entitet.
Artroza je većinom sporadično progresivna, no povremeno se može zaustaviti ili poboljšati.
Dijagnoza
Na osteoartritis treba posumnjati pri postupnom razvoju simptoma, osobito u starijih osoba. U tom slučaju treba snimiti radiogram većine simptomatskih zglobova. Obično se otkrivaju marginalni osteofiti, suženja zglobne pukotine, povećana gustoća subhondralne kosti uz formiranje cista i remodeliranje te artikularni izljevi. Suženje zglobnih pukotina koljena prije će se otkriti snimkama u stojećem položaju.
Laboratorijski nalazi su uredni, ali pomažu pri isključivanju drugih stanja (npr. reumatoidni artritis) ili otkrivanju bolesti koje uzrokuju sekundarnu artrozu. Ako se nađe izljev, razlikuje se od upalnih artropatija; u OA je dobivena tekućina obično bistra, viskozna, s ≤ 2000 WBC /mcL.
Artrotske promjene izvan uobičajenih zglobova govore u prilog sekundarnog OA pa se daljnjom obradom traga za primarnim poremećajem; (npr. endokrini, metabolički, neoplastični ili biokemijski).
Liječenje
Ciljevi liječenja osteoartritisa su suzbijanje boli, održavanje pokretljivosti zgloba i unapređenje lokalne i opće funkcije. Osnovno liječenje uključuje fizikalne mjere i rehabilitaciju (vježbe snage, fleksibilnosti i izdržljivosti, potporni uređaji) te modifikaciju svakodnevnih aktivnosti. Farmakoterapija i kirurški zahvati su tek dopunske mjere. (Vidi također smjernice Europske lige protiv reumatizma [EULAR] guidelines za nefarmakološki pristup OA kuka i koljena).
Fizikalno liječenje
Gubitak tjelesne težine u pretilih pacijenata često smanjuje bol, a može čak i smanjiti progresiju artroze koljena. S rehabilitacijom je najbolje započeti prije nastupa invaliditeta. Vježbe (raspon kretnji, izometrijske, izotoničke, izokinetske, posturalne, jačanja― vidi: Fizikalna terapija) održavaju gibljivost zgloba i čuvaju hrskavicu, te povećavaju sposobnost tetiva i mišića da preuzmu opterećenje pri zglobnim pokretima. Vježbe mogu zaustaviti pa čak i restituirati artrozu koljena i kuka. Preporučuju se vježbe u vodi jer će poštedjeti zglobove od stresa, dok svakodnevno treba provoditi vježbe istezanja. Iole duža imobilizacija pogoduje kontrakturama i pogoršava klinički tijek, ali je nekoliko minuta odmora (npr. svakih 4-6 h preko dana) blagotvorno kad se uravnoteži s vježbama i radnom uporabom zgloba.
Modifikacija dnevnih životnih aktivnosti može biti od koristi. Primjerice, bolesnik sa spondilozom, koksartrozom ili gonartrozom, treba izbjegavati duboke, mekane fotelje i naslonjače s nepovoljnim položajem tijela i otežanim ustajanjem. Redovito postavljanje jastuka pod koljena potiče kontrakture pa ga isto treba izbjegavati. Međutim, jastuci smješteni između koljena često mogu pomoći pri oslobađanju radikularne boli u leđima. Bolesnicima su najbolje stolice s ravnim naslonom bez nagiba, čvrsti ravni kreveti s obrubom, dok sjedala automobila trebaju biti udobna i pomaknuta naprijed. Moraju provoditi posturalne vježbe, nositi čvrstu ili sportsku obuću, te nastaviti s radom i fizičkom aktivnošću.
Razna pomagala suzbijaju bolove i poboljšavaju funkciju kod spondiloze, gonartroze ili karpometakarpalne artroze palca, ali ih moraju pratiti specifični programi vježbanja. Pri erozivnom OA razgibavanje u toploj vodi sprječava kontrakture.
Lijekovi
Farmakoterapija je dopuna navedenim mjerama. Paracetamol per os, u dozi do 1 g 4×/dan, smanjuje bolove i dobro se podnosi. Jači analgetici, kao što je tramadol ili rijetko opijati, mogu biti potrebni. Međutim, ovi lijekovi mogu izazvati konfuznost kod starijih pacijenata. Također se primjenjuje duloksetin, selektivni inhibitor ponovne pohrane noradrenalina, koji može pomoći u smanjenju boli uzrokovane OA. Topička primjena kapsaicina ublažava bolova u površinskim zglobovima prekidanjem prijenosa boli.
NSAR,, uključujući i koksibe, dolaze u obzir kod refraktornih bolova ili znakova upale. Mogu se uzimati zajedno s drugim analgeticima (npr. tramadol, opioidi) radi bolje kontrole simptoma. Topička primjena NSAR-a može biti od pomoći za površinske zglobova, kao što su šake i koljena, osobito kod starijih.
Miorelaksansi u niskim dozama ponekad ublažuju bolove iz napetih mišića koji trebaju podržavati artrotske zglobove. Međutim, starijim bolesnicima uzrokuju previše nuspojava uz minimalni boljitak.
Oralni kortikosteroidi nemaju mjesto u liječenju artroze, ali zglobne injekcije depo-pripravaka suzbijaju bolove i poboljšavaju pokretljivost pri izljevu ili znakovima upale.
Hijaluronska kiselina i njezini analozi mogu se injicirati u koljeno gdje znaju smanjiti bolove na duže vrijeme (do 1 god.); daju se kao serija od 1-5 tjednih injekcija. Oni se ne smije koristiti češće od svakih 6 mjeseci. Učinkovitost u bolesnika s rendgenski dokazanom teškom bolesti je odsutna ili ograničena, a kod nekih pacijenata, lokalno injiciranje može izazvati akutni upalni sinovitis. Istraživanja su pokazala da ovi agensi imaju jak placebo učinak.
Glukozamin sulfat (1500 mg 1x/dan) i kondroitin sulfat (1200 mg 1x/dan) mogu smanjiti bolove i usporiti razaranje zglobova. Ti se navodi trenutno klinički provjeravaju, kao i druga eksperimentalna liječenja.
Ostale potporne mjere i eksperimentalna terapija
Ostale potporne mjere mogu olakšati bol, uključujući masažu, grijanje jastučića, gubitak težine, akupunkturu, i transkutanu stimulaciju električnih živaca (TENS). Laminektomiji, osteotomiji i totalnoj artroplastici pristupa se tek kad zakažu sve ostale intervencije.
Eksperimentalne terapije koje mogu sačuvati hrskavicu ili dopustiti presađivanje hondrocita trenutno se proučavaju. Nije jasno da li lokalna primjena 5%-tnog lidokaina ublažava bol. Flavokoksid, spoj biljnog podrijetla, može biti upotrijebljen. Terapija mezenhimalnih matičnih stanica za reparaciju hrskavice navodno daje pozitivne rezultate, osobito u OA koljena (1), ali taj se postupak još uvijek smatra eksperimentalnim i zahtijeva daljnju kliničku potvrdu.
Literatura
-
1. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017.
Ključne poruke
-
Osteoartritis, najčešći zglobni poremećaj, postaje posebno značajan sa starenjem.
-
Ključne patofiziološke značajke uključuju poremećaje i gubitak zglobne hrskavice te koštane hipertrofije.
-
OA može utjecati na pojedine zglobove (ponekad sekundarne ozljede ili druge zglobne promjene) ili biti generaliziran (često kao primarni poremećaj).
-
Simptomi uključuju postupan napad bolova koji se pogoršavaju aktivnošću i smanjuju odmorom, te ukočenost koja se smanjuje aktivnošću.
-
Obično se otkrivaju marginalni osteofiti, suženja zglobne pukotine, povećana gustoća subhondralne kosti uz formiranje cista i remodeliranje, te zglobni izljevi.
-
Liječenje primarno uključuje fizikalne mjere i rehabilitaciju; potporne uređaje; vježbe snage, fleksibilnosti i izdržljivosti; edukaciju pacijenta; i promjene u aktivnostima svakodnevnog života.
-
Dodatna terapija uključuje farmakološko (npr. analgetici, nesteroidni protuupalni lijekovi, miorelaksansi) i kirurško liječenje.
Više informacija