Kandidijaza je infekcija uzrokovana gjivama iz porodice Candida spp (najčešće C. albicans), a manifestira se mukokutanim lezijama, fungemijom i ponekad multifokalnom infekcijom. Simptomi ovise o mjestu infekcije i uključuju disfagiju mukokutane lezije, sljepilo, vaginalne simptome (svrbež, peckanje, iscjedak), vrućicu, šok, oliguriju, bubrežno zatajenje i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Dijagnoza se potvrđuje patohistološki i kulturama iz inače sterilnih mjesta. Liječi se amfotericinom B, flukonazolom, ehinokandinima, vorikonazolom ili posakonazolom.
Candida spp su komenzalni organizmi koji nastanjuju GI trakt, a ponekad i kožu vidi: Etiologija. Za razliku od drugih sistemskih mikoza, kandidijazu uzrokuju endogeni organizmi. Većinu infekcija uzrokuje C. albicans; međutim, C. glabrata (ranije Torulopsis glabrata) i druge ne-albicans vrste su sve češće prepoznate kao uzročnici fungemije, IMS-a, i, povremeno, drugih žarišnih bolesti. C. glabrata često je manje osjetljiva na flukonazol od ostalih vrsta; C. krusei je intrinzički rezistentna na flukonazol; učestalost rezistencije na vorikonazol i amfotericin je varijabilna. C. krusei je najčešće osjetljiva na ehinokandine.
Candida spp čine oko 80% glavnih sustavnih gljivičnih infekcija i najčešći su uzrok gjivične infekcije u imunokompromitiranih bolesnika. Kandidijaza je jedna od najčešćih bolničkih infekcija. Uslijed zabrinutosti zbog rezistencije i prijenosa C. auris u zdravstvenim ustanovama, uvedene su posebne mjere za kontrolu infekcije za pacijente koji su kolonizirani ili inficirani C. auris.
Kandidijaza jednjaka smatra se indikatorskom oportunističkom infekcijom kod AIDS-a. Premda je mukokutana kandidijaza učestala u bolesnika zaraženih HIV–om, hematogena diseminacija je neuobičajena osim ako nisu prisutni drugi specifični rizični faktori (vidi dolje).
Slike oralnih kandidijaza
Diseminirana kandidijaza
Neutropenični bolesnici (npr. oni koji primaju onkološku kemoterapiju) imaju visoki rizik za razvoj diseminirane kandidijaze opasne po život.
Kandidemija se može javiti u duže hospitaliziranih bolesnika koji nisu neutropenični. Ova infekcija krvotoka je često povezana s jednim ili više od sljedećeg:
Ulazna mjesta infekcije obično su IV linije i GI trakt.
Kandidemija obično produžuje hospitalizaciju i povećava smrtnost od istodobno postojećih bolesti. Kandidemija može biti povezana i sa ostalim oblicima invazivne kandidijaze, poput endokarditisa, meningitisa, fokalnog zahvaćanja kože, supkutanog tkiva, kostiju, zglobova, slezene, bubrega, očiju i ostaih tkiva. Endokarditis je obično povezan s IV konzumacijom droge, zamjenom zalistaka ili intravaskularnom traumom induciranom trajnim intravenskim kateterima.
Sve oblike diseminirane kandidijaze treba smatrati ozbiljnima, progresivnima i potencijalno fatalnima.
Simptomi i znakovi
Ezofagitis se najčešće očituje disfagijom.
Kandidemija obično uzrokuje vrućicu, ali specifičnih simptoma nema. Ponekad se razvije sindrom koji oponaša bakterijsku sepsu, sa fulminantnim tijekom koji se može manifestirati šokom, oligurijom, bubrežnim zatajenjem i diseminiranom intravaskularnom koagulacijom.
Endoftalmitis se inicijalno manifestira pojavom bijelih lezija na mrežnici koje su u početku asimptomatske, ali mogu progredirati i izazvati zamućenje staklovine te dovesti do potencijalno ireverzibilnog stvaranja ožiljaka i slijepoće. U neutropeničnih bolesnika povremeno dolazi i do krvarenja mrežnice, no sama infekcija oka je rijetkost.
Papulonodularne kožne mogu se također razviti, posebice u neutropeničnih bolesnika, u kojih one ukazuju na diseminirani hematogeni rasap u druge organe. Simptomi drugih folkalnih ili invazivnih infekcija ovise o zahvaćenom organu.
Dijagnoza
Budući da su pripadnici Candida spp komenzali, njihova detekcija u kulturi iskašljaja, ustiju, vagine, urina, stolice ili kože ne predstavlja nužno invazivnu, progresivnu infekciju. Karakteristična klinička lezija također mora biti prisutna, patohistološki dokaz prodora u tkivo (npr. kvasnice, pseudohife i/ili hife u uzorcima tkiva) mora biti dokumentiran, a druge etiologije isključene. Pozitivne kulture uzoraka primarno sterilnih materijala poput krvi, likvora, perikardija, perikardijalne tekućine ili bioptata, pružaju dokaz da je sustavno liječenje neophodno.
Serumski beta-glukan često je pozitivan u bolesnika s invazivnom kandidijazom; s druge strane, negtivni rezultat ukazuje na nisku vjerojatnost sustavne infekcije.
Za sve pacijente s kandidemijom preporuča se oftalmološki pregled, kako bi se ustanovio eventualni endoftalmitis.
Standardne laboratorijske tehnike često pogrešno identificiraju C. auris kao C. haemulonii, C. famata, C. sake ili druge vrste. Spektrometrijska metoda MALDI-TOF MS ("matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry") pouzdanija je metoda za ispravnu identifikaciju.
Liječenje
Ekinokandin ako pacijenti teško ili kritično bolesni ili kod sumnje na C. glabrata, C. auris ili C. krusei infekcije.
Flukonazol, ako pacijenti su klinički stabilni ili kod sumnje na infekciju C. albicans ili C. parapsilosis.
Alternativno, vorikonazol ili amfotericin B.
(Vidi također Antifungalni lijekovi.)
Invazivna kandidijaza
Predisponirajuća stanja kao što su neutropenija, imunosupresija, uporaba antibiotika širokog spektra, hiperalimentacija i prisutnost trajnih intravenskih katetera, treba otkloniti ili kontrolirati ako je moguće.
U ne-neutropeničnih bolesnika, IV katetere treba ukloniti.
Kada je indicirano liječenje ehinokandinom (u slučaju srednje teške ili kritično teške bolesti kod većine neutropeničnih bolesnika ili u slučaju sumnje na infekciju C. glabrata, C. auris ili C. krusei), jedan od sljedećih lijekova se preporuča:
Caspofungin, udarna doza od 70 mg IV, zatim 1x50 mg IV
Mikafungin 1x100 mg IV
Anidulafungin, udarna doza 1x200 mg IV, potom 1x100 mg IV
Ako je indicirano liječenje flukonazolom (klinički stabilni pacijenti ili sumnja na infekciju C. albicans ili C. parapsilosis), udarna doza je 1x800 mg (12 mg/kg) po ili IV, zatim je 1x400 mg (6 mg/kg).
U slučaju slabe tolerancije, ograničene dostupnosti ili rezistencije na ostale antifungalne lijekove, može se primijeniti lipidna formulacija amfotericina B u dozi od 1x3-5 mg/kg IV (1).
Liječenje invazivne kandidijaze traje 14 dana nakon posljednje pozitivne hemokulture.
Kandidijaza jednjaka
Liječi se jednim od sljedećeg:
Ako ovi lijekovi ne budu učinkoviti ili je infekcija teška, može se koristiti jedno od sljedećeg:
Liječenje se nastavlja tijekom 14 do 21 dana.
Literatura
1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62 (4): e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933
Ključne točke
Za razliku od drugih sistemskih mikoza, kandidijazu uzrokuju endogeni organizmi.
Invazivna infekcija se obično javlja u imunokompromitiranih i/ili hospitaliziranih bolesnika, posebice u onih koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu ili antibiotskom liječenju širokog spektra.
Pozitivna kultura primarno sterilnih uzoraka (npr krvi, likvora, tkivnih bioptata) potrebna je za razlikovanje invazivne infekcije od normalne kolonizacije; serumski beta-glukan je često pozitivan u pacijenata s invazivnom kandidijazom.
Koristite ehinokandin ako je pacijent teško ili kritično bolestan ili se radi o infekciji C. glabrata, C. auris ili C. krusei .
Koristite flukonazol ako je bolesnik klinički stabilan ili se radi o infekciji C. albicans ili C. parapsilosis.