Kandidijaza je infekcija uzrokovana gjivama iz porodice Candida species (najčešće C. albicans), a manifestira se mukokutanim lezijama, fungemijom i ponekad multifokalnom infekcijom. Simptomi ovise o mjestu infekcije i uključuju disfagiju mukokutane lezije, sljepilo, vaginalne simptome (svrbež, peckanje, iscjedak), vrućicu, šok, oliguriju, bubrežno zatajenje i diseminiranu intravaskularnu koagulaciju. Dijagnoza se potvrđuje patohistološki i kulturama iz inače sterilnih mjesta. Liječi se amfotericinom B, flukonazolom, ehinokandinima, vorikonazolom ili posakonazolom.

Candida species su komenzalni organizmi probavnog trakta i ponekad kože (vidi e4tiologija mukokutane kandidijaze). Za razliku od drugih sistemskih mikoza, kandidijazu uzrokuju endogeni organizmi. Većinu infekcija uzrokuje C. albicans; međutim, C. glabrata (ranije Torulopsis glabrata) i druge ne-albicans vrste su sve češće prepoznate kao uzročnici fungemije, infekcije mokraćnog sustava, i, povremeno, drugih žarišnih bolesti. C. glabrata često je manje osjetljiva na flukonazol od ostalih vrsta; C. krusei je intrinzički rezistentna na flukonazol; učestalost rezistencije na vorikonazol i amfotericin je varijabilna. C. krusei je najčešće osjetljiva na ehinokandine. C. auris je nova vrsta otporna na više lijekova koja je nedavno izazvala epidemije u bolnicama i teško ju je identificirati i liječiti.

Candida species čine oko 80% glavnih sustavnih gljivičnih infekcija i najčešći su uzrok gjivične infekcije u imunokompromitiranih bolesnika. Kandidijaza je jedna od najčešćih bolničkih infekcija. S obzirom na reszistenciju i prijenos C. auris u ustanovama zdravstvene skrbi (special infection control precautions) potrebno je provoditi posebne mjere kontrole infekcije za hospitalizirane bolesnike kolonizirane s C. auris.

Kandidijaza jednjaka smatra se indikatorskom oportunističkom infekcijom kod AIDS-a. Iako je mukokutana kandidijaza česta u bolesnika s HIV-om, hematogena diseminacija je rijetka osim u slučaju prisutnosti drugih rizičnih čimbenika (vidi Diseminirana kandidijaza).

Kandida ezofagitis

Difuzni bijeli plakovi su tipični za ezofagitis uzrokovan Candida species.

Slika s dopuštenjem Kristle Lynch, MD.

Slike oralnih kandidijazaKandidijaza (oralna

Oralna kandidijaza se može javit u brojnim oblicima, uključujući angularni helitis, pseudomembranozne plakove na oralnoj mukozi, koji se mogu zamijeniti za denture, kao na gornjoj slici, ili se razviti na jeziku, kao na donjoj slici.

Slika s dopuštenjem Jonathan Ship, MD.

Oralna kandidijaza (labijalna mukoza)

Ova slika prikazuje oralnu kandidjazu koja se manifestira u obliku bijelog eksudata preko otečene, crvene i oštećene mukozne sluznice usne mukoze.

© Springer Science+Business Media

Oralna kandidijaza (jezik)

Ova slika prikazuje oralnu kandidjazu koja se manifestira u obliku bijjelog eksudata preko otečene, crvene i oštećene mukozne sluznice jezika.

© Springer Science+Business Media

Kandida infekcija u intertriginoznim područjima abdomena i prepona

Ova slika prikazuje crvenilo i površne ulceracije u intertriginoznom području abdonena i prepona uzrokovana prerastom Candida.

Slika s dopuštenjem Dr. Hardin via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Diseminirana kandidijaza

Neutropenični bolesnici (npr. oni koji primaju onkološku kemoterapiju) imaju visoki rizik za razvoj diseminirane kandidijaze opasne po život.

Kandidemija se može javiti u duže hospitaliziranih bolesnika koji nisu neutropenični. Ova infekcija krvotoka je često povezana s jednim ili više od sljedećeg:

• Centralni venski kateteri

• Veliki kirurški zahvat

• Liječenje antibioticima širokog spektra

• IV hiperalimentacija

Ulazna mjesta infekcije obično su IV linije i GI trakt.

Kandidemija obično produžuje hospitalizaciju i povećava smrtnost od istodobno postojećih bolesti. Kandidemija može biti povezana i sa ostalim oblicima invazivne kandidijaze, poput endokarditisa, meningitisa, fokalnog zahvaćanja kože, supkutanog tkiva, kostiju, zglobova, slezene, bubrega, očiju i ostaih tkiva. Endokarditis je obično povezan s IV konzumacijom droge, zamjenom zalistaka ili intravaskularnom traumom induciranom trajnim intravenskim kateterima.

Sve oblike diseminirane kandidijaze treba smatrati ozbiljnima, progresivnima i potencijalno fatalnima.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi invazivne kandidijaze

Ezofagitis se najčešće očituje disfagijom.

Kandidemija obično uzrokuje vrućicu, ali specifičnih simptoma nema. Pojedini bolesnici mogu razviti bakterijsku sepsu, fulminantnog tijeka sa šokom, oigurijom, bubrežnim zatajenjem i diseminiranom intravaskularnom koagulopatijom.

Endoftalmitis se inicijalno manifestira pojavom bijelih lezija na mrežnici koje su u početku asimptomatske, ali mogu progredirati i izazvati zamućenje staklovine te dovesti do potencijalno ireverzibilnog stvaranja ožiljaka i slijepoće. U neutropeničnih bolesnika povremeno dolazi i do krvarenja mrežnice, no sama infekcija oka je rijetkost.

Papulonodularne kožne mogu se također razviti, posebice u neutropeničnih bolesnika, u kojih one ukazuju na diseminirani hematogeni rasap u druge organe. Simptomi drugih folkalnih ili invazivnih infekcija ovise o zahvaćenom organu.

Dijagnoza

DIjagnoza invazivne kandidjaze

• Histopatologija i gljivične kulture

• hemokulture

• Testiranje serumskog beta-glukana

• T2 Candida^® Ploča

Budući da su pripadnici Candida species komenzali, njihova detekcija u kulturi iskašljaja, ustiju, vagine, urina, stolice ili kože ne predstavlja nužno invazivnu, progresivnu infekciju. Karakteristična klinička lezija također mora biti prisutna, patohistološki dokaz prodora u tkivo (npr. kvasnice, pseudohife i/ili hife u uzorcima tkiva) mora biti dokumentiran, a druge etiologije isključene. Pozitivne kulture uzoraka primarno sterilnih materijala poput krvi, likvora, perikardija, perikardijalne tekućine ili bioptata, pružaju dokaz da je sustavno liječenje neophodno.

Serumski beta-glukan često je pozitivan u bolesnika s invazivnom kandidijazom; s druge strane, negtivni rezultat ukazuje na nisku vjerojatnost sustavne infekcije.

T2 Candida^® Panel je test magnetske rezonancije koji izravno otkriva 5 Candida vrsta (C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. krusei, i C. glabrata) u uzorcima cijele krvi za 3 do 5 sati. Vrlo je osjetljiv i ima izvrsnu negativnu prediktivnu vrijednost (1). Dostupno je i drugo molekularno dijagnostičko testiranje, uključujući lasersku desorpciju potpomognutu matriksom, ionizacija – vrijeme leta (MALDI-TOF) testovi temeljeni na spektrometriji masa i lančanoj reakciji polimeraze (PCR).

Za sve pacijente s kandidemijom preporuča se oftalmološki pregled, kako bi se ustanovio eventualni endoftalmitis.

Candida albicans

Fungal hyphae or pseudohyphae that are characteristic of Candida albicans can be seen in wet mount preparations.

Image courtesy of Dr. Stuart Brown via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Standardne laboratorijske tehnike često pogrešno identificiraju C. auris kao C. haemulonii, C. famata, C. sake ili druge vrste. Spektrometrijska metoda MALDI-TOF MS ("matrix-assisted laser desorption ionization-time of flight mass spectrometry") pouzdanija je metoda za ispravnu identifikaciju. Sada je dostupan i test temeljen na nukleinskoj kiselini.

Literatura

• 1. Zervou FN, Zacharioudakis IM, Kurpewski J, Mylonakis E: T2 magnetska rezonanca za dijagnostiku gljivica. Metode Mol Biol 1508: 305-319, 2017. doi: 10.1007/978-1-4939-6515-1_18

Liječenje

Liječenje invazivne kandidijaze

• Ekinokandin ako pacijenti teško ili kritično bolesni ili kod sumnje na C. glabrata, C. auris ili C. krusei infekcije.

• Flukonazol, ako pacijenti su klinički stabilni ili kod sumnje na infekciju C. albicans ili C. parapsilosis.

• Alternativno, vorikonazol ili amfotericin B.

(Vidi također Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update.)

Invazivna kandidijaza

Predisponirajuća stanja kao što su neutropenija, imunosupresija, uporaba antibiotika širokog spektra, hiperalimentacija i prisutnost trajnih intravenskih katetera, treba otkloniti ili kontrolirati ako je moguće.

U ne-neutropeničnih bolesnika, IV katetere treba ukloniti.

Kada je indiciran ehinokandin (ako je bolesnik srednje to teško kritično bolestan (većina neutropeničnih bolesnika) ili ako se sumnja na infekciju s C. glabrata, C. auris, i C. krusei), jedan od lijekova treba biti primjenjen:

• Caspofungin, udarna doza od 70 mg IV, zatim 1x50 mg IV

• Mikafungin 1x100 mg IV

• Anidulafungin, udarna doza 1x200 mg IV, potom 1x100 mg IV

Ako je indicirano liječenje flukonazolom (klinički stabilni pacijenti ili sumnja na infekciju C. albicans ili C. parapsilosis), udarna doza je 1x800 mg (12 mg/kg) po ili IV, zatim je 1x400 mg (6 mg/kg).

U slučaju slabe tolerancije, ograničene dostupnosti ili rezistencije na ostale antifungalne lijekove, može se primijeniti lipidna formulacija amfotericina B u dozi od 1x3-5 mg/kg IV (1).

Liječenje invazivne kandidijaze traje 14 dana nakon posljednje pozitivne hemokulture.

Kandidijaza jednjaka

Liječi se jednim od sljedećeg:

• Flukonazol 1x200-400 mg po ili IV

• Itrakonazol 1x200 mg po

Ako ovi lijekovi ne budu učinkoviti ili je infekcija teška, može se koristiti jedno od sljedećeg:

• Vorikonazol 2x4 mg/kg po ili IV

• Posakonazol 2x400 mg po

• Isavukonazol 400 mg prvi dan, zatim 100 mg jednom dnevno ili 200 mg prvi dan, zatim 50 mg jednom dnevno ili 400 mg jednom tjedno

• Ehinokandin

Liječenje se nastavlja tijekom 14 do 21 dana.

Literatura

• 1. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al: Clinical practice guideline for the management of candidiasis: 2016 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 62(4):e1–e50, 2016. doi: 10.1093/cid/civ933

Ključne točke

• Za razliku od drugih sistemskih mikoza, kandidijazu uzrokuju endogeni organizmi.

• Invazivna infekcija se obično javlja u imunokompromitiranih i/ili hospitaliziranih bolesnika, posebice u onih koji su bili podvrgnuti kirurškom zahvatu ili antibiotskom liječenju širokog spektra.

• Pozitivna kultura primarno sterilnih uzoraka (npr krvi, likvora, tkivnih bioptata) potrebna je za razlikovanje invazivne infekcije od normalne kolonizacije; serumski beta-glukan je često pozitivan u pacijenata s invazivnom kandidijazom.

• T2 Candida^® Panel pune krvi može se koristiti za dijagnosticiranje a Candida infekcija krvi.

• Koristite ehinokandin ako je pacijent teško ili kritično bolestan ili se radi o infekciji C. glabrata, C. auris ili C. krusei .

• Koristite flukonazol ako je bolesnik klinički stabilan ili se radi o infekciji C. albicans ili C. parapsilosis.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• Centri za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC): Infection Prevention and Control for Candida auris

• Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Management of Candidiasis: 2016 Update