Dispneja

Autor: Noah Lechtzin, MD, MHS
Urednik sekcije: Željko Ivančević, dr. med.
Prijevod: Željko Ivančević, dr. med.

Dispneja je neugodan osjećaj nedostatka zraka. Pacijenti ga različito doživljavaju i opisuju ovisno o uzroku.

Patofiziologija

Premda je dispneja relativno česta tegoba, slabo je razumljiva patofiziologija neugodnog osjećaja nedostatka zraka. Za razliku od onih za druge vrste štetnih podražaja, ne postoje specijalizirani receptori za dispneju (iako su nedavna istraživanja pomoću MR-a identificirala nekoliko specifičnih područja u srednjem mozgu koja mogu posredovati u percepciji dispneje).

Osjećaj nedostatka zraka (dispneje) vjerojatno proizlazi iz složenog međudjelovanja stimulacije kemoreceptora, mehaničkih poremećaja disanja i percepcije ovih poremećaja u SŽS-u. Neki su autori neravnotežu između neurološke stimulacije i mehaničkih promjena u plućima i stijenci prsnog koša nazvali neuromehaničkim razilaženjem.

Etiologija

Dispneja ima mnoge plućne, srčane i druge uzroke (1), koji se razlikuju po brzini nastanka (vidi tablicu, vidi tablicu i vidi tablicu).

Najčešći uzroci su:

Najčešći uzrok dispneje u bolesnika s kroničnim plućnim ili srčanim poremećajima je

  • egzacerbacija (pogoršanje) osnovne bolesti

Međutim, takvi pacijenti također mogu akutno razviti drugo stanje (npr. pacijent s dugotrajnom astmom može imati infarkt miokarda, bolesnik s kroničnim zatajenjem srca može razviti upalu pluća).

Neki uzroci akutne* dispneje

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup†

*Akutna dispneja javlja se unutar nekoliko minuta od uzročnog događaja.

††Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG prsišta samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

BNP = moždani (B-tip) natriuretični peptid; BKA = bolest koronarnih arterija ili koronarna bolest; DVT = duboka venska tromboza; S3= treći srčani ton; V/Q = ventilacija/perfuzija.

Plućni uzroci

Astma, bronhospazam ili reaktivna bolest dišnih puteva

Zvižduci i slaba izmjena zraka koja nastaje spontano ili nakon izlaganja određenom podražaju (npr. alergen, gornja respiratorna infekcija, hladnoća, napor)

Moguć je paradoksalni puls

Često u ranijoj anamnezi hiperreaktivnost bronha

Klinička obrada

Ponekad testovi plućne funkcije ili mjerenje maksimalnog protoka zraka

Inhalacija stranog tijela

Iznenadni napad kašlja ili stridor kod pacijenta (obično novorođenčeta ili malog djeteta) bez infekcije gornjeg respiratornog trakta ili općih simptoma

RTG prsišta u inspiriju i ekspiriju

Ponekad bronhoskopija

Pneumotoraks

Nagla pojava oštre boli u prsištu, tahipneja, oslabljen šum disanja, hipersonoran perkutorni zvuk

Može nastati nakon ozljede ili spontano (osobito kod visokih, mršavih osoba i onih s KOPB-om)

RTG prsišta

Plućna embolija

Iznenadna oštra bol u prsištu, tahipneja i tahikardija

Često postoje čimbenici rizika za plućnu emboliju (npr. rak, imobilizacija, DVT, trudnoća, uzimanje oralnih kontraceptiva ili drugih lijekova koji sadrže estrogen, nedavna operacija ili hospitalizacija, pozitivna obiteljska anamneza)

CT angiografija rjeđe, V/Q scintigrafija i eventualno plućna arteriografija

Oštećenje dišnih putova izazvano toksinom (npr. zbog udisanja klora ili sumporovodika)

Iznenadna pojava nakon profesionalne izloženosti ili nepravilne upotrebe sredstava za čišćenje

Inhalacija je obično očita iz anamneze.

RTG prsišta

Ponekad određivanje plinova u arterijskoj krvi i promatranje zbog utvrđivanja težine poremećaja

Kardijalni uzroci

Akutna ishemija ili infarkt miokarda

Retrosternalni pritisak ili bol u prsima koja se može ali ne mora širiti u ruku ili čeljust, osobito u bolesnika s čimbenicima rizika za bolest koronarnih arterija (BKA)

EKG

Određivanje srčanih enzima

Zatajenje srca (kardijalna dekompenzacija)

Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi)

Dispneja u ležećem položaju (ortopneja) ili se pojavljuje 1-2 sata nakon što bolesnik zaspe (paroksizmalna noćna dispneja)

Auskultacija

RTG prsišta

Određivanje BNP

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Disfunkcija ili ruptura papilarnog mišića

Iznenadna bol u prsištu, novonastali ili glasni holosistolički šum i znakovi zatajenja srca, osobito u bolesnika koji je nedavno imao IM

Auskultacija

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Ostali uzroci

Anksiozni poremećaj koji uzrokuje hiperventilaciju

Situacijska dispneja često popraćena psihomotornim nemirom i parestezijama u prstima i oko usta

Normalni nalazi fizikalnog pregleda i pulsne oksimetrije

Klinička obrada

Dijagnoza se postavlja isključivanjem drugih bolesti

Paraliza ošita

Iznenadna pojava nakon traume koja pogađa frenični živac

Često ortopneja

RTG prsišta

Fluoroskopija dijafragme (fluoroskopija sa šmrkanjem)
Neki uzroci subakutne* dispneje

Uzrok

Sugestivni nalazi

Dijagnostički pristup†

*Subakutna dispneja javlja se unutar nekoliko sati ili dana.

†Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG prsišta samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

BKA = bolest koronarnih arterija; L = leukociti

Pulmonalni uzroci

Egzacerbacija KOPB-a

Kašalj, produktivni ili neproduktivni

Slabo kretanje zraka

Korištenje pomoćne muskulature ili disanje kroz napućene usne

Klinička obrada

Ponekad RTG prsišta i određivanje plinova u arterijskoj krvi (ABS)

Pneumonija

Visoka temperature, produktivni kašalj, dispneja, ponekad pleuralna bol

Žarišni nalazi na plućima, uključujući krepitacije, oslabljen šum disanja i egofoniju

RTG prsišta

Ponekad hemokulture i kulture iskašljaja

Broj leukocita

Kardijalni uzroci

Angina ili BKA

Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito kod bolesnika s čimbenicima rizika za BKA

EKG

Ergometrija

Kateterizacija srca

Perikardni izljev ili tamponada

Mukli (oslabljeni) srčani tonovi ili povećana srčana sjena kod bolesnika s čimbenicima rizika za perikardni izljev (npr. rak, perikarditis, SLE)

Moguć je paradoksalni puls

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)
Neki uzroci kronične* dispneje

Uzrok

Sugestivne nalazi

Dijagnostički pristup†

*Kronična dispneja razvija se za nekoliko sati ili godina.

†Većini bolesnika treba učiniti pulsnu oksimetriju, a RTG prsišta samo ako simptomi nisu očita posljedica blagog pogoršanja poznate kronične bolesti.

BKA = bolest koronarnih arterija; S2 = drugi srčani ton; S3= treći srčani ton.

Pulmonalni uzroci

Intersticijska bolest pluća

Krepitacije (fino pucketanje), često uz popratni suhi kašalj

CT toraksa visoke rezolucije (HRCT)

Opstruktivna bolest pluća

Jako pušenje u anamnezi, bačvasti prsni koš te oslabljen inspirij i ekspirij

RTG prsišta

Testovi plućne funkcije (početna obrada)

Pleuralni izljev

Pleuralna bol, perkutorna muklina nad jednim dijelom pluća uz oslabljen šum disanja

Ponekad u anamnezi rak, zatajivanje srca (kardijalna dekompenzacija), RA, SLE ili akutna pneumonija

RTG prsišta

Često CT prsišta i torakocenteza

Restriktivna bolest pluća

Progresivna dispneja u bolesnika s poznatom profesionalnom izloženošću ili neurološkom bolešću

RTG prsišta

Testovi plućne funkcije (početna obrada)

Kardijalni uzroci

Zatajenje srca (kardijalna dekompenzacija)

Krepitacije (vlažni hropci), galopni ritam S3 i znakovi centralnog ili perifernog volumnog preopterećenja (npr. nabrekle vratne vene, periferni edemi)

Ortopneja ili paroksizmalna noćna dispneja

Auskultacija

RTG prsišta

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Plućna hipertenzija

Naglašen S2, parasternalno odizanje, šum trikuspidne insuficijencije (regurgitacije)

Ehokardiografija (ultrazvuk srca)

Kateterizacija desnog srca

Stabilna angina ili BKA

Retrosternalni pritisak u prsima sa ili bez širenja u ruku ili čeljust, često izazvan fizičkim naporom, osobito kod bolesnika s čimbenicima rizika za BKA

EKG

Ergometrija

Katkada kateterizacija srca

Ostali uzroci

Anemija

Dispneja pri fizičkom naporu koja napreduje do dispneje u mirovanju

Normalan fizikalni nalaz pluća i pulsne oksimetrije

Ponekad čujan sistolički šum na srcu zbog povećanog protoka

KKS (kompletna krvna slika)

Slaba tjelesna kondicija

Dispneja samo pri fizičkom naporu u osoba sa sjedilačkim načinom života

Klinička obrada

Literatura

  • 1. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, Irwin RS: Cause and evaluation of chronic dyspnea in a pulmonary disease clinic. Arch Intern Med 149 (10): 2277–2282, 1989.

Obrada

Anamneza

Sadašnja anamneza treba obuhvatiti trajanje, vremenski početak (npr. naglo, postupno ili podmuklo) te čimbenike koji izazivaju (provociraju) ili dovode do pogoršanja, tj. egzacerbacije (npr. alergeni, hladnoća, napor, ležeći položaj). Težina se može utvrditi određivanjem razine aktivnosti koja dovodi do dispneje (npr. dispneja u mirovanju je teža od dispneje koja se javlja samo prilikom penjanja uz stepenice). Liječnik treba utvrditi koliko se dispneja promijenila u odnosu na uobičajeno stanje bolesnika.

Pregledom sustava treba tražiti simptome mogućih uzroka, uključujući bol ili pritisak u prsima (plućna embolija, ishemija miokarda, pneumonija); statičke edeme, ortopneju i paroksizmalnu noćnu dispneju (zatajenje srca); vrućicu, zimicu, kašalj i iskašljavanje sputuma (pneumonija); stolice crne poput katrana ili obilne menstruacije (skriveno krvarenje koje dovodi do anemije); i mršavljenje ili noćno znojenje (rak ili kronična infekcija pluća).

Ranija anamneza treba obuhvatiti bolesti za koje se zna da izazivaju dispneju, uključujući astmu, KOPB i bolesti srca, kao i čimbenike rizika za različite etiologije:

  • anamnestički podaci o pušenju—rak, KOPB i bolesti srca

  • obiteljska anamneza, hipertenzija i visoke razine kolesterola—bolest koronarnih arterija

  • nedavna imobilizacija ili operacija, nedavna daleka putovanja, rak ili čimbenici rizika za njega, ili znakovi za skriveni rak, ranija ili obiteljska anamneza o zgrušavanju krvi, trudnoći, uzimanju oralnih kontraceptiva, bol u potkoljenici (listovima), oticanje nogu i poznata duboka venska tromboza (DVT)–za PE

Treba dobiti podatke o profesionalnoj izloženosti štetnim tvarima (npr. plinovima, dimu, azbestu).

Fizikalni pregled

Vitalni znakovi se provjeravaju u potrazi za vrućicom, tahikardijom i tahipnejom.

Fizikalni pregled se fokusira na kardiovaskularni sustav i pluća.

Vrši se potpuni pregled pluća, s osobitom pozornošću na inspirij i ekspirij, simetriju dišnih šumova i postojanje krepitacija, hropaca, stridora i zvižduka. Treba tražiti znakove konsolidacije (npr. egofoniju, perkutornu muklinu). Treba izvršiti inspekciju i palpaciju cervikalne, supraklavikularne i ingvinalne regije tražeći limfadenopatiju.

Potrebno je pregledati jesu li vratne vene proširene, te postoje li na nogama i u presakralnom području tjestasti edemi (što oboje ukazuje na zatajenje srca).

Srčane tonove treba auskultirati pažljivo te obratiti pozornost na sve dodatne (ekstra) srčane tonove, prigušene (mukle) srčane tonove ili srčane šumove. Ispitivanje paradoksalnog pulsa (pad sistoličkog krvnog tlaka u inspiriju za > 12 mmHg) može se izvršiti napuhavanjem manžete tlakomjera za 20 mmHg iznad sistoličkog tlaka, a zatim se zrak polako ispušta sve dok se prvi Korotkoffljevi šumovi ne začuju samo u ekspiriju. Dodatnim ispuštanjem zraka bilježi se vrijednost na kojoj se prvi Korotkoffljev šum čuje i u inspiriju i u ekspiriju. Ako razlika između vrijednosti dobivene prvim i drugim mjerenjem iznosi > 12 mmHg, tada je prisutan pulsus paradoxus.

Konjunktive (očne spojnice) treba pregledati i utvrditi jesu li blijede. Treba obaviti digitorektalni pregled i pretragu stolice na skriveno krvarenje.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi od posebne su važnosti:

  • dispneja u mirovanju tijekom pregleda

  • smanjena razina svijesti ili uznemirenost ili smetenost

  • korištenje pomoćne muskulature i slabe ekskurzije prsnog koša

  • bol u prsištu

  • krepitacije

  • mršavljenje

  • noćno znojenje

  • palpitacije

Tumačenje nalaza

Anamneza i fizikalni pregled često ukazuju na dijagnozu i usmjeravaju daljnje pretrage (vidi tablicu, vidi tablicu i vidi tablicu). Postoji nekoliko važnih nalaza. Zviždanje u prsima ukazuje na astmu ili KOPB. Stridor ukazuje na ekstratorakalnu opstrukciju dišnih putova (npr. na strano tijelo, epiglotitis, disfunkcija glasnica). Krepitacije ukazuju na zatajenje lijevog srca, bolest plućnog intersticija ili na pneumoniju, ako postoje znakovi konsolidacije.

Međutim, simptomi i znakovi stanja koja ugrožavaju život, kao što su ishemija miokarda i plućna embolija mogu biti nespecifični. Nadalje, težina simptoma nije uvijek proporcionalna težini uzroka (npr. plućna embolija u zdrave osobe u dobroj kondiciji može uzrokovati samo blagu dispneju). Stoga je razborito uvijek sumnjati na ova česta stanja. Često je pametno isključiti ova stanja prije nego što dispneju pripišemo manje ozbiljnoj etiologiji.

Pravilo kliničkog predviđanja može pomoći u procjeni rizika od plućne embolije. Treba imati na umu da normalna zasićenost kisikom ne isključuje plućnu emboliju.

Hiperventilacijski sindrom se dijagnosticira isključivanjem drugih uzroka. Budući da hipoksija može izazvati tahipneju i uznemirenost, nije pametno pretpostaviti da svaka anksiozna mlada osoba koja ubrzano diše ima samo hiperventilacijski sindrom.

Pretrage

Svim bolesnicima treba učiniti pulsnu oksimetriju kao i RTG prsišta, izuzev kada je očito kako je uzrok simptoma blaga ili umjerena egzacerbacija poznate bolesti. Primjerice, astmatičarima ili bolesnicima sa zatajenjem srca nije potrebno raditi radiološke pretrage kod svakog recidiva, osim ako klinički nalazi ne ukazuju na drugi uzrok ili na neobično težak napad.

Većini odraslih osoba treba snimiti EKG kako bi se otkrila ishemija miokarda (i odrediti kardijalne markere u serumu ako postoji ozbiljna sumnja), osim ako se ishemija miokarda ne može klinički isključiti.

Bolesnicima s teškim ili sve težim disanjem treba izmjeriti plinove u arterijskoj krvi kako bi se točnije odredila hipoksemija, Paco2, acidobazni poremećaj koji potiče hiperventilaciju, a treba izračunati i alveolo-arterijski gradijent.

Bolesnicima s nejasnom dijagnozom nakon RTG-a prsišta i EKG-a, a koji imaju umjereni ili veliki rizik od plućne embolije (prema pravilu kliničkog predviđanja) treba uraditi CT angiografiju ili ventilacijsko/perfuzijsku scintigrafiju. Niskorizičnim bolesnicima mogu se odrediti d–dimeri u krvi (normalna razina d–dimera učinkovito otklanja sumnju na plućnu emboliju u bolesnika s niskim rizikom).

Kod kronične dispneje mogu biti potrebne dodatne dijagnostičke pretrage, kao što su CT, testovi plućne funkcije, ehokardiografija i bronhoskopija.

Liječenje

Terapija je usmjerena na liječenje osnovne bolesti.

Hipoksemija se rješava davanjem kisika kako bi se održala saturacija kisikom > 88% ili PaO2> 7,3 kPa (> 55 mm Hg) jer vrijednosti iznad navedenih omogućavaju adekvatnu opskrbu tkiva kisikom. Vrijednosti ispod navedenih nalaze se na strmom dijelu disocijacijske krivulje kisik–Hb, gdje mali pad arterijskog tlaka kisika dovodi do velikog pada saturacije Hb. Ako postoji zabrinutost zbog moguće ishemije miokarda ili mozga, zasićenje kisikom treba održavati na razini > 93%, iako nedavni podaci ukazuju da oksigenoterapija nije od koristi u liječenju akutnog infarkta miokarda, osim ako pacijent ima hipoksiju.

Morfij u dozi od 0.5 do 5 mg IV ublažava anksioznosti i neugodu koja prati dispneju kod različitih stanja, uključujući infarkt miokarda, plućnu emboliju i dispneju u terminalnom stadiju bolesti. Međutim, opijati mogu biti pogubni u bolesnika s akutnim smanjenjem dopreme zraka (npr. astma, KOPB) jer suprimiraju centar za disanje i pogoršavaju respiratornu acidozu.

Ključne poruke

  • Pulsna oskimetrija je ključna sastavnica pregleda.

  • Niska zasićenost kisikom (< 90%) ukazuje na ozbiljan problem, ali ga normalna zasićenost ne isključuje.

  • Korištenje pomoćne muskulature, nagli pad zasićenja kisikom, ili smanjena razina svijesti zahtijeva hitnu dijagnostičku obradu i hospitalizaciju.

  • Ishemija miokarda i plućna embolija relativno su česti, ali simptomi i znakovi mogu biti nespecifični.

  • Egzacerbacija poznatih bolesti (npr. astma, KOPB, zatajenje srca) je česta pojava, ali se u takvih bolesnika mogu također razviti nove bolesti.

Politika privatnosti