Uveitis je upala uvealnog sustava—šarenice, cilijarnog (zrakastog) tijela i žilnice. Međutim, mrežnica, očna vodica unutar prednje očne sobice i staklasto tijelo su također često zahvaćeni upalnim procesom. Većina slučajeva je idiopatska, no poznati su uzroci različite traume, infekcije i sistemske, često autoimune bolesti. Simptomi su smanjenje vida, bol, crvenilo, fotofobija i "mušice" u vidnom polju. Iako se uveitis očituje klinički, identificiranje uzroka obično zahtijeva testiranje. Liječenje se provodi ovisno o uzroku ali obično lokalnom, periokularnom i sistemskom primjenom kortikosteroida uz lokalno cikloplegik/midrijatik. Nekortikosteroidni imunosupresivni lijekovi mogu se koristiti u teškim i otpornijim (rezistentnim) slučajevima.
Uveitis je klasificiran anatomski kao
-
Prednji uveitis : zahvaća ponajprije prednji segment oka i obuhvaća iritis (samo upalu prednje očne sobice) i iridociklitis (upalu prednje očne sobice i prednjeg dijela staklovine).
-
Srednji (intermedijarni) uveitis: zahvaća staklasto tijelo i / ili pars plana žilnice
-
Stražnji uveitis: bilo koji oblik retinitisa, korioiditisa ili upale vidnog živca
-
Panuveitis Upala koja uključuje prednje, srednje i stražnje strukture srednje očne ovojnice
Uveitis je razvrstan po nastanku (nagli ili podmukao), trajanju ( ograničeni ili kronični) i tijeku bolesti (akutni, povratni ili kronični) (1)
Literatura
-
1. Jabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et alJabs DA, Nussenblatt RB, Rosenbaum JT, et al: Standardization of uveitis nomenclature for reporting clinical data. Results of the First International Workshop. Am J Ophthalmol 140(3):509-16, 2005.
Etiologija
Uzroci prednjeg uveitisa su:
Uzroci srednjeg uveitisa su
Uzroci posteriornog uveitisa (retinitisa) su
Uzroci panuveitisa su
-
Idiopatski (najčešće)
-
Sarkoidoza
-
TBC
Rijetko je uveitis (obično prednji) posljedica sistemske primjene lijekova. Primjeri za to su sulfonamidi, bifosfonati (inhibitori resorpcije kosti), rifabutin i cidofovir.
Sistemske bolesti koje uzrokuju uveitis i njihovo liječenje opisane su na odgovarajućim mjestima u The MANUAL.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi mogu biti neupadljivi a ovise o mjestu i težini upale.
Prednji uveitis tendira da bude najviše simptomatski (pogotovo kada je akutan), obično se manifestira s
Kronični prednji uveitis može imati manje dramatične simptome i biti izražen u obliku iritacije oka ili smanjenog vida.
Znakovi uključuju hiperemiju spojnice neposredno uz rožnicu(cilijarna hiperemija ili limbalna injekcija). Na biomikroskopu se vizualiziraju rožnični precipitati (nakupine leukocita na endotelu rožnice), stanice i svjetlucanje (zamućenje?) u prednjoj očnoj sobici ( očne vodice) i stražnje sinehije. U teškom obliku prednjeg uveitisa, leukociti se mogu taložiti u prednjoj očnoj sobici (hipopion).
Srednji uveitis je tipično bezbolan a očituje se
-
mutninama (opacitetima)
-
smanjenim vidom
Prvi znak su stanice u staklovini. Agregati i kondenzacija upalnih stanica često se javljaju u području pars plana retine (u blizini spoja šarenice i bjeloočnice), i čine "snowballs." Vid može biti smanjen zbog mutnina ili cističnog makularnog edema, koji je rezultat propuštanja tekućine iz krvnih žila makularnog područja. Konfluirajuće i kondenzirane stanice staklovine i "snježne grude" (snowballs) na pars plana mogu stvoriti tipični izgled “snježnog nanosa”(snowbank), što može biti povezano s neovaskularizacijom periferije mrežnice.
Stražnji uveitis može izazvati različite simptome no najčešće uzrokuje pahuljice (mutnine) i smanjen vid, poput srednjeg uveitisa. Znakovi uključuju
-
stanice u staklastom tijelu
-
bijele ili žuto-bijele lezije u mrežnici (retinitis), u žilnici-korioideji (korioiditis), ili oboje
-
mrežnični vaskulitis
-
papiledema
Panuveitis može uzrokovati bilo koju kombinaciju prethodno navedenih simptoma i znakova.
Komplikacije:
Ozbiljne komplikacije uveitisa su izraženi i ireverzibilni gubitak vida, osobito ako se ne prepozna i/ili ako se ne liječi na odgovarajući način .
Najčešće komplikacije su
-
katarakta
-
glaukom
-
odvajanje (ablacija) mrežnice
-
neovaskularizacija mrežnice, vidnog živca ili šarenice;
-
cistični makularni edem ( najčešći uzrok slabljenja vida uslijed uveitisa).
-
hipotonija (intraokularni tlak koji je prenizak za očuvanje zdravlja oka)
Dijagnoza
Na uveitis treba posumnjati u svakog bolesnika s boli, crvenilom, fotofobijom ili oslabljenim vidom. Bolesnici s jednostranim prednjim uveitisom imaju bol u zahvaćenom oku, ako se osvijetli zdravo oko (prava fotofobija), što je neuobičajeno kod konjuktivitisa.
Dijagnoza prednjeg uveitisa se postavlja uočavanjem upalnih stanica i zamućenjem očne vodice u prednjoj očnoj sobici.. Stanice i zamućenje se vidi s biomikroskopom i najočitije je kada se koristi uski snop svijetla ,jakog intenziteta usmjeren na prednju očnu sobicu u mračnoj sobi. Znakovi srednjeg i stražnjeg uveitisa najlakše se mogu vidjeti nakon proširenja zjenice ( vidi: Oftalmoskopija). Indirektna oftalmoskopija (obično učinjena od strane oftalmologa) je osjetljivija od direktne oftalmoskopije. Bolesnike za koje se sumnja da imaju uveitis treba odmah uputiti na potpunu oftalmološku obradu.
Mnoge bolesti koje uzrokuju upalu unutar oka mogu oponašati uveitis i treba ih razmotriti u odgovarajućim kliničkim okolnostima. Takva stanja su teški konjunktivitisi (npr.epidemijski keratokonjunktivitis), teški keratitis (npr.herpetički keratokonjunktivitis, periferni ulcerativni keratitis), i teški skleritis.
Glaukom zatvarenog kuta može izazvati crvenilo i jake bolove slične onima kod uveitisa, što je razlog zašto je važno provjeriti očni tlak na svakom posjetu. Uveitis je često (ali ne uvijek) povezan s niskim intraokularnim tlakom, dok je tlak obično visok u akutnom glaukomu zatvorenog kuta . Uveitis se također može razlikovati od glaukoma zatvorenog kuta odsutnošću mutnoće rožnice i prisutnosti dublje prednje očne sobice.
Druge "maskeradne" bolesti su zloćudni tumori kod vrlo mladih osoba (tipično retinoblastom i leukemija) i u starijih osoba (intraokularni limfom). Pigmentni retinitis iako rijetko , se može očitovati blagom upalom koja se može zamijeniti s uveitisom.
Liječenje
-
Kortikosteroidi (najčešće lokalno), a ponekad i drugi imunosupresivni lijekovi.
-
Cikloplegici-midrijatici
-
Ponekad antimikrobni lijekovi
-
Ponekad kirurška terapija
Liječenje aktivne upale obično uključuje kortikosteroide lokalno (na primjer, prednizolon acetat 1% 1 kap svaki sat dok je u budnom stanju) ili periokularne ili intraokularne injekcije zajedno s cikloplegicima-midrijaticima(npr homatropine 2% ili 5% kapi [ako su dostupne ] ili ciklopentolat 0,5% ili 1,0% kapi, bilo drugi lijekovi 2-4 puta dnevno ovisno o težini upale. Za liječenje infekcioznog uveitisa se upotrebljavaju antibiotici. Osobito teški ili kronični slučajevi moraju se liječiti sistemskim kortikosteroidima( npr prednisone 1 mg/kg /dnevno, nekortikoidnim imunosupresivima (npr.metotreksat 15-25 mg/jednom tjedno ili adalimumab 40 mg svaki drugi tjedan),laserskom fotokoagulacijom, transskleralnom krioterapijom periferije mrežnice ili kirurškim odstranjenjem staklovine (vitrektomijom) (1).
Literatura
-
1. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in Patients with Active Noninfectious Uveitis. N Engl J Med 8;375(10):932-43, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852.
Ključne točke
-
Upala uvealnog trakta (uveitis) može utjecati na prednji dio (uključujući šarenicu), srednji uvealni trakt (uključujući staklasto tijelo) ili stražnju uveu (uključujući žilnicu, mrežnicu i vidni živac).
-
Većina slučajeva su idiopatski, a poznati uzroci obuhvaćaju infekcije, traume i autoimune poremećaje.
-
Nalazi u akutnom prednjem uveitisu uključuju bol u oku, fotofobiju, crvenilo spojnice uz rožnicu (cilijarna hiperemija), a na biomikroskopu upalne stanice i zamućenje očne vodice u prednjoj očnoj sobici..
-
Kronični prednji uveitis može imati manje dramatične simptome i prisutna je iritacija očiju ili smanjen vid.
-
Srednji i stražnji uveitis imaju tendenciju da uzrokuju manju bolnost i crvenilo očiju, ali više mutnina i smanjen vid.
-
Dijagnoza se potvrđuje pregledom na biomikroskopu i oftalmoskopijom ( obično indirektnom) nakon širenja zjenice.
-
Liječenje treba voditi oftalmolog i često uključuje kortikosteroide i cikloplegične-midrijatičke lijelove uz liječenje bilo kojeg specifičnog uzroka