Uveitis je upala srednje očne ovojnice, uvee — šarenice, cilijarnog (zrakastog) tijela i žilnice. Međutim, mrežnica, očna vodica unutar prednje očne sobice i staklasto tijelo su također često zahvaćeni upalnim procesom. Većina slučajeva je idiopatska, no poznati su uzroci različite traume, infekcije i sistemske, često autoimune bolesti. Simptomi su smanjenje vida, bol, crvenilo, fotofobija i "mušice" u vidnom polju. Iako se uveitis očituje klinički, identificiranje uzroka obično zahtijeva testiranje. Liječenje ovisi o uzroku ali obično se provodi lokalnom, periokularnom i sistemskom primjenom kortikosteroida uz lokalni cikloplegik/midrijatik. Nekortikosteroidni imunosupresivni lijekovi mogu se koristiti u teškim i otpornijim (rezistentnim) slučajevima.

Uveitis je upala uvealnog trakta (vidjeti sliku Poprečni presjek oka). Uveitis je klasificiran anatomski kao

• Prednji uveitis : zahvaća prednji segment oka i obuhvaća iritis (upalu prednje očne sobice) i iridociklitis (upalu prednje očne sobice i prednjeg dijela staklovine).

• Srednji (intermedijarni) uveitis: zahvaća staklasto tijelo i / ili pars plana dio žilnice

• Stražnji uveitis: bilo koji oblik retinitisa, korioiditisa ili upale vidnog živca

• Panuveitis Upala koja uključuje prednje, srednje i stražnje strukture srednje očne ovojnice

Uveitis je razvrstan po nastanku (nagli ili podmukao), trajanju (ograničeni ili kronični) i tijeku bolesti (akutni, rekurentni ili kronični).

Etiologija

Etiologija uveitisa

Uzroci prednjeg uveitisa su:

• Idiopatski ili post-kirurški (najčešći uzrok)

• Traumatski

• Spondiloartropatije

• Juvenilni reumatoidni artritis JRA

• Infekcije herpes virusom (herpes simpleks virus [HSV], virus varicella-zoster [VZV] i citomegalovirus [CMV])

• Tubulointersticijski nefritis

Uzroci srednjeg uveitisa su

• Idiopatski (najčešće)

• Multipla skleroza

• Sarkoidoza

• Tuberkuloza (TB)

• Sifilis

• Lyme bolest (u endemskim područjima)

Uzroci posteriornog uveitisa (retinitisa) su

• Idiopatski (najčešće)

• Toksoplazmoza

• CMV (u imunokompromitiranih pacijenata)

• HSV/VZV

• Sarkoidoza

• Sifilis

• TB

Uzroci panuveitisa su

• Idiopatski (najčešće)

• Sarkoidoza

• TB

• Vogt-Koynagi-Harada syndrome (VKH)

• Sifilis

Rijetko je uveitis (obično prednji) posljedica sistemske primjene lijekova. Primjeri za to su sulfonamidi, bisfosfonati (inhibitori resorpcije kosti), rifabutin i cidofovir.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi mogu biti neupadljivi te ovise o lokaciji i težini upale.

Prednji uveitis tendira da bude najviše simptomatski (pogotovo kada je akutan), obično se manifestira s

• Bolovima u oku

• Crvenilom

• Fotofobijom

• Smanjenjem vida (promjenjivog stupnja)

Kronični prednji uveitis može imati manje dramatične simptome i biti izražen u obliku iritacije oka ili smanjenog vida.

Znakovi uključuju hiperemiju spojnice neposredno uz rožnicu(cilijarna hiperemija ili limbalna injekcija). Na biomikroskopu se vizualiziraju rožnični precipitati (nakupine leukocita na endotelu rožnice), stanice i zamućenje očne vodice u prednjoj očnoj sobici te stražnje sinehije. U teškom obliku prednjeg uveitisa, leukociti se mogu taložiti u prednjoj očnoj sobici (hipopion).

Uveitis (Prednji)

Prednji uveitis može uzrokovati crvenilo, keratinske precipitate na endotelu rožnice kao i leukocite te vidljive proteine u prednjoj očnoj sobici.

Ljubaznošću Sunir Garg, MD.

Srednji uveitis je tipično bezbolan, a očituje se

• mutninama (opacitetima)

• smanjenim vidom

Prvi znak su stanice u staklovini. Agregati i kondenzacija upalnih stanica se često viđaju u formi "snježnih kuglica" ili "snowballs". Vid može biti smanjen zbog plutajućih mutnina ili cistoidnog makularnog edema, nastalih usljed propuštanja tekućine iz krvnih žila u makularnoj regiji. Konfluirajuće i kondenzirane stanice staklovine "snowballs" ili "snježne kuglice" na pars plani mogu stvoriti tipični izgled “snowbank" ili "snježnog nanosa”, što može biti povezano s neovaskularizacijama periferije mrežnice.

Uveitis (Intermedijarni)

Kod intermedijarnog uveitisa, nakupine upalnih stanica mogu se kondenzirati na pars plana i izgledati poput "snowballs", a konfluencija tzv. "snowballs" uzrokuje klasičan izgled "snowbanks", vidljiv indirektnim oftalmoskopom.

© Springer Science+Business Media

Stražnji uveitis može izazvati različite simptome no najčešće uzrokuje plutajuće mutnine i smanjen vid, poput srednjeg uveitisa. Znakovi uključuju

• stanice u staklastom tijelu

• bijele ili žuto-bijele lezije u mrežnici (retinitis), u žilnici-korioideji (korioiditis), ili oboje

• Retinalni vaskulitis (s izbjeljivanjem ili obliteracijom krvnih žila)

• Edem diska vidnog živca

Panuveitis može uzrokovati bilo koju kombinaciju prethodno navedenih simptoma i znakova.

Komplikacije:

Ozbiljne komplikacije uveitisa su izraženi i ireverzibilni gubitak vida, osobito ako se ne prepozna i/ili ako se ne liječi na odgovarajući način .

Najčešće komplikacije su

• katarakta (sekundarno zbog procesa bolesti i/ili liječenja kortikosteroidima)

• cistoidni makularni edem (najčešći uzrok slabljenja vida uslijed uveitisa).

• Glaukom (sekundarno zbog procesa bolesti i/ili liječenja kortikosteroidima)

• Ablacija mrežnice

• Band keratopatija (taloženje kalcija u obliku trake na rožnici)

• neovaskularizacija mrežnice, vidnog živca ili šarenice;

• hipotonija (intraokularni tlak koji je prenizak za očuvanje zdravlja oka)

Dijagnoza

Dijagnoza uveitisa

• Pregled biomikroskopom

• oftalmoskopija nakon učinjene midrijaze (širenja zjenica)

Na uveitis treba posumnjati u svakog bolesnika s boli, crvenilom, fotofobijom ili oslabljenim vidom. Bolesnici s jednostranim prednjim uveitisom imaju bol u zahvaćenom oku, ako se osvijetli zdravo oko (prava fotofobija), što je neuobičajeno kod konjuktivitisa.

Dijagnoza prednjeg uveitisa se postavlja uočavanjem upalnih stanica i zamućenjem očne vodice u prednjoj očnoj sobici. Stanice i zamućenje se vidi biomikroskopom i najočitije je kada se koristi uski snop svjetla jakog intenziteta usmjeren na prednju očnu sobicu. Znakovi srednjeg i stražnjeg uveitisa najlakše se mogu vidjeti nakon proširenja zjenice. Indirektna oftalmoskopija je senzitivnija od direktne. Bolesnike za koje se sumnja da imaju uveitis treba odmah uputiti na potpunu oftalmološku obradu.

Mnoge bolesti koje uzrokuju upalu unutar oka mogu oponašati uveitis i treba ih razmotriti u odgovarajućim kliničkim okolnostima. Takva stanja su teški konjunktivitisi (npr.epidemijski keratokonjunktivitis), teški keratitis (npr.herpetički keratokonjunktivitis, periferni ulcerativni keratitis), i teški skleritis.

Glaukom zatvarenog kuta može izazvati crvenilo i jake bolove slične onima kod uveitisa, što je razlog zašto je važno provjeriti očni tlak na svakom posjetu. Uveitis je često (ali ne uvijek) povezan s niskim intraokularnim tlakom, dok je tlak obično visok u akutnom glaukomu zatvorenog kuta. Uveitis se također može razlikovati od glaukoma zatvorenog kuta odsutnošću zamućenosti rožnice i prisutnosti dublje prednje očne sobice.

Maskeradni sindrom uključuje intraokularne karcinome kod vrlo mladih (obično retinoblastom i leukemija) i kod starijih ljudi (intraokularni limfom). Retinitis pigmentosa, iako rijetko, može se očitovati blagom upalom koja se može zamijeniti s uveitisom.

Liječenje

Liječenje uveitisa

• Kortikosteroidi (najčešće lokalno), a ponekad i drugi imunosupresivni lijekovi.

• Cikloplegici-midrijatici

• Ponekad antimikrobni lijekovi

• Ponekad kirurška terapija

Liječenje aktivne upale obično uključuje kortikosteroide lokalno (na primjer, prednizolon acetat 1% 1 kap svaki sat dok je u budnom stanju) ili periokularne ili intraokularne injekcije zajedno s cikloplegicima-midrijaticima (npr homatropine 2% ili 5% kapi ili ciklopentolat 0,5% ili 1,0% kapi, bilo drugi lijekovi 2-4 puta dnevno ovisno o težini upale. Za liječenje infektivnog uveitisa se upotrebljavaju antibiotici.

Osobito teški ili kronični slučajevi mogu zahtijevati sistemske kortikosteroide ili sistemske nekortikosteroidne imunosupresivne lijekove. Na primjer,

• Prednizon 1 mg/kg oralno jednom dnevno

• Sistemski nekortikosteroidni imunosupresivni lijekovi (npr. metotreksat 15 do 25 mg oralno jednom tjedno; mikofenolat mofetil 500 mg dva puta dnevno tijekom 2 tjedna, nakon čega slijedi doza održavanja od 1 do 1,5 g oralno dva puta dnevno prema toleranciji; adalimumab, početna doza od 80 mg , nakon čega slijedi 40 mg supkutano svaka 1 do 2 tjedna)

• Infliksimab 5 do 10 mg/kg IV svaka 4 tjedna

Dodatno liječenje za teške ili kronične slučajeve može zahtijevati lasersku fototerapiju, krioterapiju primijenjenu transskleralno na periferiju retine ili kirurško uklanjanje staklastog tijela (vitrektomija) (1–3).

Literatura

• 1. Jaffe GJ, Dick AD, Brézin AP, et al: Adalimumab in patients with active noninfectious uveitis. N Engl J Med 8;375(10):932-43, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1509852

• 2. Lee J, Koreishi AF, Zumpf KB, et al: Success of weekly adalimumab in refractory ocular inflammatory disease. Ophthalmology S0161-6420(20)30333-X, 2020. doi: 10.1016/j.ophtha.2020.04.009

• 3. Kruh JN, Yang P, Suelves AM, et al: Infliximab for the treatment of refractory noninfectious uveitis: A study of 88 patients with long-term follow-up. Ophthalmology 121(1):358-364, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.07.019

Ključne točke

• Upala uvealnog trakta (uveitis) može utjecati na prednji dio (uključujući šarenicu), srednji uvealni trakt (uključujući staklasto tijelo) ili stražnju uveu (uključujući žilnicu, mrežnicu i vidni živac).

• Većina slučajeva su idiopatski, a poznati uzroci obuhvaćaju infekcije, traume i autoimune poremećaje.

• Nalazi u akutnom prednjem uveitisu uključuju bol u oku, fotofobiju, crvenilo spojnice uz rožnicu (cilijarna hiperemija), a na biomikroskopu upalne stanice i zamućenje očne vodice u prednjoj očnoj sobici..

• Kronični prednji uveitis može imati manje dramatične simptome i prisutna je iritacija očiju ili smanjen vid.

• Srednji i stražnji uveitis imaju tendenciju da uzrokuju manju bolnost i crvenilo očiju, ali više mutnina i smanjen vid.

• Dijagnoza se potvrđuje pregledom na biomikroskopu i oftalmoskopijom (obično indirektnom) nakon širenja zjenice.

• Liječenje treba voditi oftalmolog i često uključuje kortikosteroide i cikloplegične-midrijatičke lijekove uz liječenje bilo kojeg specifičnog uzroka