Amebijaza

Autor: Richard D. Pearson, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Andrea Kalaba, dr. med.

Amebijaza je infekcija koju uzrokuje Entamoeba histolytica. Često je asimptomatska, ali klinička slika može varirati od blagog proljeva pa sve do teške dizenterije. Ekstraintestinalne infekcije obuhvaćaju apscese jetre. Dijagnoza se postavlja identifikacijom E. hystolitice u uzorku stolice ili serološkim testovima. Simptomatska bolest se liječi metronidazolom ili tinidazolom, a potom paromomicinom ili drugim lijekovima koji su djelotvorni protiv cista u lumenu.

Vidi i: Pregled infekcija uzrokovanih crijevnim protozoama i mikrosporidijima

Morfološki se Entamoeba ne mogu razlikovati, ali molekularnim tehnikama je dokazano da se radi o različitim vrstama:

  • E. histolytica (patogena)

  • E. dispar (učestalije se izolira, kolonizira crijevo, nepatogena)

  • E. moshkovskii (nepoznata patogenost)

E. histolytica uzrokuje amebijazu, a bolest se najčešće javlja u područjima loših socioekonomskim i sanitarnih uvjeta. Većina infekcija pojavljuje se u srednjoj Americi, zapadnom dijelu Južne Amerike, zapadnoj i južnoj Africi i Indijskom potkontinentu. U razvijenim zemljama (npr. SAD), većina slučajeva javlja se među migrantima i putnicima koji se vraćaju iz endemskih krajeva.

Godišnje u svijetu od amebnog kolitisa ili ekstraintestinalne bolesti oboli 40 do 50 milijuna ljudi od čega 40 do 70 tisuća ljudi i umre.

Patofiziologija

Entamoeba spp postoji u 2 oblika:

  • Trofozit

  • Cista

Pokretni trofozoiti se hrane bakterijama i tkivom, razmnožavaju se i naseljavaju lumen i sluznicu debelog crijeva, a ponekad prodiru u tkiva i organe. Trofozoiti prevladavaju u tekućim stolicama, ali izvan tijela i u želučanom soku brzo umiru. Neki trofozoiti u lumenu debelog crijeva postaju ciste koje se izlučuju stolicom.

Trofozoiti E. histolyticae adheriraju za epitelne stanice debelog crijeva i uništavaju ih kao i polimorfonukleare, što može izazvati dizenterički sindrom sa krvavo–sluzavim stolicama te malo polimorfonukleara. Trofozoiti također izlučuju proteaze koje razgrađuju ekstracelularni matriks što omogućuje prodor u stijenku crijeva i izvan nje. Trofozoiti se mogu širiti portalnom cirkulacijom i uzrokovati nekrotizirajuće apscese jetre. Infekcija se može širiti izravnim prodorom iz jetre u desni pleuralni prostor i desno pluće ili rjeđe, hematogeno u pluća, mozak i druge organe.

Ciste prevladavaju u formiranoj stolici i otporne su u vanjskom okolišu. Mogu se širiti neposredno s čovjeka na čovjeka ili posredno, putem hrane ili vode. Amebijaza se može prenijeti spolnim putem (oro-analni odnos).

Simptomi i znakovi

Većina zaraženih osoba nema simptoma, ali kronično izlučuju ciste stolicom.

Simptomi koji se javljaju zbog invazije kolona su

  • Intermitentni proljev i zatvor

  • Nadutost

  • Grčeviti bolovi u trbuhu

Bolnost u desnom hemiabdomenu (jetra, uzlazni kolon), temperatura te primjese krvi i sluzi u stolici mogu također biti prisutni.

Amebna dizenterija

Amebna dizenterija, česta u tropima, očituje se epizodama učestalih vodenastih stolica s primjesama krvi, sluzi i živim trofozoitima. Abdominalni simptomi variraju od blage osjetljivosti do jake boli, uz visoku vrućicu i simptome toksemije. Amebni kolitis se često manifestira osjetljivošću abdomena.

Između napada, simptomi se smiruju te grčeviti bolovi postaju manje učestali, a stolice formiranije. Međutim, mogu se razviti anemija i gubitak na tjelesnoj težini- Simptomi nalik apendicitisu se također mogu razviti. Kirurški zahvat u takvim slučajevima može dovesti do peritonealnog rasapa ameba.

Kronična amebijaza debelog crijeva

Kronična infekcija debelog crijeva amebama može oponašati upalne bolesti crijeva i manifestirati se kao učestali neinfektivni proljev s bolovima u trbuhu, sluzi, nadutosti i gubitkom na težini. Kronična infekcija se također može manifestirati kao osjetljive palpabilne mase ili prstenaste promjene (amebomi) u cekumu i uzlaznom debelom crijevu.

Ekstraintestinalna amebijaza

Ekstraintestinalna amebijaza je rezultat infekcije kolona i može zahvatiti bilo koji organ, ali najčešća manifestacija je apsces jetre.

Apsces jetre je najčešće solitaran i lokaliziran u desnom režnju. Apsces jetre se može razivit u prethodno asimptomatskih bolesnika. Češći je u muškaraca nego u žena (od 7:1 do 9:1. Simptomi uključuju bol ili nelagodu u projekciji jetre koja se povremeno širi u desno rame, kao i povremene vrućice, znojenje, zimicu, mučninu, povraćanje, slabost i gubitak težine. Žutica je rijetka, a ukoliko postoji je blago izražena. Apsces može perforirati u subfrenični prostor, desnu pleuralnu šupljinu, desno pluće ili druge susjedne organe (npr. perikardij).

Ponekad se opažaju kožne promjene, osobito oko međice i bedara kod kronične infekcije, a mogu se razviti i na ozljedama ili kirurškim ranama.

Dijagnoza

  • Crijevna infekcija: Mikroskopsko ispitivanje, imunohistokemija stolice, molekularni testovi na DNK parazita u stolici i/ili serološko testiranje

  • Ekstraintestinalna bolest: slikovne i serološke pretrage ili empirijska terapija amebicidom

Dijagnoza nedizenterične amebijaze se može zamijeniti sa sindromom iritabilnog crijeva, regionalnim enteritisom ili divertikulitisom. Tvordba u desnom kolonu se može zamijeniti za karcinom, tuberkulozu, aktinomikozu ili limfom.

Amebna dizenterija se može zamijeniti sa šigelozom, salmonelozom, shistosomijazom ili ulceroznim kolitisom. Kod bacilarne dizenterije su stolice učestalije i vodenastije nego kod amebne dizenterije. Karakteristično sadrže rastezljivu sluz i oskudne primjese krvi. Za razliku od stolice kod šigeloze, salmoneloze i ulceroznog kolitisa, kod amebijaze stolice ne sadrže veliki broj leukocita zbog lize uzrokovane trofozoitima.

Amebijaza jetre i amebni apsces se moraju razlikovati od drugih infekcija jetre i tumora.

Dijagnoza amebijaze postavlja se pronalaženjem trofozoita amebe, cista ili oboje u stolici ili tkivima. Međutim, patogena E. histolytica se morfološki ne razlikuje od nepatogenih E. dispar i E. moshkovskii. Imunološki testovi koja otkrivaju antigene E. histolytica u stolici su osjetljivi i specifični te pozitivan nalaz potvrđuje dijagnozu. Specifični testovi za otkrivanje DNA E. histolytica dostupni su u dijagnostičkim referentnim laboratorijima.

Serološki testovi su pozitivni u

  • oko 95% pacijenata sa amebnim apscesom jetre

  • >70% onih s aktivnom crijevnom infekcijom

  • 10% asimptomatskih kliconoša

Enzimski imunoesej (EIA) je najčešće korišteni serološki test. Protutijela na E. histolyticu mogu biti dijagnostička, ali isto tako mogu perzistirati mjesecima i godinama zbog čega je nemoguće razlučiti akutnu od preboljele infekcije u stanovnika u endemskim područjima. Dakle, serološki testovi pomažu ako prethodna infekcija nije vjerojatna (primjerice, u putnika na endemskim područjima).

Molekularni testovi za DNK parazita u stolici koriste PCR i visoko su osjetljivi i specifični.

Crijevna amebijaza

Za otkrivanje crijevnih ameba može biti potrebna analiza 3 do 6 uzoraka stolice i postupci koncentriranja (vidi Skupljanje i rukovanje s uzorcima za mikroskoopsku dijagnozu parazitarne infekcije). Antibiotici, antacidi, antidijaroici, klizme i crijevni rendgenski kontrasti interferiraju sa izlučivanjem parazita u stolici i ne smiju se primjenjivati dok se ne obavi pretraga stolice. E. histolytica mora se razlikovati od E. dispar i E. moshkovskii kao i od drugih nepatogenih ameba, uključujući E. coli, E. hartmanni, Endolimax nana, i Iodamoeba bütschlii. Molekularni testovi bazirani na PCR testovima i enzimskim imunoesejima za fekalne antigene su osjetljiviji i mogu razlikovati E. histolyticau od nepatogenih ameba.

U simptomatskih pacijenata, proktoskopija često otkriva karakteristične promjene sluznice poput pljoske (flask-like) iz kojih treba uzeti aspirat te tražiti trofozoite. U bioptatima promjena iz rektosigmoida također se mogu naći trofozoiti.

Ekstraintestinalna amebijaza

Ekstraintestinalnu amebijazu je teže dijagnosticirati. Pretrage stolice su najčešće negativne, a nalaz trofozoita u aspiriranom gnoju je rijedak. Ukoliko postoji sumnja na apsces jetre, treba učiniti ultrazvuk, CT ili MR. Sve pretrage imaju sličnu osjetljivost, ali nijedna radiološka metoda ne može sa sigurnošću razlikovati amebni od piogenog apscesa.

Aspiracija iglom indicirana je u sljedećim slučajevima:

  • Lezije neutvrđene etiologije

  • Prijeteća ruptura apsecsa

  • Slab odgovor na medikamentoznu terapiju

Apscesi sadrže gusti, polutekući sadržaj čija boja može varirati od žute do čokoladno smeđe. Biopsijom iglom može se dobiti nekrotično tkivo. Pokretne amebe je teško pronaći u uzorku apscesa, a amebne ciste u njemu nisu prisutne.

Najkorisniji dijagnostički postupak za otkrivanje amebnog apscesa jetre je pokušaj liječenja amebicidom.

Savjeti i zamke

  • Mikroskopski pregled stolice obično negativan u bolesnika s ekstraintestinalnom amebijazom.

Liječenje

Za gastrointestinalne simptome i ekstraintestinalnu amebijazu, koriste se sljedeće:

  • oralni metronidazol 500 do 750 mg tri puta dnevno u odraslih osoba (12 do 17 mg/kg 3 puta dnevno kod djece) 7 do 10 dana

  • tinidazol 2 g dnevno u odraslih osoba (50 mg/kg [maksimalno 2 g] p.o. jednom/dan u djece >3 godine) tijekom 3 dana za blage do umjerene GI simptome, 5 dana za izražene GI simptome, a 3-5 dana za amebni apsces jetre

Metronidazol i tinidazol ne smiju se davati trudnicama. Ovi lijekovi imaju učinak nalik učinku disulfirama stoga se tijekom njihove primjene treba izbjegavati konzumacija alkohola. Tinidazol se općenito podnosi bolje od metronidazola.

Liječenje treba uključivati rehidraciju tekućinom i elektrolitima i druge potporne mjere kod pacijenata sa izraženim gastrointestinalnim simptomima.

Iako metronidazol i tinidazol imaju neku aktivnost protiv cista E. histolytica, njihova primjena nije dovolja na eradikaciju cista. Stoga se za eradikaciju rezidualnih cista koristi još jedan peroralni lijek.

Opcije za eradikaciju cista su:

  • jodokvinol 650 mg p.o. tri puta dnevno poslije obroka kod odraslih (10 do 13 mg/kg [maksimalno 2 g/dan] po 3 puta dnevno kod djece), 20 dana

  • paromomicin 8 do 11 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 7 dana

  • diloksanid furoat 500 mg po 3 puta dnevno u odraslih (7 mg/kg po 3 puta dnevno kod djece) tijekom 10 dana

Diloksanid furoat nije dostupan na tržištu u SAD-u.

Asimptomatske osobe koji izlučuju ciste E. histolytica treba tretirati s paromomicinom, jodokvinolom ili diloksanid furoatom (vidi gore za doze) kako bi se spriječio razvoj invazivne bolesti i širenje drugdje u tijelu i drugima.

Liječenje nije potrebna za infekcije E. dispar ili E. moshkovskii. Međutim, ukoliko fekalni antigen ili PCR test kojim bi se razlučile od E. histolytica nisu dostupni, odluka o liječenju donosi se na temelju kliničke slike (npr. na vjerojatnost izloženosti E. histolytica).

Prevencija

Potebno je spriječiti kontaminaciju hrane i vode stolicom - što komplicira visoka incidencija aspimtomatskih kliconoša. U zemljama u razvoju treba izbjegavati nekuhanu hranu, uključujući salate i povrće te potencijalno zagađenu vodu i led. Prokuhavanje vode ubija ciste E. histolytica. Učinkovitost kemijske dezinfekcije sredstvima koja sadrže jod ili klor ovisi o temperaturi vode i količini organskih tvari u njoj. Prenosivi filteri pružaju određeni stupanj zaštite.

Radi se na razvoju cjepiva, ali ono za sada ne postoji.

Ključne točke
Politika privatnosti