Amebijaza je infekcija koju uzrokuje Entamoeba histolytica. Prenosi se fekalno-oralnim putem. Često je asimptomatska, ali klinička slika može varirati od blagog proljeva pa sve do teške dizenterije. Ekstraintestinalne infekcije obuhvaćaju apscese jetre. Dijagnoza se postavlja identifikacijom E. histolytica u uzorcima stolice i potvrđeno imunotestovima koji otkrivaju antigen u stolici ili serološkim testovima ako se sumnja na izvancrijevnu bolest. Simptomatska bolest se liječi metronidazolom ili tinidazolom, a potom paromomicinom ili drugim lijekovima koji su djelotvorni protiv cista u lumenu.

Vidi i: Pregled infekcija uzrokovanih crijevnim protozoama i mikrosporidijima

Morfološki se Entamoeba ne mogu razlikovati, ali molekularnim tehnikama je dokazano da se radi o različitim vrstama:

• E. histolytica (patogena)

• E. dispar (učestalije se izolira, kolonizira crijevo, nepatogena)

• E. moshkovskii (nepoznata patogenost)

• E. bangladeshi (less common, uncertain pathogenicity)

E. histolytica uzrokuje amebijazu, a bolest se najčešće javlja u područjima loših socioekonomskim i sanitarnih uvjeta. Većina infekcija pojavljuje se u srednjoj Americi, zapadnom dijelu Južne Amerike, zapadnoj i južnoj Africi i Indijskom potkontinentu. U razvijenim zemljama (npr. SAD), većina slučajeva javlja se među migrantima i putnicima koji se vraćaju iz endemskih krajeva.

Godišnje u svijetu od amebnog kolitisa ili ekstraintestinalne bolesti oboli 40 do 50 milijuna ljudi od čega 40 do 70 tisuća ljudi i umre.

Patofiziologija

Patofiziologija amebijaze

Entamoeba spp postoji u 2 oblika:

• Trofozit

• Cista

Pokretni trofozoiti se hrane bakterijama i tkivom, razmnožavaju se i naseljavaju lumen i sluznicu debelog crijeva, a ponekad prodiru u tkiva i organe. Trofozoiti prevladavaju u tekućim stolicama, ali izvan tijela i u želučanom soku brzo umiru. Neki trofozoiti u lumenu debelog crijeva postaju ciste koje se izlučuju stolicom.

Trofozoiti E. histolyticae adheriraju za epitelne stanice debelog crijeva i uništavaju ih kao i polimorfonukleare, što može izazvati dizenterički sindrom sa krvavo–sluzavim stolicama te malo polimorfonukleara. Trofozoiti također izlučuju proteaze koje razgrađuju ekstracelularni matriks što omogućuje prodor u stijenku crijeva i izvan nje. Trofozoiti se mogu širiti portalnom cirkulacijom i uzrokovati nekrotizirajuće apscese jetre. Infekcija se može širiti izravnim prodorom iz jetre u desni pleuralni prostor i desno pluće ili rjeđe, hematogeno u pluća, mozak i druge organe.

Ciste prevladavaju u formiranoj stolici i otporne su u vanjskom okolišu. Mogu se širiti neposredno s čovjeka na čovjeka ili posredno, putem hrane ili vode. Amebijaza se može prenijeti spolnim putem (oro-analni odnos).

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi amebijaze

Većina zaraženih osoba nema simptoma, ali kronično izlučuju ciste stolicom.

Simptomi koji se javljaju zbog invazije kolona su

• Intermitentni proljev i zatvor

• Nadutost

• Grčeviti bolovi u trbuhu

Bolnost u desnom hemiabdomenu (jetra, uzlazni kolon), temperatura te primjese krvi i sluzi u stolici mogu također biti prisutni.

Amebna dizenterija

Amebna dizenterija, česta u tropima, očituje se epizodama učestalih vodenastih stolica s primjesama krvi, sluzi i živim trofozoitima. Abdominalni simptomi variraju od blage osjetljivosti do jake boli, uz visoku vrućicu i simptome toksemije. Amebni kolitis se često manifestira osjetljivošću abdomena. Ponekad se može razviti fulminantni kolitis kompliciran toksičnim megakolonom ili peritonitisom.

Između napada, simptomi se smiruju te grčeviti bolovi postaju manje učestali, a stolice formiranije. Međutim, mogu se razviti anemija i gubitak na tjelesnoj težini- Simptomi nalik apendicitisu se također mogu razviti. Kirurški zahvat u takvim slučajevima može dovesti do peritonealnog rasapa ameba.

Kronična amebijaza debelog crijeva

Kronična infekcija debelog crijeva amebama može oponašati upalne bolesti crijeva i manifestirati se kao učestali neinfektivni proljev s bolovima u trbuhu, sluzi, nadutosti i gubitkom na težini. Kronična infekcija se također može manifestirati kao osjetljive palpabilne mase ili prstenaste promjene (amebomi) u cekumu i uzlaznom debelom crijevu. Ameboma se može pogrešno smatrati karcinom debelog crijeva ili piogeni apsces.

Ekstraintestinalna amebijaza

Ekstraintestinalna amebijaza je rezultat infekcije kolona i može zahvatiti bilo koji organ, ali najčešća manifestacija je apsces jetre.

Apsces jetre je najčešće solitaran i lokaliziran u desnom režnju. Apsces jetre se može razivit u prethodno asimptomatskih bolesnika. Češći je u muškaraca nego u žena (od 7:1 do 9:1. Simptomi uključuju bol ili nelagodu u projekciji jetre koja se povremeno širi u desno rame, kao i povremene vrućice, znojenje, zimicu, mučninu, povraćanje, slabost i gubitak težine. Žutica je rijetka, a ukoliko postoji je blago izražena. Apsces može perforirati u subfrenični prostor, desnu pleuralnu šupljinu, desno pluće ili druge susjedne organe (npr. perikardij).

Ponekad se opažaju kožne promjene, osobito oko međice i bedara kod kronične infekcije, a mogu se razviti i na ozljedama ili kirurškim ranama.

Dijagnoza

Dijagnoza amebijaze

• Crijevna infekcija: Mikroskopsko ispitivanje, imunohistokemija stolice, molekularni testovi na DNK parazita u stolici i/ili serološko testiranje

• Ekstraintestinalna bolest: slikovne i serološke pretrage ili empirijska terapija amebicidom

Dijagnoza nedizenterične amebijaze se može zamijeniti sa sindromom iritabilnog crijeva, regionalnim enteritisom ili divertikulitisom. Tvordba u desnom kolonu se može zamijeniti za karcinom, tuberkulozu, aktinomikozu ili limfom.

Amebna dizenterija se može zamijeniti sa šigelozom, salmonelozom, shistosomijazom ili ulceroznim kolitisom. Kod bacilarne dizenterije su stolice učestalije i vodenastije nego kod amebne dizenterije. Karakteristično sadrže rastezljivu sluz i oskudne primjese krvi. Za razliku od stolice kod šigeloze, salmoneloze i ulceroznog kolitisa, kod amebijaze stolice ne sadrže veliki broj leukocita zbog lize uzrokovane trofozoitima.

Amebijaza jetre i amebni apsces se moraju razlikovati od drugih infekcija jetre i tumora. Bolesnici s amebičnim apscesom jetre često imaju bol u desnom gornjem kvadrantu i vrućicu. Amebični apsces jetre češći je u muškaraca i mlađih odraslih osoba izloženih endemskim područjima, dok je piogeni apsces jetre češći u starijih bolesnika. Također, simptomi ehinokokoza su neuobičajeni dok cista ne naraste do 10 cm u promjeru, i hepatocelularni karcinom obično nema simptoma osim onih uzrokovanih kroničnom bolešću jetre. Međutim, često su potrebni slikovni i laboratorijski testovi te biopsija tkiva. Testiranje obično uključuje kompletnu krvnu sliku (KKS), jetrene testove i CT abdomena. Bolesnici s piogenim apscesom jetre često imaju pomak ulijevo na broju bijelih krvnih stanica, povišenu koncentraciju bilirubina u serumu, žučne kamence u anamnezi i dijabetes melitus. Amebni apsces jetre općenito ne uzrokuje pomak ulijevo na broju bijelih krvnih stanica ili povišenu koncentraciju bilirubina u serumu.

Dijagnozu amebijaze potvrđuje pronalazak trofozoita, cista ili obojega u stolici ili tkivima; pa ipak, patogenu E. histolytica nije moguće morfološki razlikovati od E. dispar, kao niti od E. moshkovskii i E. bangladeshi, čija je patogenost za sada nejasna. Imunološki testovi koja otkrivaju antigene E. histolytica u stolici su osjetljivi i specifični te pozitivan nalaz potvrđuje dijagnozu. Specifični testovi za otkrivanje DNA E. histolytica dostupni su u dijagnostičkim referentnim laboratorijima.

Serološki testovi su pozitivni u

• oko 95% pacijenata sa amebnim apscesom jetre

• >70% onih s aktivnom crijevnom infekcijom

• 10% asimptomatskih kliconoša

Enzimski imunoesej (EIA) je najčešće korišteni serološki test. Titrovi protutijela mogu potvrditi E. histolytica infekciju ali perzistiraju mjesecima ili godinama, čineći razlikovanje akutne od prošle infekcije nemogućim u stanovnika područja s visokom prevalencijom infekcije. Dakle, serološki testovi pomažu ako prethodna infekcija nije vjerojatna (primjerice, u putnika na endemskim područjima).

Crijevna amebijaza

Mikroskopska identifikacija crijevne amebijaze zahtijeva pregled 3 do 6 uzoraka stolice i metode koncentracije (vidi tablicu Prikupljanje i rukovanje uzorcima za mikroskopsku dijagnostiku parazitarnih infekcija). Antibiotici, antacidi, antidijaroici, klizme i crijevni rendgenski kontrasti interferiraju sa izlučivanjem parazita u stolici i ne smiju se primjenjivati dok se ne obavi pretraga stolice. E. histolytica se morfološki ne može razlikovati od E. dispar, E. moshkovskii i E. bangladeshi ali se mikroskopski može razlikovati od mnogobrojnih nepatogenih ameba, uključujući E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana, i Iodamoeba bütschlii. Molekularni testovi bazirani na PCR testovima i enzimskim imunoesejima za fekalne antigene su osjetljiviji i mogu razlikovati E. histolyticau od nepatogenih ameba.

U simptomatskih pacijenata, sigmoidoskopija ili kolonoskopija mogu pokazati nespecifične upalne promjene ili pak karakterističke sluzničke lezije u obliku pljoske (engl. flask shaped), koje bi trebalo aspirirati a potom dobiveni aspirat pregeldati tragajući za trofozoitima i testirati za specifične antigene ili DNA E. histolytica. U bioptatima promjena iz rektosigmoida također se mogu naći trofozoiti.

Amebijaza jetre

Ekstraintestinalnu amebijazu je teže dijagnosticirati. Pretrage stolice su najčešće negativne, a nalaz trofozoita u aspiriranom gnoju je rijedak. Ukoliko postoji sumnja na apsces jetre, treba učiniti ultrazvuk, CT ili MR. Sve pretrage imaju sličnu osjetljivost, ali nijedna radiološka metoda ne može sa sigurnošću razlikovati amebni od piogenog apscesa.

Aspiracija iglom indicirana je u sljedećim slučajevima:

• Oni koji su vjerojatno uzrokovani gljivicama ili piogenim bakterijama

• Prijeteća ruptura apsecsa

• Slab odgovor na medikamentoznu terapiju

Apscesi sadrže gusti, polutekući sadržaj čija boja može varirati od žute do čokoladno smeđe. Biopsijom iglom može se dobiti nekrotično tkivo. Pokretne amebe je teško pronaći u uzorku apscesa, a amebne ciste u njemu nisu prisutne.

Najkorisniji dijagnostički postupak za otkrivanje amebnog apscesa jetre je pokušaj liječenja amebicidom.

Liječenje

Liječenje amebijaze

• Tinidazol, metronidazol ili nitazoksanid.

• nastaviti jodokvinolom, paromomicinom ili diloksanid furoatom za eradikaciju cista

Za gastrointestinalne simptome i ekstraintestinalnu amebijazu, koriste se sljedeće:

• oralni metronidazol 500 do 750 mg tri puta dnevno u odraslih osoba (12 do 17 mg/kg 3 puta dnevno kod djece) 7 do 10 dana

• tinidazol 2 g dnevno u odraslih osoba (50 mg/kg [maksimalno 2 g] p.o. jednom/dan u djece >3 godine) tijekom 3 dana za blage do umjerene GI simptome, 5 dana za izražene GI simptome, a 3-5 dana za amebni apsces jetre

Metronidazol i tinidazol ne smiju se davati trudnicama. Ovi lijekovi imaju učinak nalik učinku disulfirama stoga se tijekom njihove primjene treba izbjegavati konzumacija alkohola. Tinidazol se općenito podnosi bolje od metronidazola.

Nitazoksanid je učinkovita alternativa za neinvazivnu intestinalnu amebijazu (500 mg oralno 2 puta dnevno tijekom 3 dana uz hranu), ali učinkovitost protiv invazivne bolesti nije poznata; stoga se smije koristiti samo ako su drugi tretmani kontraindicirani (1, 2).

Liječenje treba uključivati rehidraciju tekućinom i elektrolitima i druge potporne mjere kod pacijenata sa izraženim gastrointestinalnim simptomima.

Iako metronidazol i tinidazol imaju neku aktivnost protiv cista E. histolytica, njihova primjena nije dovolja na eradikaciju cista. Stoga se za eradikaciju rezidualnih cista koristi još jedan peroralni lijek.

Opcije za eradikaciju cista su:

• jodokvinol 650 mg p.o. tri puta dnevno poslije obroka kod odraslih (10 do 13 mg/kg [maksimalno 2 g/dan] po 3 puta dnevno kod djece), 20 dana

• paromomicin 8 do 11 mg/kg 3 puta dnevno tijekom 7 dana

• diloksanid furoat 500 mg po 3 puta dnevno u odraslih (7 mg/kg po 3 puta dnevno kod djece) tijekom 10 dana

Diloksanid furoat nije dostupan na tržištu u SAD-u.

Patogenost E. moshkovskii i E. bangladeški je nejasna. Identificirani su u stolici prvenstveno kod djece sa i bez proljeva u siromašnim područjima gdje je prisutna fekalna kontaminacija hrane i vode. Molekularni dijagnostički testovi za njihovu identifikaciju dostupni su samo u istraživačkim uvjetima. Optimalno liječenje nije poznato, ali vjerojatno će reagirati na lijekove koji se koriste za E. histolytica.

Asimptomatske osobe koji izlučuju ciste E. histolytica treba tretirati s paromomicinom, jodokvinolom ili diloksanid furoatom (vidi gore za doze) kako bi se spriječio razvoj invazivne bolesti i širenje drugdje u tijelu i drugima.

Liječenje nije potrebno za E. dispar ili asimptomatski E. moshkovskii i E. bangladeški infekcija dok se ne sazna više o njihovoj patogenosti.

Literatura

• 1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001

• 2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852

Prevencija

Prevencija amebijaze

Potebno je spriječiti kontaminaciju hrane i vode stolicom - što komplicira visoka incidencija aspimtomatskih kliconoša. U zemljama u razvoju treba izbjegavati nekuhanu hranu, uključujući salate i povrće te potencijalno zagađenu vodu i led. Prokuhavanje vode ubija ciste E. histolytica. Učinkovitost kemijske dezinfekcije sredstvima koja sadrže jod ili klor ovisi o temperaturi vode i količini organskih tvari u njoj. Prenosivi filteri pružaju određeni stupanj zaštite.

Radi se na razvoju cjepiva, ali ono za sada ne postoji.

Ključne točke

• E. histolytica često je asimptomatska, ali može uzrokovati crijevne simptome, dizenteriju ili apscese jetre.

• Dijagnoza crijevne amebijaze postavlja se antigenim testovima u stolici, molekularnim testovima ili mikroskopom.

• Dijagnosticiranje amebnog apscesa pomoću seroloških testova koji su najkorisniji kada prethodna infekcija nije vjerojatna (primjerice, u putnike u endemskim područjima) ili empirijskom terapijom jednim amebicidom.

• Trofozoiti ameba eliminiraju se metronidazolom ili tinidazolom, a ciste jodokvinolom ili paromomicinom.