Erektilna disfunkcija

Autor: Irvin H. Hirsch, MD

Urednica sekcije: doc. dr. sc. Karmela Altabas, dr. med.

Prijevod: Sven Nikles, dr. med.

Erektilna disfunkcija je nesposobnost postizanja ili održavanja erekcija koja je dovoljna za snošaj. Većina erektilnih disfunkcija povezana je s krvožilnim, neurološkim, psihološkim i hormonskim poremećajima; korištenje droga također može biti uzrok. Obrada uključuje probir na kardiovaskularne bolesti i mjerenje razina testosterona. Liječi se peroralnim inhibitorima fosfodiesteraze 5, intrauretralnom ili intrakavernoznom primjenom prostaglandina, vakumskim pumpama ili kirurškim implantatima.

(Također pogledaj: Pregled muških spolnih poremećaja)

Erektilna disfunkcija (ED, ranije nazvana - impotencija) pogađa do 20 milijuna ljudi u SAD-u. Prevalencija parcijalne ili kompletne ED iznosi više od 50% u osoba 40–70 god, a s dobi se povećava. Ipak mnogi se muškarci mogu uspješno liječiti.

Etiologija

Postoje dvije vrste ED:

Primarna ED, čovjek nikad nije bio u mogućnosti postići ili održati erekciju
Sekundarni ED, stekao je kasnije u životu čovjeka koji je prethodno bio u mogućnosti postići erekciju

Primarna ED je rijetka i gotovo uvijek zbog psiholoških faktora ili klinički očiglednih anatomskih abnormalnosti.

Sekundarna ED je češća, a > 90% slučajeva je organske etiologije. Međutim, organske promjene nerijetko uzrokuju psihološke poteškoće, čime se problem komplicira.

Psihološki faktori, bilo primarni ili reaktivni, mora se u svakom slučaju uzeti u obzir ED. Psihološki uzroci primarne ED uključuju osjećaj krivnje, strah od intimnosti, depresije ili anksioznosti. U sekundarnoj ED, uzroci mogu biti posljedica anksioznosti, stresa ili depresije. Psihogena ED može biti situacijska pa se odnosi na određeno mjesto, vrijeme ili partnera.

Glavni organski uzroci ED su

Krvožilni poremećaji
Neurološki poremećaji

Ovi poremećaji često potječu od ateroskleroze ili dijabetesa.

Najčešći kardiovaskularni uzrok je ateroskleroza arterija penisa, nerijetko povezanih uz pušenje i dijabetes. Ateroskleroza i starenje smanjuju sposobnost širenja arterija i relaksiranja glatkih mišića, čime se smanjuje količina krvi koja ulazi u penis. Veno-okluzivni poremećaji omogućavaju vensku drenažu, što rezultira u nemogućnosti održavanja erekcije.

Prijapizam, obično je povezan s uporabom trazodona, kokaina i bolesti srpastih stanica što može uzrokovati fibrozu kavernoznih tijela što dovodi do ED smanjenjem protoka krvi kroz penis neophodnim za erekciju.

Vodeći neurološki uzroci uključuju moždani udar, parcijalne kompleksne konvulzije, multiplu sklerozu, periferne i autonomne neuropatije te ozljede kralježnične moždine. Posebno česti uzroci ED su kirurške ozljede i dijabetička neuropatija.

Komplikacije u zdjeličnoj kirurgiji (npr. radikalna prostatektomija (čak i nakon tehnika koje štede živce) radikalne cistektomije, transuretralne resekcija prostate, operacije karcinoma rektuma i drugi česti uzroci. Ostali uzroci koji dolaze u obzir su hormonski poremećaji, lijekovi i strukturne promjene penisa (npr. Peyronieva bolest). Produženi pritisak na perineum (npr. duža vožnja biciklom) može biti uzrok privremene ED.

Svaka endokrinopatija s manjkom testosterona (hipogonadizam) može suzbiti libido i uzrokovati ED. Erektilna se funkcija međutim rijetko popravlja po normaliziranju serumskog testosterona jer je često u podlozi još neki neurovaskularni uzrok.

Brojne droge su mogući uzrok (vidi tablicu). Alkohol može izazvati privremenu ED.

Dijagnoza

Klinička procjena

Screening za depresiju

Razina testosterona

Evaluacija treba uključivati anamnestički podatak o uzimanju droge (uključujući lijekove na recept i biljne proizvoda) konzumaciju alkohola, zdjelične kirurgije, traume, pušenja, dijabetesa, hipertenzije, ateroskleroze te simptome vaskularnih, hormonskih, neuroloških i psiholoških poremećaja. Treba istražiti zadovoljstvo seksualnim odnosima, uključujući i procjenu interakcije među partnerima i seksualne poremećaje partnera (npr. atrofični vaginitis, dispareunija, depresija).

Posebno je važno uočiti depresiju, koja ne mora biti očita. Zato su korisni razni upitnici, poput Beck Depression Scale ili Yesavage Geriatric Depression Scale za starije osobe.

Fizikalni pregled se usmjerava na genitalne i na ekstragenitalne znakove hormonskih, neuroloških i krvožilnih poremećaja. Traže se genitalne anomalije, znaci hipogonadizma te fibrozne ploče ili tračci (Peyronieova bolest). Oslabljen tonus analnog sfinktera, osjeta perineuma ili abnormalno stezanje anusa odnosno bulbokavernozni refleksi ukazuju na neurološke smetnje. Oslabljene arterijske pulzacije govore za žilnu patologiju.

Na psihološki uzrok treba posumnjati kod mladih, zdravih ljudi s naglim nastupom ED, posebno ako je početak vezan uz specifičnu emocionalnu situaciju ili ako se tegobe javljaju samo u određenim okolnostima. Anamneza ED sa spontanim poboljšanjem isto upućuje na psihološki uzrok (psihogena ED). Osobe s psihogenom ED obično imaju uredne erekcije noću i nakon buđenja, što nije slučaj uz organsku ED.

Poznati lijekovi koji mogu izazvati erektilnu disfunkciju

Razred	Lijekovi
Antihipertenzivi	β-blokatori, klonidin, diuretici Henleove petlje (vjerojatno), spironolakton, tiazidni diuretici
Lijekovi za CŽS	Alkohol, anksiolitici, kokain, inhibitori monoamin oksidaze, opijati, SSRI, triciklički antidepresivi
Drugi	Amfetamin, inhibitori 5α-reduktaze, antiandrogeni, kemoterapijski lijekovi, antikolinergici, cimetidin, estrogeni, LHRH agonisti i antagonisti

Testiranje

Laboratorijska procjena treba uključivati mjerenje razine jutarnjeg testosterona; ako je razina niska, ili na donjoj granici, tada treba izmjeriti razinu prolaktina i luteinizirajućeg hormona (LH). Obrada u smislu prikrivenog dijabetesa, dislipidemije, hiperprolaktinemije, bolesti štitnjače i Cushingovog sindroma provodi se na temelju kliničke sumnje.

Trenutno, CD ultrazvuk nakon intrakavernoznog ubrizgavanja vazoaktivnih lijekova kao što je prostaglandin E₁, najčešće se koristi za procjenu statusa krvožilnog dijela penisa. Normalne vrijednosti uključuju vršnu vrijednost sistoličkog protoka brzine > 20 cm/sec i indeks rezistencije > 0.8. Indeks rezistencije razlika je između vršne brzine sistoličkog i krajnje dijastoličke brzine podijeljeno s vršnom brzinom sistoličkog protoka. Rijetko, u odabranih bolesnika za koje se razmatra revaskularizacijska kirurgija nakon zdjelične traume, može se učiniti dinamička infuzijska kavernozografija i kavernozometrija. U zdravih muškaraca javlja se nekoliko erektilnih epizoda tijekom spavanja. Ovi erektilni događaji, mjereni noćnim monitorima debljine penisa, mogu pomoći u razlikovanju između organske i psihogene etiologije erektilne disfunkcije. Njegova trenutna upotreba, međutim, primarno je u medicinsko-pravnim okvirima.

Liječenje

Liječenje temeljnih uzroka
Lijekovi, najčešće per-os inhibitori fosfodiesteraze
Vakuum pumpe, intrakavernozni ili intrauretralni prostaglandin E₁ (Tretman 2. linija)
Ako drugi tretmani ne uspiju, može se kirurški implantirati proteza penisa

Temeljni organski poremećaji (npr. dijabetes, hipogonadizam, peyronijeva bolest) zahtijeva odgovarajuće liječenje. Lijekove koji mogu izazvati privremenu ED treba prekinuti ili zamijeniti. Depresija može zahtijevati liječenje. Za sve je bolesnike važno ohrabrenje i edukacija (uključujući po mogućnosti i partnericu).

Za daljnje liječenje, oralni inhibitori fosfodiesteraze su prvi izbor. Ako je potrebno, druge neinvazivne metode, kao što je vakuum pumpa, intrakavernozni ili intrauretralni prostaglandini E₁ čine drugi izbor. Invazivne tretmani koriste se samo kada neinvazivne metode ne uspiju. Sve lijekove i uređaje koji se koriste treba isporbati ≥ 5 puta prije nego što ih se smatra nedjelotvornim.

Lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije

Prva linija liječenja ED je obično oralni inhibitor fosfodiesteraze. Ostali lijekovi uključuju intrakavernozne ili intrauretralne prostaglandine E₁. Međutim, budući da gotovo svi pacijenti preferiraju oralnu primjenu terapije, oralni lijekovi se koriste osim ako su kontraindicirani ili se ne podnose.

Oralni inhibitori fosfodiesteraze 5 (PDE 5) selektivno inhibiraju specifičnu izoformu cikličkog guanozin monofosfata (cGMP) u penisu. Ovi lijekovi uključuju sildenafil, vardenafil, avanafil i tadalafil (vidi tablicu). Sprečavajući hidrolizu cGMP, ovi lijekovi potiču cGMP-ovisnu relaksaciju glatkih mišića što je važno za normalan erekciju. Vardenafil i tadalafil su selektivniji za krvne žile penisa od sildenafila, ali je klinički odgovor i profil nuspojava sličan. U usporednim kliničkim ispitivanjima, ovi lijekovi pokazuju sličnu učinkovitost (60 do 75%).

Oralni inhibitori fosfodiesteraze tip 5 za erektilnu disfunkciju

Lijek	Doza	Početak djelovanja	Komentari
* Inhibitore PDE5 treba uzimati na prazan želudac, najmanje 1 sat prije spolnog odnosa, osim ako nije drugačije navedeno. Maksimalna frekvencija je jednom / dan, osim ako nije drugačije navedeno.
PDE5 = fosfodiesteraza tip 5.
Avanafil	50, 100 ili 200 mg	30 min	Može se uzeti 15 min prije odnosa
Sildenafil	Početna doza: 50 mg Održavanje: 25-100 mg (većina ljudi najbolje reagira na 100 mg)	60 min	Trajanje: ≈ 4 h
Tadalafil	10-20 mg	60 min	Trajanje djelovanja: 24-48 h
Tadalafil, niske doze	2.5-5 mg	60 min	Za svakodnevnu upotrebu, uzet otprilike u isto vrijeme svaki dan, bez obzira na vrijeme seksualne aktivnosti Za svakodnevnu upotrebu u pacijenata koji također trebaju liječenje benigne hiperplazije prostate
Vardenafil	10-20 mg	60 min	Trajanje učinka: ≈ 4 h
Vardenafil, tableta razgradiva u ustima	10 mg	30 min	Može se uzeti 30 minuta prije spolnog odnosa

Svi PDE5 inhibitori uzrokuju i koronarnu vazodilataciju i potenciraju hipotenzivne učinke nitrata, uključujući one koji se daju u liječenju krvožilnih bolesti i one koji se uzimaju u rekreacijske svrhe, poput amil nitrita (“poppers”). Dakle, istodobna primjena nitrata i inhibitora PED5 može biti opasna i treba ju izbjegavati. Pacijenti koji samo povremeno koriste nitrate (primjerice za rijetke napadaje angina) trebaju razgovarati s kardiologom o rizicima, odabiru i pravovremenom korištenje inhibitora PDE5.

Ostale nuspojave su crvenilo, smetnje vida i glavobolja. Sildenafil i vardenafil može uzrokovati poremećaj percepcije boja (plava izmaglica). Korištenje Tadalafil je povezano s mijalgijama. Rijetko, ne arterijaska ishemijska optička neuropatija (NAION) je povezana s upotrebom inhibitorima PDE5, ali još nije utvrđena uzročna veza. Sve inhibitore PDE5 treba primijeniti oprezno i na nižim početnim dozama bolesnicima koji primaju α blokatore (npr. prazosin, terazosin, doksazosin, tamsulosin) zbog rizika od hipotenzije. Pacijenti koji uzimaju α-blokator trebaju pričekati najmanje 4 sata prije uporabe PDE5 inhibitora. Rijetko, PDE5 inhibitori uzrokuju prijapizam.

Alprostadil (prostaglandin E₁), Samo-primjena putem intrauretralne injekcije ili intrakavernozne injekcije, može proizvesti erekcije s prosječnim trajanjem od 30 do 60 min. Intrakavernozna injekcija alprostadila može u kombinaciji s papaverinom i fentolaminom povećati učinkovitost kada je to potrebno. Pretjerano doziranje može uzrokovati prijapizam u ≤ 1% pacijenata te bolove genitala ili zdjelice u oko 10%. Ured za učenje i praćenje od strane liječnika pomaže u postizanju optimalne i sigurne uporabe, uključujući i smanjenje rizika od produljene erekcije. Intrauretralna terapija je manje učinkovita u postizanju zadovoljavajuće erekcije (do 60% muškaraca) nego intrakavernozne injekcije (do 90%). Kombinacija PDE5 inhibitora s intrauretralnom primjenom alprostadila korisna je nekim pacijentima koji pokazuju nezadovoljavajući odgovor na monoterapiju inhibitorima fosfodiesteraze.

Mehanički uređaji za erektilnu disfunkciju

Muškarci koji mogu razviti, ali ne zadržati erekciju mogu koristiti konstrikcijski prsten za pomoć u održavanju erekcije; elastičani prsten se postavlja oko baze penis u erekciji te time sprječava rani gubitka erekcije. Ako pacijent ne postiže erekciju, razne naprave na negativni tlak usisavaju krv u penis, nakon čega se na bazu postavlja prsten radi održavanja ukrućenog stanja. Modrice, krvni podljevi, hladnoća glansa i remećenje spontanosti spolnog akta su nepovoljne strane ovog pristupa. Ti uređaji mogu se kombinirati s peroralnom terapijom, ako je potrebno.

Kirurgija za erektilnu disfunkciju

Ako lijekovi i vakuum uređaji ne poluče uspjeh, kirurška ugradnja proteze penisa može se uzeti u obzir. Proteze uključuju polukrute silikonske šipke i višekomponentne uređaje na napuhavanje tekućinom. Oba modela nose rizik od opće anestezije, infekcije, erozije proteze ili kvara. U rukama iskusnog kirurga, dugoročna stopa infekcije ili kvara je ispod 5%, a stopa zadovoljstva pacijent-partner je >95%. Prednosti implantacije kirurške proteze su očite: erekcije se proizvode odmah i spontano, erekcije traju sve dok pacijent ne ispusti svoj uređaj, a seksualne aktivnosti mogu se pojaviti onoliko često koliko to par želi. Stoga, kada se stope zadovoljstva uspoređuju između svih mogućnosti liječenja, proteza penisa među parovima pokazuje najvišu stopu zadovoljstva.

Ključne točke

Vaskularni, neurološki, psihološki i hormonski poremećaji, a ponekad i upotreba droga može ugroziti postizanje zadovoljavajućih erekcija.

Procjenite sve ljude s ED na hormonske, neurološke i vaskularne poremećaje i depresiju.

Izmjeri razinu testosteronai uzmi u obzir druge testove na temelju kliničkih nalaza.
Liječi poremećaj u pozadini i koristiti oralni inhibitor PDE5 ako je to potrebno.
Ako te mjere ne daju rezultata, razmislite o intrakavernoznim ili intrauretralni prostaglandin E₁ ili korištenje vakuuma uređaja; kirurška ugradnja proteze penisa je konačna linija liječenja.