Erektilna disfunkcija je nemogućnost postizanja ili održavanja erekcije dostatne za zadovoljavajuću spolnu aktivnost. Nastaje zbog krvožilnih, neuroloških, psiholoških i endokrinih poremećaja, a može biti i farmakološki izazvana. Klinička obrada uključuje probir na najčešće uzroke ED i mjerenje razine testosterona. Moguće terapijske opcije su inhibitori fosfodiesteraze 5, intrauretralna ili intrakavernozna primjena prostaglandina, primjena vakuumskih pumpi ili ugradnja penilnih proteza.
(vidi također Pregled muške seksualne disfunkcije.)
Erektilna disfunkcija (ED, impotencija) pogađa oko 20 milijuna muškaraca u SAD. Prevalencija djelomične i potpune ED je >50% među osobama starosti između 40 i 70 godina, a s dobi se povećava. Ovo stanje može se uspješno liječiti.
Etiologija
Etiologija erektilne disfunkcije
Razlikujemo dva tipa erektilne disfunkcije (ED):
Primarna ED - muškarac nikada nije bio u mogućnosti postići ili održati erekciju
Sekundarna ED - stečena kasnije u životu, u muškarca koji je prethodno bio u mogućnosti postići erekciju
Primarna ED je rijetka i gotovo je uvijek uzrokovana psihološkim faktorima ili anatomskim malformacijama.
Sekundarna ED je češća, a u više od 90% slučajeva organske je etiologije. U mnogih muškaraca sa sekundarnom ED dolazi do umnožavanja problema zbog psihološke nadgradnje.
Psihološki faktori, bilo primarni ili sekundarni, moraju se uzeti u obzir u dijagnostici ED. Psihološki razlozi primarne ED jesu osjećaj krivnje, strah od intimnosti, depresija ili anksioznost. U sekundarnoj ED, neki od psiholoških uzroka mogu biti strah od intimnosti, stres i depresija. Psihogena ED može biti situacijska, odnosno vezana za određeno mjesto, vrijeme ili partnera.
Glavni organski uzroci ED su
Krvožilni poremećaji
Neurološki poremećaji
Ovi poremećaji često potječu od ateroskleroze ili dijabetesa.
Najčešći vaskularni uzrok ED je ateroskleroza penilnih arterija koja nastaje kao posljedica pušenja, endotelne disfunkcije i šećerne bolesti. Ateroskleroza i starenje smanjuju sposobnost vazodilatacije i relaksacije glatkih mišića čime je ograničen priljev krvi penis (vidi Pregled muške seksualne funkcije: Erekcija). Endotelna disfunkcija je bolest endotela malih krvnih žila koja smanjuje sposobnost vazodilatacije. Čini se da je endotelna disfunkcija posredovana smanjenim razinama dušikovog oksida i može biti posljedica pušenja, dijabetesa i niske razine testosterona. Poremećaj veno-okluzivnog mehanizma dovodi do povećanog venskog odljeva krvi iz penisa što rezultira nemogućnošću održavanja erekcije.
Prijapizam, koji je nerijetko posljedica uporabe trazodona, kokaina i anemije srpastih stanica, može uzrokovati fibrozu kavernoznih tijela penisa, a time i ED.
Neurološka ED može nastati kao posljedica moždanog udara, epilepsije, multiple skleroze, periferne i autonomne neuropatije te zbog ozljeda kralješnične moždine. Česti uzroci ovog tipa ED su i dijabetička neuropatija i kirurške ozljede.
Zdjelična kirurgija (npr. radikalna prostatektomija, "nerve-sparing" radikalna prostatektomija, radikalna cistektomija, operacije karcinoma rektuma) je također čest uzrok ED. Ponekad, ED može nastati i nakon transuretalne resekcije prostate. Drugi mogući uzroci ED su endokrini poremećaji, uzimanje nekih lijekova, radioterapija zdjelice i bolesti penisa (npr. Peyronijeva bolest). Dugotrajna kompresija perineuma (npr. duža vožnja biciklom), zdjelična i perinealna trauma može uzrokovati ED.
Endokrinopatije i manjak testosterona zbog starenja (hipogonadizam) mogu sniziti libido i uzrokovati ED. Erektilna se funkcija rijetko oporavlja normalizacijom serumske razine testosterona jer većina muškaraca starije dobi ima i neurovaskularnu ED.
Brojni lijekovi uzrokuju ED (vidi tablicu Lijekovi koji mogu uzrokovati erektilnu disfunkciju). Alkohol može izazvati privremenu ED.
Dijagnoza
Dijagnoza erektilne disfunkcije
Anamneza treba uključivati podatke o uzimanju lijekova (lijekova na recept i biljnih lijekova) i alkohola, zdjeličnoj kirurgiji i traumi, pušenju, šećernoj bolesti, hipertenziji, aterosklerozi i simptomima vaskularnih, hormonskih, neuroloških i psiholoških poremećaja. U anamnezu treba uključiti i seksualnu anamnezu, procjenu međupartnerskih odnosa i seksualne disfunkcije partnera (npr. atrofični vaginitis, dispareunija, depresija).
Posebno je važno uočiti simptome depresije. Beckova skala depresije ili, u starijih muškaraca, Yesavage skala depresije (vidi tablicu Gerijatrijska skala depresije (kratka verzija)) je jednostavna i korisna za primjenu.
Fizikalni pregled je usmjeren na genitalije i znakove hormonskih, neuroloških i krvožilnih poremećaja. Pregledom genitalija isključuju se anomalije, znakovi hipogonadizma i prisutnost fibroznih plakova (Peyronijeva bolest). Oslabljen tonus analnog sfinktera, smanjen osjet u području perineuma ili abnormalni bulbokavernozni refleks mogu upućivati na neurološke smetnje. Oslabljene periferne arterijske pulzacije znak su vaskularne bolesti.
U mladih i zdravih muškaraca s naglim nastupom ED, pogotovo ako je disfunkcija vezana uz specifičnu emocionalnu situaciju ili je prisutna samo u određenim okolnostima treba pomisliti na psihogenu erektilnu disfunkciju. Na psihogenu ED upućuje i anamneza spontanih povremenih poboljšanja erektilne funkcije. Osobe s psihogenom ED obično imaju uredno prisutne noćne i jutarnje erekcije što nije slučaj u muškaraca s organskom ED.
Lijekovi koji mogu uzrokovati erektilnu disfunkcijuSkupina | Lijekovi |
|---|
Antihipertenzivi | β-blokatori, klonidin, diuretici Henleove petlje (vjerojatno), spironolakton, tiazidni diuretici |
Lijekovi s utjecajem na središnji živčani sustav | Alkohol, anksiolitici, kokain, inhibitori monoamin oksidaze, opioidi, SSRI, triciklički antidepresivi |
Drugi | Amfetamini, inhibitori 5α-reduktaze, antiandrogeni, kemoterapijski lijekovi, antikolinergici, cimetidin, estrogeni, LHRH agonisti i antagonisti |
Klinička obrada
Svaka laboratorijska obrada ED treba uključivati mjerenje jutarnje razine testosterona. Ukoliko je razina testosterona niska ili granično niska, treba odrediti koncentraciju prolaktina i LH. U slučaju postojanja kliničke sumnje, potrebno je isključiti dijabetes, dislipidemiju, hiperprolaktinemiju, bolesti štitnjače i Cushingov sindrom.
Uvid u krvožilni status penisa temelji se na Color Doppler ultrazvuku nakon ubrizgavanja prostaglandina u kavernozno tijelo penisa. Normalna vrijednost vršne sistoličke brzine je >25 cm/s uz RI (engl. Resistance Index) >0.8. RI predstavlja razliku između vršne sistoličke brzine i krajnje dijastoličke brzine podijeljene s vršnom sistoličkom brzinom. U bolesnika u kojih je ED posljedica zdjelične traume, a u kojih se razmatra revaskularizacija, potrebno je učiniti pelvičnu angiografiju, a može se učiniti i dinamička infuzijska kavernozografija i kavernozometrija. Nekoliko epizoda erekcija se javlja u zdravih muškaraca tijekom spavanja. Mjerenje noćnih erekcija uz pomoć noćnog testa detumescencije može pomoći u diferencijaciji organske i psihogene ED. Ovaj test se trenutno ne koristi u redovnoj kliničkoj praksi.
Liječenje
Liječenje erektilne disfunkcije
Liječenje bolesti i stanja koje uzrokuju ED
Farmakoterapija, peroralna terapija inhibitorima fosfodiesteraze (vidi tablicu Peroralni inhibitori fosfodiesteraze 5 za liječenje ED)
Vakuum pumpe, prostaglandini E1 za intrauretralnu i intrakavernoznu primjenu (druga linija liječenja)
Ugradnja penilnih proteza
Potrebno je provesti odgovarajuće liječenje bolesti u podlozi (npr. šećerna bolest, prolaktinom, hipogonadizam, Peyronijeva bolest). Lijekove koji izazivaju ED treba prekinuti ili zamijeniti. Depresiju treba liječiti. Vrlo je važna potpora i edukacija (uključujući i edukaciju partnera) pacijenata. Svakom pacijentu je potrebno naglasiti važnost promjena životnih navika (npr. promjene u prehrani i regulacija tjelesne težine).
Liječenje započinjemo peroralnim inhibitorima fosfodiesteraze. Ako peroralno liječenje nije uspješno, pacijentu se može predložiti korištenje vakuum pumpa, intrauretralnog ili intrakavernoznog prostaglandina E1. Invazivno liječenje preporuča se kada neinvazivne metode ne uspiju. Sve lijekove i uređaje koji se koriste u liječenju ED treba isprobati ≥5 puta prije nego što ih se proglasi nedjelotvornima. Za slučajeve blage erektilne disfunkcije, terapija udarnim valom niskog intenziteta (engl. low-intensity shockwave therapy; Li-SWT) je tehnika koja čeka odobrenje američke Uprave za hranu i lijekove (FDA). U teoriji, Li-SWT djeluje tako što smanjuje fibrozu kavernoznih tijela.
Lijekovi za liječenje erektilne disfunkcije
U prvoj liniji liječenja ED najčešće se koriste peroralni inhibitori fosfodiesteraze. Drugu terapiju predstavljaju intrauretralni i intrakavernozni pripravci prostaglandina E1. Budući su gotovo svi pacijenti skloniji peroralnoj terapiji, inhibitori fosfodiesteraze se koriste u svim slučajevima osim ako su kontraindicirani ili ih pacijent ne podnosi.
Peroralni inhibitori fosfodiesteraze 5 selektivno inhibiraju fosfodiesterazu tipa 5 (PDE5), specifičnu za ciklički gvanozin monofosfat (cGMP), koja je prevladavajući izomer fosfodiesteraze u penisu. U ovu skupinu lijekova ubraja se sildenafil, vardenafil, avanafil i tadalafil (vidi tablicu Peroralni inhibitori fosfodiesteraze 5 za liječenje ED). Spriječavajući hidrolizu cGMP, ovi lijekovi potiču cGMP ovisnu relaksaciju glatkih mišića koja je neophodna za normalnu erekciju. Iako su vardenafil i tadalafil selektivniji za krvne žile penisa od sildenafila, učinak i profil nuspojava ovih lijekova je sličan. U kliničkim ispitivanjima ovi lijekovi pokazuju sličnu učinkovitost (60 do 75%).
Peroralni inhibitori fosfodiesteraze 5 za liječenje EDLijek | Doza* | Početak djelovanja | Napomena |
* Inhibitore PDE5 treba uzimati na prazan želudac, najmanje 1 sat prije spolnog odnosa, osim ako nije drugačije navedeno. Ne uzimati češće od jednom dnevno, osim ako nije drugačije navedeno. |
PDE5 = fosfodiesteraza tip 5. |
Avanafil | 50, 100 ili 200 mg | 30 minuta | Uzima se 15 min prije spolnog odnosa |
Sildenafil | Početna doza: 50 mg Održavanje: 25-100 mg (većina ljudi najbolje reagira na 100 mg) | 60 minuta | Djeluje oko 4 sata; uzima se na prazan želudac |
Tadalafil | 10‒20 mg | 60 minuta | Djeluje 24 do 36 sati |
Tadalafil, niske doze | 2,5-5 mg | 60 minuta | Za svakodnevnu primjenu, uzeti otprilike u isto vrijeme svaki dan, ne treba voditi računa o planiranju spolnih odnosa Za svakodnevnu primjenu u pacijenata koji se liječe radi benigne hiperplazije prostate |
Vardenafil | 10‒20 mg | 60 minuta | Djeluje oko 4 sata |
Vardenafil, raspadljiva tableta | 10 mg | 30 minuta | Uzima se 30 minuta prije spolnog odnosa |
Svi PDE5 inhibitori izazivaju i koronarnu vazodilataciju te potenciraju hipotenzivne učinke nitrata, primjerice onih koji se propisuju u liječenju koronarne bolesti. Stoga se istodobna primjena nitrata i PDE5 inhibitora treba izbjegavati. S pacijentima koji nitrate koriste tek povremeno (npr. za rijetke epizode angine) treba razgovarati o rizicima, najboljem odabiru lijeka i pravilnom vremenu primjene PDE5 inhibitora.
Najčešće nuspojave PDE5 inhibitora su crvenilo, smetnje vida i sluha, probavne smetnje i glavobolja. Sildenafil i vardenafil mogu uzrokovati poremećaj percepcije boja. Korištenje tadalafila je povezano s mialgijom. Rijetko je nearterijska ishemijska optička neuropatija (engl. nonarteritic ischemic optic neuropathy; NAION) povezana s primjenom PDE5 inhibitora, ali uzročna veza nije potvrđena. Sve PDE5 inhibitore treba primijenjivati oprezno i u nižim početnim dozama u bolesnika koji primaju α-blokatore (npr. prazosin, terazosin, doksazosin, tamsulozin) zbog rizika od hipotenzije. Pacijenti koji uzimaju α-blokatore trebaju pričekati najmanje 4 sata prije uzimanja PDE5 inhibitora. Rijetko, PDE5 inhibitori mogu uzrokovati prijapizam.
Intrauretralna ili intrakavernozna primjena alprostadila (prostaglandin E1) može izazvati erekciju u trajanju oko 30 do 60 minuta. Kada je potrebno, intrakavernozna primjena alprostadila u kombinaciji s papaverinom i fentolaminom može povećati učinkovitost. Uzimanje većih doza može uzrokovati prijapizam u ≤1% pacijenata, a bol u području genitalija i zdjelice u oko 10% pacijenata. Intrauretralna terapija je manje učinkovita (dobar odgovor u ≤60% muškaraca) u usporedbi s intrakavernoznim injekcijama (do 90%). Kombinacija PDE5 inhibitora i intrauretralnog alprostadila korisna je u pacijenata koji ne reagiraju na monoterapiju PDE5 inhibitora.
Mehanički uređaji za erektilnu disfunkciju
U muškaraca koji nemaju problem s postizanjem erekcije već s njenim održavanjem, korisna može biti primjena konstrikcijskih prstenova. Riječ je o elastičnom prstenu koji se postavlja na korijen penisa u erekciji čime se spriječava venski odljev krvi i rani gubitak erekcije. Muškarci koji imaju teškoće s postizanjem erekcije mogu koristiti vakuum uređaje (pumpe) koji rade na principu negativnog tlaka uz pomoć kojega "usisavaju" krv u penis. Nakon postizanja erekcije, konstrukcijski prsten se postavlja na korijen penisa kako bi se rigiditet penisa mogao održati. Ekhimoze, hematomi, hladnoća glansa penisa i gubitak spontanosti spolnog čina predstavljaju otegotne faktore za primjenu ovih metoda liječenja. Korištenje ovih uređaja može biti samostalno ili uz uzimanje peroralnih inhibitora fosfodiesteraze.
Učinkovitost Li-SWT u liječenju ED je još uvijek u kliničkim ispitivanjima.
Kirurški postupci u liječenju ED
Ugradnja penilnih proteze dolazi u obzir u onih pacijenata u kojih su prethodne metode liječenja bile neuspješne. Proteze mogu biti semirigidne ili hidraulične (dvokomponentne i trokomponentne). Neovisno o tipu proteze, najčešće komplikacije su vezane uz anesteziološki postupak, infekcije, eroziju ili mehanički kvar proteze. U centrima s velikim volumenom ovakvih operacija stopa infekcije ili kvara je <5%, a stopa zadovoljstva pacijenta i partnera >95%. Prednosti ugradnje penilnih proteza su lako i gotovo spontano postizanje erekcije, trajanje erekcije onoliko koliko je potrebno za spolni čin i frekvencija spolnih odnosa prema osobnim preferencijama pacijenta i partnera. Stoga, kada usporedimo sve metode liječenja ED, pacijenti s penilnim protezama pokazuju najvišu stopu zadovoljstva.
Ključne točke
Vaskularni, neurološki, psihološki i endokrini poremećaji, a ponekad i primjena nekih lijekova mogu ugroziti postizanje zadovoljavajućih erekcija.
Sve pacijente s ED treba klinički obraditi te isključiti moguće endokrine, neurološke, vaskularne uzroke i depresiju.
Potrebno je odrediti razinu testosterona, a temeljem kliničkih nalaza eventualno proširiti laboratorijsku obradu
Uvijek treba liječiti uzrok ED te propisati PDE5 inhibitore ako je potrebno.
Ako ove mjere nisu učinkovite onda treba pokušati s intrauretralnom i intrakavernoznom primjenom prostaglandina ili s korištenjem vakuum uređaja; ugradnja penilnih proteze predstavlja zadnju liniju liječenja.