Većina pušača želi prestati pušiti i pokušalo je prestati, ali bez većeg uspjeha. Učinkovite intervencije uključuju savjetovanje o prestanku i liječenje lijekovima, kao što su varenicline, bupropion, ili nikotiski zamjenski proizvodi.
Oko 70% američkih pušača kažu da žele prestati pušiti i već su barem jednom pokušali prestati. Nikotinski simptomi odvikavanja mogu biti značajna prepreka prestanku pušenja.
(Vidi također Duhan.)
Simpotmi sindroma sustezanja su često dovoljno snažni da čak i sa znanjem o zdravstvenim rizicima, mnogi pušači ne mogu prestati pušiti. Prestanak pušenja često izaziva snažne simptome sustezanja, ponajprije želju za cigaretom, ali također i anksioznost, depresiju (uglavnom blagu, no ponekad i tešku), nemogućnost koncentracije, razdražljivost, nemir, nesanicu, omaglicu, nestrpljenje, glad, drhtavicu, znojenje, nesvjesticu, glavobolje i probavne poremećaje. Ovi simptomi su najgori u prva tri dana (kada većina pušača počini relaps) i polako se povuku kod većine pušača unutar 2 do 4 tjedna, ali neki simptomi mogu trajati mjesecima. Debljanje je često; osobe dobiju u prosjeku 4 do 5 kg, a debljanje je još jedan razlog za recidiv. Privremeni kašalj, glavobolja te opstipacija se mogu razviti nakon prestanka pušenja.
Prognoza
Oko 20 milijuna pušača u SAD pokušavaju prestati pušiti svake godine (gotovo polovica svih pušača), obično pomoću "cold turkey" metode ili drugim pristupima koji se ne temelje na dokazima, što rezultira relapsima u roku od nekoliko dana, tjedana ili mjeseci. Mnogi prolaze kroz više ciklusa recidiva i remisija bolesti. Dugoročna stopa uspjeha za prestanak bez pomoći je oko 5%. Za razliku od toga, jednogodišnji uspjeh u prestanku pušenja sa stopom od 20 do 30% postignut je kod pušača koji koriste savjetovanje o prestanku i preporučene lijekove koji se temelje na dokazima.
Većina pušača <18 god. smatra kako za 5 god. neće više pušiti a preko 1/2 njih izjavljuje kako je tijekom prethodne godine pokušalo prestati. Međutim, longitudinalna istraživanja pokazuju kako 73% svakodnevnih pušača u srednjoj školi ostaje to i 5–6 god. kasnije.
Intervencije
Savjetovanje i liječenje lijekovima utemeljeno na dokazima su učinkoviti tretmani za ovisnosti o duhanu; kombinacija savjetovanja i terapija lijekovima učinkovitiji su od pojedinačnih intervencija. (Vidi također podatke o prestanu pušenja od US Preventive Services Task Force [Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions].)
Pušenje ima mnoge karakteristike kroničnog poremećaja. Najbolji pristup bolesnicima, osobito onima koji ne žele prestati ili još o tome nisu ni razmišljali, treba polaziti od istih principa kao i pristup svim kroničnim bolesnicima:
-
Kontinuirano ocjenjivanje i praćenje stanja pušenja
-
Koristeći različite intervencije utemeljene na dokazima (ili kombinacije) za različite pacijente i izgradnja tretmana na prijašnjim iskustvima i pacijentovim preferencama i željama
-
Poticanje apstinencije i smanjenje potrošnje duhana za pacijente koji ne dostižu prestanak pušenja uz naglašavanje da je apstinencija krajnji cilj
Iako smanjenje broja cigareta može povećati motivaciju za prestankom pušenja (osobito kada je u kombinaciji s nikotinskom zamjenskom terapijom), pušače treba podsjetiti da se smanjenjem broja popušenih cigareta ne može značajno poboljšati zdravlje, jer pušači često udišu više dima (a time i više toksina) po cigareti za održavanje unos nikotina kad su smanjili broj popušenih cigareta dnevno.
Drugi se pristupi prestanku pušenja, poput hipnoze i akupunkture, nisu pokazali učinkovitim te ih se ne može preporučiti za svakodnevnu primjenu.
Savjetovanje utemeljeno na dokazima
Savjetovanje započinje s 5 A:
-
ask (zapitati) prilikom svake kontrole puši li bolesnik i zabilježiti odgovor;
-
advise (savjetovati) svim pušačima jasnim, odlučnim i razumljivim izrazima da prestanu pušiti;
-
assess (procijeniti) spremnost pušača da prestane pušiti u sljedećih 30 dana, naglasite prednosti prestanka pušenja pušaćima koji ne namjeravaju prestati pušiti u sljedećih 30 dana.
-
assist (pomoći) onima koji su voljni pokušati prestati pušiti davanjem kratkotrajnih savjeta i lijekova
-
arange (organizirati) praćenje, najbolje u prvom tjednu prestanka, kako bi se prevenirao recidiv.
Kod pušača koji žele prestati, kliničari bi trebali odrediti datum prestanka, po mogućnosti za 2 tj. i naglasiti kako je potpuna apstinencija bolja od smanjenja količine cigareta. Može se raspraviti o prethodnim pokušajima prestajanja kako bi se utvrdilo što je bilo od pomoći, a što ne, a poticaji ili iskušenja koja navode na pušenje bi se trebali unaprijed isplanirati i odrediti. Primjerice, uzimanje alkohola je povezano s recidivom, tako da treba razgovarati o smanjenju unosa alkohola ili o apstinenciji od njega. Osim toga, odvikavanje je teže ako ima drugi pušač u domaćinstvu; supružnici i stanari mogu biti potaknuti da prestanu zajedno. Kliničari bi trebali povećati svoju dostupnost i pomoć u pokušajima prestanka pušenja.
Osim kratkog savjetovanja pušača od strane liječnika, savjetovališta i programi prestanka mogu pomoći. Oni obično koriste kognitivno-bihevioralne tehnike i nude razne komercijalne i dobrovoljne zdravstvene programe. Stopa uspjeha je veća nego kod programa samopomoći. Sve države u SAD imaju telefonske linije za prestanak pušenja koje mogu pružiti savjetodavnu podršku (a ponekad i nikotinsku zamjensku terapiju) pušačima koji pokušavaju prestati pušiti. Ljudi mogu nazvati 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) besplatni bilo gdje u SAD-u. Linije prestanka pušenja pokazuju se barem učinkovite kao individualno savjetovanje. Nacional Cancer Institute, smokefree.gov, web stranica pruža informacije, prilagođeni plan za prekid i podršku utemeljenu na tekstu.
Lijekovi za prestanak pušenja
Učinkoviti i sigurni lijekova za prestanak pušenja uključuju varenicline, bupropion SR, i 5 tipova nadomjesne terapije nikotinom ( u obliku guma, tableta, flastera, inhalatora, i nosnih raspršivača). Mehanizam djelovanja bupropiona uzrokuje povećanje oslobađanja noradrenalina i dopamina u mozgu. Varenklin ima učinak na nikotinski receptora za acetil ( α-4β-2 podjedinicu), pri čemu djeluje kao djelomični agonist, koji ima neke nikotinske efekte, i kao djelomični antagonist, blokiranjem učinaka nikotina. Cilj vareniklina je ublažiti simptome odvikavanja od nikotina i smanjiti ugodne učinke pušenja ako bolesnik ima recidiv. Neki dokazi pokazuju da je varenicline najučinkovitija monoterapija dostupna za prestanak pušenja.
Istraživanja pokazuju da kombinacije različitih nikotinskih nadomjesnih proizvoda su učinkovitije od pojedinačnih proizvoda. Na primjer, kombiniranjem nikotinskih flastera s nadomjescima kraćeg djelovanja (npr tableta, guma, nazalni sprej, inhaliranje) je učinkovitiji od monoterapija. Kada se koristi u kombinaciji, flaster pomaže u održavanju stalne razine, a upotreba guma, pastila, inhalatoa, ili spreja za nos omogućuje pacijentu da brzo poveća razinu nikotina kao odgovor na neposrednu žudnju. Nikotinska nadomjesna terapija se dozira na oko 1 mg nikotinske supstitucije po popušenoj cigareti dnevno. Bolesnici koji koriste nikotinski flaster trebaju nastaviti s nošenjem flastera, čak i ako zapale cigaretu.
Pušači mogu biti zabrinuti da će ostati ovisni o nikotinu nakon korištenja nikotinskih proizvoda za prestanak pušenja; Međutim, takva ovisnost rijetko potraje. Važno je napomenuti da je potencijal ovisnosti o drogi povezan s njegovom brzinom ulaska u mozak. Budući da niti jedna nikotinska nadomjesna terapija ne isporučuje nikotin u mozak niti približno brzo kao pušenje (8 do 10 sekundi), zamjenski proizvodi su manjeg adiktivnog potencijala. Izbor lijeka ovisi o iskustvu kliničara s tim lijekom, sklonostima bolesnika i prethodnom iskustvu (pozitivnom ili negativnom) te o kontraindikacijama.
Usprkos dokazanoj učinkovitosti, lijekove za prestanak pušenja rabi <25% pušača koji pokušavaju prestati. Razlozi su niske stope osiguranja, zabrinutost liječnika o nuspojavama supstitucijske terapije, sigurnosti istodobnog pušenja i zamjene za nikotin te obeshrabrenja pacijenta zbog prošlih neuspješnih pokušaja prestanka pušenja.
Nove terapije pod istragom za prestanak pušenja uključuju lijekove citisin, bromokriptin i topiramat. Cjepivo kao terapija se pokazalo nedjelotvornim u studijama.
Lijekovi za prestanak pušenja
Lijek
|
Doziranje
|
Trajanje
|
Neželjeni učinci
|
Komentari
|
* Zabilježeni su neuropsihijatrijski simptomi nakon stavljanja lijeka u promet, ali podaci kliničkih ispitivanja nisu potvrdili uzročnu vezu. Upozorenje FDA crnog okvira je uklonjeno.
†Duže trajanje liječenja može povećati vjerojatnost dugoročne apstinencije kod bolesnika koji su prestali pušiti nakon 12 tjedana korištenja varenicline.
|
MAOI = inhibitori monoaminooksidaze;
|
Bupropion SR
|
150 mg svako jutro kroz 3 dana (počevši 1-2 tj prije odvikavanje), a zatim 150 mg dva puta / dan (terapija može biti 150mg jednom/dan ukoliko 2xdanu se ne tolerira)
|
7-12 tjedana u početku (može se nastaviti do 6 mjeseci)
|
nesanica
suhoća usta
neuropsihijatrijski simpotmi
|
Samo na recept
kontraindiciran kod konvulzija, prehrambenog poremećaja, primjene inhibitora MAO u protekla 2 tjedna
|
Nikotinska žvakaća guma
|
Kod pušenja >30 min nakon buđenja, 2 mg;
Kod pušenja <30 min nakon buđenja: 4 mg;
Raspored za obje jačine doza:
1 kom 1-2 h za tj 1-6
1 kom 2-4 h za tj 7-9
1 kom 4-8 h za tj 10-12
|
Do 6 mjeseci
|
osjetljiva i bolna usta, dispepsija
|
Samo bez recepta
Sporo žvakanje i postavljanje žvake između obraza i desnih preporučuje se kako bi se povećala razina u krvi i smanjila iritacija želuca i jednjaka; korištenje dovoljne količine žvakačih guma u svrhu smanjenja simptoma sustezanja može biti zahtjevno; dostupno u različitim okusima
|
Nikotinske pastile
|
Kod pušenja >30 min nakon buđenja, 2 mg;
Kod pušenja <30 min nakon buđenja: 4 mg;
Raspored za obje jačine doza:
1 kom 1-2 h za tj 1-6
1 kom 2-4 h za tj 7-9
1 kom 4-8 h za tj 10-12
|
Do 6 mjeseci
|
mučnina
nesanica
bolna i osjetljiva usta
|
Samo bez recepta; dostupno u različitim okusima i u mini verziji; potreba za čestim doziranjem, može ugroziti pridržavanje
|
Nikotinska inhalacija
|
6-16 udaha / dan za prvih 6-12 tj, onda snižavanje doze narednih 6-12 tj
|
3-6 mj
|
lokalna nadraženost usne šupljine i grla
|
Samo na recept
|
Nikotinski nosni raspršivač
|
8-40 doze / dan
(1 doza = 1 mlaz u svaku nosnicu)
|
14 tjedana
|
nosna i ždrijelna iritacija
|
Samo na recept
Doseže najviše razine u krvi i prije (u 10 minuta) od drugih nikotin nadomjesnih proizvoda
|
Nikotinski flaster
|
21 mg / 24 h za 6 tjedana, a zatim 14 mg / 24 h za 2 tjedna, a zatim 7 mg / 24 h za 2 tjedna
kod pušenja >10 cigareta/dan, započeti s dozom od 21 mg ili
kod pušenja <10 cigareta/dan, započeti s dozom od 14 mg
|
10 tjedana
|
lokalna kožna reakcija;
nesanica
živi snovi
|
Bez recepta i na recept
lokalne reakcije kože su manje vjerojatno ako se lokacija flastera mijenja
|
varenicline
|
0,5 mg jednom / dan tijekom 3 dana, zatim se doda 0,5 mg dvaput/dan tijekom 4 dana, a zatim 1 mg dvaput/dan
|
12-24 tjedana†
|
najčešće mučnina i poremećaj spavanja, neuropsihijatrijski simptomi
|
Samo na recept
|
Sigurnost lijekova
Kontraindikacije za primjenu bupropiona su konvulzije u anamnezi, poremećaji prehrane i uzimanje inhibitora MAO u posljednja 2 tjedna.
U izvješćima nakon stavljanja lijeka u promet ozbiljni i klinički značajni neuropsihijatrijski neželjeni događaji prilikom uzimanja bupropiona SR ili vareniklina uključivali su promjene u ponašanju, neprijateljstvo, agitaciju, depresivno raspoloženje, suicidalne misli, pokušaj samoubojstva i izvršeno samoubojstvo. Liječnici trebaju promatrati pacijente koji pokušavaju prestati pušiti s vareniklinom ili bupropionom SR kako bi uočili pojavu takvih simptoma i savjetovati ih da prestanu uzimati vareniklin ili bupropion SR. Pacijenti bi odmah trebali kontaktirati liječnika ako dođe do takvih nuspojava. Ako se liječenje prestane zbog neuropsihijatrijskih simptoma, bolesnike treba pratiti dok ti simptomi ne nestanu. Međutim, većina stručnjaka preporučuju varenicline za većinu pušača zbog toga jer je opasnost od pušenja znatno veća od eventualne rizike uzimanja lijeka. Međutim, bilo bi razumno izbjeći vareniklin kod pušača s visokim suicidalnim rizikom.
Neki bolesnici koji uzimaju vareniklin prijavljuju pojačan učinak alkohola. Upozorite pacijente da smanje količinu alkohola koju konzumiraju dok ne saznaju da li vareniklin utječe na njih.
Nikotinsku supstituciju treba koristiti s oprezom kod pušača koji imaju kardiovaskularni rizik (onih koji su unutar 2 tj imaliIM, sa ozbiljnim aritmijama, ili ozbiljnom anginom); međutim, večina dokaza navodi da je takva primjena sigurna. Nikotinska žvakaća guma je kontraindicirana u bolesnika sa sindromom temporomandibularnog zgloba, a nikotinski flasteri su kontraindicirani u bolesnika s teškom lokalnom preosjetljivošću.
Zbog sigurnosnih razloga, neodgovarajućih podataka o učinkovitosti, ili oboje, ovi lijekovi se ne preporučaju za sljedeće ljude:
-
Trudnicama koje puše
-
Laganim pušačima (< 10 cigarete / dan)
-
Adolescentima (< 18 godina)
-
Korisnicima bezdimnog duhana
E-cigarete i prestanak pušenja
E-cigarete su još jedan oblik isporuke nikotina, a za neke od ovih naprava vjeruje se da nikotin isporučuju mozgu jednako brzo kao i spaljene cigarete.
Neki kliničari predlažu da se e-cigarete uzimaju u obzir kod prestanka pušenja kao proizvodi koji zamjenjuju nikotin. Nacional Academy of Sciences, međutim, zaključuju da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti e-cigareta kao zamjenskih uređaja za prestanak pušenja. Dodatna zabrinutost je ta da se nikotin koji se udiše iz nekih uređaja isporučuje u mozak jednako brzo kao i nikotin iz dimljenih cigareta, pacijenti mogu ostati slično ovisni o e-cigaretama iako s manje štetnim posljedicma nego onim što su povezani s izgarajućim cigaretama. Dvostruka upotreba (nastavak uporabe zapaljivih tvari tijekom korištenja e-cigareta) također je uobičajena pojava, a zdravstvene prednosti e-cigareta u kontekstu dvostruke uporabe nisu dokazane. Nasuprot tome, terapije supstitucije nikotina koje je odobrila FDA pokazale su se učinkovitima u pomoći pušačima pri prestanku s nekoliko dodatnih pogodnosti:
-
Nekoliko blagih nuspojava
-
Mala vjerojatnost izazivanja ovisnosti
-
Nema potencijala za zloupotrebu među mladima ili dokaza da će mladi prijeći na korištenje zapaljivih duhanskih proizvoda
Ako su pacijenti u nedavnoj prošlosti bili neuspješni u pristupima utemeljenim na dokazima pri prestanku pušenja, kliničari bi trebali pružiti podršku i ohrabriti njihove napore s naglaskom na potpuni prelazak iz zapaljivih na elektronske cigarete. (Vidi također informacije o e - cigaretama iz. \ T The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine [Health and Medicine Division].)
Prestanak kod djece
Pristup savjetovanju za djecu je slična onom za odrasle. Međutim, lijekovi se ne preporučuju pušačima mlađima od 18 godina. (Vidi također CDC vodič za Youth Tobacco Cessation.)
Probir djece za pušenje treba učiniti u dobi do 10 god. Roditeljima treba savjetovati da u kućanstvu ne bude duhanskog dima te da na svoju djecu prenesu očekivanja da trebaju ostati nepušači. Treba izbjegavati filmove i videoigre mladih koji uključuju pušenje.
Kognitivno–bihevioralno liječenje koje obuhvaća osvješćivanje o uživanju duhana koje omogućuje motivaciju i pripremu za prestanak i predlaže strategije za održanje apstinencije nakon prestanka učinkovito je u liječenju o nikotinu ovisnih adolescenata.
Prestanak pušenja ne-cigaretnih duhanskih proizvoda
Savjetovanje prestanka za korisnika bezdimnog duhana proizvoda korisnika, kao i za pušača cigareta, pokazalo se da je učinkovito. Međutim, lijekovi se nisu pokazali učinkovitim kod bezdimnih duhanskih korisnicima.
Učinkovitost tretmana za prestanak pušenja lula i cigara nije dobro dokumentirana. Isto tako, na prestanak može utjecati kontinuirano pušenje i/ili inhalacija dima.
Ključne točke
-
Većina pušača želi prestati pušiti, a otprilike polovica pušača svake godine pokuša prestati pušiti na 24 sata, ali manje od 10% uspije apstinirati u jednoj godini.
-
Metode bazirane na dokazima za prestanak pušenja povećaju stopu uspjeha u 1-god od oko 5% do 20 do 30%.
-
Koristite na dokazima utemeljene metode savjetovanja, uključujući i liječničko savjetovanje i upućivanje u programe podrške za pacijente koji su zainteresirani za odvikavanje.
-
Liječenje lijekovima (npr. carencline, kombinacije proizvoda koji zamjenjuju nikotin) preporučuje se svim pacijentima koji su zainteresirani za prestanak pušenja, osim ako postoji kontraindikacija (npr. trudnoća, <18 godina, lagani pušač, korisnik bezdimskih duhanskih proizvoda).
Više informacija
-
Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Cessation: A Guide for Making Informed DecisionsCenters for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Cessation: A Guide for Making Informed Decisions
-
US Preventive Services Task Force — Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy InterventionsUS Preventive Services Task Force — Tobacco Smoking Cessation in Adults, Including Pregnant Women: Behavioral and Pharmacotherapy Interventions