Prestanak pušenja

Autor: Judith J. Prochaska, PhD, MPH

Urednik poglavlja: doc. prim. dr. sc. Tomislav Franić, dr. med.

Prijevod: Hana Karlica, dr. med.

Većina pušača želi prestati pušiti i već je pokušala prestati, ali bez većeg uspjeha. Učinkovite intervencije uključuju savjetovanje o prestanku pušenja i liječenje lijekovima, kao što su vareniklin, bupropion, ili proizvodi za nikotinsku nadomjeseciesnu terapiju.

Oko 70% američkih pušača kaže da žele prestati pušiti i već su barem jednom pokušali prestati. Simptomi ustezanja od nikotina mogu biti značajna prepreka prestanku pušenja.

(Vidi također Duhan i Vaping.)

Odvikavanje od nikotina

Simptomi sindroma ustezanja su često dovoljno snažni da čak i uz svijest o zdravstvenim rizicima, mnogi pušači ne mogu prestati pušiti. Prestanak pušenja često izaziva snažne simptome ustezanja, ponajprije žudnju za cigaretom, ali također i anksioznost, depresiju (uglavnom blagu, no ponekad i tešku), poteškoće s koncentracijom, razdražljivost, nemir, nesanicu, omaglicu, nestrpljenje, glad, drhtavicu, znojenje, nesvjesticu, glavobolje i probavne poremećaje. Ti su simptomi najizraženiji u prva tri dana (kada većina pušača doživi recidiv) i postupno se povuku kod većine pušača unutar 2–4 tjedna, ali neki simptomi mogu trajati mjeseciesecima. Povećanje tjelesne mase često je; osobe dobiju u prosjeku 4 do 5 kg, a debljanje je još jedan razlog za recidiv. Privremeni kašalj, glavobolja i zatvor mogu se pojaviti nakon prestanka pušenja.

Prognoza

Oko 20 milijuna pušača u SAD-u pokušava prestati pušiti svake godine (gotovo polovica svih pušača), obično pomoću naglog prestanka bez pomoći ili drugih pristupa koji nisu utemeljeni na dokazima, što rezultira recidivima u roku od nekoliko dana, tjedana ili mjesecieseci. Mnogi prolaze kroz više ciklusa recidiva i remisija bolesti. Dugoročna stopa uspjeha za prestanak bez pomoći je oko 5%. Za razliku od toga, jednogodišnji uspjeh u prestanku pušenja od 20 do 30% postiže se kod pušača koji se koriste savjetovanjem pušenja i preporučene lijekove koji se temelje na dokazima.

Većina pušača mlađih od 18 godina smatra kako za pet godina neće više pušiti a više od polovice njih izjavljuje kako je tijekom prethodne godine pokušalo prestati. Međutim, longitudinalna istraživanja pokazuju kako 73% svakodnevnih pušača u srednjoj školi i dalje svakodnevno puši pet do šest godina poslije.

Intervencije

Savjetovanje i liječenje lijekovima utemeljeno na dokazima su učinkoviti oblici liječenja ovisnosti o duhanu; kombinacija savjetovanja i farmakoterapije učinkovitija je od pojedinačnih intervencija.

Pušenje ima mnoge karakteristike kroničnog poremećaja. Najbolji pristup bolesnicima, osobito onima koji ne žele prestati ili još o tome nisu ni razmišljali, treba polaziti od istih principa kao i pristup svim kroničnim bolesnicima:

Kontinuirana procjena i praćenje pušačkog statusa
Primjeseciena različitih intervencija utemeljene na dokazima (ili kombinacije) za različite pacijente i prilagodba liječenja na temelju prethodnih iskustava te pacijentovih sklonosti i želja
Poticanje apstinencije i smanjenje potrošnje duhana za pacijente koji ne uspiju prestati pušenja uz naglašavanje da je apstinencija krajnji cilj

Iako smanjenje broja cigareta može povećati motivaciju za prestankom pušenja (osobito kada je u kombinaciji s nikotinskom zamjesecienskom terapijom), pušače treba podsjetiti da se smanjenjem broja popušenih cigareta ne može značajno poboljšati zdravlje, jer pušači često udišu više dima (a time i više toksina) po cigareti kako bi održali unos nikotina kad su smanjili broj popušenih cigareta dnevno.

Drugi pristupi prestanku pušenja, poput hipnoze i akupunkture, nisu se pokazali učinkovitima te ih se ne može preporučiti za svakodnevnu primjesecienu.

Savjetovanje utemeljeno na dokazima

Savjetovanje započinje modelom 5 A:

Ask (pitati) prilikom svake kontrole puši li bolesnik i zabilježiti odgovor;
Advise (savjetovati) svim pušačima jasnim, odlučnim i razumljivim izrazima da prestanu pušiti;
Assess (procijeniti) spremnost pušača da prestane pušiti u sljedećih 30 dana, naglasiti prednosti prestanka pušenja pušačima koji ne namjesecieravaju prestati pušiti u sljedećih 30 dana.
Assist (pomoći) onima koji su voljni pokušati prestati pušiti davanjem kratkotrajnih savjeta i lijekova
Arrange (organizirati) praćenje, najbolje u prvom tjednu prestanka, kako bi se spriječio recidiv.

Kod pušača koji žele prestati, kliničari bi trebali odrediti datum prestanka, po mogućnosti unutar dva tjedna i naglasiti kako je potpuna apstinencija bolja od smanjenja količine cigareta. Može se raspraviti o prethodnim pokušajima prestanka kako bi se utvrdilo što je bilo od pomoći, a što ne, a okidači i situacije iskušenja koja navode na pušenje treba unaprijed prepoznati i isplanirati. Primjesecierice, uzimanje alkohola je povezano s recidivom, tako da treba razgovarati o smanjenju unosa alkohola ili o apstinenciji od njega. Osim toga, odvikavanje je teže ako u kućanstvu ima drugih pušača u domaćinstvu; supružnici i stanari mogu biti potaknuti da prestanu zajedno. Kliničari bi trebali povećati svoju dostupnost i pomoć u pokušajima prestanka pušenja.

Osim kratkog savjetovanja pušača od strane liječnika, savjetovališta i programi prestanka mogu pomoći. Oni obično koriste kognitivno-bihevioralne tehnike i nude razne komercijalne i dobrovoljne zdravstvene programe. Stopa uspjeha je veća nego kod programa samopomoći. Sve države u SAD imaju telefonske linije za prestanak pušenja koje mogu pružiti savjetodavnu podršku (a ponekad i nikotinsku zamjeseciensku terapiju) pušačima koji pokušavaju prestati pušiti. Ljudi mogu nazvati 1-800-QUIT-NOW (1-800-784-8669) besplatni bilo gdje u SAD-u. Linije prestanka pušenja pokazuju se barem učinkovite kao individualno savjetovanje. Mrežna stranica Nacionalnog instituta za rak Smokefree.gov pruža informacije, individualizirani plan prestanka i podršku tekstnim porukama.

Lijekovi za prestanak pušenja

Učinkoviti i sigurni lijekovi za prestanak pušenja uključuju vareniklin, bupropion SR i pet oblika nadomjeseciesne terapije nikotinom ( u obliku žvakaćih guma, pastila, flastera, inhalatora i nosnih sprejeva). Bupropion povećava oslobađanje noradrenalina i dopamina u mozgu. Vareniklin djeluje na nikotinski acetilkolinski receptor (α4β2 podtip), pri čemu djeluje kao djelomični agonist, koji ima neke nikotinske učinke, i kao djelomični antagonist, blokirajući učinke nikotina. Cilj primjeseciene vareniklina jest ublažiti simptome ustezanja od nikotina i smanjiti ugodne učinke pušenja ako bolesnik ima recidiv. Neki dokazi pokazuju da je vareniklin najučinkovitija monoterapija dostupna za prestanak pušenja.

Istraživanja pokazuju da su kombinacije različitih proizvoda za nikotinsku nadomjeseciesnu terapiju učinkovitije od pojedinačnih proizvoda. Na primjesecier, kombiniranjem nikotinskih flastera s nadomjeseciescima kraćeg djelovanja (npr. pastila, žvakaćih guma, nosnog spreja ili inhalatora) učinkovitije je od monoterapije. Kada se koristi u kombinaciji, flaster pomaže u održavanju stalne razine, a upotreba guma, pastila, inhalatora ili spreja za nos omogućuje pacijentu da brzo poveća razinu nikotina kao odgovor na iznenadnu žudnju. Nikotinska nadomjeseciesna terapija se dozira približno u količini od 1 mg nadomjeseciesnog nikotina po popušenoj cigareti dnevno. Bolesnici koji koriste nikotinski flaster trebaju nastaviti s nošenjem flastera, čak i ako zapale cigaretu.

Pušači mogu biti zabrinuti da će ostati ovisni o nikotinu nakon uporabe nikotinskih proizvoda za prestanak pušenja; Međutim, takva ovisnost rijetko potraje. Važno je napomenuti da je potencijal lijeka za izazivanje ovisnosti povezan s njegovom brzinom ulaska u mozak. Budući da nijedna nikotinska nadomjeseciesna terapija ne isporučuje nikotin u mozak niti približno brzo kao pušenje (8 do 10 sekundi), nadomjeseciesni proizvodi imaju manji potencijal izazivanja ovisnosti. Izbor lijeka ovisi o iskustvu kliničara s tim lijekom, sklonostima bolesnika i prethodnom iskustvu (pozitivnom ili negativnom) te o kontraindikacijama.

Usprkos dokazanoj učinkovitosti, lijekove za prestanak pušenja rabi manje od 25% pušača koji pokušavaju prestati. Razlozi su nedovoljna pokrivenost zdravstvenim osiguranjem, zabrinutost liječnika zbog nuspojava supstitucijske terapije, sigurnosti istodobnog pušenja i nikotinske nadomjeseciesne terapije s nikotin te obeshrabrenost pacijenata zbog prošlih neuspješnih pokušaja prestanka pušenja.

Nove terapije koje se istražuju za prestanak pušenja uključuju lijekove poput citizina, bromokriptin i topiramat. Cjepiva su se kao terapija pokazala nedjelotvornim u studijama.

Lijek	Doziranje	Trajanje	Nuspojave	Komentari
* Zabilježeni su neuropsihijatrijski simptomi nakon stavljanja lijeka u promet, ali podaci kliničkih ispitivanja nisu potvrdili uzročnu vezu. Upozorenje FDA crnog okvira je uklonjeno. †Dulje trajanje liječenja može povećati vjerojatnost dugoročne apstinencije kod bolesnika koji su prestali pušiti nakon 12 tjedana korištenja vareniklin.
Bupropion SR*	150 mg svako jutro kroz 3 dana (počevši 1–2 tjedna prije prestanka pušenja), a zatim 150 mg dva puta dnevno (terapija može biti 150 mg jednom dnevno ako se doza od 150 mg dva puta dnevno ne podnosi)	7–12 tjedana u početku (može se nastaviti do 6 mjesecieseci)	Nesanica Suha usta neuropsihijatrijski simptomi	Samo na recept kontraindiciran u bolesnika s konvulzijama, poremećajima hranjenja, primjeseciene inhibitora MAO u protekla 2 tjedna
Nikotinska guma	Ako puši > 30 minuta nakon buđenja: 2 mg Ako puši < 30 minuta nakon buđenja: 4 mg Raspored za obje jačine doza: 1 komad svaka 1–2 sata tijekom 1.–6. tjedna 1 komad svaka 2–4 sata tijekom 7.–9. tjedna 1 komad svaka 4–8 sati tijekom 10.–12. tjedna	Do 6 mjesecieseci	Dispepsija	Bez recepta Sporo žvakanje i postavljanje žvakaće gume između obraza i zubnog mesa preporučuje se kako bi se povećala razina u krvi i smanjila iritacija želuca i jednjaka; korištenje dovoljne količine žvakačih guma radi smanjenja simptoma ustezanja može biti zahtjevno; dostupno u različitim okusima
Nikotinska pastila	Ako puši > 30 minuta nakon buđenja: 2 mg Ako puši < 30 minuta nakon buđenja: 4 mg Raspored za obje jačine doza: 1 komad svaka 1–2 sata tijekom 1.–6. tjedna 1 komad svaka 2–4 sata tijekom 7.–9. tjedna 1 komad svaka 4–8 sati tijekom 10.–12. tjedna	Do 6 mjesecieseci	Mučnina Nesanica bolna i osjetljiva usta	Samo bez recepta; dostupno u različitim okusima i u mini verziji; potreba za čestim doziranjem, može otežati pridržavanje terapiji
Nikotinski inhalator	6–16 uložaka dnevno tijekom prvih 6–12 tjedana, zatim postupno smanjivanje doze tijekom sljedećih 6–12 tjedana	3–6 mjesecieseci	Lokalna iritacija usta i grla	Samo na recept
Nikotinski sprej za nos	8–40 doza dnevno (1 doza = 1 mlaz u svaku nosnicu)	14 tjedana	nosna i ždrijelna iritacija	Samo na recept Doseže najvišu koncentraciju u krvi brže (u 10 minuta) od drugih proizvoda za nikotinsku nadomjeseciesnu terapiju
Nikotinski flaster	21 mg/24 sata za 6 tjedana, a zatim 14 mg/24 sata za 2 tjedna, a zatim 7 mg/24 sata za 2 tjedna Ako puši > 10 cigareta dnevno: 21 mg kao početna doza Ako puši < 10 cigareta dnevno: 14 mg kao početna doza	10 tjedana	Lokalna kožna reakcija Nesanica živi snovi	U slobodnoj prodaji i na recept lokalne kožne reakcije manje su vjerojatne ako se lokacija flastera mijenja
vareniklin	0,5 mg jednom dnevno tijekom 3 dana, zatim 0,5 mg dvaput/dan tijekom 4 dana, a zatim 1 mg dva puta dnevno	12–24 tjedna†	Najčešće mučnina i poremećaj spavanja, neuropsihijatrijski simptomi neuropsihijatrijski simptomi	Samo na recept

Sigurnost lijekova

Kontraindikacije za primjesecienu bupropiona su konvulzije u anamnezi, poremećaji prehrane i uzimanje inhibitora MAO u posljednja 2 tjedna.

U izvješćima nakon stavljanja lijeka u promet ozbiljni i klinički značajni neuropsihijatrijski nuspojave tijekom primjeseciene bupropiona SR ili vareniklina uključivali su promjeseciene u ponašanju, neprijateljstvo, uznemirenost, depresivno raspoloženje, suicidalne misli, pokušaj samoubojstva i izvršeno samoubojstvo. Liječnici trebaju pažljivo pratiti pacijente koji pokušavaju prestati pušiti s vareniklinom ili bupropionom SR kako bi uočili pojavu takvih simptoma te ih savjetovati da prestanu uzimati vareniklin ili bupropion SR. Pacijenti bi odmah trebali kontaktirati liječnika ako dođe do takvih nuspojava. Ako se liječenje prekine zbog neuropsihijatrijskih simptoma, bolesnike treba pratiti dok ti simptomi ne nestanu. Međutim, većina stručnjaka preporučuje vareniklin za većinu pušača zbog toga jer je opasnost od pušenja znatno veća od mogućih rizika uzimanja lijeka. Međutim, razumno je izbjegavati vareniklin kod pušača s visokim suicidalnim rizikom.

Neki bolesnici koji uzimaju vareniklin prijavljuju pojačan učinak alkohola. Upozorite pacijente da smanje količinu alkohola koju konzumiraju dok ne saznaju utječe li vareniklin utječe na njih.

Nikotinsku nadomjeseciesnu terapiju treba koristiti s oprezom kod pušača koji imaju kardiovaskularni rizik (onih koji su unutar prethodna dva tjedna imali IM, s ozbiljnim aritmijama, ili ozbiljnom anginom); međutim, većina dokaza navodi da je takva primjeseciena sigurna. Nikotinska žvakaća guma je kontraindicirana u bolesnika sa sindromom temporomandibularnog zgloba, a nikotinski flasteri su kontraindicirani u bolesnika s teškom lokalnom preosjetljivošću.

Zbog sigurnosnih razloga, neodgovarajućih podataka o učinkovitosti, ili oboje, ovi lijekovi se ne preporučuju za sljedeće skupine:

Trudnicama koje puše
Osobama koje malo puše (< 10 cigareta dnevno)
Adolescentima (< 18 godina)
Korisnicima bezdimnog duhana

E-cigarete i prestanak pušenja

E-cigarete su još jedan oblik isporuke nikotina, a za neke od ovih uređaja vjeruje se da nikotin isporučuju mozgu jednako brzo kao i klasične cigarete.

Neki kliničari predlažu da se e-cigarete uzimaju u obzir kod prestanka pušenja kao proizvodi koji zamjesecienjuju nikotin. Nacionalne akademije znanosti, međutim, zaključuju da nema dovoljno dokaza o učinkovitosti e-cigareta kao pomagala za prestanak pušenja. Dodatna zabrinutost je ta da se nikotin koji se udiše iz nekih uređaja isporučuje u mozak jednako brzo kao i nikotin iz klasičnih cigareta, pacijenti mogu ostati slično ovisni o e-cigaretama iako s manje štetnim posljedicama od onih povezanih s izgarajućim cigaretama. Dvostruka upotreba (nastavak uporabe klasičnih cigareta tijekom korištenja e-cigareta) također je uobičajena pojava, a zdravstvene prednosti e-cigareta u kontekstu dvostruke uporabe nisu dokazane. Nasuprot tome, nikotinske nadomjeseciesne terapije nikotina koje je odobrila FDA pokazale su se učinkovitima u pomaganju pušačima da prestanu s nekoliko dodatnih pogodnosti:

Malo blagih nuspojava
Mala vjerojatnost izazivanja ovisnosti
Nema potencijala za zloupotrebu među mladima ili dokaza da će mladi prijeći na korištenje zapaljivih duhanskih proizvoda

Ako su pacijenti u nedavnoj prošlosti bili neuspješni u pristupima utemeljenim na dokazima pri prestanku pušenja, kliničari bi trebali pružiti podršku i ohrabriti njihove napore s naglaskom na potpuni prelazak iz zapaljivih na e-cigarete. (Vidi također informacije o e-cigaretama Nacionalnih akademija znanosti, inženjerstva i medicine: Javnozdravstvene posljedice e-cigareta.)

Prestanak kod djece

Pristup savjetovanju djece sličan je onom za odrasle. Međutim, lijekovi se ne preporučuju pušačima mlađima od 18 godina. (Vidi također Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention.)

Probir na pušenje u djece treba započeti najkasnije u dobi od 10 godina. Roditeljima treba savjetovati da u kućanstvu ne bude duhanskog dima te da na svoju djecu prenesu očekivanja da trebaju ostati nepušači. Djeca i adolescenti trebaju izbjegavati filmove i videoigre koji prikazuju pušenje.

Kognitivno–bihevioralno liječenje koje obuhvaća podizanje svijesti o uporabi duhana koje omogućuje motivaciju i pripremu za prestanak i predlaže strategije za održavanje apstinencije nakon prestanka učinkovito je u liječenju adolescenata ovisnih o nikotinu ovisnih adolescenata.

Prestanak uporabe drugih duhanskih proizvoda

Savjetovanje o prestanku uporabe bezdimnog duhana, kao i za pušača cigareta, pokazalo se da je učinkovito. Međutim, lijekovi se nisu se pokazali učinkovitima u korisnika bezdimnog duhana.

Učinkovitost liječenja za prestanak pušenja lula i cigara nije dobro dokumentirana. Isto tako, na prestanak može utjecati kontinuirano pušenje i/ili inhalacija dima.

Ključne točke

Većina pušača želi prestati pušiti, a otprilike polovica pušača svake godine pokuša prestati pušiti na 24 sata, ali manje od 10% uspije apstinirati u jednoj godini.
Metode utemeljene na dokazima za prestanak pušenja povećavaju jednogodišnju stopu uspjeha s oko 5% na 20–30%.
Treba primjesecienjivati na dokazima utemeljene metode savjetovanja, uključujući i liječničko savjetovanje i upućivanje u programe podrške za pacijente koji su zainteresirani za odvikavanje.
Liječenje lijekovima (npr. vareniklin, kombinacije proizvoda koji zamjesecienjuju nikotin) preporučuje se svim pacijentima koji su zainteresirani za prestanak pušenja, osim ako postoji kontraindikacija (npr. trudnoća, <18 godina, lagani pušač, korisnik bezdimnih duhanskih proizvoda).

Više informacija

Mogu biti korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da Priručnik nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

Centers for Disease Control and Prevention — Youth Tobacco Prevention: Činjenice, infografike i drugi resursi za učitelje, trenere, roditelje i druge uključene u borbu protiv pušenja, i obrazovanje mladih
Smokefree.gov: izvor Nacionalnog instituta za rak (NCI) koji pomaže u smanjenju stope pušenja u SAD-u, posebno među određenim populacijama, pružanjem informacija o prestanku pušenja, prilagođenog plana za prestanak pušenja i podrške tekstnim porukama
The National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: Health and Medicine Division: Public health consequences of e-cigarettes: Pregled dokaza iz 2010. o učincima na zdravlje povezanih s upotrebom elektroničkih sustava za primjesecienu nikotina
Rx for Change Clinician-Assisted Tobacco Cessation: Program obuke o prestanku pušenja za studente zdravstvenih radnika i pružatelje usluga za pomoć pacijentima pri prestanku pušenja