Okluzija središnje arterije mrežnice nastaje njezinim začepljenjem, obično embolusom. To uzrokuje nagli, bezbolni, jednostrani i teški gubitak vida. Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i karakterističnih nalaza na mrežnici prilikom pregleda očne pozadine. S ciljem pomicanja embolusa u liječenju se provodi smanjenje intraokularnog tlaka u prvih 24 sata od okluzije. Ukoliko se bolesnici jave unutar prvih nekoliko sati nakon okluzije, u nekim centrima se uvlači kateter u karotidnu/oftalmičnu arteriju i selektivno uvodi trombolitički lijek.

Etiologija

Okluzija mrežnične arterije može biti zbog embolije ili tromboze.

Embolus može nastati od sljedećeg:

• Aterosklerotskih plakova

• Endocarditis

• Masti

• Miksoma atrija

Tromboza je manje čest uzrok začepljenja arterije mrežnice, ali može biti prisutan kod sistemskog vaskulitisa poput sistemskog eritemskoga lupusa (SLE) i arteritis gigantskih stanica, što je važan uzrok arterijske okluzije i zahtijeva promtnu dijagnozu i tretman.

Okluzija može zahvaititi ogranak mrežnične arterije, ali i središnju mrežničnu arteriju.

Tjednima ili mjesecima nakon okluzije može doći do neovaskularizacije mrežnice ili šarenice (rubeosis iridis) što rezultira sekundarnim (neovaskularnim) glaukomom koji se javlja u 20% pacijenata. Krvarenje u staklovinu može nastati zbog neovaskularizacije mrežnice.

Rizik od moždanog udara je povećan nakon okluzije retinalne arterije, osobito u prvim tjednima.

Simptomi i znakovi

Okluzija mrežnične arterije izaziva naglu, bezbolnu sljepoću ili ispad vidnog polja, najčešće unilateralno.

Zjenica može tromo reagirati na direktno osvjetljenje, no kad se osvijetli drugo (kontralateralno) oko naglo se sužava (relativni aferentni pupilarni defekt). U akutnim slučajevima, pregledom očne pozadine se otkriva blijedi, mutni fundus s crvenom središnjom jamicom (crvena mrlja nalik trešnji). Arterije su tipično stanjene i mogu se domati praznima. Embolus (npr. embolus kolesterola, pod nazivom Hollenhorst plak) je ponekad vidljiv. Ukoliko nije zahvaćena cijela arterija, već samo jedan glavni ogranak, poremećaji fundusa i gubitak vida su ograničeni na taj dio mrežnice.

Pacijenti koji imaju arteritis divovskih stanica i imaju 55 ili više godina mogu imati glavobolju, osjetljivu i opipljivu temporalnu arteriju, klaudikaciju čeljusti, umor ili kombinaciju.

Dijagnoza

• Klinički pregled

• Fotografija fundusa i fluoresceinska angiografija

U akutnoj centralnoj retinalnoj okluziji nalazimo difuzni retinalni edem zbog čega retina izgleda blijedo, a arterije stanjeno. Podležeća prokrvljena žilnica prosijava kroz tanku foveu dajući izgled crvene mrlje nalik trešnji.

Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Na dijagnozu upućuje kada pacijent ima akutni, bezbolni, značajan gubitka vida. Pregledom očne pozadine se najčešče potvrdi dijagnoza. Često se učini fluoresceinska angiografija koja pokaže odsutnost perfuzije u zahvaćenom dijelu arterije. Međutim, ako pacijenti imaju akutni prolazni monokularni gubitak vida za koji se smatra da je posljedica tromboembolijskog događaja, slikovni testovi oduzimaju nepotrebno vrijeme i trebaju se odgoditi ukoliko je dijagnoza jasna.

Kada je dijagnoza postavljena, treba učiniti color doppler ultrazvuk karotidne arterije i ehokardiografiju kako bi se identificirala lokacija embolusa i samim time spriječila daljnja embolizacija.

Ukoliko se posumnja na arteritis divovskih stanica treba odmah izvaditi sedimentaciju eritrocita, C reaktivni protein, broj trombocita. Ovi testovi ne moraju se učiniti ako je vidljiv embolijski plak u središnjoj mrežničnoj arteriji.

Budući da je rizik od moždanog udara povećan, neki centri brzo procjenjuju pacijente slično onima koji su imali moždani udar ili prolazni ishemijski napad.

Prognoza

Bolesnici s okluzijom ogranka arterije mogu imati dobro očuvan vid, ali s okluzijom središnje arterije, gubitak vida često je velik, čak i uz liječenje. Nakon infarkta mrežnice (90 minuta nakon okluzije), gubitak vida je nepovratan.

Ukoliko se arteritis divovskih stanica dijagnosticira i liječi odmah, može se zaštititi vid kod nezahvaćenog oka, a donekle se se može vratiti vid u zahvaćenom oku.

Liječenje

• Smanjenjem intraokularnog tlaka

Ukoliko se sumnja na akutnu tromboemboliju, bolesnika treba odmah uputiti u specijalizirani centar za moždani udar jer postoji povećan rizik od drugih cerebrovaskularnih događaja.

Ukoliko je do okluzije došlo prije <24 h, indicirano je hitno liječenje. Liječenje se primjenjuje s ciljem smanjivanja područja ishemije retine, tj. potiskivanja embolusa u manji ogranak arterije, a to se postiže smanjenjem očnog tlaka primjenom hipotenzivnih tvari (npr. lokalnom primjenom 0,5% timolola, IV ili oralnom primjenom acetazolamida u dozi od 500 mg), intermitentnom vanjskom masažom oka prstima ili paracentezom prednje očne sobice. Paracenteza prednje očne komore ponekad se koristi za smanjenje intraokularnog tlaka i povećanje perfuzije. Neki centri su pokušali liječenje infuzijom trombolitika u karotidnu arteriju kako bi se otopio opstruktivni ugrušak. Više serija slučajeva sugeriralo je da hiperbarični kisik može poboljšati vidni ishod kod okluzije središnje retinalne arterije. Liječenje okluzije mrežnične arterije rijetko dovodi do poboljšanja oštrine vida. Dostupna je i kirurška ili laserski posredovana embolektomija, ali obično se ne radi. Ovi su se tretmani pokazali učinkoviti u studijama na manjem broju bolesnika, ali nema jakih dokaza koji podupiru njihovu učinkovitost.