Poslijeporođajno krvarenje je gubitak krvi > 1000 mL ili gubitak krvi praćen simptomima ili znakovima hipovolemije unutar 24 sata od rođenja. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje ovisi o etiologiji krvarenja.

• Prerastegnutost maternice (uzrokovana višeplodnom trudnoćom, polihidramnijem ili abnormalno velikim fetusom)

• dugotrajan ili disfunkcionalan porođaj

• visok stupanj multiparnosti (porod ≥ 5 živih fetusa)

• miorelaksanse i/ili anestetike

• ubrzan porođaj

• korioamnionitis

Ostali uzroci poslijeporođajnog krvarenja uključuju

• Razderotine iz genitalnog trakta

• Proširenje epiziotomije

• ruptura maternice

• Poremećaje krvarenja

• Zadržana tkiva posteljice

• hematom

• izvrtanje maternice

• korioamnionitis

• Poslijeporođajno krvarenje uslijed subinvolucije (nepotpune involucije) sijela posteljice obično se zbiva rano, no može se pojaviti čak mjesec dana od porođaja.

Fibroidi maternice mogu doprinjeti poslijeporođajnom krvarenju. Povijest prethodnog poslijeporođajnog krvarenja može ukazivati na povećan rizik.

• Uklanjanje zadržanog tkiva posteljice uz popravak genitalne razderotine.

• uterotonici (npr. oksitocin, prostaglandini, metiergonovin)

• nadoknada tekućine, a ponekad i transfuzija.

• ponekad su potrebni i kirurški zahvati

Intravaskularni volumen se nadomjesti s 0,9% fiziološkom otopinom do ukupno 2 litre intravenski; transfuzija se primjenjuje ako ovaj volumen fiziološke otopine nije dovoljan

Pokušava se hemostaza bimanualnom masažom maternice i intravenskom infuzijom oksitocina. Razrijeđena intravenska infuzija oksitocina (10 ili 20 [do 80] jedinica / 1000 ml intravenske fiziološke otopine) na 125 do 200 ml / h daje se po porodu posteljice. Terapija se daje dok je uterus kontrahiran, potom se doza lijeka smanji ili se infuzija isključi. Oksitocin se ne bi trebao primjeniti u obliku intravenskog bolusa zbog moguće ozbiljne hipotenzije.

Osim toga, maternica se eksplorira u svrhu otkrivanja laceracija ili zadržanog posteljičnog tkiva. Također se pregledavaju vrat maternice i rodnica, a vidljive laceracije se hemostatski zbrinu. Ponekad može pražnjenje mokraćnog mjehura kateterom dovesti do redukcije atonije uterusa.

Ako se obilno krvarenje nastavi i tijekom infuzije oksitocina, trebalo bi pokušati s primjenom 15–Metil prostaglandina F_2α u dozi od 250 μg IM svakih 15 do 90 min sve do 8 doza ili metilergonovinom u dozi od 0,2 mg IM jednom (nakon čega može slijediti 0,2 mg PO tri do četiri puta dnevno tijekom 1 tj.); Također, 10 jedinica (IU) oksitocina se može direktno injicirati u miometrij. Ako oksitocin nije dostupan, toplinski stabilan karbetocin može se dati intramuskularno kao alternativa. Prostaglandine treba izbjegavati u žena s astmom; metilergonovin treba izbjegavati u žena s hipertenzijom. Ponekad se za pojačanje tonusa maternice može primijeniti rektalno misoprostol u dozi od 800 do 1000 μg.

Tamponada maternice ili postavljanje Bakrijevog balona može ponekad postići dobru kontrolu krvarenja. Ova silikonska balon može primiti do 500 ml krvi i izdržati unutarnje i vanjske tlakove do 300 mm Hg. Ako hemostaza se ne može postići, može se učiniti kirurško pozicioniranje B-Lynch šava (šav za kompresiju donjeg uterinog segmenta) podvezivanje hipogastrične arterije ili histerektomija. Ruptura maternice zahtijeva kirurško zbrinjavanje.

Može se dati transfuzija koncentrata eritrocita, ovisno o stupnju gubitka krvi i kliničkih znakova šoka. Masivna transfuzija koncentrata eritrocita, svježe smrznute plazme i trombocita u omjeru 1: 1: 1 može se razmotriti nakon savjetovanja s hematolozima i bankom krvi; međutim, ovaj pristup još se ne smatra standardnim protokolom (1).

Predisponirajuća stanja (npr. miomi maternice, polihidramnij, višeplodna trudnoća), koagulopatija majke te puerperalno krvarenje u anamnezi, se otkrivaju prije poroda i, kad je to moguće, ispravljaju.

Ako žena ima rijetku krvnu grupu, potrebno je osigurati njene zalihe na vrijeme. Uvijek je mudro porod voditi pažljivo, bez žurbe i uz najmanje moguće upletanje.

Nakon odvajanja posteljice obično se za osiguranje stezanja maternice i smanjenja gubitka krvi primjenjuje 10 jedinica oksitocina IM ili infuzija razrijeđenog oksitocina (10 ili 20 jedinica na 1000 ml IV otopine brzinom od 125 do 250 ml/h tijekom 1 do 2 h).

Nakon što je porođena posteljica, potrebna je temeljito ispitana njena cjelovitost; ako je nepotpuna, maternica se ručno eksplorira i zadržani kotiledoni se uklone. Rijetko je potrebna kiretaža.

Stezanja maternice i količina krvarenja na rodnicu mora se nadzirati 1 h nakon okončanja 3. porođajnog doba.

• Prije poroda, potrebno je ocijeniti rizik od poslijeporođajnog krvarenja, uključujući identifikaciju antenatalnih rizičnih čimbenika (primjerice, poremećaje krvarenja, kod višeplodne trudnoće, hidramnion, nenormalno velik fetus, visok stupanj multiparnosti).

• Potrebno je nadoknaditi intravaskularni volumen, zašiti eventualne genitalne razderotine i ukloniti zadržano posteljično tkivo.

• Masirati maternicu uz korištenje uterotonika (npr oksitocin, prostaglandini, metiergonovin) ako je to potrebno.

• Ako krvarenje ne prestaje, razmislite o tamponadi, kirurškim zahvatima, i eventualnu transfuziju krvi.

• Kod rizičnih žena, potrebno je polako voditi porođaj, bez suvišnog uplitanja.