Giht

    Autor: N. Lawrence Edwards, MD
    Urednik sekcije: prof. dr. sc. Srđan Novak, dr. med.
    Prijevod: Marija Rogoznica, dr. med.

    Giht (ulozi) je posljedica hiperuricemije što dovodi do odlaganja kristala mononatrij urata u tkiva, obično u i oko zglobova, uzrokujući akutni ili kronični artritis. Akutni artritis u pravilu zahvaća samo jedan zglob, većinom prvi metatarzofalangealni (podagra). Simptomi gihta uključuju jaku akutnu bol, osjetljivost, toplinu, crvenilo i oteklinu zgloba. Dijagnoza zahtijeva identifikaciju kristala u sinovijalnoj tekućini. Akutni se napadaj liječi protuupalnim lijekovima. Učestalost napadaja može se smanjiti redovnom upotrebom NSAR, kolhicina, ili oboje, i sniženjem serumske razine urata alopurinolom, febuksostatom ili urikozuricima kao što su lesinurad ili probenecid.

    Pogledaj pregled atritisa izazvanih kristalima

    Giht je češći u muškaraca nego u žena. Obično se razvija tijekom srednje životne dobi u muškaraca i nakon menopauze u žena. Giht se rijetko pojavljuje kod mlađih ljudi, no tada je težeg oblika, posebno ako se razvije prije 30 godine života. Pojavnost gihta je češća u obiteljima. Bolesnici s metaboličkim sindromom su pod većim rizikom od nastanka gihta u odnosu na zdravu populaciju.

    Patofiziologija

    Što je hiperuricemija viša i što dulje traje, to je veća vjerojatnost nastanka gihta. Uzroci povišenih razina urata su:

    • Smanjeno izlučivanje (najčešći uzrok)

    • Povećano stvaranje

    • Povećan unos purina

    Nije jasno zašto samo neke osobe s hiperuricemijom obole od gihta.

    Najčešći uzrok hiperuricemije je smanjeno bubrežno izlučivanje urata. Stanje može biti nasljedno, a javlja se i pri dugotrajnom uzimanju diuretika te uz bolesti koje smanjuju glomerulsku filtraciju. Etanol povećava katabolizam purina u jetri i potiče stvaranje mliječne kiseline, koja ometa sekreciju urata u bubrežnim kanalićima. Trovanje olovom i ciklosporin, koji se daje u većim dozama transplantiranim bolesnicima, ireverzibilno oštećuje bubrežne kanaliće s posljedičnom retencijom urata.

    Povećano stvaranje urata može biti posljedica ubrzane pregradnje nukleoproteina u hematološkim bolestima (npr. limfomi, leukemije, hemolitičke anemije) i u stanjima ubrzanog bujanja i umiranja stanica (npr. psorijaza, citotoksična terapija malignoma). Povećana proizvodnja urata može se javiti kao primarna nasljedna abnormalnost te u pretilih obzirom da proizvodnja urata korelira s površinom tijela. U većini slučajeva, uzrok hiperprodukcije urata je nepoznat, ali se u nekoliko slučajeva može pripisati abnormalnosti enzima; deficit hipoksantin-guanin fosforiboziltransferaze (potpuni nedostatak enzima je Lesch-Nyhanov sindrom) je mogući uzrok, kao i prekomjerna aktivnost fosforibosil-pirofosfat sintetaze.

    Povećan unos purina hranom (primjerice,iznutrice-jetrica, bubrezi; plava riba-inćuni, haringa, sardine; dagnje; šparoge, gljive, konzerve,uključujući i mesne, slatki krušni proizvodi) može doprinijeti hiperuricemiji. Pivo je posebno bogat gvanozinom, purinskim nukleozidom. Međutim, striktna dijeta s malo purina snižava razinu urata u serumu za svega 60 μmol/L (1 mg/dL).

    Urati precipitiraju kao igličasti kristali mononatrij urata, koji se talože vanstanično u avaskularna tkiva (npr. hrskavica), u slabo prokrvljena tkiva (npr. tetive, tetivne ovojnice, ligamenti, burze) i oko hladnijih, distalnih zglobova i tkiva (npr. uške). Pri dugotrajnoj, teškoj hiperuricemiji, kristali urata se ulažu i u veće zglobove te u parenhimne organe, npr. bubrege. U kiselom pH urina urati se lako obaraju u obliku malih pločastih ili nepravilnih kristala koji znadu agregirati pa nastaje pijesak ili kamenci s opasnošću opstrukcije urotrakta. Tofi su nakupine kristala mononatrij urata koji nastaju pretežno u zglobovima i subkutano. Obično se nalaze u fibroznom matriksu, koja ih sprečava da uzrokuje akutnu upalu.

    Akutna ataka gihta može biti izazvana traumom, medicinskim stresom (npr, upala pluća ili druge infekcije), kiruškim zahvatom, korištenjem tiazidskih diuretika ili urikozurika (npr, alopurinol, febuksostat, probenecid, nitroglicerin), ili uživanjem u hrani bogate purinom ili alkoholu. Napad bude izazvan naglim porastom ili, čudno ali još češće, padom uricemije. Zašto neko određeno precipitirajućo stanje dovede do akutnog napada gihta do sada nije poznato. Tofi, smješteni intra i para artikularno smanjuju pokretljivost i uzrokuju deformitete, poznato kao kronični urični artritis. Kronični giht povećava rizik razvoja sekundarnog osteoartritisa.

    Simptomi i znakovi

    Akutni napadaj gihta počinje s iznenadnim nastupom boli, često noću. Obično je zahvaćen prvi metatarzofalangealni zglob (podagra), no često budu pogođeni: svod stopala, gležanj, koljeno, zapešće i lakat. U rijetkim slučajevima su zahvaćeni kukovi, ramena, sakroilijakalni, sternoklavikularni zglobovi te cervikalna kralježnica. Bolovi postaju kroz nekoliko sati sve žešći, nerijetko do nepodnošljivosti. Oteklina, toplina, crvenilo te izrazita osjetljivost na dodir pobuđuju sumnju na infekciju. Koža iznad zahvaćenog zgloba postaje crvena ili ljubičasta, napeta, sjajna i vrlo topla. Ponekad se javlja vrućica, tahikardija, zimica i malaksalost.

    Tijek

    Prvih nekoliko napadaja obično pogađa samo jedan zglob i traje svega par dana. Kasnije bude zahvaćeno istodobno ili uzastopno više zglobova, a bez terapijske intervencije napadaji traju do 3 tjedna. Iduće se napadi ponavljaju nakon sve kraćih intervala bez simptoma. Konačno, godišnje se može javiti nekoliko napada gihta.

    Tofi

    Tofi većinom nastaju u bolesnika s kroničnim gihtom. Rijetko se mogu pojaviti kod osoba koje nikad nisu imale akutni urični artritis. Obično izgledaju kao čvrste, žučkaste ili bijelkaste papule, odnosno čvorići razmješteni pojedinačno ili u nakupinama. Javljaju se na raznim mjestima, obično po prstima, šakama, stopalima te oko olekranona ili Ahilove tetive. Mogu se razviti u bubrezima, pod kožom, na ušima i u drugim organima. Tofi se mogu javiti i u Heberdenovim čvorićima kod osteoartritisa, osobito u starijih žena koje uzimaju diuretike. Bezbolni tofi se mogu akutno upaliti, posebno u burzama olekranona, kad postaju izrazito bolni, često nakon blage ili neprimjetne ozljede. Tofi mogu izaći kroz kožu u obliku bjelkastih masa poput krede ili sira. Dovede do deformiteta te razvoja sekundarnog osteoartritisa.

    Kronični giht

    Kronični urički artritis (ulozi) izaziva bolove, stvara defomitete i ograničava opseg pokreta zglobova. Upala može plamtiti u nekim zglobovima, dok jenjava u drugima. Oko 20% bolesnika s gihtom razvija urolitijazu s kamencima mokraćne kiseline ili kalcij oksalata.

    Komplikacije kroničnog artritisa su renalna opstrukcija i infekcija sa sekundarnom tubulointersticijskom nefropatijom. Neliječena progresivna disfunkcija bubrega uz često prateću arterijsku hipertenziju,a rjeđe i druge uzroke nefropatije, dodatno pogoršava izlučivanje urata i ubrzava odlaganje kristala u tkivima.

    Kardiovaskularne bolesti i metabolički sindrom su česti kod bolesnika s gihtom.

    Dijagnoza

    • Klinički kriteriji

    • Analiza sinovijalne tekućine

    Na giht treba posumnjati pri akutnoj upali jednog ili nekoliko zglobova, pogotovo u starijih osoba i u bolesnika s faktorima rizika. Podagra i recidiv upale svoda stopala su posebno sugestivni. Karakteristični su prethodni napadaji koji su počeli naglo i spontano su riješeni. Slični simptomi javljaju se kod slijedećih bolest:

    Palindromski reumatizam karakteriziraju akutni, rekurentni napadaji upale u blizini jednog ili ponekad više zglobova s spontanom rezolucijom; klinička slika može biti teška kao kod gihta. Epizode se spontano potpuno povlače za 1–3 dana. Takvi napadi mogu najaviti početak reumatoidnog artritisa. Reumatoidni faktor može pomoći u razlučivanju; pozitivan je u oko 50% bolesnika, dok kod gihta samo u 10%.

    Analiza sinovijalne tekućine

    U slučaju sumnje na akutni giht potrebno je učiniti punkciju zgloba i analizu sinovijalne tekućine, posebno kod prve prezentacije bolesti. Kod tipičnih recidiva gihta artrocenteza nije obvezna no trebalo bi je učiniti ako postoji bilo kakvo kliničko pitanje o dijagnozi, kod bolesnika s faktorima rizika ili kod sumnje na septički artritis.

    Dijagnozu potvrđujemo nalazom igličastih, izrazito negativno dvolomnih kristala urata, koji slobodno plivaju u sinovijalnoj tekućini ili unutarstanično. U akutnom napadaju sinovijska tekućina pokazuje upalne osobine (vidi tablicu), većinom sadrži 2.000–100.000 leukocita/μl s >50% granulocita. Isti se nalazi javljaju i u septičkom artritisu, koji se onda isključuje bojenjem po Gramu i mikrobiološkom kulturom.

    Mikroskopski pregled kristala u zglobovima

    Vrsta kristala

    Dvolomnost

    Elongacija*

    Oblik

    Dužina (μm)

    * Kristali s negativnom elongacijom su žuti paralelno osovini spore vibracije označene na kompenzatoru; pozitivna elongacija u istom smjeru im daje plavu boju.

    † Javljaju se poglavito u bolesnika sa zatajenjem bubrega.

    Mononatrij urat

    Izrazita

    Negativna

    Iglice ili štapići

    2–15

    Kalcij pirofosfat dihidrat

    Slaba ili bez dvolomnosti

    Pozitivna

    Romboidi ili štapići

    2–15

    Kalcij oksalat (rijetko)†

    Slaba ili jaka

    Pozitivna ili neodređena

    Dvostruke piramide

    5–30

    Bazični kalcij fosfat

    Bez dvolomnosti na polariziranom svjetlu

    —

    Sjajni, poput kovanice ili blago nepravilni

    3-65 (agregati)

    Razina serumskih urata

    Povišena razina serumskih urata potkrepljuje dijagnozu gihta, ali nije ni specifična niti osjetljiva; barem 30% pacijenata imaju normalnu razinu urata tijekom akutnog napada gihta. Međutim, osnovna razina urata u serumu (uricemija) između napada odražava veličinu ekstracelularne mase urata. Razinu urata treba mjeriti 2 ili 3 puta u novootkrivenih bolesnika da se utvrde bazalne vrijednosti. Ako su povišene (> 7 mg / dl [> 0,41 mmol / L]), određuje se izlučivanje urata u 24-h urinu, koje uz prosječnu dijetu normalno iznosi 600-900mg.

    Ovo kvantificiranje pokazuje da li je hiperuricemija posljedica nedovoljnog bubrežnog izlučivanja (niska razina urinskih urata), pretjeranog stvaranja (visoka razina urinskih urata) ili smanjenog gastrointestinalnog izlučivanja (opet visoka razina urinskih urata) te usmjerava da li je potrebno propisivanje urikozuričih lijekova. Bolesnici s povišenim urinskim izlučivanjem urata su pod povećanim rizikom od urolitijaze. Tada se urikozurici obično izbjegavaju. Stupanj izlučivanja urata ne predviđa odgovor pacijenta na alopurinol ili febuksostat, koji smanjuju proizvodnju mokraćne kiseline.

    Slikovne metode:

    Radiogramom zahvaćenog zgloba mogu se otkriti koštane erozije ili tofi, no isto je obično nepotrebno, ako se dijagnoza akutnog gihta postavlja analizom sinovijalne tekućine. Kod pseudogihta radiografski depoziti se nalaze u fibroznoj ili hijalinoj hrskavici, posebno u koljenu.

    Ultrazvuk je osjetljiviji (iako ovisan o onome koga izvodi) i specifičniji od RTG-a za dijagnozu gihta. Karakteristični ultrazvučni nalazi su dvostruki znak konture koji nastaje radi odlaganja urata preko zglobne hrskavice te tofi koji su klinički neprimjetni. Ovi nalazi mogu biti vidljivi i prije prve epizode gihta. Skeneri s dvostrukom energijom također mogu otkriti depozite mokraćne kiseline.

    Dijagnoza kroničnog uričnog artritisa

    Na kronične uloge treba pomisliti u bolesnika s dugotrajnom artropatijom ili s potkožnim odnosno zglobnim tofima. Tada je RTG prvog metatarzofalangealnog i drugih zahvaćenih zglobova korisna metoda. Mogu se prikazati “izbušene” lezije subhondralne kosti nadsvođene koštanim rubovima, najčešće u prvom metatarzofalangealnom zglobu. Lezije moraju biti veće od 5mm da bi bile vidljive na RTG-u. Zglobni prostor je obično sačuvan do kasne faze bolesti. Nalazi sinovijalne tekućine iz kroničnih izljeva obično su dijagnostički.

    Koštane promjene nisu ni specifične niti patognomonične, ali skoro uvijek se javljaju prije potkožnih tofa.

    Dijagnostički ultrazvuk se, sve više, koristi za otkrivanje tipičnog znaka dvostruke konture koji ukazuje na ulaganje kristala urata. No osjetljivost metode ovisi o iskustvu izvoditelja. Ultrazvučno razlikovanje gihta od odlagnja kristala kalcij pirofosfata može biti teško.

    Prognoza

    Rana dijagnoza i primjereno liječenje omogućavaju bolesnicima normalan život. Za mnoge pacijente s uznapredovalom bolešću, agresivno spuštanje razine urata u serumu može otopiti tofe i poboljšati zglobnu funkciju. Giht je obično teži ako se javi prije 30. godine života i čija je vrijednost serumskih urata > 9mg/dl. Visoka prevalencija metaboličkog sindroma i kardiovaskularnih bolesti, povećava smrtnost bolesnika s gihtom.

    U nekih bolesnika liječenje nije dovoljno učinkovito. U pitanju je većinom nesuradljivost, alkoholizam ili propisivanje neprimjerene terapije.

    Liječenje

    (Vidi smjernice Amričkog gastroenterološkog sruštva za liječenje Helicobacter pylori infekcije[part 1 and part 2].)

    Liječenje akutnih napada

    Nesteroidni antireumatici (NSAR) dobro suzbijaju akutne napade i općenito se dobro podnose. Ipak, oni mogu izazvati niz nuspojava, uključujući probavne smetnje, hiperkalijemiju, porast kreatinina i retenciju tekućine. Posebno su ugroženi stariji i dehidrirani bolesnici, naročito uz nefropatiju u anamnezi. Bilo koji NSAR korišten u protuupalnim (visokim) dozama je učinkovit. Analgetski učinak se javlja nakon nekoliko sati. Liječenje treba nastaviti još nekoliko dana nakon što su bol i znakovi upale prestali kako bi se time spriječio ponovni relaps.

    Oralni kolhicin, tradicionalna terapija, često dovodi do izvrsnog odgovora ako je započet ubrzo nakon početka simptoma; te je najučinkovitiji ako je uzet u roku od 12 do 24 sati od početka akutnog napada. Doza od 1.2 mg može se pojačati s 0,6 mg 1 sat kasnije; bol u zglobovima se smanjuje nakon 12 do 24 sati, a ponekad i prestaje u 3 do 7 dana, ali obično > 3 doze su potrebne da bi se postigla rezolucija. Ako se kolhicin dobro podnosi, nastavlja se 0,6–1,2 mg 1×/dan do potpunog prekida napadaja. Bubrežna insuficijencija i interakcije lijekova, posebno klaritromicina mogu opravdati smanjenje doze ili korištenja drugih lijekova. Uobičajene nuspojave su simptomi gastrointestinalnog trakta i proljev.

    IV kolhicin više nije dostupan u SAD-u zbog velike toksičnosti, zbog neprimjerenog korištenja ili doziranja.

    Kortikosteroidi koriste se za liječenje akutnih napada. Punkcija zahvaćenih zglobova, te potom ubrizgavanje kristalne suspenzije kortikosteroida je vrlo učinkovita posebno za monartikularne kliničke slike. Daje se prednisolon tebutat 4 do 40 mg ili prednizolon acetat 5 do 25 mg ovisno o veličini zahvaćenog zgloba. Oralni prednizon (oko 0,5 mg / kg jednom dnevno), IM ili IV kortikosteroidi, ili jedna doza ACTH 80 U IM su vrlo učinkoviti, posebno u poliartikularnoj kliničkoj slici. Kao i kod NSAR-a, kortikosteroidi se trebaju nastaviti sve do potpunog prestanka akutnog napada gihta radi sprječavanja relapsa.

    Ako je monoterapija neučinkovita ili su doze (npr. NSAR) ograničene toksičnošću, kolhicin se može kombinirati s NSAR-om ili kortikosteroidima.

    Uz NSAR ili kortikosteroide, korisni su i dodatni analgetici, mirovanje, led te imobiliziranje zahvaćenog zgloba. Budući da snižavanje razine urata u serumu tijekom napada može produžiti napad ili precipitirati recidiv, lijekovi koji snižavaju razinu serumskog urata ne bi se trebali uvoditi dok god akutni simptomi nisu pod kontrolom ili dok god pacijetni mogu podnijeti visoke doze protuupalnih lijekova. Ako pacijenti od ranije uzimaju lijekove za snižavanje urata, isti se trebaju nastaviti s istom dozom; prilagodba doze se odgađa sve dok napad ne jenjava.

    Ako su kortikosteroidi, kolhicin, i NSAR kontraindicirani, IL-1 antagonist, kao što je anakinra, može se koristiti. Anakinra može ubrzati rješavanje akutnog napada i skratiti boravak u bolnici pacijenata s s višestrukim komorbiditetima kod kojih je kontraindicirano korištenje drugih lijekova. Anakinra se obično daje 100 mg sc jednom dnevno dok se simptomi ne razriješe.

    Prevencija ponovljenih epizoda

    Učestalost akutnih ataka smanjuje se uzimanjem tableta kolhicina od 0,6 mg 1–2×/dan (ovisno o podnošenju lijeka i težini simptoma). Dodatne 2–3 doze tableta kolhicina od 0,6 mg pri prvim naznakama obično prekidaju napadaj. Ako bolesnik koji profilaktički uzima kolhicin dva tjedna uzima povećane doze kolhicina radi liječenja akutnog napada i nema poboljšanja, trebao bi uzeti NSAR u daljnjem liječenju.

    Pri kroničnom uzimanju kolhicina zna se javiti reverzibilna miopatija i neuropatija. Ovo stanje može se pojaviti u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom, u bolesnika koji su primali statin ili makrolid, no i u bolesnika bez navedenih rizičnih faktora.

    Napadaji se smanjuju i svakodnevnim uzimanjem NSAR u niskim dozama.

    Snižavanje hiperuricemije

    Kolhicin, NSAR ni kortikosterodi ne mogu usporiti progresivno oštećenje zglobova tofima. To se postiže lijekovima koji smanjuju koncentraciju urata. Depoziti tofa se resorbiraju sniženjem razine urata u serumu, time može doći do smanjenja učestalosti akutnih artritičnih napada. Ovo smanjenje se postiže:

    Terapija hiperuricemije je indicirana u bolesnika s

    • depozitima tofa

    • čestim napadajima uričnog artritisa koji onesposobljavaju (više od 2 epizode godišnje) unatoč profilaktičkom upotrebom kolhicina, NSAR ili kombinacije

    • urolitijazom

    • multiplim komorbiditetima (primjerice, peptički ulkus, kronična bolest bubrega) kod koji su relativno kontraindicirati lijekove koji se koriste za liječenje akutnih napada (NSAR ili kortikosteroidi)

    Hiperuricemiju bez gihta na treba liječiti.

    Cilj hipouremične terapije je smanjiti razinu serumskog urata. Ako tofi nisu prisutni, razumna ciljna razina urata je <6 mg / dl (0,36 mmol / L), što je ispod razine zasićenja (> 7,0 mg / dl [> 0,41 mmol / L] kod normalne tjelesne temperature i pH ). Ako su prisutni tofi, cilj je otopiti ih a to zahtijeva nižu ciljanu razinu urata. Razumna ciljana razina je 5 mg / dl (0,30 mmol / L). Ove ciljne razine treba održavati na neodređeno vrijeme. Tako niske razine se često teško održavaju.

    Lijekovi su djelotvorni u snižavanju serumskih urata; prehrambeno ograničenje purina je manje učinkovito, no visok unos purina hranom, alkoholom (pivo posebno) i bezalkoholnih piva treba izbjegavati. Restrikcija ugljikohidrata i gubitak tjelesne težine snižavaju uricemiju u pacijenata s inzulinskom rezistencijom jer visoke razine inzulina smanjuju izlučivanje urata. Treba poticati unos nisko kaloričnih proizvoda. Kako su egzacerbacije gihta česte u prvom mjesecu hipouricemičke terapije, ovi se lijekovi uvode kada su nestali svi simptomi akutnog napada te uz kombinaciju NSAR ili kolhicina (1-2 puta dnevno).

    Za otapanje tofa potrebno je više mjeseci uzimanja terapije, čak i uz optimalno održavanje koncentracije urata. Uricemiju treba povremeno provjeravati, s početka mjesečno, dok se ne odredi neophodna doza, a potom godišnje da se potvrdi učinkovitost.

    Alopurinol, inhibitor sinteze urata, najčešće je propisivan hipouricemik. Kamenci ili pijesak mokraćne kiseline znadu se otopiti tijekom davanja alopurinola. Liječenje obično počinje s 100 mg po jednom / dnevno i može se polako povećavati do 800 mg po / dan. Doza se može podijeliti ako pojedinačno dnevno doziranje uzrokuje tegobe gastrointestinalnog trakta. Neki liječnici preporučuju smanjenje početne doze u bolesnika s bubrežnom insuficijencijom (50mg jednom/dnevno ako je klirens kreatinina ispod 60ml/min/1,73m2). Konačnu dozu alopurinola određuje ciljana razina urata u serumu. Najčešće korištena dnevna doza je 300 mg, ali ta doza je djelotvorna u sniženju razine serumskih urata ispod 6,0mg/dl u manje od 40% bolesnika s gihtom.

    Od nuspojava alopurinola treba spomenuti blage probavne smetnje i kožne osipe, koji mogu biti preteća Stevens-Johnsonovom sindromu, teškim oblicima hepatitisa, vaskulitisu ili leukopeniji. Nuspojave se najčešće razviju u bolesnika s bubrežnom disfunkcijom. Neke etničke skupine (primjerice, Korejci s bolesti bubrega, tajlandski i Han Kineza) su pod visokim rizikom od reakcija alopurinola; HLA B*5801 je marker za rizik u tim etničkim skupinama. Alopurinol je kontraindiciran u bolesnika koji su uzimali azatioprin ili merkaptopurin, jer to može smanjiti metabolizam i na taj način pojačavaju imunosupresivne i citolitičke učinke ovih lijekova.

    Febuksostat je daleko skuplji (u SAD-u), ali moćan inhibitor sinteze urata. To je osobito korisno u bolesnika koji ne podnose alopurinol, koji imaju kontraindikacije ili u kojih alopurinol ne dovodi do dostatnog sniženja razine urata. Započinje se s 40 mg jednom / dnevno, a povećao se na 80 mg po jednom / dnevno, ako se urati ne smanjuje ispod 6 mg / dL. Febuksostat (kao i alopurinol) je kontraindiciran u bolesnika koji uzimaju azatioprin ili merkaptopurin, jer može smanjiti metabolizam tih lijekova. Povremeno treba provjeriti razine transaminaza koje se mogu povisiti uzimanjem febuksostata.

    Peglotikaza je pegilirani oblik rekombinantne urikaze. Urikaza je enzim koji pretvara urate u alantoin, koja je više topljiv. Peglotikaza je vrlo skup lijek i koristi se prvenstveno u bolesnika s kroničnim gihtom kod kojih su drugi tretmani bili neuspješni. Ona se daje intravenski svaka 2 -3 tjedna kroz dulji period do nekoliko godina da bi se u potpunosti iscrpili viškovi uratnih naslaga. Često smanjuje razinu serumskih urate na <1 mg / dL. Peglotikaza je kontraindicirana u bolesnika s manjkom G6PD jer može uzrokovati hemolizu i methemoglobinemiju. Neuspjeh smanjenja razine urate na <6 mg / dl nakon liječenja peglotikazom predskazuje postojanje protutijela na peglotikazu i povećani rizik od budućih alergijskih reakcija.Tada se ne nastavlja redovna primjena lijeka. Kako bi se spriječilo sniženje urata drugim lijekovima od maskiranja neučinkovitosti peglotikaze, drugi lijekovi za sniženje urata se ne koriste u kombinaciji.

    Urikozurična terapija je korisna u bolesnika koji smanjeno izlučuju mokraćnu kiselinu, uz normalnu bubrežnu funkciju bez bubrežnih kamenaca. Probenecid i lezinurad su urikozurici.

    Probenecid se može koristiti kao monoterapija ako su alopurinol i febuksostat kontraindicirani ili se ne toleriraju. Probenecid gubi djelotvornost sa smanjenjem bubrežne funkcije i općenito se ne koristi kod glomerularne filtracije <50 ml / min / 1,73 m2. Probenecid se daje 250 mg 2×/dan PO, što se po potrebi povisuje do najviše 1 g 3×/dan.

    Lesinurad je drugi urikozurični lijek koji se koristi za liječenje gihta u SAD-u. Koristi se samo u kombinaciji s alopurinolom ili febuksostatom u bolesnika u kojima razina mokraćne kiseline u serumu ostaje ≥ 6,0 mg / dL unatoč liječenju. Doziranje lesinurada je 200 mg jednom / dnevno.

    Antihipertenziv lijek losartan i lijek za smanjivanje triglicerida fenofibrat imaju urikozurične učinke i mogu se koristiti za smanjenje mokraćne kiseline u bolesnika koji imaju druge razloge za uzimanje tih lijekova. Niske doze salicilata mogu pogoršati hiperuricemiju, ali samo trivijalno.

    Drugi oblici liječenja:

    Poželjno je da svi bolesnici unose ≥ 3 L tekućine dnevno, naročito oni s uratnim pijeskom ili kamencima.

    Zaluživanje mokraće (npr. kalijevim citratom, 20–40 mmol 2×/dan PO ili acetazolamidom, 500 mg PO prije spavanja) nerijetko pomaže bolesnicima s tvrdokornom uratnom urolitijazom usprkos dobroj urikozuričkoj terapiji i primjerenoj hidraciji. Pretjerano zaluživanje mokraće može međutim potaknuti taloženje kristala kalcij fosfata i oksalata.

    Za razbijanje kamenaca ponekad valja pribjeći ekstrakorporalnoj litotripsiji.

    Veliki tofi u područjima zdrave kože mogu biti kiruški uklonjeni; svi ostali se polako riješavaju adekvatnom hipouričnom terapijom.

    Ključne poruke

    Asimptomatska hiperuricemija

    Riječ je o uricemiji >420 μmol/L (>7 mg/dl) bez kliničkih znakova gihta.

    Liječene je općenito nepotrebno. Međutim, pacijenti s povećanim izlučivanjem urata izloženi su riziku urolitijaze te mogu uzimati alopurinol.

    Sve je više podataka koji ukazuju da hiperuricemija može pridonijeti progresiji kronične bubrežne bolesti, kardiovaskularnim bolestima te primarnoj hipertenziji u adolescenata.

    Politika privatnosti