Poremećaji ličnosti općenito su sveprožimajući, duboko ukorijenjeni obrasci percepcije, reagiranja i uspostavljanja odnosa koji uzrokuju značajnu patnju ili funkcionalno oštećenje. Poremećaji ličnosti značajno se razlikuju u svojim manifestacijama, a vjeruje se da su uzrokovani kombinacijom genetičkih i okolišnih čimbenika. Većina se postupno ublažava s godinama, ali određene osobine ličnosti mogu perzistirati u određenom stupnju i nakon povlačenja akutnih simptoma nužnih za dijagnozu poremećaja. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječe se psihoterapijski, a ponekad i farmakoterapijski.
Osobine ličnosti čine obrasci mišljenja, shvaćanja, reagiranja i uspostavljanja odnosa koji su relativno stabilni tijekom vremena.
Poremećaji ličnosti prisutni su kad te osobine postaju tako naglašene, rigidne i maladaptacijske da ometaju radno i/ili međuljudsko funkcioniranje. Ove društvene neprilagođenosti mogu uzrokovati značajni distres u osoba s poremećajima ličnosti i na one u njihovoj okolini. Kod osoba s poremećajem ličnosti (za razliku od mnogih drugih koji traže savjetovanje), upravo je distres uzrokovan posljedicama njihova socijalno neprilagođenog ponašanja glavni razlog da potraže pomoć, a ne bilo kakva nelagoda sa svojim mislima i osjećajima. Dakle, liječnici moraju najprije pomoći pacijentima uvidjeti da su njihove osobine ličnosti korijen problema.
Poremećaji ličnosti obično se manifestiraju tijekom kasne adolescencije ili u ranoj odrasloj dobi, premda su ponekad znakovi vidljivi i ranije (tijekom djetinjstva). Osobine i simptomi se znatno razlikuju po tome koliko dugo traju; a većina se razriješi protekom vremena.
Dijagnostički i statistički priručnik za duševne poremećaje (eng. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), peto izdanje (DSM-5) navodi 10 različitih tipova poremećaja ličnosti, iako većina pacijenata koji ispunjavaju kriterije za jedan poremećaj ličnosti, zadovoljavaju kriterije i za drugi poremećaj. Neki tipovi (npr. antisocijalni, granični) imaju tendenciju da se ublaže ili razriješe sa starenjem; dok je to kod drugih (npr. opsesivno-kompulzivni, shizotipni) manje vjerojatno.
Oko 10% opće populacije i do polovice psihijatrijskih bolesnika u bolnicama imaju poremećaj ličnosti. Sve u svemu, ne postoje jasne razlike u pogledu spola, socioekonomskog statusa i rase. Međutim, kod antisocijalnog poremećaja ličnosti, muškarci su brojniji u odnosu na žene u omjeru 6: 1. Kod graničnog poremećaja ličnosti, žene nadmašuju muškarce u omjeru 3: 1 (ali samo u kliničkim uvjetima, a ne u općoj populaciji).
Za većinu poremećaja ličnosti, razina nasljeđivanja je oko 50%, što je slično ili više od mnogih drugih glavnih psihijatrijskih poremećaja. Ovaj stupanj nasljeđivanja govori protiv uobičajene pretpostavke da su poremećaji ličnosti karakterne mane prvenstveno oblikovane nepovoljnim čimbenicima okoliša.
Izravni troškovi zdravstvene zaštite i neizravni troškovi gubitka produktivnosti povezani s poremećajima ličnosti, posebno kod graničnog i opsesivno-kompulzivnog poremećaja ličnosti, znatno su viši od sličnih troškova povezanih s velikim depresivnim poremećajem ili generaliziranim anksioznim poremećajem.
Tipovi poremećaja ličnosti
DSM-5 svrstava 10 tipova poremećaja ličnosti u 3 grupe ili klastera (A, B i C), na temelju sličnih karakteristika. Međutim, klinička uporabljivost ovih klastera nije ustanovljena.
Klaster A obuhvaća čudnu ili ekscentričnu grupu. Uključuje slijedeće poremećaje ličnosti sa svojim posebnostima:
Klaster B obuhvaća dramatičnu, emocionalnu ili nestabilnu grupu. Uključuje slijedeće poremećaje ličnosti sa svojim posebnostima:
-
antisocijalni: ovakvi bolesnici su socijalno neodgovorni, ne poštuju druge, obmanjuju te manipuliraju drugim osobama kako bi ostvarili osobnu korist
-
granični: karakteriziran netolerancijom samoće i emocionalnom disregulacijom
-
histrionski: karakteriziran traženjem pažnje
-
narcistični: karakteriziran podliježućim slabo reguliranim i krhkim samopoštovanjem uz prenaglašenu grandioznost
Klaster C je karakteriziran tjeskobom i ustrašenošću. Uključuje sljedeće poremećaje ličnosti sa svojim posebnostima:
-
izbjegavajući: izbjegavanje međuljudskih kontakata zbog preosjetljivosti na odbacivanje
-
ovisni: podčinjenost i potreba da se netko drugi brine o njima
-
opsesivno kompulzivni: perfekcionizam, rigidnost i tvrdoglavost
Simptomi i znakovi
Prema DSM-5, poremećaji ličnosti prvenstveno imaju poteškoća s
Problemi vlastitog identiteta mogu se manifestirati kao nestabilna slika o samom sebi (npr, osobe fluktuiraju u viđenju sebe od ljubaznog do okrutnog) ili kao nedosljednosti u poimanju vrijednosti, ciljeva i izgled (primjerice, osobe su duboko religiozne kad su u crkvi, ali grješni i bez poštovanja negdje drugdje).
Problemi u međuljudskom funkcioniranju obično se očituju u nemogućnosti zadržavanja bliske veze i/ili kao neosjetljivost prema drugima (npr. nemogućnost empatije).
Osobe s poremećajima ličnosti su često nekonstantni, zbunjujući, frustrirajući za osobe iz svoje okoline (uključujući i liječnike). Ove osobe mogu imati poteškoća u postavljanju granica između sebe i drugih. Njihovo samopoštovanje može biti neprimjereno visoko ili nisko. Njihovo roditeljstvo može biti nedosljedno s emocionalnom udaljenošću ili s burnim emocijama, zlostavljajuće ili neodgovorno, što može dovesti do tjelesnih i psihičkih tegoba u njihovog bračnog partnera ili kod njihove djece.
Osobe s poremećajem ličnosti često ne prepoznaju da imaju problema.
Dijagnoza
Kada liječnici posumnjaju u poremećaj ličnosti, evaluiraju kognitivne, afektivne, interpersonalne i bihevioralne tendencije pomoću posebnih dijagnostičkih kriterija. Sofisticiraniji i empirijski rigorozniji dijagnostički alati su dostupni za više specijalizirane i akademske kliničare.
Za dijagnozu poremećaja ličnosti potrebno je slijedeće:
-
Trajni, nefleksibilni, prožimajući obrazac neprikladnih osobina koje uključuju ≥ 2 od sljedećeg: mišljenje (načini doživljavanja i tumačenja samoga sebe, drugih i događaja), afektivnost, međuljudsko funkcioniranje i kontrolu impulsa
-
Značajni distres ili narušeno funkcioniranje kao posljedica neprikladna obrasca
-
Relativna stabilnost i rani početak obrasca (tijekom adolescencije ili u ranoj odrasloj dobi)
Također, drugi mogući uzroci simptoma (primjerice, drugih psihičkih poremećaja,zloporaba psihoaktivnih supstanci, ozljede glave) moraju biti isključeni.
Za postavljanje dijagnoze poremećaja ličnosti u bolesnika <18 god, jasni obrazac mora biti prisutan ≥ 1 god, osim za antisocijalni poremećaj ličnosti, koji ne može biti dijagnosticiran kod pacijenata <18 god.
Budući da mnogi bolesnici s poremećajem ličnosti imaju manjkav uvid spram svog stanja, kliničari često moraju uzeti iscrpnu anamnezu povijest od kliničara koji su liječili te bolesnike prije, od drugih stručnjaka, od članova obitelji, prijatelja ili drugih koji imaju kontakt s njima.
Liječenje
Zlatni standard liječenja poremećaja ličnosti je psihoterapija. Individualna i grupna psihoterapija učinkovite su za mnoge od tih poremećaja, ako pacijent zatraži tretman i motiviran je za promjenu.
Tipično, poremećaji ličnosti slabije reagiraju na psihofarmakoterapiju, iako neki lijekovi mogu učinkovito ciljati određene simptome (npr. depresiju, anksioznost).
Poremećaji koji se često koegzistiraju s poremećajima ličnosti (primjerice, poremećaj raspoloženja, anksioznost, zloporaba psihoaktivnih supstanci, neki somatski simptom, poremećaji hranjenja) mogu otežati liječenje, produljiti vrijeme do postizanja remisije, čime se povećava rizik od relapsa, a smanjuje se adekvatni odgovor na inače učinkovit vid liječenja. Preporuke za liječenje za svaki poremećaj pogledajte u vidi tablicu.
Liječenje poremećaja ličnosti
|
Dijagnoza
|
Psihoterapija:
|
Lijekovi:
|
|
* Postoji kontroverza oko toga da li se antisocijalni poremećaj ličnosti uopće može liječiti.
|
|
Antisocijalni*
|
Kognitivno-bihevioralna psihoterapija
Upravljanje u kriznim situacijama
|
Antidepresivi (SIPPS)
Stabilizatori raspoloženja (litij, valproat)
|
|
Izbjegavajući
|
Psihodinamska psihoterapija
Suportivna psihoterapija
Kognitivno-bihevioralna psihoterapija
|
Antidepresivi (IMAO, SIPPS)
Anksiolitici
|
|
Granični
|
Opće psihijatrijsko upravljanje i drugi strukturirani pristupi kliničkog upravljanja
Suportivna psihoterapija
Dijalektičko bihevioralna psihoterapija
Tretman temeljen na mentalizaciji
Transferu usmjerena psihoterapija
Shema usmjerena terapija
Sustavna edukacija za emocionalno predviđanje i rješavanje problema
|
stabilizatori raspoloženja (lamotrigin, topiramat) za simptoma raspoloženja, impulzivnosti i anksioznosti
Atipični antipsihotici za prolazne psihotične simptome i ljutnje problemi
Antidepresivi (nisu štetni, ali ograničenu djelotvornost)
Izbjegavanje benzodiazepina i stimulansa
|
|
Ovisni
|
Psihodinamska psihoterapija
Kognitivno-bihevioralna terapija
|
Antidepresivi (IMAO, SIPPS)
|
|
Histrionski
|
Psihodinamska psihoterapija
|
—
|
|
Narcistični
|
Psihodinamska psihoterapija
Tretman temeljen na mentalizaciji
Transferu usmjerena psihoterapija
|
—
|
|
Opsesivno kompulzivni
|
Psihodinamska psihoterapija
Kognitivno-bihevioralna terapija
|
Antidepresivi (SIPPS)
|
|
Paranoidni
|
Suportivna psihoterapija
Kognitivno-bihevioralna terapija
|
antidepresivi
Atipični antipsihotici
|
|
Shizoidni
|
Suportivna psihoterapija
Trening socijalnih vještina
|
—
|
|
Shizotipni
|
Suportivna psihoterapija
Trening socijalnih vještina
Kognitivno-bihevioralna terapija za upravljanje tjeskobom
|
Atipični antipsihotici
|
Opća načela liječenja
Općenito, liječenje poremećaja ličnosti ima za cilj
-
Smanjiti subjektivnu patnju
-
Omogućiti bolesnicima da shvate da su njihovi problemi internalizirani
-
Značajno smanjiti neprikladne i društveno nepoželjne oblike ponašanja
-
Mijenjati problematične crte ličnosti
Smanjenje subjektivne patnje (npr. tjeskobu, depresiju) je prvi cilj. Ovi simptomi često reagiraju na povećanu psihosocijalnu podršku, što često uključuje izmještanje bolesnika iz visoko stresne situacije ili odnosa. Terapija lijekovima također može pomoći smanjenju stresa. Smanjenje stresa olakšava liječenje podliježućeg poremećaja ličnosti.
S nastojanjem da se omogući bolesnicima uvid da su njihovi problemi unutarnji treba rano započeti. Bolesnici trebaju shvatiti da su njihovi problemi na poslu ili u odnosima uzrokovani njihovim problematičnim načinima odnošenja prema svijetu (npr. prema obvezama, autoritetima ili u intimnim odnosima). Postizanje takvog razumijevanja zahtijeva znatnu količinu vremena, strpljenja i predanosti od strane kliničara. Kliničari također moraju imati osnovno razumijevanje područja bolesnikove emocionalne osjetljivosti i uobičajenim načinima suočavanja. Članovi obitelji i prijatelji mogu pomoći identificirati probleme kojih bolesnici i liječnici inače ne bi bili svjesni.
Neprikladne i nepoželjne oblike ponašanja (npr. nepromišljenost, socijalnu izolaciju, nedostatak asertivnosti, izljeve bijesa) treba rješavati brzo kako bi se smanjila šteta na poslu i u odnosima. Vrlo je važna promjena ponašanja kod slijedećih poremećaja ličnosti:
Ponašanje se u pravilu može poboljšati kroz nekoliko mjeseci grupne terapije i bihevioralnom modifikacijom; mora se uspostaviti okvir ponašanja i čvrsto ga se držati. Ponekad se pacijenti liječe u dnevnoj bolnici ili u stambenom okruženju. Grupe za samopomoć i obiteljska terapija mogu pomoći kod promjene društveno nepoželjnih ponašanja. Obitelj i prijatelji mogu pojačati ili ublažiti bolesnikovo problematično ponašanje ili razmišljanje, tako da njihovo uključivanje, uz usmjeravanje može biti od pomoći u liječenju.
Modificiranje problematičnih osobina ličnosti (npr. ovisnosti, nepovjerenja, bahatosti, manipulativnosti) traje dugo vremena-tipično> 1 god. Temelj postizanja takvih promjena je
Tijekom terapije, liječnici pokušavaju utvrditi međuljudske probleme čim se pojave u životu pacijenta. LIječnici pomažu bolesnicima razumjeti kako su ti problemi u vezi s njihovim osobinama ličnosti i pružaju trening vještina za razvoj novih, boljih načina interakcije. Tipično, liječnici moraju više puta istaknuti nepoželjne oblike ponašanja i njihove posljedice prije nego što ih bolesnik postane svjestan. Ova strategija može pomoći pacijentima da promijene svoje neadekvatno ponašanje i pogrešna uvjerenja. Iako liječnici trebaju pristupati vrlo osjetljivo, trebaju biti svjesni da ljubaznost i razuman savjet po sebi ne mijenjaju poremećaje ličnosti.
Ključne točke
-
Poremećaji ličnosti uključuju krute, maladaptivne osobine ličnosti koje su izražene dovoljno da uzrokuju značajni distres i narušavaju radno i / ili međuljudsko funkcioniranje.
-
Preduvjet uspješnog liječenja je uvid bolesnika da su njihovi problemi unutar njih samih i da nisu samo uzrokovani izvana.
-
Psihosocijalni pristup je okosnica liječenja.
-
Lijekovi pomažu u kontroli specifičnih simptoma- npr. za kontrolu značajne tjeskobe, izljeva bijesa i depresije.
-
Poremećaji ličnosti su često rezistentni na promjene, ali mnogi s vremenom postupno postaju manje izraženi.