Tremor je nesvjesno, ritmičko, oscilatorno kretanje recipročnih, antagonističkih mišićnih skupina, a obično uključuje ruke, glavu, lice, glasnice, trup ili noge. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje ovisi o uzroku i vrsti tremora te može uključivati izbjegavanje trigera (fiziološki), propranolol ili primidon (esencijalni), fizikalnu terapiju (cerebelarni), levodopu (parkinsonski), a možda i duboku stimulaciju mozga ili talamotomiju (onesposobljavajući i refraktorni na lijek).
(Vidi također Pregled poremećaja pokreta i malog mozga.)
Tremor može biti:
-
Normalni (fiziološki)
-
Patološki
Fiziološki tremor, obično jedva primjetan, postaje vidljiv kod mnogih osoba tijekom fizičkog ili mentalnog stresa.
Tremori variraju u:
-
Obrascu javljanja (npr. intermitentni, konstantni)
-
Jačini
-
Nastupu (npr. postupan, nagao)
Jačina tremora ne mora biti povezana s težinom podležećeg poremećaja. Na primjer, za esencijalni tremor se općenito smatra da je benigan te da ne skraćuje trajanje života, ali simptomi mogu biti ograničavajući; degeneracija malog mozga je otkrivena u nekim neuropatološkim studijama.
Patofiziologija
Patofiziologija tremora
Razne lezije u moždanom deblu, ekstrapiramidnom sustavu ili malom mozgu mogu uzrokovati tremor. Neuronska disfunkcija ili lezije koje uzrokuju tremor mogu biti posljedica ozljede, ishemije, metaboličkih odstupanja ili neurodegenerativnog poremećaja. Ponekad je tremor obiteljsko stanje (npr. esencijalni tremor).
Klasifikacija
Tremor je klasificiran prvenstveno na temelju vremena pojavljivanja:
Tremor u mirovanju je vidljiv u mirovanju i javlja se kad je dio tijela u potpunosti podržan gravitacijom. Tremor u mirovanju je minimalan ili ga uopće nema pri izvođenju aktivnosti. Javlja se u frekvenciji od 3 do 6 ciklusa u sekundi (hertz Hz).
Akcijski tremor je maksimalan pri voljnom pomicanju dijela tijela. Akcijski tremor se može ili ne mora promijeniti u jačini pri postizanju cilja; može se pojaviti u vrlo različitim frekvencijama, ali frekvencija je uvijek <13 Hz.
Akcijski tremor uključuje kinetički, intencijski i posturalni tremor.
Kinetički tremor se javlja se u zadnjem dijelu pokreta prema cilju; amplituda je niska.
Intencijski tremor se javlja tijekom voljnog pokreta prema cilju, visoke je amplitude i niske frekvencije tijekom kompletnog pokreta, dok se tremor pogoršava kad je cilj postignut (kao što se vidi u testu prst-nos); javljaju se frekvencijom od 3 do 10 Hz.
Posturalni tremor je maksimalan kad se ud održava u fiksnom položaju protiv gravitacije (npr. držeći ispružene ruke); javlja se frekvencijom od 5 do 8 Hz. Ponekad su modificirani određenim pozicijama ili zadacima, što može ukazivati na njihovo podrijetlo; na primjer, distonija može trigerirati tremor (distonički tremor).,
Kompleksni tremor može sadržavati komponente više od jedne vrste tremora.
Tremor se također može klasificirati na temelju toga je li:
Fiziološki (unutar raspona normalnog)
Primaran (esencijalni tremor, Parkinsonova bolest)
Sekundaran drugom poremećaju (npr. moždani udar)
Tremor se obično opisuje na temelju frekvencije i oscilacija (brzi ili spori) te amplitude pokreta (fini [niska amplituda] ili grubi [visoka amplituda]).
Etiologija
Etiologija tremora
Fiziološki tremor
Fiziološki tremor se javlja u inače zdravih ljudi. To je akcijski ili posturalni tremor koje ima tendenciju zahvaćanja obje ruke podjednako; amplituda je obično niža. Često je vidljiv samo u prisutnosti određenih stresora. Ti stresori su:
Anksioznost
Umor
Tjelovježba
Nedostatak sna
Sustezanje od alkohola ili drugih lijekova koji uzrokuju depresiju središnjeg živčanog sustava (npr. benzodiazepini, opijati)
Određeni poremećaji (npr. hipertireoza), kad su simptomatski
Konzumacija kofeina ili rekreacijskih droga kao što su kokain, amfetamini ili fenciklidin
Korištenje određenih terapijskih lijekova, kao što su teofilin, beta-adrenergički agonisti, kortikosteroidi i valproat
Patološki (nefiziološki) tremor
Postoje brojni uzroci (vidi tablicu Neki uzroci tremora), ali najčešći su:
Neki od uzroka tremoraUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup |
|---|
Akcijski tremor može biti kinetički, intencijski i posturalni. Kinetički tremor se pojavljuje u zadnjem dijelu pokreta prema cilju. Intencijski tremor se javlja tijekom voljnog pokreta prema cilju. Posturalni tremor je maksimalan kad se ud održava u fiksnom položaju protiv gravitacije. |
BUN= blood urea nitrogen; Hz= tiroksin; TSH =tireostimulirajući hormon |
Akcijski tremor* |
|---|
Odvikavanje od alkohola ili droga (npr. benzodiazepina ili opioida) | Agitacija i fini tremor počinju 24-72 sata nakon zadnjeg korištenja alkohola ili droge (npr. benzodiazepina) Ponekad hipertenzija, tahikardija ili vrućica, osobito u hospitaliziranih bolesnika | Klinička procjena |
Lijekom inducirani | Anamneza o uzimanju lijekova | Poboljšanje tremora nakon prestanka uzimanja lijeka |
Endokrinološke, metaboličke i toksične abnormalnosti: | Tremor uz promijenjenu razinu svijesti (sugerirajući encefalopatiju) i očigledan podležeći poremećaj (npr. jetrena ili renalna insuficijencija) Ponekad multifokalni mioklonus i negativni mioklonus (asteriksis) u metaboličkim uzrocima tremora Egzoftalmus, hiperrefleksija, tahikardija, intolerancija topline (ukazuje na hipertireozu) Ekstremna, rezistentna hipertenzija (ukazuje na feokromocitom) | Razina TSH 24-satno skupljanje urina za provjeru metanefrina Razina amonijaka, BUN-a, razina glukoze te razina kalcija i PTH Testiranje na prisutnost teških metala |
Esencijalni tremor | Progresivno perzistentni grubi ili fini, spori (4-8 Hz) tremor, obično simetričan i zahvaća oba gornja ekstremiteta, a ponekad i glavu i glas, osobito u bolesnika s obiteljskom povijesti tremora. Može doći do smirenja tremora primjenom niskih doza alkohola ili drugih sedativa | Klinička procjena |
Fiziološki tremor | Fini, brzi (8-13 Hz) tremor koji se javlja u inače zdravih ljudi, a može se pojačati određenim lijekovima ili stanjima (vidi gore) Može doći do smirenja tremora primjenom niskih doza alkohola ili drugih sedativa | Klinička procjena |
Tremor u mirovanju |
|---|
Lijekovima induciran parkinsonizam | Povijest korištenja lijekova koji blokiraju dopaminske receptore ili smanjuju dopaminske rezerve | Poboljšanje tremora nakon prestanka uzimanja lijeka |
Parkinsonova bolest | Tremor niske frekvencije (3-5 Hz) alternirajući, često palca uz kažiprst (valjanje pilula), ponekad zahvaća i bradu ili nogu Obično u pratnji drugih simptoma, kao što su mikrografija, bradikinezija (sporo kretanje), rigiditet po tipu zupčanika, gegajući hod Često bez obiteljske anamneze tremora i bez smanjenja tremora nakon konzumacije alkohola | Posebni klinički kriteriji Dobar odgovor na empirijsku terapiju dopaminergičkim lijekovima |
Intencijski tremor |
|---|
Lezije malog mozga | Tremor niskih frekvencija (< 4 Hz) koji se obično javlja jednostrano uz ataksiju, dizmetriju, disdijadohokinezu (nesposobnost obavljanja brzih alternirajućih pokreta) i dizartriju U nekih bolesnika, obiteljska povijest bolesti (npr. Friedrichova ataksija) | MR mozga |
Lijekom induciran | Upotreba određenih lijekova | Poboljšanje tremora nakon prestanka uzimanja lijeka |
Kompleksni tremor |
|---|
Holmes tremor (srednji mozak, crvena jezgra, rubralni ili talamički tremor) | Nepravilni, niskofrekventni (< 4,5 Hz) tremor pretežno u proksimalnim udovima Kombinacija tremora u mirovanju, posturalnog i intencijskog tremora uzrokovanog lezijama u srednjem mozgu (npr. zbog moždanog udara ili multiple skleroze) u blizini crvene jezgre Ponekad znakovi ataksije i slabosti | MR mozga |
Neuropatski tremor | Varijabilni tip tremora i frekvencije, obično posturalni i intencijski tremor u zahvaćenim ekstremitetima Ostali znakovi periferne neuropatije | Elektromiografija |
Psihogeni tremor | Nagli početak i / ili spontana remisija kompleksnog mješovitog tipa tremora s promjenjivim karakteristikama Povećava se usmjeravanjem, a smanjuje otklonom pažnje pacijenta Ključno dijagnostičko obilježje psihogenog tremora: Povlačenje tremora, promjena ili eliminacija tremora dok pacijent izvodi voljni ritmički pokret nezahvaćenim udom | Klinička procjena |
Wilsonova bolest | Varijabilni tip tremora (obično u proksimalnom dijelu ruku) u djece i mladih odraslih osoba, često uz znakove zatajenja jetre, rigidnost, nespretan hod, dizartriju, neprikladno cerenje, slinjenje i neuropsihijatrijske znakove | 24-satno skupljanje urina za mjerenje razine bakra; mjerenje serumskog ceruloplazmina Pregled slit-lampom za provjeru Kayser-Fleischerovih prstena oko šarenice (zbog taloženja bakra) |
Lijekovi (vidi tablicu Neki lijekovi koji uzrokuju tremor prema tipu tremora) mogu uzrokovati ili pogoršati različite vrste tremora. Niske doze nekih sedativa (npr. alkohola) mogu suprimirati neke tremore (npr. esencijalni i fiziološki tremor); veće doze mogu uzrokovati ili pogoršati tremor.
Neki lijekovi koji uzrokuju tremor prema tipu tremora Procjena
Evaluacija tremora
Budući da je dijagnoza tremora uglavnom klinička, detaljna anamneza i fizikalni pregled su neophodni.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti:
Nastup simptoma (npr. postupan, nagao)
Dob pri nastupu simptoma
Zahvaćene dijelove tijela
Provocirajuće faktore (npr. pri pokretu, u mirovanju, stojeći)
Faktore koji ublažavaju ili pogoršavaju tremor (npr. alkohol, kofein, stres, tjeskoba)
Ako je nastup nagao, bolesnika treba ispitati o potencijalnim trigerima (npr. nedavna trauma ili bolest, korištenje novog lijeka).
Pregledom sustava treba tražiti simptome podležećih poremećaja, uključujući:
Medicinska povijest treba obuhvatiti stanja povezana s tremorom (vidi tablicu Neki uzroci tremora). Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o postojanju tremora kod srodnika prvog stupnja. Treba provjeriti popis lijekova za uzročne lijekove (vidi tablicu Neki lijekovi koji uzrokuju tremor), pacijente treba detaljno ispitati o unosu kofeina i alkohola, kao i rekreacijskoj uporabi droga (posebno nedavni prekid uzimanja).
Fizikalni pregled
Potpun i opsežan neurološki pregled je obavezan i treba uključivati procjenu mentalnog statusa, kranijalnih živaca, motornih i senzornih funkcija, hoda, refleksa i cerebelarne funkcije (s promatranjem testa prst-nos, koljeno-peta te brzih naizmjeničnih pokreta rukama). Ispitivač treba ispitati postoji li rigidnost mišića pomicanjem udova kroz raspon pokreta.
Ispitivanje vitalnih znakova je potrebno za otkrivanje tahikardije, hipertenzije ili vrućice. Pri općem pregledu treba zabilježiti bilo kakvu kaheksiju, psihomotornu uznemirenost i odsutnost izraza lica (što može ukazivati na bradikineziju). Treba pregledati štitnjaču kako bi se isključilo postojanje čvorova i povećanja, a sve znakove egzoftalmusa ili zaostajanja očne vjeđe treba napomenuti.
Usmjereni pregled treba sadržavati opis distribucije i frekvencije tremora dok:
Su zahvaćeni dijelovi tijela u mirovanju i u cijelosti podržani (npr. u krilu pacijenta).
Pacijent zauzima određene položaje (npr. drži raširene ruke).
Pacijent hoda ili izvršava zadatke sa zahvaćenim dijelom tijela.
Ispitivač treba zabilježiti mijenja li se tremor tijekom izvođenja mentalnih zadataka koji ometaju pažnju (npr. serijsko oduzimanje 7 od 100). Treba promatrati kvalitetu glasa dok pacijent održava dugu notu.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Nagli početak
Početak u osoba < 50, bez obiteljske povijesti benignog tremora
Drugi neurološki deficiti (npr. promjene u mentalnom statusu, motorna slabost, pareza kranijalnih živaca, ataktičan hod, dizartrija)
Tahikardija i agitacija
Interpretacija nalaza
Klinički znakovi pomažu u sugestiji uzroka (vidi tablicu Neki uzroci tremora).
Vrsta tremora i nastup simptoma su korisni tragovi:
Tremor u mirovanju obično ukazuje na Parkinsonovu bolest, posebno kad je jednostran ili kad je tremor izoliran na bradi ili nozi.
Intencijski tremor sugerira cerebelarni poremećaj, a može biti posljedica multiple skleroze ili Wilsonove bolesti.
Posturalni tremor govori u prilog fiziološkom ili esencijalnom tremoru ako je nastup postupan, nagli nastup sugerira toksični ili metabolički poremećaj.
Teški esencijalni tremor se često miješa s Parkinsonovom bolešću, ali se obično može razlikovati po specifičnim karakteristikama (vidi tablicu Neke karakteristike koje razlikuju Parkinsonovu bolest od esencijalnog tremora). Povremeno se dva sindroma preklapaju (mješoviti esencijalni tremor-Parkinsonova bolest).
Neke karakteristike koje razlikuju Parkinsonovu bolest od esencijalnog tremoraKarakteristično | Parkinsonova bolest | Esencijalni tremor |
|---|
Vrsta tremora | Tremor u mirovanju | Posturalni i intencijski tremor |
Dob | Starija dob (> 60) | Sve dobne skupine |
Obiteljska povijest | Obično negativna | Pozitivna u >60% bolesnika |
Alkohol | Ne suprimira tremor | Suprimira tremor |
Nastup tremora | Unilateralan | Obostran (bilateralan) |
Mišićni tonus | Rigiditet po tipu zupčanika | Normalan |
Izraz lica | Smanjen | Normalan |
Hod | Smanjene sukretnje rukama | Normalna ili blaga neravnoteža |
Latencija tremora | Dulja (8-9 sekundi) | Kraća (1-2 sekunde) |
Sljedeći nalazi mogu pomoći u sugeriranju uzroka tremora:
Iznenadni nastup najtipičniji je za psihogeni tremor, nakon što se isključe fizički patološki procesi.
Postupno napredovanje ukazuje na ishemijski vaskularni poremećaj ili multiplu sklerozu.
Razvoj tremora nakon uvođenja novog lijeka sugerira da je uzrok lijek.
Početak tremor uz agitaciju, tahikardiju i hipertenziju u roku od 24 do 72 sata od hospitalizacije može upućivati na sindrom ustezanja od alkohola ili drugog sedativa, ili nedopuštenih supstanci.
Promatra se hod. Abnormalnosti hoda mogu upućivati na multiplu sklerozu, moždani udar, Parkinsonovu bolest ili cerebelarne poremećaje. Hod je obično na užoj osnovi uz geganje u Parkinsonovoj bolesti, a na širokoj osnovi i ataktičan u cerebelarnim poremećajima. Hod može imati histrionske ili nekonzistentne kvalitete u bolesnika sa psihogenim tremorom. U bolesnika s esencijalnim tremorom, hod je često normalan, dok tandem hod (postavljanje nogu u formaciji peta-prsti) može biti abnormalan.
Psihogeni tremor može se identificirati jer se psihogeni tremori smanjuju ili nestaju kada je pacijent mentalno rastrojen i kada se frekvencija tremora sinkronizira (uvlači) u voljni ritam tapkanja nezahvaćenog dijela tijela. Održavanje različitih frekvencija voljnih pokreta istovremeno u dva različita dijela tijela je teško.
Testiranje
U većine je bolesnika uzimanje anamneze i fizikalnog pregleda dovoljno za identifikaciju najvjerojatnije etiologije. Međutim, potrebno je učiniti MR ili CT mozga ako:
je nastup tremora akutan.
je progresija brza.
Žarišni neurološki znakovi upućuju na strukturnu leziju (npr. moždani udar, tumor mozga, demijelinizirajući poremećaj).
Kad je uzrok tremora nejasan (temeljem anamneze i fizikalnog pregleda), treba učiniti:
Tiroidni-stimulirajući hormon (TSH) i tiroksin (T4) radi isključivanja hipertireoidizma.
Kalcij i paratireoidni hormon za provjeru hiper- ili hipoparatireoidizma.
Mjerenje razine glukoze radi isključivanja hipoglikemije.
U bolesnika s toksičnom encefalopatijom, podležeće stanje je obično odmah vidljivo, ali mjerenje razine ureja nitrata i amonijaka može pomoći u potvrdi dijagnoze. Mjerenje slobodnih metanefrina u plazmi indicirano je u bolesnika s neobjašnjivom refraktornom hipertenzijom. Treba izmjeriti razinu ceruloplazmina u serumu i bakra u mokraći kako bi se detektirala Wilsonova bolest ako su pacijenti < 40 i imaju tremor s nejasnim uzrokom, osobito ako tremor ima kvalitetu "lamatanja" (sa ili bez parkinsonizma i distoničnih karakteristika) te nema obiteljske povijesti benignog tremora. ("Lamatanje rukama" je tremor ruku niske frekvencije, visoke amplitude, izazvan položajem, trigeriran dugotrajnom abdukcijom ruku, sa savijenim laktovima i dlanovima.)
Iako elektromiografija (EMG) može razlikovati pravi tremor od drugih poremećaja pokreta (npr. mioklonusa, klonusa, epilepsije partialis continue), to je rijetko potrebno. Međutim, EMG može pomoći u dijagnosticiranju periferne neuropatije kao potencijalnog uzroka tremora, ako je neuropatija klinički sumnjiva.
Liječenje
Liječenje tremora
Fiziološki tremor
Liječenje nije potrebno dok simptomi ne ometaju svakodnevne životne aktivnosti. Izbjegavanje trigerirajućih faktora (kao što su kofein, umor, nedostatak sna, lijekovi i, kad je to moguće, stres i anksioznost) može pomoći u sprječavanju ili smanjenju simptoma.
Fiziološki tremor pojačan zbog ustezanja od alkohola ili hipertireoze te upotrebe droga i u drugim stanjima koji izazivaju tremor. Tremor odgovara na liječenje osnovne bolesti.
Oralni benzodiazepini (npr. diazepam 2 do 10 mg, lorazepam 1 do 2 mg, oksazepam 10 do 30 mg) 3 ili 4 puta dnevno mogu pomoći bolesnicima koji imaju tremor i kroničnu anksioznost, ali njihovo kontinuirano uzimanje treba izbjegavati. Propranolol (20–80 mg peroralno 4 puta dnevno) i drugi β–blokatori su često učinkoviti kod tremora koji je izazvan lijekovima ili akutnom anksioznošću (npr. trema pred nastup).
Esencijalni tremor
Propranolol u dozi od 20–80 mg peroralno četiri puta na dan (i drugi β–blokatori) je često učinkovit, kao i primidon 50 do 250 mg oralno 3 puta na dan. Za neke pacijente, mala količina alkohola je djelotvorna; međutim, alkohol se ne preporučuje rutinski za liječenje jer je zlouporaba rizik.
Druga linija liječenja je topiramat 25 do 100 mg 2 puta na dan i gabapentin 300 mm 2 ili 3 puta na dan. Mogu se dodati benzodiazepini ako drugi lijekovi ne kontroliraju tremor.
Cerebelarni tremor
Ne postoji učinkoviti lijek; ponekad pomaže fizikalna terapija (npr. opterećivanje zahvaćenog ekstremiteta, edukacija bolesnika da fiksira proksimalni ekstremitet za vrijeme aktivnosti).
Parkinsonski tremor
Liječi se Parkinsonova bolest.
Levodopa je obično tretman izbora za većinu parkinsonskih tremora.
Antikolinergici se mogu razmotriti u nekim slučajevima, ali njihove nuspojave (smanjena mentalna koncentracija, suha usta, suhe oči, retencija urina i mogućnost pogoršavanja tau patologije) mogu prevagnuti nad prednostima, posebno u starijih pacijenata.
Drugi lijekovi uključuju dopaminske agoniste (npr. pramipeksol, ropinirol, rotigotin), MAO tip B inhibitore (selegilin, razagilin), katehol O-metilltransferaza (COMT) inhibitore (entakapon, tolkapon—koristi se samo u kombinaciji s levodopom), i amantadin.
Tremor koji ograničava
Za teške, ograničavajuće, na lijekove refraktorne esencijalne tremore može se razmotriti kirurško liječenje jednostranom stereotaktičkom talamotomijom ili kronična jednostrana ili obostrana talamička duboka stimulacija mozga.
Distonički tremor može bolje odgovoriti na funkcionalnu neurokirurgiju ciljanjem na unutarnji dio globusa palidusa.
Kod Parkinsonove bolesti se tremor znatno smanjuje nakon duboke stimulacije talamusa, globus palidus internusa ili subtalamičke jezgre.
Iako su ove tehnike široko dostupne, treba ih koristiti samo nakon što je razumna terapija lijekovima bila neuspješna i samo u onih bolesnika koji nemaju značajnih kognitivnih ili psihijatrijskih oštećenja.
Psihogeni tremor
Za pacijente sa psihogenim tremorom, "entrainment" može pomoći. Ovaj tretman se odnosi na promjenu ili eliminaciju tremora dok pacijent izvodi voljne ritmične pokrete nezahvaćenim ekstremitetom (1).
Literatura
1.Espay AJ, Edwards MJ, Oggioni GD, et al: Tremor retrainment as therapeutic strategy in psychogenic (functional) tremor. Parkinsonism Relat Disord 20 (6):647–650, 2014. Epub 2014 Mar 20. doi: 10.1016/j.parkreldis.2014.02.029
Osnove gerijatrije: Tremor
Mnogi stariji bolesnici pripisuju razvoj tremora normalnom starenju i ponekad ne potraže liječničku pomoć. Iako je esencijalni tremor učestaliji među starijim osobama, temeljita anamneza i fizički pregled su potrebni kako bi se isključili drugi uzroci te kako bi se utvrdilo jesu li simptomi dovoljno ozbiljni da bi zahtijevali lijek ili kirurško liječenje.
Relativno niske doze lijekova mogu pogoršati tremor u starijih osoba, te podešavanje doze kronično korištenih lijekova (npr. amiodarona, metoklopramida, inhibitora selektivne pohrane serotonina, tiroksina) na najnižu učinkovitu dozu treba uzeti u obzir. Isto tako, stariji bolesnici su osjetljiviji na nuspojave lijekova koji se koriste za liječenje tremora; dakle, ove lijekove treba oprezno primjenjivati u starijih pacijenata, obično pri nižim dozama od onih koje se inače smatraju optimalnim. Ako je moguće, antikolinergičke lijekove ne bi trebalo primjenjivati u starijih pacijenata.
Tremor može značajno utjecati na funkcionalnu sposobnost kod starijih pacijenata, osobito ako imaju druge fizičke ili kognitivne smetnje. Fizikalna i radna terapija mogu pružiti jednostavne strategije suočavanja, a pomagala mogu pomoći zadržati kvalitetu života.
Ključne točke
Tremor se može klasificirati kao tremor u mirovanju ili akcijski (što uključuje intencijski, kinetički i posturalni tremor).
Najčešći uzroci tremora su fiziološki tremor, esencijalni tremor i Parkinsonova bolest.
Anamneza i fizikalni pregled obično mogu utvrditi etiologiju tremora.
Pomislite na Parkinsonovu bolest, ako pacijenti imaju tremor u mirovanju, na esencijalni ili fiziološki tremor ako imaju posturalni ili akcijski tremor, a na cerebelarni tremor ako imaju intencijski tremor.
Ako tremor počne naglo ili se javi kod pacijenata < 50 koji nemaju obiteljsku povijest benignog tremora, potrebna je temeljita i promptna procjena s neuroradiološkom obradom i laboratorijskim testovima u skladu s kliničkom prezentacijom.
Liječite u skladu s uzrokom i vrstom tremora: izbjegavanjem trigera (fiziološki), propranololom ili primidonom (esencijalni), fizikalnom terapijom (cerebelarni), obično levodopom (parkinsonski), a ponekad i dubokom stimulacijom mozga (onesposobljavajući i na lijekove refraktorni).