Tremor

Autor: Hector A. Gonzalez-Usigli, MD
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Marija Sedlić, dr. med.

Tremor je nesvjesno, ritmičko, oscilatorno kretanje recipročnih, antagonističkih mišićnih skupina, a obično uključuje ruke, glavu, lice, glasnice, trup ili noge. Dijagnoza se postavlja klinički. Liječenje ovisi o uzroku i vrsti tremora te može uključivati izbjegavanje trigera (fiziološki), propranolol ili primidon (esencijalni), fizikalnu terapiju (cerebelarni), levodopu (parkinsonski), a možda i duboku stimulaciju mozga ili talamotomiju (onesposobljavajući i refraktorni na lijek).

(Vidi također Pregled poremećaja pokreta i malog mozga.)

Tremor može biti:

  • Normalni (fiziološki)

  • Patološki

Fiziološki tremor, obično jedva primjetan, postaje vidljiv kod mnogih ljudi tijekom fizičkog ili mentalnog stresa.

Tremori variraju u:

  • Obrascu javljanja (npr. intermitentni, konstantni)

  • Jačini

  • Nastupu (npr. postupan, nagao)

Jačina tremora ne mora biti povezana s težinom podležećeg poremećaja. Na primjer, za esencijalni tremor se općenito smatra da je benigan te da ne skraćuje trajanje života, ali simptomi mogu biti ograničavajući; degeneracija malog mozga je otkrivena u nekim neuropatološkim studijama.

Patofiziologija

Razne lezije u moždanom deblu, ekstrapiramidnom sustavu ili malom mozgu mogu uzrokovati tremor. Neuronska disfunkcija ili lezije koje uzrokuju tremor mogu biti posljedica ozljede, ishemije, metaboličkih odstupanja ili neurodegenerativnog poremećaja. Ponekad je tremor obiteljsko stanje (npr. esencijalni tremor).

Klasifikacija

Tremor je klasificiran prvenstveno na temelju vremena pojavljivanja:

  • Tremor u mirovanju je vidljiv u mirovanju i javlja se kad je dio tijela u potpunosti podržan gravitacijom. Tremor u mirovanju je minimalan ili ga uopće nema pri izvođenju aktivnosti. Javlja se u frekvenciji od 3 do 6 ciklusa / sek (Hz).

  • Akcijski tremor je maksimalan pri voljnom pomicanju dijela tijela. Akcijski tremor se može ili ne mora promijeniti u jačini pri postizanju cilja; može se pojaviti u vrlo različitim frekvencijama, ali frekvencija je uvijek <13 Hz.

Akcijski tremor uključuje kinetički, intencijski i posturalni tremor.

  • Kinetički tremor se javlja se u zadnjem dijelu pokreta prema cilju; amplituda je niska.

  • Intencijski tremor se javlja tijekom voljnog pokreta prema cilju, visoke je amplitude i niske frekvencije tijekom kompletnog pokreta, dok se tremor pogoršava kad je cilj postignut (kao što se vidi u testu prst-nos); javljaju se frekvencijom od 3 do 10 Hz.

  • Posturalni tremor je maksimalan kad se ud održava u fiksnom položaju protiv gravitacije (npr. držeći ispružene ruke); javlja se frekvencijom od 5 do 8 Hz. Ponekad su modificirani određenim položajima ili zadatcima, koji mogu ukazivati na njihovo podrijetlo; na primjer, distonije mogu izazvati tremor (distonički tremor).

Kompleksni tremor može sadržavati komponente više od jedne vrste tremora.

Tremor se također može klasificirati na temelju toga je li:

  • Fiziološki (unutar normale)

  • Primaran (esencijalni tremor, Parkinsonova bolest)

  • Sekundaran drugom poremećaju (npr. moždani udar)

Tremor se obično opisuje na temelju frekvencije i oscilacija (brzi ili spori) te amplitude pokreta (fini ili grubi).

Etiologija

Fiziološki tremor

Fiziološki tremor se javlja u inače zdravih ljudi. To je akcijski ili posturalni tremor koje ima tendenciju zahvaćanja obje ruke podjednako; amplituda je obično niža. Često je vidljiv samo u prisutnosti određenih stresora. Ti stresori su:

Patološki (nefiziološki) tremor

Postoje mnogi uzroci (vidi tablicu Neki od uzroka tremora), ali najčešći su:

  • Kod akcijskog ili posturalnog tremora: Esencijalni tremor

  • Kod tremora u mirovanju: Parkinsonova bolest

  • Kod intencijskog tremora: Cerebelarna disfunkcija (npr. zbog moždanog udara, traume ili multiple skleroze)

Neki od uzroka tremora

Uzrok

Nalazi koji ukazuju na dijagnozu

Dijagnostički pristup

Akcijski tremor može biti kinetički, intencijski i posturalni. Kinetički tremor se pojavljuje u zadnjem dijelu pokreta prema cilju. Intencijski tremor se javlja tijekom voljnog pokreta prema cilju. Posturalni tremor je maksimalan kad se ud održava u fiksnom položaju protiv gravitacije.

PTH = paratireoidni hormon; TBI (eng.) = traumatske ozljede mozga; TSH = tiroidni-stimulirajući hormon.

Akcijski tremor*

Sustezanje od alkohola ili lijekova (npr. benzodiazepini ili opioidi)

Agitacija i fini tremor počinju 24-72 sata nakon zadnjeg korištenja alkohola ili droge (npr. benzodiazepina)

Ponekad hipertenzija, tahikardija ili vrućica, osobito u hospitaliziranih bolesnika

Klinička procjena

Induciran lijekovima

Anamneza o uzimanju lijekova

Poboljšanje tremora nakon prestanka uzimanja lijeka

Endokrinološke, metaboličke i toksične abnormalnosti:

Tremor uz promijenjenu razinu svijesti (sugerirajući encefalopatiju) i očigledan podležeći poremećaj (npr. jetrena ili renalna insuficijencija)

Egzoftalmus, hiperrefleksija, tahikardija, intolerancija topline (ukazuje na hipertireozu)

Ekstremna, rezistentna hipertenzija (ukazuje na feokromocitom)

Razina TSH

Skupljanje 24-h urina za provjeru metanefrina i mjerenje razine amonijaka, BUN-a, razine glukoze i kalcija i razine PTH

Testiranje na prisutnost teških metala

Esencijalni tremor

Progresivno perzistentni grubi ili fini, spori (4-8 Hz) tremor, obično simetričan i zahvaća oba gornja ekstremiteta, a ponekad i glavu i glas, osobito u bolesnika s obiteljskom povijesti tremora.

Klinička procjena

Fiziološki tremor

Fini, brzi (8-13 Hz) tremor koji se javlja u inače zdravih ljudi, a može se pojačati određenim lijekovima ili stanjima (vidi gore)

Obično dolazi do smirivanja tremora niskim dozama alkohola i drugih sedativa

Klinička procjena

Tremor u mirovanju

Parkinsonizam induciran lijekovima

Upotreba određenih lijekova

Ublažavanje tremora nakon zaustavljanja primjene lijeka

Parkinsonova bolest

Tremor niske frekvencije (3-5 Hz) alternirajući, često palca uz kažiprst (valjanje pilula), ponekad zahvaća i bradu ili nogu

Obično u pratnji drugih simptoma, kao što su mikrografija, bradikinezija (sporo kretanje), rigiditet po tipu zupčanika, gegajući hod

Često bez obiteljske anamneze tremora i bez smanjenja tremora nakon konzumacije alkohola

Posebni klinički kriteriji

Dobar odgovor na empirijsku terapiju dopaminergičkim lijekovima

Intencijski tremor

Lezije malog mozga

Tremor niskih frekvencija (< 4 Hz) koji se obično javlja jednostrano uz ataksiju, dizmetriju, disdijadohokinezu (nesposobnost obavljanja brzih alternirajućih pokreta) i dizartriju

U nekih bolesnika, obiteljska povijest bolesti (npr. Friedrichova ataksija)

MR mozga

Induciran lijekovima

Upotreba određenih lijekova

Ublažavanje tremora nakon prekida uzimanja lijeka

Kompleksni tremor

Holmes tremor (srednji mozak, crvena jezgra, rubralni ili talamički tremor)

Nepravilni, niskofrekventni (< 4,5 Hz) tremor pretežno u proksimalnim udovima

Kombinacija tremora u mirovanju, posturalnog i intencijskog tremora uzrokovanog lezijama u srednjem mozgu (npr. zbog moždanog udara ili multiple skleroze) u blizini crvene jezgre

Ponekad znakovi ataksije i slabosti

MR mozga

Neuropatski tremor

Varijabilni tip tremora i frekvencije, obično posturalni i intencijski tremor u zahvaćenim ekstremitetima

Ostali znakovi periferne neuropatije

Elektromiografija

Psihogeni tremor

Nagli početak i / ili spontana remisija kompleksnog mješovitog tipa tremora s promjenjivim karakteristikama

Povećava se usmjeravanjem, a smanjuje otklonom pažnje pacijenta

Klinička procjena

Wilsonova bolest

Varijabilni tip tremora (obično u proksimalnom dijelu ruku) u djece i mladih odraslih osoba, često uz znakove zatajenja jetre, rigidnost, nespretan hod, dizartriju, neprikladno cerenje, slinjenje i neuropsihijatrijske znakove

24-h skupljanje urina za mjerenje razine bakra; mjerenje serumskog ceruloplazmina

Pregled slit-lampom za provjeru Kayser-Fleischerovih prstena oko šarenice (zbog taloženja bakra)

Lijekovi (vidi tablicu Neki lijekovi koji uzrokuju tremor prema tipu tremora) mogu uzrokovati ili pogoršati različite vrste tremora. Niske doze nekih sedativa (npr. alkohola) mogu ublažiti neke tremore (npr. esencijalni i fiziološki tremor); veće doze mogu uzrokovati ili pogoršati tremor.

Neki lijekovi koji uzrokuju tremor prema tipu tremora

Lijek

Posturalni tremor

Tremor u mirovanju (lijekom inducirani parkinsonizam)

Intencijski tremor

* Češći uzrok tremora.

MDMA = metilenedioksimetamfetamin

Podaci iz Morgan JC, Sethi Kd: Tremor uzrokovan lijekovima. The Lancet Neurology 4:866–876, 2005.

Amiodaron*

√

Amitriptilin*

√

Amfotericin B

√

Beta-agonisti (inhalirani)*

√

√

Kofein*

√

Kalcitonin

√

Cimetidin

√

Kokain*

√

Ciklosporin*

√

√

Citarabin

√

√

Adrenalin

√

Etanol*

√

√

√

Haloperidol*

√

√

Ifosfamid

√

√

Interferon-alfa

√

Litij*

√

√

√

MDMA (Ecstasy)

√

Medroksiprogesteron

√

√

Metoklopramid*

√

Meksiletin

√

Nikotin*

√

Prokainamid

√

Rezerpin

√

√

SSRI*

√

√

Takrolimus

√

√

Tamoksifen

√

Teofilin*

√

Tioridazin*

√

√

Tiroksin*

√

Valproat*

√

√

Vidarabin

√

Procjena

Budući da je dijagnoza tremora uglavnom klinička, detaljna anamneza i fizikalni pregled su neophodni.

Anamneza

Anamneza sadašnje bolesti treba obuhvatiti:

Ako je nastup nagao, bolesnika treba ispitati o potencijalnim trigerima (npr. nedavna trauma ili bolest, korištenje novog lijeka).

Pregledom sustava treba tražiti simptome podležećih poremećaja, uključujući:

Povijest bolesti treba obuhvatiti uvjete povezane s tremorom (vidi tablicu Neki od uzroka tremora). Obiteljska anamneza treba sadržavati pitanja o postojanju tremora kod srodnika prvog stupnja. Treba provjeriti popis lijekova za uzročne lijekove (vidi tablicu Neki lijekovi koji uzrokuju tremor), pacijente treba detaljno ispitati o unosu kofeina i alkohola, kao i rekreacijskoj uporabi droga (posebno nedavni prekid uzimanja).

Fizikalni pregled

Potpun i opsežan neurološki pregled je obavezan i treba uključivati procjenu mentalnog statusa, kranijalnih živaca, motornih i senzornih funkcija, hoda, refleksa i cerebelarne funkcije (s promatranjem testa prst-nos, koljeno-peta te brzih naizmjeničnih pokreta rukama). Ispitivač treba ispitati mišiće za rigidnost pomicanjem udova kroz raspon pokreta.

Ispitivanje vitalnih znakova je potrebno za otkrivanje tahikardije, hipertenzije ili vrućice. Pri općem pregledu treba zabilježiti bilo kakvu kaheksiju, psihomotornu uznemirenost i odsutnost izraza lica (što može ukazivati na bradikineziju). Treba pregledati štitnjaču kako bi se isključilo postojanje čvorova i povećanja, a sve znakove egzoftalmusa ili zaostajanja očne vjeđe treba napomenuti.

Usmjereni pregled treba sadržavati opis distribucije i frekvencije tremora dok:

  • Su zahvaćeni dijelovi tijela u mirovanju i u cijelosti podržani (npr. u krilu pacijenta).

  • Pacijent zauzima određene položaje (npr. drži raširene ruke).

  • Pacijent hoda ili izvršava zadatke sa zahvaćenim dijelom tijela.

Ispitivač treba zabilježiti mijenja li se tremor tijekom izvođenja mentalnih zadataka koji ometaju pažnju (npr. serijsko oduzimanje 7 od 100). Treba promatrati kvalitetu glasa dok pacijent održava dugu notu.

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Nagli početak

  • Početak u osoba < 50, bez obiteljske povijesti benignog tremora

  • Drugi neurološki deficiti (npr. promjene u mentalnom statusu, motorna slabost, pareza kranijalnih živaca, ataktičan hod, dizartrija)

  • Tahikardija i agitacija

Interpretacija nalaza

Klinički nalaz može pomoći u otkrivanju uzroka (Neki od uzroka tremora).

Vrsta tremora i nastup simptoma su korisni tragovi:

  • Tremor u mirovanju obično ukazuje na Parkinsonovu bolest, posebno kad je jednostran ili kad je tremor izoliran na bradi, glasu ili nozi.

  • Intencijski tremor karakterističan je za cerebelarne poremećaje, ali može biti posljedica multiple skleroze i Wilsonove bolesti.

  • Posturalni tremor govori u prilog fiziološkom ili esencijalnom tremoru ako je nastup postupan, nagli nastup sugerira toksični ili metabolički poremećaj.

Teški esencijalni tremor se često miješa s Parkinsonovom bolešću, ali se obično može razlikovati po specifičnim karakteristikama (vidi tablicu Neke karakteristike koje razlikuju Parkinsonovu bolest od esencijalnog tremora). Povremeno se dva sindroma preklapaju (mješoviti esencijalni tremor-Parkinsonova bolest).

Neke karakteristike koje razlikuju Parkinsonovu bolest od esencijalnog tremora

Karakteristike

Parkinsonova bolest

Esencijalni tremor

Vrsta tremora

Tremor u mirovanju

Posturalni i intencijski tremor

Dob

Starija dob (> 60)

Sve dobne skupine

Obiteljska anamneza

Obično negativna

Pozitivna u >60% bolesnika

Alkohol

Nije koristan

Često koristan

Nastup tremora

Jednostran

Obostran

Mišićni tonus

Rigiditet po tipu zupčanika

Normalan

Izraz lica

Smanjen

Normalan

Hod

Smanjene sukretnje rukama

Normalna ili blaga neravnoteža

Latencija tremora

Dulja (8-9 sek)

Kraća (1-2 sek)

Sljedeći nalazi mogu pomoći u sugeriranju uzroka:

  • Iznenadni nastup najtipičniji je za psihogeni tremor, nakon što se isključe fizički patološki procesi.

  • Postupno napredovanje ukazuje na ishemijski vaskularni poremećaj ili multiplu sklerozu.

  • Razvoj tremora nakon uvođenja novog lijeka sugerira da je uzrok lijek.

  • Početak tremor uz agitaciju, tahikardiju i hipertenziju u roku od 24 do 72 sata od hospitalizacije može upućivati na sindrom ustezanja od alkohola, sedativa ili nedopuštenih supstanci.

Promatra se hod. Abnormalnosti hoda mogu upućivati na multiplu sklerozu, moždani udar, Parkinsonovu bolest ili cerebelarne poremećaje. Hod je obično na užoj osnovi uz geganje u Parkinsonovoj bolesti, a na širokoj osnovi i ataktičan u cerebelarnim poremećajima. Hod može imati histrionske ili nekonzistentne kvalitete u bolesnika sa psihogenim tremorom. U bolesnika s esencijalnim tremorom, hod je često normalan, dok tandem hod (postavljanje nogu u formaciji peta-prsti) može biti abnormalan.

Kompleksni tremor koji se smanjuje odvraćanjem pažnje ili mu se frekvencija sinkronizira s voljnim ritmičnim lupkanjem nezahvaćenim dijelom tijela (održavanje 2 voljna pokreta različitih frekvencija istovremeno u 2 različita dijela tijela je teško) sugerira psihogeni tremor.

Testiranje

U većine je bolesnika uzimanje anamneze i fizikalnog pregleda dovoljno za identifikaciju najvjerojatnije etiologije. Međutim, potrebno je učiniti MR ili CT mozga ako:

  • je nastup tremora akutan.

  • je progresija brza.

  • neurološki znakovi upućuju na moždani udar, demijelinizacijski poremećaj ili strukturne lezije.

Kad je uzrok tremora nejasan (temeljem anamneze i fizikalnog pregleda), treba učiniti:

U bolesnika s toksičnom encefalopatijom, podležeće stanje je obično odmah vidljivo, ali mjerenje razine ureja nitrata i amonijaka može pomoći u potvrdi dijagnoze. Mjerenje slobodnih metanefrina u plazmi je indicirano u bolesnika s neobjašnjivom refraktornom hipertenzijom; serumski ceruloplazmin i razine bakra u urinu treba mjeriti, ako su pacijenti < 40 i imaju tremor s nejasnim uzrokom (s ili bez parkinsonizma) i bez obiteljske povijesti benignog tremora.

Iako elektromiografija (EMG) može razlikovati pravi tremor od drugih poremećaja pokreta (npr. mioklonusa, klonusa, epilepsije partialis continue), to je rijetko potrebno. Međutim, EMG može pomoći u dijagnosticiranju periferne neuropatije kao potencijalnog uzroka tremora, ako je neuropatija klinički sumnjiva.

Liječenje

Fiziološki tremor

Liječenje nije potrebno dok simptomi ne ometaju svakodnevne životne aktivnosti. Izbjegavanje trigerirajućih faktora (kao što su kofein, umor, nedostatak sna, lijekovi i, kad je to moguće, stres i anksioznost) može pomoći u sprječavanju ili smanjenju simptoma.

Fiziološki tremor pojačan zbog ustezanja od alkohola ili hipertireoze se liječi tretiranjem podležećeg poremećaja.

Oralni benzodiazepini (npr. diazepam 2 do 10 mg, lorazepam 1 do 2 mg, oksazepam 10 do 30 mg) 3x ili 4x dnevno mogu pomoći bolesnicima koji imaju tremor i kroničnu anksioznost, ali njihovo kontinuirano uzimanje treba izbjegavati. Propranolol u dozi od 20–80 mg PO 4×/dan (i drugi β–blokatori) su često učinkoviti kod tremora koji je izazvan lijekovima ili akutnom anksioznošću (npr. trema pred nastup).

Esencijalni tremor

Propranolol u dozi od 20–80 mg PO 4×/dan (i drugi β–blokatori) je često učinkovit. Za neke pacijente, mala količina alkohola je djelotvorna; međutim, alkohol se ne preporučuje rutinski za liječenje jer je zlouporaba rizik.

Druga linija liječenja je topiramat 25 do 100 mg PO 2x/dan i gabapentin 300 mg PO 2 ili 3x/dan. Mogu se dodati benzodiazepini ako drugi lijekovi ne kontroliraju tremor.

Cerebelarni tremor

Ne postoji učinkoviti lijek; ponekad pomaže fizikalna terapija (npr. opterećivanje zahvaćenog ekstremiteta, edukacija bolesnika da fiksira proksimalni ekstremitet za vrijeme aktivnosti).

Parkinsonski tremor

Liječi se Parkinsonova bolest.

Levodopa je obično tretman izbora za većinu parkinsonskih tremora.

Antikolinergici se mogu razmotriti u nekim slučajevima, ali njihove nuspojave (smanjena mentalna koncentracija, suha usta, suhe oči, retencija urina i mogućnost pogoršavanja tau patologije) mogu prevagnuti nad prednostima, posebno u starijih osoba.

Ostali lijekovi uključuju dopaminske agoniste (npr. pramipeksol, ropinirol), MAO tip B inhibitore (selegilin, razagilin), katehol O-metiltransferaza (COMT) inhibitore (entakapon, tolkapon - koriste se samo u kombinaciji s levodopom) i amantadin.

Tremor koji ograničava

Za teške, ograničavajuće, na lijekove refraktorne esencijalne tremore može se razmotriti kirurško liječenje jednostranom stereotaktičkom talamotomijom ili kronična jednostrana ili obostrana talamička duboka stimulacija mozga.

Distonički tremor može bolje odgovoriti na funkcionalnu neurokirurgiju ciljanjem na unutarnji dio globusa palidusa.

Kod Parkinsonove bolesti se tremor znatno smanjuje nakon duboke stimulacije talamusa, globus palidus internusa ili subtalamičke jezgre.

Iako su ove tehnike široko dostupne, treba ih koristiti samo nakon što je razumna terapija lijekovima bila neuspješna i samo u onih bolesnika koji nemaju značajnih kognitivnih ili psihijatrijskih oštećenja.

Osnove gerijatrije: tremor

Mnogi stariji bolesnici pripisuju razvoj tremora normalnom starenju i ponekad ne potraže liječničku pomoć. Iako je esencijalni tremor učestaliji među starijim osobama, temeljita anamneza i fizički pregled su potrebni kako bi se isključili drugi uzroci te kako bi se utvrdilo jesu li simptomi dovoljno ozbiljni da bi zahtijevali lijek ili kirurško liječenje.

Relativno niske doze lijekova mogu pogoršati tremor u starijih osoba, te podešavanje doze kronično korištenih lijekova (npr. amiodarona, metoklopramida, SSRI-a, tiroksina) na najnižu učinkovitu dozu treba uzeti u obzir. Isto tako, stariji bolesnici su osjetljiviji na nuspojave lijekova koji se koriste za liječenje tremora; dakle, ove lijekove treba oprezno primjenjivati u starijih osoba, obično pri nižim dozama od onih koje se inače smatraju optimalnim. Ako je moguće, antikolinergičke lijekove ne bi trebalo primjenjivati u starijih osoba.

Tremor može značajno utjecati na funkcionalnu sposobnost kod starijih osoba, osobito ako imaju druge fizičke ili kognitivne smetnje. Fizikalna i radna terapija mogu pružiti jednostavne strategije suočavanja, a pomagala mogu pomoći zadržati kvalitetu života.

Ključne točke
Politika privatnosti