Streptokoki su gram–pozitivni, aerobni mikroorganizmi koji uzrokuju mnoge bolesti, uključujući faringitis, pneumoniju, infekcije kože i rana, sepsu i endokarditis. Simptomi ovise o tome koji je organ zahvaćen. Posljedice infekcija uzrokovanih beta-hemolitičkim streptokokom grupe A mogu biti reumatska vrućica i glomerulonefritis. Većina sojeva je osjetljiva na penicilin, iako su se nedavno pojavili sojevi rezistentni na makrolide.

(Vidi također Pneumokokne infekcije, Reumatska vrućica i Tonzilofaringitis.)

Podjela streptokoka

Po načinu rasta na ovčjem krvnom agaru razlikuju se tri tipa streptokoka:

• Beta-hemolitički streptokoki daju jasnu zonu hemolize oko svake kolonije.

• Alfa-hemolitički streptokoki (obično se nazivaju viridans streptokokima) okruženi su zelenim diskoloracijama zbog nepotpune hemolize.

• Gama-hemolitički streptokoki su nehemolitički.

Daljnja klasifikacija, bazirana na ugljikohidratima staničnog zida, dijeli streptokoke u 20 Lancefieldovih skupina od A do H te od K do V (vidi tablicu Lancefield klasifikacija*). Viridans streptokoki sačinjavaju posebnu skupinu koju je teško klasificirati. U Lancefield klasifikaciji enterokoki su inicijalno bili uključeni u streptokoke skupine D ali sada se klasificiraju kao zaseban rod iako eksprimiraju antigene Lancefield skupine D. Neki streptokoki kao npr Streptococcus pneumoniae su alfa-hemolitici, tj. vrsta su viridans streptokoka i ne izražavaju Lancefieldove antigene. Lancefieldove skupine K do V su streptokokne vrste ograničene virulencije koje mogu uzrokovati infekcije kod imunokompromitiranih ljudi.

Čimbenici virulencije:

Mnogi streptokoki stvaraju čimbenike virulencije, poput streptolizina, DNA–aze i hijaluronidaze, koji doprinose uništenju tkiva i širenju infekcije. Nekoliko sojeva otpušta egzotoksine koji aktiviraju određene T stanice izazivajući otpuštanje citokina, uključujući faktor tumorske nekroze alfa, interleukine i druge imunomodulatore. Ti citokini aktiviraju komplement, koagulaciju i sustav fibrinolize, što dovodi do šoka, zatajenja organa i smrti.

Bolesti Uzrokovane Streptokokima

Najznačajniji steptokokni patogen je S. pyogenes, koji je β–hemolitički i spada u skupinu A po Lancfieldovoj klasifikaciji, nazivajući se prema tome beta-hemolitičkim streptokokom grupe A (BHS-A).

Najčešće akutne bolesti uzrokovane BHS-A su

• Pharyngitis

• Infekcije kože

Ponekad se ≥2 tjedna nakon infekcije razvijaju odgođene, nesupurativne komplikacije (reumatska vrućica i akutni glomerulonefritis).

BHS-A se može širiti kroz zahvaćena tkiva i uzduž limfnih žila (uzrokujući limfangitis) do regionalnih limfnih čvorova (uzrokujući limfadenitis). BHS-A može uzrokovati i lokalizirane supurativne komplikacije kao što su peritonzilarni apsces, upala srednjeg uha, sinusitis te bakterijemiju. Supuracija ovisi o težini infekcije i podložnosti tkiva.

Druge teške BHS-A infekcije uključuju septikemiju, puerperalnu sepsu, endokarditis, pneumoniju i empijem.

Bolesti uzrokovane drugim vrstama streptokoka manje su česte i uglavnom se odnose na infekcije mekih tkiva ili endokarditis (vidi tablicu Lancefield klasifikacija*). Neke ne–BHS-A infekcije pojavljuju se pretežno u određenim skupinama (npr. infekcije streptokokima skupine B u novorođenčadi i babinjača).

Streptokokni faringitis

Streptokokni faringitis obično je uzrokovan BHS-A. Oko 20% bolesnika ima grlobolju, vrućicu, otečeno, zacrvenjeno ždrijelo i gnojni eksudat na tonzilama. Ostali imaju manje upadljive simptome te se pregledom nalaze znakovi koji više nalikuju virusnom faringitisu. Vratni i submaksilarni limfni čvorovi mogu se povećati i postati bolni. Streptokokni faringitis može dovesti do peritonzilarnog apscesa, Kašalj, laringitis i začepljen nos nisu karakteristični za streptokoknu infekciju ždrijela; njihova prisutnost ukazuje na drugo porijeklo (najčešće virusno ili alergijsko).

U čak 20% slučajeva postoji asimptomatsko kliconoštvo.

Streptokokni faringitis

Ždrijelo je eritematozno a tonzile su obložene purulentnim eksudatom.

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Šarlah

Šarlah je danas rijetkost, ali se epidemije i dalje pojavljuju. Prijenos je olakšan u sredinama koje rezultiraju bliskim kontaktom među ljudima (primjerice u školama ili vrtićima).

Šarlah je pretežno dječja bolest koja obično slijedi streptokokni faringitis; rjeđe slijedi streptokokne infekcije na drugim mjestima (npr. koži). Šarlah uzrokuju sojevi streptokoka skupine A koji stvaraju eritrogeni toksin, dovodeći do difuznog ružičasto–crvenog kožnog osipa koji blijedi na pritisak.

Osip se najbolje vidi na trbuhu ili postraničnim dijelovima prsnog koša te kao tamnocrvene linije u kožnim naborima (Pastijine linije) ili kao perioralno bljedilo. Osip se sastoji od karakterističnih brojnih malih (1 do 2 mm) papularnih odignuća te je koža nalik na brusni papir. Nakon jenjavanja vrućice, gornji sloj prethodno crvene kože se često ljušti. Osip traje 2 do 5 dana.

Šarlah

Klasičan osip u šarlahu se inicijalno pojavljuje u obliku malih crvenih papula na prsima i trbuhu. Papule se potom mogu širiti i pojavljivati po cijelom tijelu. Osip vizualno podsjeća na opekline od sunca, a na dodir daje osjet poput grubog brus papira (engl. "sandpaper") i traje oko 2 do 5 dana.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Malinast jezik (upaljene papile koje strše kroz svijetlo–crvenu površinu) se također pojavljuje i treba ga razlikovati od onog kod toksičnog šok sindroma i Kawasakijeve bolesti.

Malinast jezik (dijete)

Jezik je eritematozan, zacrvenjen, s vidljivim prominentnim papilama.

SCIENCE PHOTO LIBRARY

Drugi simptomi slični su onima kod streptokoknog faringitisa, a tijek bolesti i liječenje šarlaha su isti kao kod drugih infekcija uzrokovanih streptokokom grupe A.

Streptokokne infekcije kože

Kožne infekcije uključuju

• Impetigo

• Erizipel

• Celulitis

Impetigo je površinska infekcija kože koja uzrokuje stvaranje kraste ili bule.

Impetigo

U impetigu se javljaju nakupine vezikulopustuloznih i buloznih promjena koje rupturiraju uz razvoj krusti boje meda.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Thomas Habif.

Erizipel je površinski celulitis koji zahvaća još i limfne puteve. U bilesnika se javljaju sjajne, crvene, uzdignute, indurirane lezija s jasno ograničenim rubovima. Najčešće je uzrokovan BHS-A, ali ga ponekad uzrokuju i drugi streptokokni i nestreptokokni uzročnici.

Erizipel (lice)

Erizipel karakterizira sjajna, uzdignuta, indurirana i tvrda promjena, gotovo u obliku uzdignutog plaka s jasno ograničenim rubovima.

Slika ustupljena ljubaznošću dr. Thomas Habif.

Celulitis zahvaća dublje slojeve kože te se može brzo lokalno širiti zbog mnogobrojnih litičkih enzima i toksina koje producira uglavnom streptokok grupe A.

Streptokokni celulitisStreptokokni celulitis

Slika prikazuje karakteristične promjene u celulitisu: fokalno crvenilo i oteklina, najčešće popraćena toplinom i napetošću. Olovkom je označena granica celulitisa kako bi se olakšalo prepoznavanje širenja ili rješavanja.

© Springer Science+Business Media

Streptokokni celulitis uz prateći limfangitis

Slika prikazuje fokalno crvenilo i oteklinu potkoljenice, koje je najčešće popraćeno toplinom i napetošću karakterističnim za fokalni celulitis. Kliničar je olovkom označio granicu celulitisa kako bi se olakšalo prepoznavanje širenja ili povlačenja. Obratite pozornost na liniju crvenila koja se proteže uz bedro zbog limfangitisa.

© Springer Science+Business Media

Streptokokni celulitis uz prateću nekrozu tkiva

© Springer Science+Business Media

Nekrotizirajući fasciitis

Nekrotizirajući fasciitis uzrokovan S. pyogenes ozbiljna je infekcija kože (ponekad i mišića) koja se širi uzduž fascija. Inokulacija potječe iz kože ili crijeva.

Nekrotizirajući fasciitis je čest među intravenskim uživaocima droga.

Prije je bio poznat pod nazivom streptokokna gangrena, odnosno kao bakterija koja proždire meso, a isti sindrom može biti i polimikroban, uzrokovan aerobnom i anaerobnom florom domaćina, uključujući Clostridium perfringens. Polimikrobna infekcija je vjerojatna kada je izvor infekcije crijevo (npr. nakon operacije crijeva, perforacije crijeva, divertikulitisa ili apendicitisa).

Simptomi nekrotizirajućeg fasciitisa počinju vrućicom i jakom lokaliziranom boli koja je neproporcionalna fizikalnom nalazu; s vremenom se bol pojačava i to je najčešće prva (ponekad i jedina) manifestacija. Može biti prisutno difuzno ili lokalizirano crvenilo. Tromboza malih krvnih žila uzrokuje ishemičnu nekrozu, dovodeći do brzog širenja i nesrazmjerno teške toksemije. U 20 do 40% slučajeva zahvaćeni su susjedni mišići. Česti su šok i poremećaj bubrežne funkcije. Čak i uz liječenje, smrtnost je visoka.

Streptokoki grupe A (nekrotizirajući fasciitis)

Slika prikazuje životno ugrožavajuću infekciju potkožnog masnog tkiva i mišićja uzrokovanu streptokokom grupe A, koja dovodi do široko rasprostranjene nekroze u području donjeg dijela leđa.

© Springer Science+Business Media

Streptokokni toksični šok sindrom

Streptokokni toksični šok sindrom, slično onom uzrokovanom S. aureus-om, uzrokovan je toksinima koje proizvode sojevi BHS-A i povremeno drugi streptokoki. Bolesnici su inače zdrava djeca ili odrasli s infekcijama kože ili mekog tkiva.

Odgođene komplikacije streptokokne infekcije

Način na koji određeni sojevi BHS-A uzrokuju odgođene komplikacije nije jasan, no može uključivati križnu reaktivnost streptokoknih protutijela s tkivima domaćina.

Reumatska vrućica je upalna bolest koja se pojavljuje u <3% bolesnika unutar nekoliko tjedana nakon neliječenog BHS-A faringitisa. Postala je mnogo rjeđa u razvijenim zemljama, ali je još uvijek česta u zemljama u razvoju. Dijagnoza prve epizode temelji se na kombinaciji artritisa, karditisa, koreje, specifičnih kožnih manifestacija i laboratorijskim nalazima (Jonesovi kriteriji— vidi: Modificirani Jonesovi Kriteriji za Prvu Epizodu Akutne Reumatske Vrućice (ARV) *).

Jedan od najvažnijih razloga za liječenje BHS-A faringitisa je sprječavanje reumatske vrućice.

Poststreptokokni akutni glomerulonefritis je akutni nefritički sindrom koji se javlja nakon faringitisa ili infekcije kože uzrokovane određenim nefritogenim sojevima BHS-A (npr. M protein serotipova 12 i 49). Nakon faringitisa ili kožne infekcije jednim od ovih sojeva, oko 10 do 15% bolesnika razvije akutni glomerulonefritis. Najčešći je u djece, a pojavljuje se 1 do 3 tjedna nakon infekcije. Skoro se sva djeca, no nešto manje odrasli, oporave bez trajnog oštećenja bubrega. Antibiotsko liječenje BHS-A infekcija ima slab učinak na razvoj glomerulonefritisa.

PANDAS sindrom (pedijatrijski autoimuni neuropsihijatrijski poremećaj povezan sa streptokokom grupe A) odnosi se na podskupinu opsesivnih poremećaja ili tikova kod djece za koje se smatra da se pogoršavaju BHS-A infekcijama.

Određeni oblici psorijaze (npr. kapljičasta) također mogu biti povezane s beta-hemolitičkim streptokoknim infekcijama

Dijagnoza

Infekcije streptokokima skupine B

• Kultura

• Ponekad brzi testovi antigena ili titar protutijela

Streptokoki se lako identificiraju u kulturi na hranjivoj podlozi od ovčje krvi.

Dostupni su brzi testovi za otkrivanje antigena koji mogu otkriti BHS-A izravno iz brisa ždrijela (tj. za point-of-care upotrebu). Mnogi testovi koriste enzimski imunoesejski test, ali u novije vrijeme su postali dostupni optički imunoesejski testovi. Njihova je specifičnost visoka (>95%), no osjetljivost je prilično različita (55% do 80 do 90% za novije optičke imunoesejske testove). Dakle pozitivni rezultati potvrđuju dijagnozu, ali negativne rezultate, barem kod djece, treba potvrditi kulturom. S obzirom na to da je streptokokni faringitis mnogo rjeđi u odraslih te zbog toga što su poststreptokokne komplikacije kod njih rjeđe, većina kliničara kod odraslih bolesnika kulturom ne potvrđuje negativni rezultat, osim ako se ne planira liječenje makrolidom; u tim slučajevima radi se testiranje osjetljivosti za detekciju rezistencije na makrolide.

Nalaz antistreptokoknih protutijela u serumu za vrijeme konvalescencije pruža samo indirektni dokaz o infekciji. Testovi za detekciju antistreptokoknih protutijela nisu korisni u dijagnozi akutne BHS-A infekcije jer se protutijela stvaraju nekoliko tjedana nakon BHS-A infekcije, a jedan visoki titar protutijela vjerojatno odražava prethodnu infekciju. Protutijela su najznačajnija u dijagnozi poststreptokoknih bolesti poput reumatske vrućice i glomerulonefritisa.

Titri antistreptolizina O (ASO) i antideooksiribonukleaze B (anti-DNaza B) počinju rasti oko 1 tjedan nakon BHS-A infekcije i dosežu vršne koncentracije oko 1 do 2 mjeseca nakon infekcije. Oba titra mogu ostati povišena nekoliko mjeseci, čak i nakon nekompliciranih infekcija. Titri se mjere u akutnoj fazi i fazi oporavka, 2 do 4 tjedna kasnije; pozitivan rezultat se definira kao povećanje titra ≥ 2 puta. Jedan titar veći od gornje granice normale ukazuje na prethodnu streptokoknu infekciju ili visoku zastupljenost streptokoka u populaciji. Titar antistreptolizina O (ASO) raste u samo 75 do 80% infekcija. Za upotpuniti dijagnozu u teškim slučajevima, može se primijeniti bilo koja od drugih pretraga (antihijaluronidaza, antinikotinamid adenin dinukleotidaza ili antistreptokinaza).

Penicilin primijenjen unutar prvih 5 dana od početka simptomatskog streptokoknog faringitisa može odgoditi pojavu i smanjiti visinu ASO titra.

Bolesnici sa streptokoknom piodermijom obično nemaju izražen ASO, ali mogu imati izraženiji odgovor na druge antigene (tj. anti–DNAazu ili antihijaluronidazu).

Centorovi kriteriji za streptokokni faringitis s McIsaac modifikacijom

Liječenje

Ostale streptokokne infekcije:

• Obično penicilin

Faringitis

(See also the Infectious Diseases Society of America’s Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis and the American Heart Association's guidelinePreventing Rheumatic Fever.)

BHS-A faringitis i šarlah obično su samoograničavajuće infekcije. Antibiotici skraćuju tijek bolesti u male djece, osobito one sa šarlahom, no imaju tek skroman učinak na simptome u adolescenata i odraslih osoba. Međutim, antibiotici sprečavaju lokalne supurativne komplikacije (npr. peritonzilarni apsces), upalu srednjeg uha i reumatsku vrućicu.

Penicilin je lijek izbora za BHS-A faringitis. U kliničkoj praksi nije utvrđen BHS-A rezistentan na penicilin. Međutim, čini se da su neki streptokokni sojevi in vitro tolerantni na penicilin. Nije jasan klinički značaj takvih sojeva.

Obično je dovoljna jedna injekcija benzatin penicilina G od 600.000 jedinica im. u male djece (<27 kg) ili 1,2 milijuna jed. im. u djece (>27 kg), adolescenata i odraslih.

Može se primijeniti oralna terapija kroz 10 dana ako se može postići suradljivost bolesnika. Izbori su

• Penicillin V 500 mg (250 mg za djecu < 27 kg) po. svakih 12 sati

• Amoksicilin 50 mg/kg (maksimalno 1 g) jednom/dan tijekom 10 dana (što je učinkovita zamjena za penicilin V)

Oralni cefalosporini uskog spektra (npr. cefaleksin, cefadroksil) se također primjenjuju i mogu se koristiti osim ako bolesnici imaju anafilaktičke reakcije na penicilin. Iako su makrolidi inaktivni protiv Fusobacterium necrophorum, koji je česti uzročnik faringitisa u adolescenata i odraslih, azitromicin se može upotrijebiti tijekom 5 dana terapije. Odgađanje liječenja za 1 do 2 dana, dok se ne dobije laboratorijska potvrda infekcije ne povećava ni trajanje bolesti niti učestalost komplikacija.

Kad su penicilini i beta-laktami kontraindicirani , izbor uključuje

• Klindamicin 600 mg (6.7 mg/kg za djecu) po. svakih 8 sati

• Eritromicin ili klaritromicin 250 mg (7.5 mg/kg za djecu) po. svakih 12 sati tijekom 10 dana

• Azitromicin 500 mg (15 mg/kg za djecu) jednom/dan tijekom 5 dana

Budući da je otkrivena rezistencija BHS-A na makrolide, neki autori preporučuju in vitro potvrdu osjetljivosti na makrolid ako će se isti koristiti te ako je u populaciji prisutna rezistencija na makrolide. Klindamicin 6.7 mg/kg po. svakih 8 sati preferira se kod djece s recidivom kroničnog tonzilitisa, vjerojatno zbog sljedećeg:

• Klindamicin ima dobru aktivnost protiv penicilinaza producirajućih stafilokoka ili anaeroba koji koinficiraju tonzilarne kripte i inaktiviraju penicilin G.

• Čini se da zaustavlja proizvodnju egzotoksina puno brže nego drugi lijekovi.

Amoksicilin/klavulanat je također učinkovit.

Sulfametoksazol/trimetoprim (TMP/SMX), neki fluorokinoloni i tetraciklini su nepouzdani u liječenju BHS-A infekcija.

Grlobolja, glavobolja i vrućica mogu se liječiti analgeticima ili antipireticima. Aspirin treba izbjegavati u djece. Mirovanje u krevetu i izolacija nisu potrebni. Osobe koje su bile u bliskom kontaktu, a imaju simptome ili u anamnezi imaju poststreptokokne komplikacije treba pregledati da li imaju pozitivni nalaz streptokoka.

Infekcije kože

Celulitis se često liječi bez kultivacije jer izolacija uzročnika može biti teška. Stoga se koriste režimi koji su učinkoviti protiv streptokoka i stafilokoka; na primjer, može se koristiti jedno od sljedećeg:

• Dikloksacilin ili cefaleksin ako meticilin-rezistentan Staphylococcus aureus [MRSA] nije vjerojatan

• TMP/SMX, linezolid, minocycline, or clindamycin if MRSA is suspected (see treatment of cellulitis)

Nekrotizirajući fasciitis mora se liječiti u JIL–u. Potreban je opsežni (ponekad i ponavljani) kirurški debridman. Preporučeno inicijalno antibiotsko liječenje sastoji se od beta–laktama (često širokog spektra, sve dok se etiologija ne potvrdi uzgojem u kulturi) uz klindamicin. Iako su streptokoki osjetljivi na beta-laktamske antibiotike, studije na životinjama su pokazale da penicilin nije uvijek učinkovit protiv velikog bakterijskog inokuluma zato što streptokoki ne rastu brzo i zbog toga mogu izostati penicilin-vežući proteini koji su ciljno mjesto djelovanja penicilina.

Ostale streptokokne infekcije:

za liječenje skupina B, C i G infekcija, lijekovi izbora su

• Penicilin

• Ampicilin

• Vankomicin

Cefalosporini ili makrolidi su obično učinkoviti, no liječenje se mora rukovoditi nalazom antibiograma, osobito u teško bolesnih, imunokompromitiranih ili oslabljenih domaćina te u ljudi s infekcijama stranih tijela. Kao dodatak antimikrobnom liječenju, drenaža kirurške rane i debridman mogu spasiti život.

S. bovis (uključujući S. gallolyticus) je relativno osjetljiv na antibiotike. Iako su prijavljeni slučajevi na vankomicin rezistentnih S. gallolyticus izolata, organizam je i dalje dobro osjetljiv na peniciline i aminoglikozide.

Većina viridans streptokoka je osjetljiva na penicilin G i druge beta–laktame. Rezistencija raste pa liječenje infekcija izazvanih takvim sojevima treba uskladiti s rezultatima antibiograma.

Ključne točke

• Najznačajniji streptokokni patogen je S. pyogenes koji se označava kao beta-hemolitički streptokok grupe A (BHS-A).

• Dvije najčešće akutne bolesti uzrokovane BHS-A su faringitis i kožne infekcije.

• Mogu se pojaviti odgođene nesupurativne komplikacije, uključujući reumatsku vrućicu i poststreptokokni glomerulonefritis.

• Brzi testovi za detekciju antigena (tj za point-of-care korištenje) su vrlo specifični, ali ne i vrlo osjetljivi; treba potvrditi negativne rezultate pomoću kulture, barem kod djece.

• Penicilin ili cefalosporin su lijek izbora za faringitis; zbog porasta rezistencije na makrolide potrebno je učiniti antibiogram ako se planira liječenje istima.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• Infectious Diseases Society of America: Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis

• The American Heart Association (AHA): Preventing Rheumatic Fever: A New Guideline from the AHA