Toksični Šok Sindrom (TŠS)

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Domagoj Tomasović, dr. med.

Toksični šok sindrom (TŠS) uzrokovan je egzotoksinima stafilokoka ili streptokoka. Simptomi su visoka vrućica, hipotenzija, difuzni eritematozni osip i multiorgansko zatajenje koje može brzo napredovati u teški i ireverzibilni šok. Dijagnoza se postavlja klinički i izolacijom uzročnika. Liječi se antibioticima, intenzivnim potpornim mjerama i intravenskim imunoglobulinima.

TŠS je uzrokovan egzotoksin producirajućim kokima. Sojevi fagne skupine 1 Staphylococcus aureusa stvaraju TSS toksin–1 (TSST– 1) ili slične egzotoksine, a određeni sojevi Streptococcus pyogenesa stvaraju barem 2 egzotoksina.

Stafilokokni toksični šok

Najveći rizik za stafilokokni TŠS imaju

  • Žene čija je rodnica od ranije kolonizirana stafilokokom, a koje ostavljaju tampone ili druge uređaje (npr. kontracepcijske spužve, dijafragme) u rodnicu

Mehanički ili kemijski čimbenici povezani s uporabom tampona vjerojatno povećavaju stvaranje egzotoksina ili olakšavaju njegov ulazak u krvotok kroz oštećenje sluznice ili kroz maternicu. Procjene na osnovi studija s malim brojem ispitanika ukazuju kako je incidencija oko 3 slučaja/100.000 žena koje menstruiraju, a još se uvijek opisuju i slučajevi u žena koje ne rabe tampone te u žena nakon operacija, pobačaja ili poroda. Oko 15% slučajeva se zbiva nakon poroda ili zbog postoperativne stafilokokne infekcije rane koja se činila beznačajnom. Slučajevi su zabilježeni u oba spola s bilo kojom vrstom S. aureus infekcije.

Smrtnost od stafilokoknog TŠS iznosi <3%. U žena koje nastave rabiti tampone tijekom prva 4 mjeseca nakon bolesti česti su recidivi.

Streptokokni toksični šok

Streptokokni TŠS sličan je onom uzrokovanom S. aureus-om, no smrtnost je viša (20 do 60%), usprkos agresivnom liječenju. Također, oko 50% bolesnika ima S. pyogenes bakterijemiju i oko 50% ima nekrotizirajući fascitis (nijedno nije uobičajeno za stafilokokni TŠS). Bolesnici su inače zdrava djeca ili odrasli.

Primarne infekcije kože i mekih tkiva su češće nego infekcije na drugim mjestima. Za razliku od stafilokoknog TŠS–a, kod streptokoknog TŠS–a postoji veća vjerojatnost razvoja sindroma respiratornog distresa (ARDS-a), a manja vjerojatnost razvoja tipične kožne reakcije.

S. pyogenes TŠS se definira kao bilo koja BHS-A infekcija povezana sa šokom i zatajenjem organa.

Čimbenici rizika za BHS-A TŠS uključuju

  • Manju traumu

  • Kirurške zahvate

  • Virusne infekcije (npr. vodene kozice)

  • Primjenu nesteroidnih protuupalnih lijekova

Simptomi i Znakovi

Početak TŠS-a je iznenadan, a manifestira se:

  • Vrućicom (39 do 40,5 ° C, koja ostaje povišena)

  • Hipotenzijom (koja može biti tvrdokorna)

  • Difuznim makularnim eritematoznim osipom

  • Zahvaćanjem barem 2 druga organska sustava

Stafilokokni TŠS često izaziva povraćanje i proljev, mialgiju i povišenje CK, mukozitis, leziju jetre, trombocitopeniju i konfuziju. Veća je vjerojatnost da će se osip kod stafilokoknog TŠS-a ljuštiti između 3. i 7. dana nakon početka bolesti, osobito na dlanovima i tabanima.

Streptokokni TŠS uobičajeno uzrokuje ARDS (u oko 55% bolesnika), koagulopatiju i leziju jetre te češće izaziva vrućicu, malaksalost i jaku bol na mjestu infekcije mekog tkiva.

Lezija bubrega je česta i uobičajena za oba TŠS–a. Unutar 48 h može doći do progresije u sinkopu, šok i smrt. Poprilično su česti lakši oblici stafilokoknog TŠS-a.

Dijagnoza

  • Klinička procjena

  • Kulture

Dijagnoza toksičnog šok sindroma (TŠS) postavlja se klinički i izolacijom uzročnika iz hemokultura (streptokok) ili iz uzoraka s mjesta upale.

TŠS je nalik Kawasakijevoj bolesti, ali Kawasakijeva bolest se obično javlja u djece < 5 god i ne izaziva šok, azotemiju ili trombocitopeniju; osip je makulopapulozni. Druge bolesti koje dolaze u obzir su šarlah, Reyev sindrom, stafilokokni sindrom oparene kože, meningokokcemija, pjegava groznica Stjenjaka, leptospiroza i virusne egzantemske bolesti. Ove se bolesti isključuju po specifičnim kliničkim različitostima, nalazima kultura i seroloških pretraga.

Uzorci za uzgoj u kulturi trebaju se uzeti iz svake lezije, nosa (za stafilokoke), ždrijela (za streptokoke), rodnice (za oboje) i krvi.

MR ili CT mekih tkiva pomaže pri lokalizaciji mjesta infekcije.

Nužan je kontinuirani nadzor funkcije bubrega, jetre, koštane srži, srca i pluća.

Liječenje

Bolesnike kod kojih se sumnja na TŠS treba odmah hospitalizirati i intenzivno liječiti. Odmah treba odstraniti tampone, dijafragme i druga strana tijela.

Suspektna mjesta primarne infekcije treba pomno dekontaminirati. Dekontaminacija uključuje

  • Reinspekciju i ispiranje kirurških rana, čak i ako se doimaju urednima

  • Ponavljani debridman devitaliziranih tkiva

  • Ispiranje potencijalno prirodno koloniziranih mjesta (sinusi, rodnica)

Za sprječavanje ili liječenje hipovolemije, hipotenzije i šoka daje se tekućina i elektroliti. Budući da se u cijelom tijelu može dogoditi gubitak tekućine u tkiva (zbog sindroma sistemskog kapilarnog propuštanja i hipoalbuminemije), šok može biti težak i refraktoran. Ponekad je potrebno agresivno nadoknaditi tekućinu i pružiti cirkulatornu i respiratornu potporu, i/ili hemodijalizu.

Očite infekcije treba liječiti antibioticima (za indikacije i doze, vidi: Antibiotsko Liječenje Stafilokoknih Infekcija u Odraslih Osoba). Čekajući rezultate kultura, treba koristiti empirijski izbore koji pokrivaju najvjerojatnije etiološke organizme- klindamicin ili linezolid (da suprimira proizvodnju toksina) plus vankomicin, daptomicin, linezolid ili ceftarolin. Ako je uzročnik izoliran u kulturi, antibiotski režim se prema potrebi mijenja, kao i za sljedeće:

Primjena antibiotika u akutnoj fazi bolesti može eradicirati žarište patogena i prevenirati recidive. Pasivna imunizacija toksina TŠS–a pomoću intravenskih imunoglobulina (2 g/kg, nakon čega slijedi 0.4 g/kg dnevno kroz 5 dana) pokazala se korisnom u teškim slučajevima oba TŠS–a, a traje tjednima, no sama bolest ne mora inducirati aktivnu imunost pa su mogući recidivi.

Ako je test serokonverzije na TSST–1 negativan u akutnoj i konvalescentnoj fazi parnih seruma, žene koje su imale stafilokokni TŠS bi se vjerojatno trebale suzdržati od rabljenja tampona i cervikalnih kapa, čepova i dijafragmi. Savjetuje se sve žene, bez obzira na status TSST-1 antitijela, da često mijenjaju tampone ili da umjesto toga koriste uloške te da izbjegavaju uporabu visokoupijajućih tampona.

Ključne Točke
Politika privatnosti