Nekrotizirajući enterokolitis je stečena bolest, ponajprije u nedonoščadi ili bolesne novorođenčadi, obilježena nekrozom crijevne sluznice ili čak dubljih dijelova stijenke crijeva. To je najčešće hitno stanje probavnog sustava među novorođenčadi. Znakovi i simptomi uključuju netoleranciju peroralnog unosa, letargiju, promjenjivost tjelesne temperature, ileus, nadutost, povraćanje žuči, hematokeziju, reducirajuće tvari u stolici, apneju i ponekad znakove sepse. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje slikovnim pretragama. Liječenje je ponajprije potporno, a uključuje postavljanje nazogastrične sonde, parenteralnu nadoknadu tekućina, potpunu parenteralnu prehranu, antibiotsku terapiju, izolaciju u slučajevima infekcije i ponekad kirurški zahvat.
Preko 90% slučajeva nekrotizirajučeg enterokolitisa (NEC) javlja se prijevremeno rođene novorođenčadi. U novorođenčadi liječene u jedinicama intenzivnog liječenja incidencija je oko 1 do 8%.
Faktori rizika
Opći faktori rizika za razvoj nekrotizirajučeg enterokolitisa uz prematuritet uključuju
U dojenčadi u koje se razvije NEC obično postoje tri čimbenika:
Etiologija
Etiologija NEC-a
Točna etiologija nekrotizirajućeg enterokolitisa nije poznata. Međutim, povećana propusnost i nezrela imunološka funkcija nezrelog crijevnog trakta su predisponirajući čimbenici. Vjeruje se da ishemija oštećuje epitel crijeva, dovodeći do povećane propusnosti crijeva i čineći ih osjetljivima na naseljavanje bakterija. NEC se rijetko javlja prije nego što se započne enteralna prehrana, a rjeđi je među dojenom dojenčadi. Međutim, kad se započne s hranjenjem, postoji obilje supstrata za proliferaciju bakterija u lumenu crijeva, koje mogu prodrijeti u oštećenu stijenku crijeva, stvarajući plinove vodika. Plin se može nakupljati unutar stijenke crijeva (crijevna pneumatoza) ili ući u portalne vene. Disbioza (promjena crijevnog mikrobioma), poput one koja se javlja nakon liječenja antibioticima ili lijekovima za suzbijanje kiseline, također može biti čimbenik koji doprinosi jer povećava potencijalno patogene bakterije.
Početno ishemično oštećenje može nastati uslijed vazospazma mezenteričnih arterija, koji može biti uzrokovan anoksičnim oštećenjem i potaknuti primitivni refleks ronjenja kojim se znatno smanjuje protok krvi u crijevima. Crijevna ishemija može također nastati uslijed smanjenog protoka tijekom eksangvinotransfuzije, sepse ili zbog primjene hiperosmolarnih mliječnih pripravaka. Na sličan način, crijevnu hipoksiju/ishemiju i sklonost NEC–u može izazvati prirođena srčana greška sa smanjenim sistemskim protokom krvi ili niskim vrijednostima kisika u krvi.
NEC se može pojaviti u nekoliko djece istovremeno ili u vidu epidemije u jedinicama intenzivnog liječenja novorođenčadi. Neke od tih epidemija mogu biti povezane sa specifičnim mikroorganizmina (npr. Klebsiella, Escherichia coli, koagulaza negativni stafilokoki, Pseudomonas, Clostridioides difficile), ali ponekad nema jasno specifičnog uzročnika.
Komplikacije nekrotizirajućeg enterokolitisa
Nekoroza započinje u mukozi crijeva i može se širiti, zahvačajući tako cijelu stijenku crijev uzrokujući intestinalnu perforaciju i posljedično peritonitis ponekad i prisutvo zraka u trbušnoj šupljini. Perforacija se najčešće javlja u terminalnom ileumu; debelo crijevo i proksimalni dio tankog crijeva rjeđe su zahvaćeni. Do sepse dolazi u 20-30% dojenčadi sa NEC-om, a smrtnog ishoda javlja se u 20% bolesnika.
Simptomi i znakovi
Simptomi i znakovi
Kod dojenčadi se mogu javiti poteškoće hranjenja s retencijom krvavog ili žučnog sadržaja u želudcu (nakon hranjenja), koji mogu dovesti do povraćanja žučnog sadržaja, nastanka ileusa s distenzijom trbuha ili pojave krvi u stolici. Sepsa se može očitovati letargijom, promjenjivošću tjelesne temperature, učestalijim apnejama i metaboličkom acidozom.
Dijagnoza
Dijagnoza NEC-a
Rana nativna snimka trbuha može biti nespecifična i pokazati samo ileus. Međutim, pričvršćena proširena petlja crijevan ("stražarska petlja"), koja se na ponavljanim rentgenskim slikama ne mijenja, ukazuje na NEC. Rentgenski znakovi značajni za NEC su crijevna pneumatoza i zrak u portalnoj veni. Pneumoperitoneum ukazuje na crijevnu perforaciju i potrebu za hitnim kirurškim zahvatom.
Radiološki znakovi NEC-a
Ova slika prikazuje intestinalnu pneumatozu (gornja strelica) i zrak u portalnoj veni (donja strelica).
Uz dozvolu izdavača From Langer J: Gastroenterology and Hepatology: Pediatric Gastrointestinal Problems. Edited by M Feldman (series editor) and PE Hyman. Philadelphia, Current Medicine, 1997.
Ultrazvučna dijagnostika se sve više koristi u dijagnosticiiranju NEC-a. Pomoću ultrazvuka kliničari imaju mogućnost pregledati debljinu stijenke crijeva, intestinalnu pneumatozu i protok krvi. Ova tehnika, međutim, uvelike ovisi o operateru, a obično se rendgensko snimanje još uvijek češće koristi.
Liječenje
Liječenje NEC-a
-
Prestanak hranjenja
-
Postavljanje nazogastrične sonde
-
Nadoknada tekućine
-
Antibiotici širokog spektra
-
Potpuna parenteralna prehrana (PPP)
-
Ponekad kirurški zahvat ili perkutana drenaža.
Stopa smrtnosti iznosi 20 do 30%. Vjerojatnost preživljenja povećava intenzivna potporna terapija i pažljiva procjena vremena izvođenja kirurškog zahvata.
Potporna terapija
Nekirurška potpora dovoljna je u oko 75% slučajeva. Ako se posumnja na NEC, hranjenje treba odmah prekinuti, a u crijevo treba dekomprimirati pomoću nazogastrične sonde dvostrukog lumena pričvršćene na sukcijski aparat. Za cirkulacijsku potporu parenteralno se moraju primijeniti odgovarajuće koloidne i kristaloidne otopine, jer opširna upala crijeva i peritonitis mogu dovesti do značajnog gubitka tekućine. Tijekom 10 do 14 dana, dok crijevo ne zacijeli, potrebna je potpuna parenteralna prehrana.
Sistemsku primjenu antibiotika treba započeti odmah i to β–laktamskim antibiotikom (npr. ampicilin) i aminoglikozidom 8npr. gentamicin, amikacin). Dodatna terapija protiv anaeroba (npr. klindamicinom ili metronidazolom) također dolazi u obzir. Antibiotike treba nastaviti uzimati 10 do 14 dana (za doziranje, vidi: Preporučene doze odabranih antibiotika za parenteralnu primjenu u novorođenčadi). Budući da neke pojave bolesti mogu biti zarazne prirode, treba razmotriti izolaciju bolesnika, osobito ako se pojavi nekoliko slučajeva u kratkom vremenskom razdoblju.
Dojenčadi treba intenzivno nadzirati vitalne funkcije, uz čestu ponovnu procjenu zdravstvenog stanja (npr. barem svakih 12 h) i učiniti niz nativnih slika trbuha, kompletnu krvnu sliku (KKS), trombocite i analizu plinova u krvi. Najčešća dugoročna komplikacija NEC–a jest stenoza crijeva, a javlja se u 10 do 36% dojenčadi koja preživi akutnu fazu bolesti. Stenoze se obično javljaju u roku od 2 do 3 mjeseca od akutne epizode NEC-a. Stenoze se najčešće javljaju u debelom crijevu, osobito na lijevoj strani. Tada je potrebna resekcija stenoze. Sindrom kratkog crijeva razvije se u otprilike 10% dojenčadi sa NEC-om.
Kirurški zahvat
Kirurški je zahvat potreban u <25% dojenčadi. Apsolutne indikacije su perforacija crijeva (pneumoperitoneum), znakovi peritonitisa (nečujna peristaltika i difuzna napetost trbušnog zida, tj. defans i bolnost ili crvenilo i edem trbušne stijenke) ili aspiracija gnojnog sadržaja iz trbušne šupljine. Operativni zahvat dolazi u obzir i kod dojenčadi s NEC–om čije se kliničko stanje i laboratorijski nalazi pogoršavaju unatoč konzervativnim mjerama liječenja.
Primarna perkutana peritonealna drenaža je opcija i može se izvesti uz krevet. U ovom postupku kirurg napravi rez u desnom donjem kvadrantu kroz koji se abdomen navodnjava toplom fiziološkom otopinom. Zatim se postavlja drenaža kako bi se omogućila kontinuirana drenaža abdomena. Kada drenaža prestane, drenažu možete svaki dan malo povući unatrag i potom ukloniti. Ovaj se postupak češće provodi kod vrlo bolesne dojenčadi s izrazito niskom porođajnom težinom koja bi bila u opasnosti ako se odvede u operacijsku salu; međutim, može biti povezano s višom smrtnošću.
Kod dojenčadi koja se izvede laparotomija, tijekom operativnog zahvata resecira se gangrenozno crijevo i postavljaju enterostome. (Primarna reanastomoza može se učiniti ako u preostalom dijelu crijeva nema znakova ishemije). Povlačenjem sepse i peritonitisa, cjelovitost crijeva može se uspostaviti nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.
Prevencija
Sprečavanje NEC-a
Rizičnu dojenčad u idealnim uvjetima, treba hraniti majčinim mlijekom. Hranjenje treba početi malim količinama obroka, koje se postupno povećavaju prema standardiziranim protokolima. (Mliječni pripravak za nedonoščad prikladna je hrana ako nije dostupno majčino mlijeko.) Treba izbjegavati hipertonične mliječne pripravke, lijekove i kontrastna sredstva. Smjesta treba liječiti anemiju, nisku saturaciju kisikom i policitemiju. Kad je moguće, treba izbjegavati antibiotike i lijekove za suzbijanje kiseline.
Probiotici (npr, Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) korisni su u prevenciji NEC-a, ali potrebno je još istraživanja kako bi se odredila optimalna doza i soj probiotika prije rutinske primjene (1).
Kortikosteroidi se mogu davati trudnicama koje su u opasnosti od prijevremenog poroda kako bi se spriječio razvoj nekrotizirajućeg enterokolitisa (2).
Literatura
-
1. van den Akker CHP, van Goudoever JB, Shamir R, et al: Probiotics and preterm infants: A position paper by the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Committee on Nutrition and the European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition Working Group for Probiotics and Prebiotics. J Pediatr Gastroenterol Nutr 70(5):664–680, 2020. doi: 10.1097/MPG.0000000000002655
-
2. Xiong T, Maheshwari A, Neu J, et al: An overview of systematic reviews of randomized-controlled trials for preventing necrotizing enterocolitis in preterm infants. Neonatologija 13:1–11, 2019. doi: 10.1159/000504371
Važno za zapamtiti
-
Nekrotizirajući enterokolitis (NEC) je nekroza crijeva neutvrđene etiologije; javlja se uglavnom u nedonoščadi ili bolesne novorođenčadi nakon što je započeto enteralno hranjenje.
-
Komplikacije su perforacije crijeva (najčešće u terminalnom ileumu) i peritonitis; sepsa se javlja u 20 do 30% slučajeva, a u 20% slučajeva može doći do smrti.
-
Početne manifestacije bolesti su poteškoće hranjenja i retencija krvavog ili žučnog sadržaja u želucu (nakon obroka), s nastvakom povraćanja žuči, distenzijom trbuha i/ili pojavom krvi u stolici.
-
U dijagnostičkoj obradi potrebno je učiniti nativnu snimku trbuha.
-
Potporno liječenje nadoknadom tekućine, postavljanjem nazogastrične sonde, antibioticima širokog spektra i potpunom parenteralnom prehranom učinkovito je u > 75% slučajeva.
-
Operativni zahvat resekcije gangrenoznog dijela crijeva i rješavanja perforacije potrebno je učiniti u < 25% dojenčadi.