Nekrotizirajući enterokolitis je stečena bolest, ponajprije u nedonoščadi ili bolesne novorođenčadi, obilježena nekrozom crijevne sluznice ili čak dubljih dijelova stijenke crijeva. To je najčešće hitno stanje probavnog sustava među novorođenčadi. Znakovi i simptomi su nepodnošenje hrane, letargija, promjenjivost tjelesne temperature, ileus, napuhnutost, povraćanje žuči, hematokezija, reducirajuće tvari u stolici, apneja i ponekad znakovi sepse. Dijagnoza se postavlja klinički, a potvrđuje slikovnim pretragama. Liječenje je ponajprije potporno, a uključuje postavljanje nazogastrične sonde, parenteralnu nadoknadu tekućina, potpunu parenteralnu prehranu, antibiotsku terapiju, izolaciju u slučajevima infekcije i često kirurški zahvat.
Više od 85% slučajeva nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEK) javlja se u nedonoščadi. Javlja se u oko 1 do 8% novorođenčadi liječene u jedinicama intenzivnog liječenja novorođenčadi.
Faktori rizika
Opći čimbenici rizika za razvoj nekrotizirajućeg enterokolitisa, osim nedonošenosti uključuju
Incidencija također može biti veća kod dojenčadi koja je hranjena hipertoničnim formulama.
U dojenčadi u koje se razvije NEK obično postoje 3 crijevna čimbenika:
Etiologija
Točna etiologija nekrotizirajućeg enterokolitisa nije poznata. Vjeruje se da ishemija oštećuje crijevni epitel, dovodeći do povećane propusnosti crijeva i čineći ih osjetljivima na naseljavanje bakterija. NEK se rijetko javlja prije nego što se započne enteralna prehrana, a rjeđi je među dojenom dojenčadi. Međutim, kad se započne s hranjenjem, postoji obilje supstrata za proliferaciju bakterija u lumenu crijeva, koje mogu prodrijeti u oštećenu stijenku crijeva, stvarajući plinove vodika. Plin se može nakupljati unutar stijenke crijeva (crijevna pneumatoza) ili ući u portalne vene.
Početno ishemično oštećenje može nastati uslijed vazospazma mezenteričnih arterija, koji može biti uzrokovan anoksičnim oštećenjem i potaknuti primitivni refleks ronjenja kojim se znatno smanjuje protok krvi u crijevima. Crijevna ishemija može također nastati uslijed smanjenog protoka tijekom eksangvinotransfuzije, sepse ili zbog primjene hiperosmolarnih mliječnih pripravaka. Na sličan način, crijevnu hipoksiju/ishemiju i sklonost NEK–u može izazvati prirođena srčana greška sa smanjenim sistemskim protokom krvi ili arterijskom desaturacijom O2.
NEK se može pojaviti u nekoliko djece istovremeno ili u vidu epidemije u jedinicama intenzivnog liječenja novorođenčadi. Čini se da su neke skupine slučajeva povezane sa specifičnim uzročnikom (npr. Klebsiella, Escherichia coli, koagulaza–negativni stafilokoki), ali često se specifični uzročnik ne uspije utvrditi.
Komplikacije nekrotizirajućeg enterokolitisa
Nekroza započinje u sluznici, a može napredovati zahvaćajući cijelu debljinu stijenke crijeva, uzrokujući perforaciju crijeva s posljedičnim peritonitisom te često slobodnim zrakom u peritonealnoj šupljini. Perforacija se najčešće javlja u terminalnom ileumu; debelo crijevo i proksimalni dio tankog crijeva rjeđe su zahvaćeni. Do sepse dolazi u 1/3 dojenčadi, a može doći i do smrtnog ishoda.
Simptomi i znakovi
Kod dojenčadi se mogu javiti problemi s hranjenjem s retencijom krvavog ili žučnog sadržaja u želucu (nakon hranjenja), koji mogu dovesti do povraćanja žučnog sadržaja, nastanka ileusa s distenzijom trbuha ili pojave krvi u stolici. Sepsa se može očitovati letargijom, promjenjivošću tjelesne temperature, apnoičnim disanjem i metaboličkom acidozom.
Dijagnoza
Rana nativna snimka trbuha može biti nespecifična i pokazati samo ileus. Međutim, pričvršćena proširena crijevna vijuga, koja se na ponavljanim rentgenskim slikama ne mijenja, ukazuje na NEK. Rentgenski znakovi značajni za NEK su crijevna pneumatoza i zrak u portalnoj veni. Pneumoperitoneum ukazuje na crijevnu perforaciju i potrebu za hitnim kirurškim zahvatom.
Liječenje
-
Prekidanje hranjenja
-
Postavljanje nazogastrične sonde
-
Nadoknada tekućine
-
Antibiotici širokog spektra
-
Potpuna parenteralna prehrana
-
Ponekad operativni zahvat
Stopa smrtnosti iznosi 20 do 40%. Vjerojatnost preživljenja povećava intenzivna potporna terapija i pažljiva procjena vremena izvođenja kirurškog zahvata.
Potporna terapija
Nekirurška potpora dovoljna je u oko 75% slučajeva. Ako se posumnja na NEK, hranjenje treba odmah prekinuti, a u crijevo treba dekomprimirati pomoću nazogastrične sonde dvostrukog lumena pričvršćene na sukcijski aparat. Za cirkulacijsku potporu parenteralno se moraju primijeniti odgovarajuće koloidne i kristaloidne otopine, jer opširna upala crijeva i peritonitis mogu dovesti do značajnog gubitka tekućine. Tijekom 14 do 21 dan, dok crijevo ne zacijeli, potrebna je potpuna parenteralna prehrana.
Sistemsku primjenu antibiotika treba započeti odmah i to β–laktamskim antibiotikom (npr. ampicilin, tikarcilin) i aminoglikozidom. Dodatna terapija protiv anaeroba (npr. klindamicinom ili metronidazolom) također dolazi u obzir i trebalo bi je nastaviti tijekom 10 dana (za doziranje, vidi: Preporučene doze odabranih antibiotika za parenteralnuprimjenu u novorođenčadi). Budući da neke pojave bolesti mogu biti zarazne prirode, treba razmotriti izolaciju bolesnika, osobito ako se pojavi nekoliko slučajeva u kratkom vremenskom razdoblju.
Dojenčadi treba intenzivno nadzirati vitalne funkcije, uz čestu ponovnu procjenu zdravstvenog stanja (npr. barem svakih 12 h) i učiniti niz nativnih slika trbuha, KKS, trombocite i analizu plinova u krvi. Najčešća dugoročna komplikacija NEK–a jest stenoza crijeva, a javlja se u 10 do 36% dojenčadi koja preživi akutnu fazu bolesti. Stenoze se obično javljaju u roku od 2 do 3 mjeseca od akutne epizode NEK-a. Stenoze se najčešće javljaju u debelom crijevu, osobito na lijevoj strani. Tada je potrebna resekcija stenoze.
Kirurški zahvat
Kirurški je zahvat potreban u <1/4 djece. Apsolutne indikacije su perforacija crijeva (pneumoperitoneum), znakovi peritonitisa (nečujna peristaltika i difuzna napetost trbušnog zida, tj. defans i bolnost ili crvenilo i edem trbušne stijenke) ili aspiracija gnojnog sadržaja iz trbušne šupljine. Operativni zahvat dolazi u obzir i kod dojenčadi s NEK–om čije se kliničko stanje i laboratorijski nalazi pogoršavaju unatoč konzervativnim mjerama liječenja.
Tijekom operativnog zahvata resecira se gangrenozno crijevo i postavljaju enterostome. (Primarna reanastomoza može se učiniti ako u preostalom dijelu crijeva nema znakova ishemije). Povlačenjem sepse i peritonitisa, cjelovitost crijeva može se uspostaviti nakon nekoliko tjedana ili mjeseci.
Prevencija
Rizičnu dojenčad treba hraniti majčinim mlijekom. Hranjenje treba početi malim količinama obroka, koje se postupno povećavaju prema standardiziranim protokolima. (Mliječni pripravak za nedonoščad prikladna je hrana ako nije dostupno majčino mlijeko.) Treba izbjegavati hipertonične mliječne pripravke, lijekove i kontrastna sredstva. Smjesta treba liječiti policitemiju.
Probiotici (npr. Bifidus infantis, Lactobacillus acidophilus) pomažu u prevenciji NEK-a, ali su potrebna daljnja istraživanja, kako bi se utvrdilo optimalno doziranje i odgovarajući sojevi.
Ključne točke
-
Nekrotizirajući enterokolitis (NEK) je nekroza crijeva neutvrđene etiologije; javlja se uglavnom u nedonoščadi ili bolesne novorođenčadi nakon što je započeto enteralno hranjenje.
-
Komplikacije su perforacije crijeva (najčešće u terminalnom ileumu) i peritonitis; sepsa se javlja u 33% slučajeva, a može doći do smrti.
-
Početne manifestacije bolesti su poteškoće s hranjenjem i retencija krvavog ili žučnog sadržaja u želucu (nakon obroka), praćeni žuči, distenzijom trbuha i/ili pojavom krvi u stolici.
-
U dijagnostičkoj obradi potrebnoje učiniti nativnu snimku trbuha.
-
Potporno liječenje nadoknadom tekućine, postavljanjem nazogastrične sonde, antibioticima širokog spektra i potpunom parenteralnom prehranom učinkovito je u > 75% slučajeva.
-
Operativni zahvat resekcije gangrenoznog dijela crijeva i rješavanja perforacije potrebno je učiniti u < 25% dojenčadi.