Stafilokokne Infekcije

Autori: Larry M. Bush, MD
Maria T. Perez, MD
Urednici sekcije: prof. dr. sc. Adriana Vince, dr. med. i dr. sc. Neven Papić, dr. med.
Prijevod: Domagoj Tomasović, dr. med.

Stafilokoki su gram–pozitivni, aerobni mikroorganizmi. Staphylococcus aureus je najpatogeniji; tipično uzrokuje kožne infekcije, a ponekad i pneumoniju, endokarditis i osteomijelitis. Često dolazi do formiranja apscesa. Neki sojevi proizvode toksine koji uzrokuju gastroenteritis, sindrom oparene kože i sindrom toksičnog šoka. Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu i uzgojem uzročnika u kulturi. Obično se liječi beta–laktamima rezistentnim na penicilinazu, no s obzirom na učestalu rezistenciju na antibiotike, moguće da će za liječenje biti potreban vankomicin ili neki drugi noviji antibiotici. Neki sojevi su djelomično ili potpuno rezistentni na sve osim najnovijih antibiotika- linezolida, tedizolida, kvinupristin/dalfopristina, daptomicina, telavancina, dalbavancina, oritavancina, tigeciklina, ceftobiprola (nije dostupan u SAD-u) i ceftarolina.

Sposobnost zgrušavanja krvi koagulazom razlikuje virulentnog patogena (Staphylococcus aureus), od manje virulentnih, koagulaza negativnih stafilokoka. Koagulaza pozitivni Staphylococcus aureus spada u najrasprostranjenije i najopasnije humane patogene, po virulenciji i po sposobnosti razvoja rezistencije na antibiotike.

Koagulaza-negativne vrste, poput S. epidermidis, sve su više povezane s bolničkim infekcijama; S. saprophyticus uzrokuje infekcije mokraćnog sustava. S. lugdunensis, koagulaza-negativna vrsta, može izazvati invazivne bolesti s virulencijom sličnom onom S. aureus. Za razliku od većine koagulaza-negativnih stafilokoka, S. lugdunensis je uglavnom osjetljiv na penicilinaza otporne beta-laktamske antibiotike (tj. meticilin-osjetljiv).

Patogeni stafilokoki rasprostranjeni su posvuda. Nalaze se, obično prolazno, u nosnicama u oko 30% i na koži u oko 20% zdravih odraslih, odakle stafilokoki mogu uzrokovati infekcije kod domaćina i drugih ljudi. Kliconoštvo je zastupljenije u hospitaliziranih bolesnika i bolničkog osoblja. S. aureus infekcije češće su u kliconoša nego u nekliconoša i obično su uzrokovane kolonizirajućim sojem.

Čimbenici rizika

Osobe s predispozicijom za stafilokokne infekcije su

  • Novorođenčad i dojilje

  • Bolesnici s gripom, kroničnim bronhopulmonalnim bolestima (npr. cistična fibroza, emfizem), leukemijama, tumorima, kroničnim kožnim bolestima i dijabetes melitusom

  • Transplantirani pacijenti, oni s ugrađenim protezama, drugim stranim tijelima ili trajnim plastičnim intravaskularnim kateterima

  • Pacijenti koji primaju steroide, radioterapiju, imunosupresive ili antitumorsku kemoterapiju

  • Uživaoci intravenskih droga

  • Pacijenti na dijalizi koji imaju kroničnu bubrežnu bolest

  • Bolesnici s kirurškim ranama, otvorenim ranama ili opeklinama

Predisponirani bolesnici mogu akvirirati stafilokoke rezistentne na antibiotike od drugih bolesnika, osoblja zdravstvene ustanove ili predmeta u bolničkoj sredini. Najčešći način širenja je prijenos putem ruku osoblja, no može doći i do prijenosa zrakom.

Bolesti Uzrokovane Stafilokokima

Stafilokoki uzrokuju bolest

  • Izravnom invazijom tkiva

  • Ponekad proizvodnjom egzotoksina

Izravna invazija tkiva je najčešći mehanizam nastanka stafilokokne bolesti, uključujući:

  • Infekcije kože

  • Pneumoniju

  • Endokarditis

  • Osteomijelitis

  • Septički artritis

Stafilokoki ponekad proizvode više egzotoksina . Neki imaju lokalni učinak; drugi potiču otpuštanje citokina iz određenih T stanica, uzrokujući teške sistemne reakcije (npr. kožne lezije, šok, zatajenje organa i smrt). Panton-Valentine leukocidin (PVL) je toksin kojeg produciraju sojevi zaraženi određenim bakteriofagom. PVL je obično prisutan u meticilin-rezistentnim sojevima S. aureus iz opće populacije (CA-MRSA) te se smatralo da posreduje sposobnost izazivanja nekroze; međutim, taj učinak nije potvrđen.

Stafilokokne bolesti posredovane toksinima uključuju sljedeće:

  • Sindrom toksičnog šoka

  • Stafilokokni sindrom oparene kože

  • Stafilokokno trovanje hranom

Dolje navedene bolesti su podrobnije opisane u odgovarajućim poglavljima PRIRUČNIKA.

Stafilokokna bakterijemija

S. aureus bakterijemijaS. aureus koja često uzrokuje metastatska žarišta infekcije, može nastati kod svake lokalizirane stafilokokne infekcije, no osobito je česta kod infekcija povezanih s intravaskularnim kateterima ili drugim stranim tijelima. Također se može pojaviti bez ikakvog vidljivog mjesta primarne infekcije. S. epidermidis i drugi koagulaza negativni stafilokoki sve češće uzrokuju hospitalne bakterijemije povezane s intravaskularnim kateterima i drugim stranim tijelima zato što na njima mogu formirati biofilm. Stafilokokna bakterijemija važan je uzrok morbiditeta (osobito produljenja hospitalizacije) i smrtnosti u oslabljenih bolesnika.

Stafilokokna infekcija kože

Kožne infekcije su najčešći oblici stafilokoknih bolesti. Površinske infekcije mogu biti difuzne, s vezikularnim pustulama i krustama (impetigo) ili se mogu prezentirati kao celulitis, te također mogu biti fokalne, poput nodularnih apscesa (furunkuli i karbunkuli). Česti su i dublje smješteni kožni apscesi. Mogu se pojaviti teške nekrotizirajuće infekcije kože

Stafilokoki često uzrokuju infekcije rana i opeklina, postoperativne infekcije kirurških rana te mastitis ili apsces dojke u dojilja.

Stafilokokne infekcije u novorođenčadi

Neonatalne infekcije obično se pojavljuju u roku od 6 tjedana nakon poroda te uključuju

Stafilokokna pneumonija

Pneumonija koja se javlja u općoj populaciji nije uobičajena pojava, ali se može razviti kod pacijenata koji

  • Imaju gripu

  • Primaju kortikosteroide ili imunosupresive

  • Imaju kronične bronhopulmonalne ili druge bolesti s visokim rizikom

Stafilokokna pneumonija može biti primarna infekcija ili posljedica hematogenog širenja S. aureus infekcije drugdje u tijelu (npr. infekcija intravenskog katetera, endokarditis, infekcije mekih tkiva) ili pri ubrizgavanju droga. Međutim S. aureus je česti uzročnik bolničke pneumonije, uključujući pneumoniju povezanu s respiratorom.

Stafilokokna pneumonija je ponekad obilježena stvaranjem plućnih apscesa, nakon kojih uslijedi nagli razvoj pneumatocela i empijema. Meticilin-rezistentni S. aureus iz opće populacije (CA-MRSA) često uzrokuje tešku nekrotizirajuću upalu pluća.

Stafilokokni endokarditis

Endokarditis se može razviti, osobito u intravenskih uživaoca droga i bolesnika s umjetnim srčanim zaliscima. Zbog povećanog korištenja intravaskularnih katetera i implantacija srčanih uređaja, S. aureus je postao vodeći uzročnik bakterijskog endokarditisa.

Endokarditis uzrokovan S. aureus-om je akutna febrilna bolest, često praćena visceralnim apscesima, embolijskim incidentima, perikarditisom, subungvalnim petehijama, subkonjunktivalnim krvarenjima, purpurom, šumom na srcu i srčanim popuštanjem zbog oštećenja srčanih zalistaka.

Stafilokokni osteomijelitis

Osteomijelitis se češće razvija u djece, izazivajući zimice, vrućicu i bol iznad zahvaćene kosti. S vremenom priležeće meko tkivo postaje crveno i otečeno. Može doći do zglobne infekcije čija je česta posljedica izljev, ukazujući na septični artritis više nego na osteomijelitis. Većina infekcija kralježnice i intervertebralnih diskova u odraslih uzrokovana je S. aureus-om.

Stafilokokni toksični šok sindrom

Stafilokokni toksični šok sindrom može biti rezultat uporabe vaginalnih tampona ili se javiti kao komplikacija bilo koje vrste S. aureus infekcije (npr. postoperativne infekcije rane, infekcije opekline, kožne infekcije). Iako je većina slučajeva uzrokovana meticilin-osjetljivim S. aureus-om (MSSA), slučajevi uzrokovani MRSA-om sve su češći.

Stafilokokni sindrom oparene kože

Stafilokokni sindrom oparene kože, uzrokovan je nekolicinom toksina zvanih eksfolijatini i to je eksfolijativni dermatitis dječje dobi obilježen velikim bulama i ljuštenjem gornjeg sloja kože. Eventualno dolazi do eksfolijacije. Sindrom oparene kože najčešće se javlja u dojenčadi i djece <5 god.

Stafilokokno trovanje hranom

Stafilokokno trovanje hranom uzrokovano je unošenjem prethodno stvorenog stafilokoknog termostabilnog enterotoksina. Hranu mogu kontaminirati stafilokokni kliconoše i ljudi s aktivnim kožnim infekcijama. U hrani koja je termički nedovoljno skuhana ili ostavljena na sobnoj temperaturi, stafilokoki se umnožavaju i stvaraju enterotoksine. Različita hrana služi kao podloga za rast te usprkos prisutnosti enterotoksina, ima normalan okus i miris. Dva do osam sati nakon uzimanja hrane dolazi do jake mučnine i povraćanja, nakon čega tipično slijede grčevi u trbuhu i proljev. Napad je kratak, često traje <12 sati.

Dijagnoza

  • Bojenje po Gramu i kultura

Dijagnoza se postavlja bojenjem po Gramu i uzgojem uzročnika u kulturi.

Treba se učiniti antibiogram jer su uzročnici rezistentni na meticilin danas česti i zahtijevaju alternativnu terapiju.

Kada se sumnja na stafilokokni sindrom oparene kože, uzorke za kulture treba uzeti iz krvi, urina, nazofarinksa, pupka, promijenjene kože, ili bilo koje moguće lokalizirane infekcije; intaktne bule su sterilne. Iako je dijagnoza obično klinička, biopsija zahvaćene kože može pomoći u potvrdi dijagnoze.

Na stafilokokno trovanje hranom obično se posumnja zbog pojave više slučajeva u isto vrijeme (npr. unutar obitelji, kod uzvanika društvenog okupljanja ili gostiju restorana). Za potvrdu (uglavnom od strane Zavoda za javno zdravstvo) je potrebna izolacija stafilokoka iz sumnjive hrane te ponekad testiranje na enterotoksine.

Osteomijelitis ne treba biti vidljiv na rendgenogramu unutar prvih 10 do 14 dana, a razrjeđenje kosti i periostalna reakcija čak ni dulje. Promjene na MR, CT–u ili scintigrafiji kosti su često prisutne ranije. Biopsija kosti (otvorena ili perkutana) se treba obaviti kako bi se identificirao patogen i njegova osjetljivost na antibiotike.

Probir

Neke ustanove koje imaju visoku učestalost MRSA bolničkih infekcija rutinski traže MRSA-u u novoprimljenih bolesnika (aktivni nadzor) te pomoću brzih laboratorijskih tehnika testiraju uzorke brisa nosa. Neke ustanove imaju probir samo za bolesnike visokog rizika (npr. oni koji su primljeni u JIL, koji su već imali MRSA infekcije ili oni kod kojih se planira vaskularni, ortopedski ili kardiokirurški zahvat).

Brza identifikacija MRSA omogućava sljedeće:

Međutim, postupci obeskličenja (primjerice topikalno davanje mupirocina nazalno), iako se ponekad primjenjuju, nisu pokazali jasnu učinkovitost, a rezistencija na mupirocin raste. Dnevno kupanje klorheksidinom bolesnika u JIL-u smanjuje incidenciju MRSA infekcija.

Liječenje

  • Lokalne mjere (npr. debridman, uklanjanje katetera)

  • Antibiotici birani prema težine infekcije i lokalnih podataka o rezistenciji

Liječenje obuhvaća drenažu apscesa, odstranjenje nekrotičnog tkiva, odstranjenje stranih tijela (uključujući i vaskularne katetere) i primjenu antibiotika (vidi tablicu).

Prvi izbor i doziranje antibiotika ovisi o

  • Mjestu infekcije

  • Težini bolesti

  • Vjerojatnosti da su prisutni rezistentni sojevi

Za započinjanje liječenja je vrlo važno znati lokalne podatke o rezistenciji (te konačno i podatak o osjetljivosti uzročnika na primijenjeni lijek).

Liječenje stafilokoknih bolesti posredovanih toksinima (od kojih je najteža sindrom toksičnog šoka) obuhvaća dekontaminaciju mjesta izlučivanja toksina (eksploraciju kirurških rana, ispiranje, debridman), intenzivnu njegu (uključujući davanje intravenskih tekućina, vazopresora, potpomognuto disanje), održavanje elektrolitskog balansa i primjenu antibiotika. In vitro dokazi podupiru davanje prednosti inhibitorima sinteze proteina (npr. klindamicin u dozi od 900 mg iv. svakih 8 sati, linezolid 600 mg iv. svakih 12 sati) pred drugim skupinama antibiotika. U teškim slučajevima djelotvorna je primjena intravenskih imunoglobulina.

Rezistencija na antibiotike

Mnogi stafilokokni sojevi proizvode penicilinazu, enzim koji inaktivira nekoliko beta-laktamskih antibiotika; ovi sojevi su rezistentni na penicilin G, ampicilin i antipseudomonasne peniciline.

Sojevi iz opće populacije su uglavnom osjetljivi na peniciline otporne na penicilinazu (npr. meticilin, oksacilin, nafcilin, kloksacilin, dikloksacilin), cefalosporine, karbapeneme, (npr. imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), tetracikline, makrolide, fluorokinolone, trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SMX), gentamicin, vankomicin i teikoplanin.

S. aureus rezistentan na meticilin(MRSA) postao je čest izolat, osobito u bolnicama. Osim toga, u posljednjih nekoliko godina CA-MRSA se pojavio u većini zemljopisnih regija. CA–MRSA je manje rezistentan na višestruke lijekove od bolnički stečene MRSA-e. Ovi sojevi, iako rezistentni na većinu beta-laktama, obično su osjetljivi na TMP/SMX i tetracikline (minociklin, doksiciklin) i često su osjetljivi na klindamicin, ali postoji potencijal za nastanak rezistencije na klindamicin od sojeva koji imaju indukcijsku rezistenciju na eritromicin (laboratoriji mogu prijaviti te sojeve kao pozitivne na D-test). Vankomicin je učinkovit protiv većine MRSA, ponekad s dodatkom rifampicina i aminoglikozida kod nekih teških infekcija (tj. osteomijelitis, infekcije zglobnih proteza, endokarditis prostetičke valvule). Alternativni lijek (daptomicin, linezolid, tedizolid, dalbavancin, oritavancin, tigeciklin, kvinupristin/ dalfopristin, TMP-SMX, vjerojatno ceftarolin) treba uzeti u obzir pri liječenju MRSA sojeva s MIK-om > 1,5 mcg / ml na vankomicin.

U SAD-u su se pojavili sojevi vankomicin rezistentnog S. aureus(VRSA MIK> 16 mcg / ml) i vankomicin intermedijarno osjetljivog S. aureus (VISA, MIC 4-8 mcg / ml). Ti organizmi se liječe linezolidom, tedizolidom, kvinupristin/dalfopristinom, daptomicinom, TMP/SMX ili ceftarolinom.

Zbog porasta incidencije MRSA-e, u početno empirijsko liječenje teških stafilokoknih infekcija (posebno onih koje se javljaju unutar zdravstvenih ustanova) treba uključiti lijek s pouzdanim djelovanjem protiv MRSA-e. Stoga adekvatni lijekovi obuhvaćaju sljedeće:

tablicu sažima mogućnosti liječenja.

Antibiotsko Liječenje Stafilokoknih Infekcija u Odraslih Osoba

Infekcija

Lijekovi

*Nema kliničkih podataka, no čini se kako su navedeni lijekovi djelotvorni in vitro (doze nisu utvrđene).

MRSA =Staphylococcus aureus rezistentan na meticilin (engl. methicillin–resistant Staphylococcus aureus).

Kožne infekcije stečene u općoj populaciji (ne-MRSA)

Dikloksacilin ili cefaleksin 250–500 mg po. svakih 6 sati, 7–10 dana

 Bolesnici alergični na penicilin

Eritromicin 250-500 mg po. svakih 6 sati; klaritromicin 500 mg po. svakih 12 sati; azitromicin 500 mg po. prvog dana, a zatim 250 mg po. svaka 24 sata 2.-5. dana; ili klindamicin 300 mg po. svakih 6 sati

Kožne infekcije iz opće populacije vjerojatno uzrokovane MRSA-om

Trimetoprim/sulfametoksazol 160/800 mg po. svakih 8-12 sati, klindamicin 300 mg po. svakih 6 sati ili 600 mg po. svakih 8 sati, linezolid 600 mg po. svakih 12 sati ili tedizolid 200 mg po. svaka 24 sata

 Bolesnici alergični na sulfa derivate

Klindamicin 600 mg po. svakih 8 sati ili doksiciklin 100 mg po. svakih 12 sati

Teške infekcije koje vjerojatno nisu uzrokovane MRSA-om

Nafcilin ili oksacilin 1–2 g iv. svakih 4–6 sati ili cefazolin 1-2 g iv, svakih 8 sati

 Bolesnici alergični na penicilin

Klindamicin 600 mg iv. svakih 8 sati ili vankomicin 15 mg/kg svakih 12 sati

Teške infekcije koje vjerojatno jesu uzrokovane MRSA-om

Vankomicin 15 mg/kg iv. svakih 12 sati, linezolid 600 mg iv. svakih 12 sati, tedizolid 200 mg iv. svaka 24 sata, daptomicin 4-6 mg/kg, svaka 24 sata (ne za plućne infekcije), ceftobiprol 500 mg iv. svakih 8 sati (nije dostupan u SAD-u) ili ceftaroline 600 mg iv. svakih 12 sati

Dokazana MRSA

Prema antibiogramu

Stafilokoki rezistentni na vankomicin*

Linezolid 600 mg iv. svakih 12 sati, kvinupristin/dalfopristin 7.5 mg/kg svakih 8 sati, daptomicin 4-6 mg/kg svaka 24 sata, dalbavancin 1500 mg iv. jednom ili 1000 mg iv. nakon čega slijedi 500 mg iv. tjedan dana kasnije, oritavancin 1200 mg iv. jedanput, ceftobiprol 500 mg iv. svakih 8 sati (nije dostupan u SAD-u) ili ceftarolin 600 mg iv. svakih 12 sati

Prevencija

Aseptične mjere predostrožnosti (npr. pažljivo pranje ruku između dvaju pregleda bolesnika i sterilizacija zajedničke opreme) pomažu pri smanjenju širenja u ustanovama. Bolesnici kolonizirani rezistentnim uzročnicima trebali bi biti u strogoj izolaciji sve dok se ne izliječe. Asimptomatske kliconoše stafilokoka u nosu ne treba izolirati, osim ako se ne sumnja da je soj MRSA ili da je osoba mogući izvor epidemije.

Organizam se vraća u do 50% kliconoša i često postaje rezistentan. Za određene MRSA kliconoše (npr. preortopedske, vaskularne i kardiovaskularne kirurške bolesnike) neki stručnjaci preporučuju nazalno obeskličenje mupirocinskom masti dva puta/dan tijekom 5 do 10 dana i režime topikalne dekolonizacije tijela kožnim antiseptičkim otopinama (npr. klorheksidin) ili razrijeđenim kupkama za izbjeljivanje (oko 5 ml/L) u trajanju od 5 do 14 dana.

Općenito, oralna antimikrobna terapija se preporučuje samo za liječenje aktivne infekcije.

Multidisciplinarne smjernice za antibiotsku profilaksu prije određenih vrsta operacija sugeriraju da većina pacijenata kao profilaksu može dobiti jednu dozu antibiotika danu neposredno prije operacije (1). Ako dođe do povrata kolonizacije unatoč topikalnim mjerama liječenja, kliničari bi trebali razmisliti o korištenju rifampicina plus kloksacilin ili dikloksacilin, TMP/SMX, ciprofloksacin, ovisno o osjetljivosti. Ako je MRSA izoliran iz nazalne kulture, trebali bi dati vankomicin.

Stafilokokno trovanje hranom može se prevenirati pravilnom pripremom hrane. Bolesnici sa stafilokoknim infekcijama kože ne bi trebali sudjelovati u pripremanju hrane, a hranu bi trebalo odmah pojesti ili pohraniti u hladnjak, a ne držati na sobnoj temperaturi.

Literatura

  • 1. File TM Jr: New guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Infect Dis Clin Pract 21 (3),185–186, 2013. doi: 10.1097/IPC.0b013e3182905630.

Ključne Točke
Politika privatnosti