Pregled poremećaja perifernog živčanog sustava

Autor: Michael Rubin, MDCM
Urednik sekcije: doc. prim. dr. sc. Hrvoje Budinčević, dr. med.
Prijevod: Fabijan Đumbir, dr. med.

Periferni živčani sustav odnosi se na dijelove živčanog sustava izvan mozga i kralježničke moždine. To uključuje moždane živce i spinalne živce od njihovog početka do njihovog kraja. Stanice prednjeg roga, iako su tehnički dio središnjeg živčanog sustava (SŽS), ponekad se proučavaju sa perifernim živčanim sustavom jer su dio motorne jedinice.

Poremećaji motornih neurona rezultiraju mišićnom slabošću ili paralizom. Poremećaj osjetnih neurona rezultira abnormalnim ili izgubljenim osjetom. Pojedini poremećaji su progresivni i smrtonosni.

Anatomija

A motorna jedinica sastoji se od

  • Stanica prednjeg roga

  • Njihovog motornog aksona

  • Mišićnih vlakana koje inervira

  • Veze između njih (neuro-mišićna spojnica)

Stanice prednjeg roga se nalaze u sivoj tvari kralježničke moždine i samim time su dio SŽS-a. Za razliku od motoričkog sustava, stanice tijela aferentnih osjetnih vlakana leže izvan kralježničke moždine, u ganglijima stražnjeg korijena.

Živčana vlakna izvan kralježničke moždine se spajaju i formiraju prednje (ventralne) motorne živčane korijene i stražnje (dorzalne) živčane korijene. Prednji i stražnji korijeni se spajaju i tvore spinalni živac. Trideset od 31 para spinalnih živaca imaju stražnje i prednje korijene; C1 nema osjetni korijen (vidi sliku Spinalni živac).

Spinalni živac

Spinalni živci napuštaju kralježnicu kroz intervertebralni foramen. Kako je kralježnička moždina kraća od kralježnice, kaudalniji spinalni korijeni su udaljeniji od otvora (foramena) pripadajućeg segmenta kralježničke moždine. Tako se u lumbosakralnoj regiji živčani korijeni iz donjih segmenata kralježničke moždine spuštaju gotovo vertikalno unutar kralježničkog kanala tvoreći tzv. konjski rep (cauda equina). Odmah iza intervertebralnog foramena, spinalni živci se granaju u nekoliko dijelova.

Grane cervikalnih i lumbosakralnih spinalnih živaca spajaju se na periferiji tvoreći pleksuse, koji se dalje granaju u periferne živce koji završavaju i na udaljenosti do 1 metar u perifernim strukturama (vidi sliku pleksusi). Interkostalni živci su segmentalni.

Pleksusi

Pojam periferni živac se odnosi na dio spinalnog živca distalno od korijena i pleksusa. Periferni živci su snopovi živčanih vlakana. Variraju u promjeru od 0.3-22 μm. Schwannove stanice tvore tanku citoplazmatsku ovojnicu oko svakog vlakna i dalje omataju veća vlakna višeslojnom izolacijskom membranom (mijelinskom ovojnicom).

Kralježnica i korijeni spinalnih živaca

Fiziologija

Mijelinska ovojsnica poboljšava provođenje impulsa. Najveća i najviše mijelinizirana vlakna su brzo provodljiva; prenose motorne, osjetne (dodir) i proprioceptivne impulse. Manje mijelinizirana i nemijelinizirana vlakna provode sporije; ona prenose osjet boli, temperature i autonomne impulse.

Kako su živci metabolički aktivna tkiva, oni zahtijevaju hranjive sastojke koji se dopremaju putem krvnih žila nazvanih vasa nervorum.

Etiologija

Poremećaji perifernih živaca mogu nastati oštećenjem ili disfunkcijom jednog od sljedećeg:

  • tijela stanice

  • mijelinske ovojnice

  • aksona

  • neuro-mišićna spojnica

Poremećaji mogu biti genetički ili stečeni (zbog toksičnih, metaboličkih, traumatskih, infektivnih ili upalnih stanja—vidi tablicu Neki uzroci poremećaja živčanog sustava).

Periferne neuropatije mogu zahvatiti

Mogu biti zahvaćeni živci više od jedne strane; npr. u najčešćoj varijanti Guillain-Barré sindroma, gdje može biti zahvaćeno više kranijskih živaca, obično oba facijalna živca (n. facialiis).

Neki uzroci poremećaja perifernog živčanog sustava

Mjesto

Tip

Primjeri

Poremećaji donjeg motornog neurona (npr, spinalne mišićne atrofije) tehnički uključuju SŽS, jer se stanica tijela motornog neurona (stanica prednjih rogova) nalazi u kralježničkoj moždini.

SŽS = središnji živčani sustav; JIL = jedinica intenzivnog liječenja

Motorni neuron*

Nasljedni

Spinalna mišićna atrofija vrste 0–4

Stečena, akutna

dječja paraliza, infekcije zbog coxsackievirusa i drugih enterovirusa (rijetko), infekcija virusom zapadnog Nila

Stečena, kronična

Amiotrofična lateralna skleroza, paraneoplastični sindrom, postpolio sindrom, progresivna bulbarna paraliza

Korijen živca

Nasljedni

Neurofibromatoza

Stečena

Disk hernija, infekcije, metastatski karcinom, spinalna foraminalna stenoza, trauma

Pleksus

Stečeni

Akutni brahijalni neuritis, autoimuni poremećaji, šećerna bolest, hematom, lokalni tumori (npr. švanom), metastatski karcinom, neurofibromatoza (rijetko), trakcija tijekom poroda, teška trauma

Periferni živac

uklještenje

Sindrom karpalnog kanala, Sindrom kubitalnog kanala, paraliza radijalnog živca, paraliza peronealnog živca, Sindrom tarzalnog kanala

Nasljedno

Nasljedne neuropatije s početkom u odrasloj dobi, nasljedne senzorne i motoričke neuropatije (npr. Charcot-Marie-Tooth-ova bolest), nasljedne senzorne i autonomne neuropatije

Zarazni

Hepatitis C, herpes zoster, HIV infekcija, Lajmska bolest, sifilis, SARS-CoV-2

U zemljama u razvoju: Difterija, guba, infekcije parazitima

Upalni

Kronična upalna demijelinizirajuća poliradikuloneuropatija, Guillain-Barréov sindrom i varijante

Ishemijski

Infarkt femoralnog živca (dijabetička amiotrofija), vaskulitis koji uzrokuje multiplu mononeuropatiju (mononeuritis multiplex)

Toksičko-metabolički

Amiloidoza, šećerna bolest, disproteinemijska neuropatija, kronična prekomjerna konzumacija alkohola s pothranjenošću (posebno nedostatkom vitamina B), neuropatija na intenzivnoj njezi, leukodistrofije (rijetko), bubrežna insuficijencija, toksini (npr. arsen, voditi, živa, talij, lijekovi za kemoterapiju, toksičnost piridoksina)

Neuro mišićna spojnica

Raznoliki

Botulizam u dojenčadi, kongenitalna miastenija (jako rijetko), Eaton-Lambert sindrom, miastenija gravis, disfunkcija neuro mišićne spojnice uzrokovana toksinima ili lijekovima (npr. zbog izloženosti insekticidima ili plinovima, jako visoke vrijednosti magnezija, ili uporaba neuro mišićnih blokatora)

Mišićna vlakna

Distrofije

Distalna mišićna distrofija (kasna distalna nasljedna miopatija; rijetko), Duchenne-ova mišićna distrofija i povezane distrofije, facioskapulohumeralna mišićna distrofija, pojasasta mišićna distrofija, okulofaringealna distrofija (rijetko)

Kanalopatije (miotonične)

Obiteljska periodična paraliza, kongenitalna miotonija (Thomsenova bolest), miotonična distrofija (Steinertova bolest)

Kongenitalni

Bolest centralne jezgre, centronuklearna miopatija, nemalinska miopatija (vrlo rijetko)

Endokrini sustav

akromegalija, Cushingov sindrom, šećerna bolest, hipotireoza, tireotoksična miopatija

Upalni

Infekcija (više virusna nego bakterijska), polimiozitis i dermatomiozitis

Metabolički

Nedostatak kisele maltaze, alkoholizam, nedostatak karnitina, skladištenje glikogena i bolesti skladištenja lipida (rijetko), hipokalijemija, toksini (npr. alkohol, statini, kortikosteroidi, zidovudin)

Patofiziologija

Kako su osjetne i motorne stanice smještene na različitim mjestima, poremećaji živčane stanice u pravilu zahvaćaju ili osjetnu ili motornu komponentu, ali rijetko obje.

Oštećenje

Oštećenje mijelinske ovojnice (demijelinizacija) uzrokuje usporenje provođenja živčanog impulsa. Demijelinizacija zahvaća pretežito vlakna koja su dobro mijelinizirana uzrokujući disfunkciju velikih senzornih vlakana (osjećaj zujanja i trnaca), motornu slabost i odsutnost refleksa. Značajka stečene demijelinizirajuće polineuropatije je teška motorna slabost uz minimalnu atrofiju.

Kako vasa nervorum ne dopiru do središnjeg dijela živca, centralno smješteni fascikuli su najosjetljiviji na vaskularne poremećaje (npr. vaskulitis, ishemija). Ovi poremećaji dovode do disfunkcije malih osjetnih vlakana (oštra bol i osjećaj žarenja, smanjenje osjeta temperature), motorne slabosti proporcionalne atrofiji i manje ozbiljnih poremećaja refleksa nego kod ostalih poremećaja živaca. Najviše su zahvaćene distalne dvije trećine ekstremiteta. U početku su ispadi asimetrični jer su vaskularni ishemijski procesi nasumični. Međutim, višebrojni infarkti mogu se kasnije spojiti i uzrokovati simetrične deficite (polineuropatija).

Toksično-metabolički ili genetički poremećaji uglavnom započinju simetrično. Imunološki posredovani procesi mogu biti simetrični ili asimetrični kada se brzo razvijaju.

Oštećenje aksonskog transportnog sustava staničnih sastojaka, naročito mikrotubula i mikrofilamenata, može uzrokovati značajnu disfunkciju aksona. Najprije su zahvaćena manja vlakna (jer imaju veće metaboličke zahtjeve) na najudaljenijim dijelovima živca. Potom se aksonalna degeneracija polagano širi uzlazno te dovodi do karakteristične distalno proksimalne raspodjele simptoma (gubitak osjeta po tipu čarape–rukavice, a potom i do mišićne slabosti).

Oporavak

Oštećenje mijelinske ovojnice (npr. ozljeda ili Guillain-Barré sindrom) često se može popraviti od strane preživjelih Schwannovih stanica tijekom 6 do 12 tjedana.

Nakon oštećenja aksona, vlakna urastaju unutar Schwannovih stanica, za oko 1 mm/dnevno kada patoloških proces završi. Međutim, urastanje može biti pogrešno usmjereno uzrokujući aberantnu inervaciju (npr. vlakna u pogrešnom mišiću, ili receptor za dodir na krivom mjestu ili receptor za temperaturu umjesto receptora za dodir).

Regeneracija je nemoguća ukoliko odumre tijelo stanice ili ukoliko je akson u potpunosti izgubljen.

Procjena

  • Dijagnoza se postavlja na osnovi anamneze i pregleda

  • Pozornost na kliničke značajke poremećaja perifernog živčanog sustava

  • Uglavnom se provode studije provodljivosti živčanih vlakana i elektromiografija

  • Povremeno i biopsija živca ili kože

  • Genetičko testiranje (za nasljedne neuropatije)

Klinička procjena

Anamnezu treba usredotočiti na tip simptoma, vrijeme nastupa, progresiju, lokaciju simptoma, kao i na informacije o potencijalnim uzrocima (npr, obiteljska anamneza, izloženost toksinima, raniji medicinski poremećaji).

Somatski i neurološki pregled bi trebali dalje definirati tip ispada (npr motorni ispad, vrsta osjetnog ispada, kombinacija). Ispituje se sljedeće:

  • Osjet (koristi se ubod iglom i ispitivanje temperature za mala vlakna; koriste se testovi ispitivanja vibracije i propriocepcije za velika vlakna)

  • Motorna snaga (obraćajući pozornost na to da li je mišićna slabost proporcionalna stupnju atrofije)

  • Duboki tetivni refleksi (zabilježiti vrstu i raspodjelu poremećaja refleksa)

  • Moždani živci

  • Središnja i periferna funkcija živca

  • Autonomna funkcija

Liječnici bi trebali posumnjati na poremećaj perifernog živčanog sustava prema uzorku i vrsti neurološkog ispada, osobito ako su ispadi lokalizirani na određene živčane korijene, spinalne živce, pleksuse, specifične periferne živce ili kombinaciju. Sumnja na ove poremećaje se postavlja i kod pacijenata sa miješanim osjetnim i motoričkim ispadima, na više mjesta ili na mjestu koje nije kompatibilno niti sa jednim anatomskim područjem u SŽS-u.

Liječnici bi također trebali posumnjati na poremećaj perifernog živčanog sustava kod pacijenata sa generaliziranom ili difuznom slabosti, ali bez osjetnog ispada; u ovim slučajevima, poremećaji perifernog živčanog sustava se mogu previdjeti, jer oni nisu najvjerojatniji uzrok takvih simptoma.

Tragovi koji mogu upućivati da poremećaj perifernog živčanog sustava uzrokuje generaliziranu slabost uključuju sljedeće:

  • Uzorci generalizirane slabosti koji upućuju na specifičan uzrok (npr. dominantno ptoza ili dvoslike, što upućuje na miasteniju gravis)

  • Simptomi i znakovi, osim slabosti koji upućuju na specifični poremećaj ili grupu poremećaja (npr. utjecaj kolinergika, što upućuje na trovanje organofosfatima)

  • Deficit po tipu čarapa i rukavica koji upućuje na difuzni aksonalni poremećaj ili polineuropatiju

  • Fascikulacije

  • Hipotonija

  • gubitak mišićne mase bez hiperrefleksije

  • Slabost koja je progresivna, kronična, i neobjašnjiva

Znakovi koji ukazuju da uzrok možda nije poremećaj perifernog živčanog sustava uključuju

  • hiperrefleksija

  • hipertonija

Ovi deficiti upućuju na poremećaj gornjeg motornog neurona kao uzroku slabosti. Hiporefleksija je u skladu s ispadima perifernog živčanog sustava, ali je nespecifična. Za primjer, akutni cervikalni transverzalni mijelitis može imitirati Guillain-Barré sindrom, posebice kod pacijenata s prethodnom neuropatijom.

Iako su moguće brojne iznimke, određeni klinički znakovi mogu uputiti na moguće uzroke poremećaja perifernog živčanog sustava (vidi tablicu Kliničke naznake uzroka poremećaja perifernog živčanog sustava)

Kliničke naznake uzroka poremećaja perifernog živčanog sustava

Nalaz

Uzrok koji treba uzeti u obzir

Poremećaji donjeg motornog neurona (npr, spinalne mišićne atrofije) tehnički uključuju SŽS, jer se stanica tijela motornog neurona (stanica prednjih rogova) nalazi u kralježničkoj moždini.

SŽS = središnji živčani sustav

Simetričan, difuzni ispad

Difuzni poremećaji (npr. toksično metabolički, nasljedni, infektivni, upalni poremećaji; većina imunološki posredovani poremećaji)

Jednostrani ispad

Žarišni poremećaji (npr. mononeuropatije, pleksopatije)

Ispadi lokalizirani na jedan ili više perifernih struktura živčanog sustava (primjerice, korijen živca, spinalni živac, pleksus, pojedini spinalni živac, ≥ 2 živca u odvojenim područjima [multipla mononeuropatija])

Jedna ili više lezija u strukturama perifernog živčanog sustava

Ispad po tipu čarapa-rukavica

Difuzna periferna polineuropatija, vjerojatno aksonalna

Nesrazmjerna slabost proksimalnih mišića (npr otežano penjanje stepenicama ili češljanje kose) bez osjetnog ispada

Difuzna disfunkcija mišića, kao što se pojavljuje u difuznim miopatijama

Mogući poremećaji neuro-mišićne spojnice ako su zahvaćeni pokreti očiju

Kronična, progresivna slabost uglavnom zahvaća distalne mišiće bez osjetnog ispada

bolest motornog neurona

Utrnulost , mravinjanje i/ili parestezije sa motornom slabosti i smanjenim refleksima

demijelinizacija

Izrazita proksimalna i distalna motorna slabost uz minimalanu atrofiju

Stečena demijelinizacijska polineuropatija

Ispad osjeta boli i temperature; bolne i često žareće senzacije

Slabost proporcionalna atrofiji; neproporcionalno blagi poremećaj refleksa, uglavnom izraženije distalno nego proksimalno

Vaskularni poremećaji (npr. vaskulitis, ishemija, hiperkoagulabilna stanja)

Klinički pristup sužava dijagnostičke mogućnosti i usmjerava daljnje pretrage.

Testiranje

Obično se provode studije provodljivosti živčanih vlakana i elektromiografija (zbirno nazvano elektrodijagnostičko ispitivanje). Ovi testovi pomažu u sljedećem:

  • Razlikovati poremećaje perifernog živčanog sustava od poremećaja neuro-mišićne spojnice i bolesti mišića

  • Lokalizirati mjesto disfunkcije perifernog živčanog sustava (npr. korijen, pleksus, periferni živac)

  • Razlikovati demijelinizirajuće poremećaje (vrlo sporo provođenje) od aksonalnih poremećaja

Pacijenti sa slabošću, ali bez osjetnog ispada mogu se evaluirati elektrodijagnostičkim ispitivanjem.

Ostala ispitivanja, kao što je neuroradiološka obrada, ovise o tome da li se mora isključiti poremećaj SŽS-a (npr MR ako su zahvaćeni svi udovi, kako bi se isključila kompresija cervikalnog dijela kralježničke moždine).

Biopsija živca se povremeno izvodi u svrhu diferencijacije demijelinizacijske i vaskulitične neurpatije velikih vlakana. Ako postoji sumnja na vaskulitis, uzorak biopsije mora sadržavati kožu i mišić, da bi se povećala vjerojatnost točne dijagnoze. Ako postoji sumnja na neuropatiju tankih vlakana, može se učiniti biopsija kože; gubitak živčanih završetaka podržava tu dijagnozu.

Savjeti i zamke
  • Ako su klinički nalazi i rezultati elektrodijagnostičkih ispitivanja neuvjerljivi, potrebno je napraviti biopsiju (biopsiju živca ako se sumnja na neuropatiju velikih vlakana ili biopsiju kože ako se sumnja na neuropatiju tankih vlakana).

  • Ako su svi udovi zahvaćeni, potrebno je razmotriti MR u svrhu isključenja kompresije kralježničke moždine u području vratnog dijela kralježnice.

Genetičko testiranje je indicirano ako postoji sumnja na nasljednu neuropatiju.

Liječenje

  • Liječenje podležeće bolesti

  • Suportivna skrb, često od strane multidisciplinarnog tima

Liječenje poremećaja perifernih živaca je usmjereno ka podležećoj bolesti onda kada je to moguće. Inače, liječenje je suportivno. Multidisciplinarni pristup pomaže pacijentima u suočavanju sa progresivnim neurološkim ispadom.

  • Fizikalna terapija može pomoći pacijentima održati mišićnu funkciju.

  • Radni terapeuti mogu preporučiti adaptivne proteze i pomoćne sprave za hodanje u svrhu olakšavanja svakodnevnih aktivnosti.

  • Logopedi mogu osigurati alternativne komunikacijske uređaje.

  • Ako se razvije slabost ždrijela, logoped ili multidisciplinarni tim koji se bavi poremećajima gutanja može pomoći u procjeni rizika od aspiracije i preporučiti mjere za sprječavanje istog (npr. oprez prilikom oralne prehrane i/ili potreba za nazogastričnom sondom).

  • Gastroenterolog može preporučiti perkutanu endoskopsku gastrostomu)

  • Ako se razvije respiratorna slabost, mjeri se forsirani vitalni kapacitet, a potom pulmolog ili intenzivist mogu procijeniti potrebu za neinvazivnom respiratornom potporom (bifazični pozitivni tlak) i ako je potrebna traheotomija sa punom ventilacijskom podrškom.

U ranom stadiju smrtonosne bolesti, liječnici trebaju otvoreno razgovarati s bolesnikom, članovima obitelji i skrbnicima kako bi se odredila razina prihvatljive intervencije. Pacijente se potiče da svoje odluke donose u pisanom obliku (unaprijed dane upute), prije nego li postanu nesposobni. Ove odluke je potrebno revidirati i potvrditi tijekom različitih stadija bolesti.

Ključne točke

  • Na poremećaje perifernog živčanog sustava često se sumnja na temelju kliničkih nalaza (npr. ispad osjeta po tipu čarapa-rukavica, hiporefleksija, slabost distalnih mišića i atrofija, lokalizacija u distribuciji perifernih živaca).

  • Ako pacijenti imaju izraženu mišićnu slkabost sa minimalnom atrofijom i arefleksijom, treba razmotriti stečenu demijelinizacijsku polineuropatiju.

  • Ako pacijenti imaju abnormalne bolove i poremećaj osjeta temperature te atrofiju u odnosu na mišićnu slabost (ponekad s nesrazmjernim očuvanjem refleksa), treba razmotriti ishemijsku neuropatiju ili neuropatiju uzrokovanu vaskulitisom.

  • Ako pacijenti imaju kroničnu progresivnu slabost mišića, fascikulacije, atrofiju mišića, bez ispada osjeta, potrebno je razmotriti bolest motornog neurona.

  • Ispitivanje provodljivosti živaca i elektromiografija pomažu u određivanju razine oštećenja (korijen, pleksus, periferni živac, neuro-mišićna spojnica, mišićno vlakno) i pomažu u razlikovanju demijelinizacijskih od aksonalnih poremećaja.