Urtikarija

Autor: Elizabeth H. Page, MD
Urednica sekcije: akademkinja prof. dr. sc. Mirna Šitum, dr. med.
Prijevod: Marija Delaš Aždajić, dr. med.

Urtikarija se sastoji od oštro ograničenih, crvenih plakova koji mogu mijenjati lokalizaciju na koži i uzrokuju svrbež.

Urtikarija može također biti popraćena angioedemom koji proizlazi iz aktivacije mastocita i bazofila u dubljim dermisa i potkožnog tkiva te se manifestira kao edem lica i usana, ekstremiteta ili genitalija. Angioedem se može pojaviti u probavnom sustavu uz prateće bolove u trbuhu. Angioedem može biti stanje opasno po život ako opstrukcija dišnih puteva nastaje zbog oticanja larinksa ili jezika.

(Vidi također Evaluacija dermatoloških bolesnika.)

Patofiziologija

Urtikarija nastaje kao posljedica oslobađanja histamina, bradikinina, kalikreina i drugih vazoaktivnih tvari iz mastocita i bazofila u površinskom dermisu, što rezultira intradermalnim edema uzrokovanim kapilarnom i venskom vazodilatacijom, a ponekad je uzrokovano i infiltracijom leukocita.

Proces može biti imunološki ili neimunološki posredovan.

Imunološki-posredovana aktivacija mastocita uključuje

  • Reakcije preosjetljivost tip Ii u kojima se IgE antitijela vežu s visokim afinitetom na receptore na površini stanica mastocita i bazofila.

  • Autoimune bolesti, u kojima se IgE antitijela s receptora funkcionalno umrežavaju se IgE receptorima uzrokujući degranulaciju mastocita

Neimunološki posredovana aktivacija mastocita uključuje

  • Izravnu nealergijsku aktivaciju mastocita određenim lijekovima

  • Lijekovima inducirana inhibicija ciklooksigenaze koja aktivira mastocite nije dovoljno istražena

  • Aktivacija fizičkim ili emocionalnim podražajima; Mehanizam je nedovoljno istražen, ali vjerojatno uključuje oslobađanje neuropeptida koji ulaze u interakciju s mastocitima

Etiologija

Urtikarija je klasificirana kao akutna (< 6 tjedana) ili kronična (> 6 tjedana); akutna urtikarija (70%) je češća od kronične (30%).

Akutna urtikarija (vidi tablicu) najčešće je posljedica

  • Reakcije preosjetljivosti tip I

Okidač (npr. lijek, unos hrane u organizam, ubod insekta ili ubod, infekcija) povremeno može biti utvrđen.

Kronična urtikarija najčešće je posljedica

  • Idiopatskih uzroka

  • Autoimunih bolesti

Kronična urtikarija često traje mjesecima ili godinama, uz konačnu regresiju promjena bez pronalaska uzroka reakcije.

Neki uzroci urtikarije

Uzrok

Indikativni nalazi

Dijagnostički pristup

* Bolesnike treba pitati o nedavnom putovanju u zemlje u razvoju.

ANA = antinuklearna antitijela; CMV = citomegalovirus; EBV = Epstein-Barr virus, RF = reumatoidni faktor; TSH = tiroidni-stimulirajući hormon.

Akutna urtikarija

Kontakt ili inhalacijski alergeni (npr. lateks, životinjska slina, prašina, pelud, plijesni, perut)

Nastupa u roku od nekoliko minuta ili sati nakon kontakta s alergenom

Klinička procjena

Ponekad alergološko testiranje

Utjecaj lijeka

  • Inhibicija ciklooksigenaze (npr. aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAR)

  • Izravno oslobađanje mastocita (npr. opijati, vankomicin, sukcinilkolin, kurare, radiokontrastna sredstva)

  • IgE posredovane (bilo koji lijek ili biljni pripravak)

  • Povećana razina bradikinina (ACE inhibitori)

Urtikarija u roku od 48 sati od izloženosti lijeku

Angioedem povezan s ACE inhibitorima

Klinička procjena

Ponekad alergološko testiranje

Emocionalni ili fizički podražaji

  • Adrenergički (stres, tjeskoba)

  • Kolinergički (znojenje, npr. prilikom kupanja/tuširanja, tjelesne aktivnosti ili tijekom febriliteta)

  • Hladnoća

  • Odgođeni pritisak

  • Tjelovježba

  • Fokalni tlak (dermatografizam)

  • Vrućina

  • Sunčeva svjetlost (solarna urtikarija)

  • Vibracija

Početak nastupa obično za nekoliko sekundi ili minuta nakon izloženosti alergenu

Klinička procjena, uključujući i testiranje (ponovljeni odgovor na alergen u kontroliranim uvjetima)

Infekcije

  • Bakterijska (npr. streptokoki skupine A, Helicobacter pylori)

  • Parazitska (npr. Toxocara canis,Giardia lamblia,Strongyloides stercoralis,Trichuris trichiura,Blastocystis hominis,Schistosoma mansoni)

  • Virusna (npr. hepatitis A, B ili C, HIV, CMV, EBV, enterovirus)

Simptomi sustavne infekcije *

Testiranje na određene podležeće infekcije

Povlačenje urtikarije nakon izlječenja infekcije

Oralno unešeni alergeni (npr. kikiriki, orašasti plodovi, riba, školjke, pšenica, jaja, mlijeko, soja)

Urtikarija nastupa u roku od nekoliko minuta ili sati nakon konzumacije alergena

Klinička procjena

Ponekad alergološko testiranje

Ugrizi ili ubodi insekata (otrovHymenoptere )

Urtikarija nastupa za nekoliko sekundi ili minuta nakon ugriza ili uboda kukca

Klinička procjena

Serumska bolest

Urtikarija sa ili bez povišene temperature, poliartralgija, poliartritis, limfadenopatija proteinurija, edem, bol u trbuhu koja se javlja unutar 7-10 dana nakon parenteralnog uzimanja lijeka ili tvari na biološkoj bazi

Klinička procjena

Transfuzijske reakcija

Urtikarija obično nastupa u roku od nekoliko minuta nakon početka transfuzije krvi (ili početka nove doze krvnog proizvoda)

Klinička procjena

Kronična urtikarija

Autoimune bolesti (npr. SLE, Sjogrenov sindrom, autoimuna bolest štitnjače, krioglobulinemija, urtikarijskil vaskulitis)

Dokaz o sistemnoj autoimunoj bolesti, uključujući hipotireozu ili hipertireozu (autoimuni tireoiditis); hepatitis, zatajenje bubrega i poliartritis (krioglobulinemija); malarijski osip, serozitis i poliartritis (SLE); suhe oči i suha usta (Sjogrenov sindrom); kožni vrijedovi ili hipopigmentirane lezije nakon regresije urtikarije (urtikarijski vaskulitis)

Mjerenje TSH

autoantitijela (npr. antitijela na tireoidnu peroksidazu, antimikrosomalna antitijela)

Krioglobulinski titar

Reumatološka serologija (npr. ANA, RF, anti-SS-A, anti-SS-B, anti-Sm, anti-RNP, Anti-Jo-1)

Biopsija kože (krioglobulinemija, urtikarijski vaskulitis)

Karcinom (obično GI, pluća, limfom)

Znakovi podležeće maligne bolesti (npr. gubitak tjelesne mase, noćno znojenje, bol u trbuhu, kašalj, hemoptiza, žutica, limfadenopatija, melena)

Specifična ovisno o postavljenoj sumnji na podležeću malignu bolest

Kronična idiopatska urtikarija

Pojava urtikarije svakodnevno (ili skoro svaki dan) i svrbeža kroz najmanje 6 tjedana, bez očitog razloga

Dijagnosticira se isključivanjem drugih bolesti

Lijekovi (isti kao i oni koji uzrokuju akutne urtikarije)

Neobjašnjiva urtikarija kod pacijenta koji kronično uzima određeni lijek ili biljni pripravak

Klinička procjena

Ponekad alergološko testiranje

Rezolucija sa obustavom uzimanja lijeka

Emocionalni ili fizički podražaji (isti kao i oni koji uzrokuju akutnu urtikariju)

Urtikarija obično nastupa za nekoliko sekundi ili minuta nakon podražaja

Klinička procjena, uključujući i testiranje (ponovljeni odgovor na alergen u kontroliranim uvjetima)

Endokrini poremećaji (npr. disfunkcija štitnjače, povišena razina progesterona)

Netolerancija topline ili hladnoće, bradikardija ili tahikardija, hiporefleksija ili hiperrefleksija

Pacijenti koji uzimaju oralne kontraceptive ili hormonsku nadomjesnu terapiju s progesteronom ili oni pacijenti s cikličkom urtikarijom koja se pojavljuje u 2. polovici menstrualnog ciklusa, a prolazi s menstruacijom

Klinička procjena

Mjerenje TSH

Sustavna mastocitoza (urtikarija pigmentosa)

Prisutnost malih pigmentnih papula koje se pretvaraju u urtike s blagim erozija (npr. dodirivanjem)

Moguće istovremena anemija, bolovi u trbuhu, jednostavno ispiranje, i povratna glavobolja

Biopsija kože

Razina serumske triptaze

Slika urtikarije

Procjena

Budući da ne postoje definitivni dijagnostički testovi za urtikariju, procjena se uvelike oslanja na anamnestičke podatke i fizikalni pregled.

Anamneza

Povijest bolesti treba sadržavati detaljan prikaz pojedinačnih epizoda urtikarija, uključujući distribuciju, veličinu i izgled lezija; učestalost pojave; trajanje pojedinih lezija; i sve prethodne epizode. Treba razmotriti aktivnosti i izloženosti za vrijeme, neposredno prije i u prethodna 24 sata od pojave urtikarije. Dodatno treba ispitati podatke o izloženosti potencijalnim alergenima (vidi tablicu), kontaktu s insektima ili životinjama; korištenju novih deterdženata za pranje rublja ili sapuna; konzumaciji novih namirnica; nedavnim infekcijama; ili stresnim životnim događajima. Pacijenta treba pitati o vremenskom razdoblju između bilo kojeg mogućeg alergena i pojave urtikarije. Važni simptomi uključuju svrbež, curenje nosa, oticanje lica i jezika i dispneju.

Pregled organskih sustava treba obuhvatiti simptome mogućih uzročnika bolesti uključujući febrilitet, umor, bolove u trbuhu i proljev (infekcija); netoleranciju topline ili hladnoće , tremor ili promjenu tjelesne mase (autoimuni tireoiditis); bol u zglobovima (krioglobulinemija, SLE); malarijski osip (SLE); suhe oči i suha usta (Sjogrenov sindrom); kožne vrijedove i hiperpigmentirane promjene nakon prestanka urtikarije (urtikarijski vaskulitis); male pigmentirane papule (mastocitoza); limfadenopatiju (virusne bolesti, maligne bolesti, serumska bolest); akutni ili kronični proljev (virusni ili parazitarni enterokolitisi) i febrilitet, noćno znojenje, gubitak tjelesne mase (maligna bolest).

Povijest bolesti treba sadržavati detaljne podatke o nastanku alergije, uključujući i poznate podatke o atopiji (npr. alergija, astma, ekcem) i podatke o mogućim poznatim uzrocima (np.r autoimune bolesti, maligne bolesti). Svaka uporaba droga treba biti pregledan, uključujući i OTC lijekova i biljnih proizvoda, a posebno bilo agenata posebno povezane s urtikarije (vidi tablicu). Obiteljska anamneza treba izazvati bilo povijest reumatske bolesti, autoimunih bolesti ili raka. Socijalna anamneza treba obuhvaćati podatke o novijim putovanjima i sve čimbenike rizika za prijenos zaraznih bolesti (npr. hepatitis, HIV).

Fizikalni pregled

Treba obratiti pažnju na vitalne znakove poput prisutnosti bradikardije ili tahikardije i tahipneje. Opći pregled treba obuhvatiti znakove respiratornog distresa, a također uočiti i kaheksiju, žuticu ili uznemirenost.

Prilikom pregleda glave treba imati na umu oticanje lica, usana ili jezika; žutilo u području bjeloočnica; malarijski osip; palpabilno uvećanu štitnjaču; limfadenopatiju; ili suhe oči i suha usta. Treba pregledati i orofarinks i provjeriti osjetljivost sinusa radi procjene znakova skrivene infekcije (npr. upala sinusa, apsces zuba).

Prilikom pregleda trbuha treba obratiti pozornost na palpabilne mase, hepatomegaliju, splenomegaliju i osjetljivost trbušne stijenke. Neurološkim pregledom treba provjeriti postojanje tremora, hiperrefleksije ili hiporefleksije. Ispitivanjem mišićno-koštanog sustava treba obratiti pažnju na prisutnost upaljenih ili deformiranih zglobova.

Pregledom kože treba provjeriti raspodjelu urtikarijskih lezija, kao i kožne vrijedove, hiperpigmentacije, male papule ili postojanje žutice. Urtikarijske lezije najčešće se pojavljuju kao dobro razgraničene prolazne otekline koje uključuju dermis. Ove otekline su obično crvene boje i značajno variraju u veličini. Neke promjene mogu biti vrlo velike. U drugim slučajevima, manje urtikarijske lezije mogu konfluirati. Međutim, kožne promjene također mogu biti odsutne prilikom pregleda. Prilikom pregleda moguće je fizički izazvati pojavu urtikarije pomoću izloženosti vibracijama (glazbene viljuške), toplinom (glazbena viljuška koja se drži pod toplom vodom), hladnoćom (stetoskop ili hladna glazbena viljuška), vodom ili pritiskom (lagano grebanje bez utjecaja, područje noktom).

Upozoravajući znakovi

Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:

  • Angioedem (oticanje lica, usana ili jezika)

  • Stridor, teško disanje ili neki drugi respiratorni problemi

  • Hiperpigmentirane promjene, vrijedovi ili urtikarija koji traju > 48 h

  • Znakovi sistemske bolesti (npr. vrućica, limfadenopatija, žutica, kaheksija)

Tumačenje nalaza

Akutna urtikarija gotovo uvijek je posljedica nekog poznate izloženosti lijeku, fizičkog podražaja ili akutne zarazne bolesti. Međutim, okidač nije uvijek jasno prepoznati, posebno jer se alergija može razviti tvar koja se prethodno tolerirala.

Najčešća kronična urtikarija je idiopatska. Sljedeći najčešći uzrok je autoimuni poremećaj. Autoimuna bolest kao uzročnik ponekad ima vidljivu kliničku sliku. Urtikarijski je vaskulitis ponekad je povezan s bolestima vezivnog tkiva (osobito sa SLE ili Sjogrenovim sindromom). U urtikarijskom vaskulitisu, urtikarija je u pratnji s nalazima kožnog vaskulitisa; to treba uzeti u obzir kada je urtikarija je izraženije bolna nego što svrbi, traje > 48 h, ne blijedi, ili vidljiva s prisutnim vezikulama ili purpurom.

Testiranje

Kod akutne urtikarije općenito nije indicirana niti jedna pretraga, osim ako simptomi i znakovi ne ukazuju na specifični poremećaj.

Neobični ili trajni slučajevi trebaju dodatnu obradu. Preporučuje se upućivanje na alergološko testiranje kože, a rutinske laboratorijske pretrage trebaju se sastojati od KKS, biokemije, jetrenih testova i štitnjača-stimulirajući hormon (TSH). Daljnja ispitivanja trebaju biti vođena simptomima i znakovima (npr. autoimunih bolesti) i bilo kakve abnormalnosti na testovima probira (npr. serologija na hepatitis i ultrazvuk za ispitivanje abnormalne funkcije jetre, eozinofilija kod parazitarne zaraze, krioglobulinski titar za povišene vrijednosti jetrenih testova ili povišeni kreatinin; autoantitijela štitnjače za abnormalne vrijednosti TSH).

Biopsiju kože treba učiniti ako postoji bilo kakva nesigurnost glede dijagnoze, ili ako se promjene ne povlače >24 h (za isključivanje urtikarijskog vaskulitisa).

Kliničari ne bi trebali preporučiti pacijentu pokušaj empirijske procjene (primjerice, "Pokušaj to i to i vidi hoće li se što dogoditi"), jer naknadna reakcija mogu biti još teže.

Liječenje

Sve otkrivene uzroke treba se liječiti. Treba prekinuti uzimanje lijekova ili hrane koji su mogući uzročnik reakcije.

Nespecifično simptomatsko liječenje (npr. hladne kupke, izbjegavanje tople vode i grebanje kože, korištenje široke odjeću) može biti korisno.

Lijekovi

Temelj liječenja ostaju antihistaminici. Njih se treba uzimati redovito, a ne prema potrebi. Novijim se antihistaminicima za uzimanje na usta često daje prednost zbog načina uzimanja jednom/dan, a neki od njih su i slabije sedirajućeg djelovanja. Odgovarajući izbor uključuje

Stariji su antihistaminici (hidroksizin u dozi od 10–25 mg svakih 4–6 h; difen hidramin u dozi od 25–50 mg svakih 6 h) jeftini i prilično su učinkoviti;

Sistemskom primjenom kortikosteroida (prednizon u dozi od 30–40 mg p.o. 1×/dan) može se nadzirati ozbiljniju kliničku sliku, ali ih ne treba primjenjivati dugo. Lokalno primijenjeni kortikosteroidi ili antihistaminici nisu od koristi.

Bolesnici s kroničnom idiopatskom urtikarijom često ne reagiraju na antihistaminike ili druge lijekove koji se obično koriste. Omalizumab, monoklonalno antitijelo koje može suzbiti određene alergijske reakcije, može pomoći u ublažavanju simptoma, ali iskustva s upotrebom ovog lijeka su ograničena.

Angioedem

Pacijenti s angioedemom koji uključuje dušnik ili bilo kakvu umiješanost dišnog puta trebali bi dobiti adrenalin 0,3 ml 1: 1000 ml f.o. potkožno i biti primljeni u bolnicu. Prilikom otpusta iz bolnice, bolesnici moraju biti opskrbljeni i educirani u korištenju auto-ubrizgavajućeg adrenalina u olovci (auto-injectable epinephrine pen).

Važno za stariju populaciju

Stariji oralni antihistaminici (npr. hidroksizin, difenhidramin) imaju sedativni učinak i mogu uzrokovati konfuziju, zadržavanje mokraće i delirij. Njih treba oprezno koristiti za liječenje urtikarije u starijih bolesnika.

Ključne točke

  • Urtikarija može biti uzrokovana alergijskim ili nealergijskim mehanizmima.

  • Većina akutnih slučajeva su uzrokovani alergijskom reakcijom na određenu tvar.

  • Većina kroničnih slučajeva su idiopatska ili proizlaze iz autoimunih bolesti.

  • Liječenje se temelji na težini; nesedirajući antihistaminici i izbjegavanje mogućih alergena su prvi izbor liječenja.

  • Lokalno primijenjeni kortikosteroidi i antihistaminici nisu od koristi.

  • Istovremeni sustavni simptomi zahtijevaju temeljitu procjenu etiologije bolesti.

Politika privatnosti