Urtikariju čine migratorni, oštro ograničeni, eritematozni, pruritički plakovi na koži.
Urtikarija također može biti udružena s angioedemom, koji nastaje zbog aktivacije mastocita i bazofila u dubokom dermisu i potkožnom tkivu i manifestira se u vidu edema lica i usana, ekstremiteta ili genitalne regije. Angioedem se može pojaviti u crijevu te se prezentirati kao bolovi u trbuhu. Angioedem može biti stanje opasno po život ako opstrukcija dišnih puteva nastaje zbog oticanja larinksa ili jezika.
(Vidi također Evaluacija dermatološkog bolesnika.)
Patofiziologija
Patofiziologija urtikarije
Urtikarija nastaje kao posljedica oslobađanja histamina, bradikinina, kalikreina i drugih vazoaktivnih tvari iz mastocita i bazofila u površinskom dermisu, što rezultira intradermalnim edemom uzrokovanim kapilarnom i venskom vazodilatacijom, a ponekad je uzrokovano i infiltracijom leukocita.
Proces može biti imunološki posredovan ili neimunološki.
Imunološki-posredovana aktivacija mastocita uključuje
Reakcije preosjetljivost tipa I u kojima se IgE antitijela vežu s receptorima visokog afiniteta na površini mastocita i bazofila.
Autoimune bolesti, u kojima se protutijela usmjerena na IgE receptore funkcionalno umrežuju s IgE receptorima i uzrokuju degranulaciju mastocita
Neimunološka aktivacija mastocita uključuje
Izravnu nealergijsku aktivaciju mastocita određenim lijekovima
Lijekovima inducirana inhibicija ciklooksigenaze koja aktivira mastocite nije dovoljno istražena
Aktivacija fizičkim ili emocionalnim podražajima; mehanizam je nedovoljno istražen, ali vjerojatno uključuje oslobađanje neuropeptida koji ulaze u interakciju s mastocitima
Etiologija
Etiologija urtikarije
Urtikarija se klasificira kao akutna (< 6 tjedana) ili kronična (> 6 tjedana); akutna urtikarija (70%) je češća od kronične (30%).
Akutna urtikarija (vidi tablicu) najčešće nastaje kao posljedica
Vjerojatni okidač (npr. lijek, hrana, ugriz ili ubod insekta, infekcija) povremeno može biti utvrđen.
Kronična urtikarija najčešće je
Kronična urtikarija često traje mjesecima ili godinama, a može regredirati bez pronalaska uzroka reakcije.
Neki uzroci urtikarijeUzrok | Indikativni nalazi | Dijagnostički pristup* |
|---|
* Klinički pregled se uvijek radi, ali se spominje u ovom stupcu samo kada to može biti jedini način dijagnoze. |
* Bolesnike treba pitati o nedavnom putovanju u zemlje u razvoju. |
ANA = antinuklearna antitijela; CMV = citomegalovirus; EBV = Epstein-Barr virus, RF = reumatoidni faktor; TSH = tiroidni-stimulirajući hormon. |
Akutna urtikarija |
|---|
Kontaktni ili inhalacijski alergeni (npr. lateks, životinjska slina, prašina, pelud, plijesni, perut) | Nastupa u roku od nekoliko minuta ili sati nakon kontakta s alergenom | Klinički pregled Ponekad alergološko testiranje |
Učinci lijekova Inhibicija ciklooksigenaze (npr. aspirin, nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAR) Izravno oslobađanje mastocita (npr. opijati, vankomicin, sukcinilkolin, kurare, radiokontrastna sredstva) IgE posredovane (bilo koji lijek koji se izdaje na recept ili bezreceptni lijek ili biljni pripravak) Povećana razina bradikinina (ACE inhibitori)
| Urtikarija u roku od 48 sati od izloženosti lijeku Angioedem povezan s ACE inhibitorima | Klinički pregled Ponekad alergološko testiranje |
Emocionalni ili fizički podražaji Adrenergički (stres, tjeskoba) Kolinergički (znojenje, npr. prilikom kupanja/tuširanja, tjelesne aktivnosti ili tijekom febriliteta) Hladnoća Odgođeni pritisak Tjelovježba Fokalni pritisak (dermografizam) Toplina Sunčeva svjetlost (solarna urtikarija) Vibracija
| Početak nastupa obično za nekoliko sekundi ili minuta nakon izloženosti provocirajućem čimbeniku | Klinička procjena, uključujući i testiranje (ponovljeni odgovor na provocirajući čimbenik u kontroliranim uvjetima) |
Infekcije Bakterijske (npr. streptokoki grupe A, Helicobacter pylori) Parazitarne (npr. Toxocara canis, Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis, Trichuris trichiura, Blastocystis hominis, Schistosoma mansoni) Virusne (npr. hepatitis A, B ili C; HIV; CMV; EBV; enterovirus)
| Simptomi sustavne infekcije * | Testiranje na određene podležeće infekcije Povlačenje urtikarije nakon izlječenja infekcije |
Nutritivni alergeni (npr. kikiriki, orašasti plodovi, riba, školjke, pšenica, jaja, mlijeko, soja) | Urtikarija nastupa u roku od nekoliko minuta ili sati nakon konzumacije alergena | Klinički pregled Ponekad alergološko testiranje |
Ugrozi ili ubodi insekata (Hymenoptera venom) | Urtikarija nastupa za nekoliko sekundi ili minuta nakon ugriza ili uboda kukca | Klinički pregled |
Serumska bolest | Urtikarija sa ili bez povišene temperature, poliartralgije, poliartritis, limfadenopatija, proteinurija, edem, bol u trbuhu koja se javlja unutar 7-10 dana nakon parenteralnog uzimanja lijeka ili tvari na biološkoj bazi | Klinički pregled |
Transfuzijske reakcija | Urtikarija obično nastupa u roku od nekoliko minuta nakon početka transfuzije krvi (ili početka nove doze krvnog proizvoda) | Klinički pregled |
Kronična urtikarija |
|---|
Autoimune bolesti (npr. SLE, Sjögrenov sindrom, autoimuna bolest štinjače, krioglobulinemija, urtikarijski vaskulitis) | Dokaz o sustavnoj autoimunoj bolesti, uključujući hipotireozu ili hipertireozu (autoimuni tireoiditis); hepatitis, zatajenje bubrega i poliartritis (krioglobulinemija); leptirasti eritem, serozitis i poliartritis (SLE); suhe oči i suha usta (Sjogrenov sindrom); vrijedovi na koži ili hipopigmentirane lezije nakon regresije urtikarije (urtikarijski vaskulitis) | Specifično za vrstu autoimune bolesti koja se razmatra Mjerenje TSH Autoprotutijela (npr. protutijela na tireoidnu peroksidazu, antimikrosomalna antitijela) Krioglobulinski titar Reumatološka serologija (npr. ANA, RF, anti-SS-A, anti-SS-B, anti-Sm, anti-RNP, Anti-Jo-1) Biopsija kože (krioglobulinemija, urtikarijski vaskulitis) |
Zloćudni tumori (najčešće gastrointestinalni, plućni te limfom) | Znakovi podležeće zloćudne bolesti (npr. gubitak tjelesne mase, noćno znojenje, bol u trbuhu, kašalj, hemoptiza, žutica, limfadenopatija, melena) | Specifična ovisno o postavljenoj sumnji na podležeću zloćudnu bolest |
Kronična idiopatska urtikarija | Pojava urtikarije svakodnevno (ili skoro svaki dan) i svrbeža kroz najmanje 6 tjedana, bez očitog razloga | Dijagnoza isključenja |
Lijekovi (isti kao i oni koji uzrokuju akutne urtikarije) | Neobjašnjiva urtikarija u bolesnika koji kronično uzima određeni lijek ili biljni pripravak | Klinički pregled Ponekad alergološko testiranje Regresija sa obustavom uzimanja lijeka |
Endokrini poremećaji (npr. disfunkcija štitnjače, povišena razina progesterona) | Intolerancija topline ili hladnoće, bradikardija ili tahikardija, hiporefleksija ili hiperrefleksija Bolesnice koji uzimaju oralne kontraceptive ili hormonsku nadomjesnu terapiju s progesteronom ili bolesnici s cikličkom urtikarijom koja se pojavljuje u 2. polovici menstrualnog ciklusa, a prolazi s menstruacijom | Klinički pregled Mjerenje TSH |
Fizikalni podražaji (isti kao oni koji uzrokuju akutnu urtikariju) i ponekad emocionalno pogoršanje urtikarije | Urtikarija obično nastupa za nekoliko sekundi ili minuta nakon podražaja | Klinička procjena, uključujući i testiranje (ponovljeni odgovor na alergen u kontroliranim uvjetima) |
Sustavna mastocitoza (urticaria pigmentosa) | Prisutnost malih pigmentiranih papula koje se pretvaraju u urtike uz blagu traumu (npr. dodirivanjem) Moguće istovremena anemija, bolovi u trbuhu, refleksno crvenilo i recidivirajuća glavobolja | Biopsija kože Razina serumske triptaze |
Slika urtikarijeUrtikarija
Urtikarijske lezije (urtike) su migratorni, elevirani, pruritički, crvenkasti plakovi uzrokovani lokalnim edemom dermisa.
Sliku ustupio Thomas Habif, MD.
Urtikarija na hladnoću
Ova fotografija pokazuje pozitivan provokacijski test ledom u bolesnika s idiopatskom urtikarijom na hladnoću. Ova fotografija snimljan je 5 minuta nakon uklanjanja leda.
© Springer Science+Business Media
Urticaria pigmentosa (prsa)
Urticaria pigmentosa se može manifestirati kao crvenkaste lezije nalik plakovima na koži.
© Springer Science+Business Media
Urticaria pigmentosa (noga)
Sustavna mastocitoza može uzrokovati žućkasto-smeđe do crvenkasto-smeđe makule i papule, koje, kada se dodirnu, mogu proizvesti linearnu urtiku.
© Springer Science+Business Media
Urticaria pigmentosa (dijete)
Ova fotografija pokazuje crvenkasto-smeđe makule na leđima djeteta školske dobi.
© Springer Science+Business Media
Urticaria pigmentosa (dojenče)
Prikazano dojenče ima urtikariju pigmentosu s opsežnim papulonodularnim lezijama i plakovima.
© Springer Science+Business Media
Solarna urtikarija
Ova fotografija pokazuje solarnu urtikariju u žene koja je nosila majicu bez rukava. Ove urtike nastaju nakon nekoliko minuta izlaganja suncu.
© Springer Science+Business Media
Urtikarija i bulozni pemfigoid
Urtikarijske papule i vezikule na ekstremitetima dojenčeta s buloznim pemfigoidom.
© Springer Science+Business Media
Dermografizam
Dermografizam, ili "pisanje po koži", može nastati nakon blagog grebanja kože koje rezultira uzdignutim crvenim linijama.
© Springer Science+Business Media
Procjena
Procjena urtikarije
Budući da ne postoje definitivni dijagnostički testovi za urtikariju, procjena se uvelike oslanja na anamnestičke podatke i fizikalni pregled.
Anamneza
Anamneza sadašnje bolesti treba sadržavati detaljan prikaz pojedinačnih epizoda urtikarija uključujući distribuciju, veličinu i izgled lezija, učestalost pojave, trajanje pojedinih lezija te sve prethodne epizode. Treba razmotriti aktivnosti i izloženosti za vrijeme, neposredno prije i u prethodna 24 sata od pojave urtikarije. Kliničari bi specifično trebali pitati o tjelesnom opterećenju u posljednje vrijeme, izlaganju potencijalnim alergenima (vidi tablicu) i insektima, kontaktu sa životinjama, novim deterdžentima za pranje odjeće ili sapunima, novoj hrani, nedavnim infekcijama ili nedavnim stresnim događajima. Bolesnika treba pitati o vremenskom razdoblju između bilo kojeg mogućeg alergena i pojave urtikarije. Važni simptomi uključuju svrbež, curenje nosa, oticanje lica i jezika i dispneju.
Pregled organskih sustava treba obuhvatiti simptome mogućih uzročnika bolesti uključujući febrilitet, umor, bolove u trbuhu i proljev (infekcija); netoleranciju topline ili hladnoće, tremor ili promjenu tjelesne mase (autoimuni tireoiditis); bol u zglobovima (krioglobulinemija, SLE); leptirasti eritem (SLE); suhe oči i suha usta (Sjogrenov sindrom); vrijedove na koži i hiperpigmentirane promjene nakon prestanka urtikarije (urtikarijski vaskulitis); male pigmentirane papule (mastocitoza); limfadenopatiju (virusne bolesti, zloćudne bolesti, serumska bolest); akutni ili kronični proljev (virusni ili parazitarni enterokolitis) i febrilitet, noćno znojenje ili gubitak tjelesne mase (zloćudna bolest).
Povijest bolesti treba sadržavati detaljne podatke o nastanku alergije, uključujući i poznate podatke o atopiji (npr. alergija, astma, ekcem) i podatke o mogućim poznatim uzrocima (npr. autoimune i zloćudne bolesti). Treba uzeti u obzir uzimanje svih lijekova, uključujući bezreceptne lijekove i biljne proizvode, posebice one koji su posebno povezani s urtikarijom (vidi tablicu). Obiteljska anamneza trebala bi otkriti povijest reumatske bolesti, autoimunih ili zloćudnih bolesti. Socijalna anamneza treba obuhvaćati podatke o novijim putovanjima i sve čimbenike rizika za prijenos zaraznih bolesti (npr. hepatitis, HIV).
Fizikalni pregled
Treba obratiti pažnju na vitalne znakove poput prisutnosti bradikardije ili tahikardije i tahipneje. Opći pregled treba obuhvatiti znakove respiratornog distresa, a također uočiti i kaheksiju, žuticu ili uznemirenost.
Prilikom pregleda glave treba imati na umu oticanje lica, usana ili jezika, žutilo u području bjeloočnica, leptirasti eritem, palpabilno uvećanu štitnjaču, limfadenopatiju ili suhe oči i suha usta. Treba pregledati i orofarinks i provjeriti osjetljivost sinusa radi procjene znakova skrivene infekcije (npr. upala sinusa, apsces zuba).
Prilikom pregleda trbuha treba obratiti pozornost na palpabilne mase, hepatomegaliju, splenomegaliju i osjetljivost trbušne stijenke. Neurološkim pregledom treba provjeriti postojanje tremora, hiperrefleksije ili hiporefleksije. Ispitivanjem mišićno-koštanog sustava treba obratiti pažnju na prisutnost upaljenih ili deformiranih zglobova.
Pregledom kože treba provjeriti raspodjelu urtikarijskih lezija, kao i vrijedove na koži, hiperpigmentacije, male papule ili postojanje žutice. Urtikarijske lezije najčešće se pojavljuju kao dobro razgraničene prolazne otekline koje zahvaćaju dermis. Ove otekline su obično crvene boje i značajno variraju u veličini. Neke promjene mogu biti vrlo velike. U drugim slučajevima, manje urtikarijske lezije mogu konfluirati. Međutim, promjene kože također mogu biti odsutne prilikom pregleda. Prilikom pregleda moguće je izazvati pojavu fizikalne urtikarije pomoću izloženosti vibracijama (glazbene vilice), toplinom (glazbena vilica koja se drži pod toplom vodom), hladnoćom (stetoskop ili hladna glazbena vilica), vodom ili pritiskom (lagano grebanje nepromijenjene kože noktom).
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
Angioedem (oticanje lica, usana ili jezika)
Stridor, teško disanje ili neke druge respiratorne tegobe
Hiperpigmentirane promjene, vrijedovi ili urtikarija koja traje > 48 h
Znakovi sustavne bolesti (npr. vrućica, limfadenopatija, žutica, kaheksija)
Tumačenje nalaza
Akutna urtikarija gotovo uvijek je posljedica neke poznate izloženosti lijeku, fizikalnog podražaja ili akutne zarazne bolesti. Međutim, okidač nije uvijek jasno prepoznati, posebno jer se alergija može razviti na tvar koja se prethodno tolerirala.
Najčešće je kronična urtikarija idiopatska. Sljedeći najčešći uzrok je autoimuni poremećaj. Autoimuna bolest kao uzročnik ponekad ima vidljivu kliničku sliku. Urtikarijski je vaskulitis ponekad povezan s bolestima vezivnog tkiva (osobito sa SLE ili Sjogrenovim sindromom). U urtikarijskom vaskulitisu, urtikariju prate nalazi kožnog vaskulitisa; to treba uzeti u obzir kada je urtikarija više bolna nego što svrbi, traje > 48 h, ne blijedi ili je praćena pojavom vezikula ili purpure.
Testiranje
Kod akutne urtikarije općenito nije indicirana niti jedna pretraga, osim ako simptomi i znakovi ne ukazuju na specifični poremećaj (npr. infekciju).
Neobični, recidivirajući ili trajni slučajevi zahtijevaju dodatnu obradu. Preporučuje se upućivanje na alergološko testiranje kože, a rutinske laboratorijske pretrage trebaju se sastojati od kompletne krvne slike, biokemije, jetrenih testova i određivanja razine tiroidnog stimulirajućeg hormona (TSH). Daljnja ispitivanja trebaju biti utemeljena na simptomima i znakovima (npr. autoimunih bolesti) i bilo kakve abnormalnosti na testovima probira (npr. serologija na hepatitis i ultrazvuk u slučaju abnormalnih jetrenih parametara; eozinofilija kod parazitoze; krioglobulinski titar kod povišenih vrijednosti jetrenih testova ili kod povišenog kreatinina; autoprotutijela štitnjače kod abnormalne vrijednosti TSH).
Biopsiju kože treba učiniti ako postoji bilo kakva nesigurnost glede dijagnoze ili ako promjene perzistiraju >48 h (za isključivanje urtikarijskog vaskulitisa).
Kliničari ne bi trebali preporučiti pacijentu pokušaj empirijske procjene (npr. "Pokušaj to i to ponovno i vidi hoće li se dogoditi reakcija"), jer naknadne reakcije mogu biti još teže.
Liječenje
Liječenje urtikarije
Sve otkrivene uzroke treba liječiti. Treba prekinuti uzimanje lijekova ili hrane koji su mogući uzročnik reakcije.
Nespecifično simptomatsko liječenje (npr. hladne kupke, izbjegavanje tople vode i češanja kože, korištenje široke odjeću) može biti korisno.
Lijekovi
Temelj liječenja ostaju antihistaminici. Njih treba uzimati redovito, a ne prema potrebi. Novijim se peroralnim antihistaminicima često daje prednost zbog doziranja jednom dnevno i stoga što su neki slabije sedirajućeg djelovanja. Odgovarajući izbor uključuje
Stariji su antihistaminici (hidroksizin u dozi od 10–25 mg svakih 4–6 h; difenhidramin u dozi od 25–50 mg svakih 6 h) sedirajući, ali su jeftini i ponekad prilično učinkoviti.
Sustavni kortikosteroidi (npr. prednizon u dozi od 30–40 mg p.o. 1×/dan) propisuju se u slučaju teže kliničke slike, ali ih ne treba primjenjivati dugo. Lokalno primijenjeni kortikosteroidi ili lokalni antihistaminici nisu od koristi.
Bolesnici s kroničnom idiopatskom urtikarijom često ne reagiraju na antihistaminike ili druge lijekove koji se obično koriste. Omalizumab, monoklonalno antitijelo koje može suzbiti određene alergijske reakcije, može pomoći u ublažavanju simptoma, ali iskustva s upotrebom ovog lijeka su ograničena.
Angioedem
Bolesnici s angioedemom koji zahvaća dušnik ili bilo koji dio dišnog puta trebali bi dobiti adrenalin 0,3 ml 1:1000 ml otopine s.c. i biti hospitalizirani. Prilikom otpusta iz bolnice, bolesnici moraju biti opskrbljeni i educirani o korištenju adrenalina u olovci za samostalnu primjenu.
Važno za stariju populaciju
Stariji oralni antihistaminici (npr. hidroksizin, difenhidramin) imaju sedativni učinak i mogu uzrokovati konfuziju, retenciju urina i delirij. Njih treba oprezno koristiti u starijih bolesnika s urtikarijom.
Ključne točke
Urtikarija može biti uzrokovana alergijskim ili nealergijskim mehanizmima.
Većina akutnih slučajeva su uzrokovani alergijskom reakcijom na određenu tvar.
Većina kroničnih slučajeva je idiopatska ili proizlaze iz autoimunih bolesti.
Liječenje ovisi o težini bolesti; nesedirajući antihistaminici i izbjegavanje mogućih alergena prvi su izbor liječenja.
Lokalno primijenjeni kortikosteroidi i lokalni antihistaminici nisu od koristi.
Istovremeni sustavni simptomi zahtijevaju temeljitu procjenu etiologije bolesti.