Hiperkalcijemija je ukupna razina Ca u plazmi > 10.4 mg/dL (> 2.60 mmol/L) ili ionizirani Ca > 5.2 mg/dL (> 1.30 mmol/L). Vodeći uzroci hiperkacemije su hiperparatireoidizam, predoziranja D vitaminom ili malignitet. Simptomi su poliurija, opstipacija, mišićna slabost, smetenost i koma. Dijagnoza se postavlja određivanjem ioniziranog Ca i PTH. Treatment to increase calcium excretion and reduce bone resorption of calcium involves saline, sodium diuresis, and drugs such as zoledronate.

(Vidi također Poremećaji koncentracije kalcija.)

Etiologija

Hiperkalcemija nastaje najčešće kao posljedica pretjerane resorpcije kosti. Mnogo je uzroka nastanka hiperkalcemije (vidi tablicu), no najčešći su sljedeći

• Hiperparatireoidizam

• Maligna bolest

Patofiziologija

Primarni hiperparatireoidizam

Primarni hiperparatireoidizam je posljedica pojačanog izlučivanja PTH iz jedne ili više paratireoidnih žlijezda. Vjerojatno je glavni uzrok hiperkalcijemije, osobito među nehospitaliziranim pacijentima. Incidencija raste s godinama, viša je u postmenopauznih žena. Javlja se i ≥ 3 destljeća nakon zračenja vrata. Postoje nasljedni i sporadični oblici.

PTH uzrokuje porast serumskog kalcija pojačanom bubrežnom i intestinalnom apsorpcijom kalcija; ubrzanom reapsorpcijom kalcija i fosfata iz kosti (reapsorpcija kosti); povećanom reapsorpcijom kalcija u distalnim tubulima; i potičući aktivaciju vitamina D u njegov najaktivniji oblik kalcitriol (potom se veći dio kalcija iz hrane apsorbira u crijevima).

Familijarni oblici paratireoidnih adenoma javljaju se s drugim endokrinim novotvorinama ( vidi: Pregled multiple endokrine neoplazije (MEN)). Primarni hiperparaireoidizam uzrokuje hipofosfatemiju i pretjeranu reapsorpciju kosti. Obično se nalazi samo asimptomatska hiperkalcijemija, ali se javlja i nefrolitijaza, osobito uz hiperkalciuriju koja prati dugotrajnu hiperkalcijemiju. Histološki se u oko 85% slučajeva primarnog hiperparatireoidizma dokazuje adenom paratireoidne žlijezde, premda je ponekad teško razlikovati adenom od normalne žlijezde.. About 15% of cases are due to hyperplasia of ≥ 2 glands. Paratireoidni karcinom javlja se u < 1% slučajeva.

Obiteljska hipokalciurična hiperkalcijemija

Sindrom obiteljske hipokalciurične hiperkalcijemije (FHH) se nasljeđuje autosomno dominantno. U većini slučajeva prisutna je inaktivirajuća mutacija gena za receptor osjetljiv na Ca, što dovodi do potrebe za višim koncentracijama kalcija, kako bi se inhibirala sekrecija PTH. Pojačano lučenje PTH potiče izlučivanje PO4 Prisutna je trajna hiperkalcijjurija (uglavnom asimptomatska) često već od rane životne dobi, s normalnim do blago povišenim vrijednostima PTH, hipokalciurijom i hipomagnezijemijom. Bubrežna je funkcija uredna, a nefrolitijaza rijetka. Doduše, moguća je pojava teškog pankreatitisa. U ovom sindromu, koji je povezan s paratireoidnom hiperplazijom, subtotalna paratireoidektomija ne dovodi do izlječenja.

Sekundarni hiperparatireoidizam

Sekundarni hiperparatireoidizam javlja se najčešće kod pacijenata s napredovalom kroničnom bubrežnom bolesti, kada smanjena aktivacija D vitamina u bubrezima, uz ostale čimbenike, vodi do hipokalcijemije i kronične stimulacije izlučivanja PTH. Hiperfosfatemija također doprinosi, a razvija se kao odgovor na kroničnu bubrežnu bolest. Jednom kada se razvije hiperparatireoidizma, usposatvlja se hipo ili normokalcijemija. Uslijed hiperplazije paratireoidnih žlijezdi smanjena je njena osjetljivost na kalcij, a povišena je ciljna vrijednost kalcija (vrijednost kalcija potrebna za inhibiciju sekrecije PTH).

Tercijarni hiperparatireoidizam

Tercijarni hiperparatireoidizam posljedica je autonomne hipersekrecije PTH, neovisne o plazmatskim razinama Ca. Tercijarni hiperparatireoidizam obično se javlja u sklopu dugotrajne sekundarne hiperparatireoze, kao što su pacijenti u terminalnoj fazi bubrežne bolesti s dugogodišnjim tijekom bolesti.

Maligne bolesti

Čest uzrok hiperkalcijemije u hospitaliziranih bolesnika je maligna bolest. Iako postoji više mehanizama, hiperkalcijemija u konačnici posljedica povećane resorpcije kosti.

Humoralna maligna hiperkalcijemija (hiperkalcijemija bez ili s minimalnim koštanim metastazama) javlja se uglavnom uz planocelularne karcinome, karcinom bubrežnih stanica, karcinom dojke, karcinom prostate i karcinom jajnika. Mnogi od ovih slučajeva su se ranije pripisivali ektopičnom izlučivanju PTH. Neki od ovih tumora luče peptid sličan PTH (PTHrP), koji se veže na PTH receptore u kosti i bubregu i oponaša niz učinaka pravog hormona, uključujući osteoklastičnu resorpciju kosti..

Osteolitična hiperkalcijemija može biti uzrokovana solidnim tumorima (npr. dojke, prostate, karcinom nemalih stanica pluća) ili hematološkim tumorima, najčešće multipli myelom, ali moguće i određeni limfomi i limfosarkomi. Hypercalcemia may result from local elaboration of osteoclast-activating cytokines or prostaglandins that stimulate osteoclasts to resorb bone, direct bone resorption by the tumor cells, or both. Moguća je pojava difuzne osteopenije.

Predoziranost vitaminom D

Predoziranost vitaminom D može bbiti posljedica visoke koncentracije endogenog 1,25(OH)₂D. Premda su serumske koncentracije u većine bolesnika sa solidnim tumorima niske, oni s limfomima ili T-staničnom leukemijom mogu imati povišene koncentracije uslijed poremećaja u encimu 1-alfa-hidroksilaza, prisutnom u tumorskim stanicama. Egzogeni vitamin D u farmakološkim dozama izaziva pojačanu resorpciju kosti i povećanu apsorpciju Ca iz crijeva, pa dovodi do hiperkalcijemije i hiperkalciurije

Granulomatozne bolesti

Granulomatozne bolesti, kao što je sarkoidoza, TB, lepra, berilioza, histoplazmoza i kokcidioidomikoza, vode do hiperkalcijemije i hiperkaliurije. U sarkoidozi su hiperkalcemija i hiperkalciurija vjerojatno posljedica nekontrolirane konverzije 25(OH)D u 1,25(OH)₂D, zbog ekspresije 1–α–hidroksilaze u mononuklearim stanicama sarkoidnog granuloma. Povišene razine 1,25(OH)₂D opisane su i u bolesnika s hiperkalcijemijom i TBC te silikozom. Neki dodatni mehanizmi svakako dolaze u obzir, jer su kod nekih bolesnika s hiperkalcijemijom i leprom vrijednosti 1,25(OH)₂D snižene.

Imobilizacija

Imobilizacija, posebno dugotrajno, potpuno mirovanje rizičnih bolesnika u krevetu (vidi tablicu), može dovesti do hiperkalcijemije zbog ubrzane resorpcije kosti. Hiperkalcijemija se javlja već par dana ili tjedana nakon početka mirovanja. Hiperkalcijemija se povlači ubrzo nakon ponovnog tjelesnog opterećenja. Mlađi odrasli i bolesnici s teškim prijelomima te oni s Pagetovom bolesti kostiju skloniji su pojavi hiperkalcijemije tijekom mirovanja.

Idiopatska novorođenačka hiperkalcijemija

Idiopatska novorođenačka hiperkalcijemija (Williamsov sindrom— vidi: Primjeri mikrodelecijskih sindroma) izuzetno je rijedak sporadični poremećaj s dizmorfijom lica, srčanožilnim abnormalnostima, renovaskularnom hipertenzijom i hiperkalcijemijom. PTH i metabolizam vitamina D su uredni, no poremećen je odgovor kalcitonina na infuziju kalcija.

Sindrom mlijeka i alkalija

Sindrom mlijeka i alkalija je posljedica pretjeranog unosa kalcija i drugih apsorbiranih lužnatih spojeva, obično pri pokušaju samoliječenja dispepsije ili osteoporoze primjenom CaCO3 antacida , s razvojem hiperkalcijemije, metaboličke alkaloze i bubrežne insuficijencije. Dostupnost djelotvornih lijekova za peptički vrijed i za osteoporozu bitno je snizila incidenciju ovog sindroma.

Simptomi i znakovi

Većina pacijenata je asimptomatska pri blagoj hiperkalcijemiji. U kliničku sliku spadaju opstipacija, anoreksija, mučnina, povraćanje, bolovi u trbuhu i ileus. Oštećenje bubrežne sposobnosti koncentriranja mokraće uzrokuje poliuriju, nikturiju i polidipsiju. Porast serumskog kalcija > 12 mg/dL (> 3.00 mmol/L) mogu izazvati emocionalnu nestabilnost, smetenost, delirij, psihozu, stupor i komu Hiperkalcijemija može uzrokovati neuromuskularne simptome, uključujući mišićnu slabost. Česta je hiperkalciurija s nefrolitijazom.

Ponekad teška i dugotrajna hiperkalcijemija može uzrokovati reverzibilno akutno zatajenje bubrega ili ireverzibilno oštećenje bubrega nefrokalcinozom (obaranje soli Ca u parenhim bubrega).

Teška hiperkalcijemija skraćuje QT_c interval u EKG-u, a javljaju se i aritmije, osobito u digitaliziranih bolesnika. Hiperkalcijemija> 18 mg/dL (> 4.50 mmol/L) može dovesti do razvoja šoka, zatajenja bubrega i smrti.

Dijagnoza

• Ukupni serumski (ponekad i ionizirani) kalcij

• Radiogram prsnog koša; mjerenje vrijednosti elektrolita, uree i kreatitina, fosfata, PTH, alkalne fosfataze i elektroforeze proteina seruma

• Ponekad mjerenje izlučivanja kalcija putem urina, s ili bez fosfata

Dijagnoza hiperkalcijemije postavlja se izjerenim vrijednostima serumskog kalcija > 10.4 mg/dL (> 2.60 mmol/L) ili ioniziranog kalcija > 5.2 mg/dL (> 1.30 mmol/L). Ovo stanje učestalo se nalazi u rutinskim laboratorijskim pregledima.

Serumski kalcij može biti umjetno povišen kada su visoke vrijednosti serumskih proteina(vidi tablicu). Međutim pravu ioniziranu hiperkalcijemiju može prikriti hipoproteinemija. When protein and albumin are abnormal and when ionized hypercalcemia is suspected because of clinical findings (eg, because of symptoms of hypercalcemia), ionized serum calcium should be measured.

Početna procjena

U početnu procjenu spada

• Pregled anamnestičkih podataka i prethodnih nalaza vrijednosti kalcija

• Klinički status

• Radiogram prsnog koša

• Laboratorijske pretrage koje uključuju elektrolite, ureu, kreatinin, ionizirani kalcij, fosfat, PTH, alkalnu fosfatazu i elektroforezu proteina seruma

Anamneza i klinički pregled u ≥95% slučajeva brzo otkrivaju uzrok. Kod pacijenata s nejasnim uzrokom hiperkaclijemije dodatno se određuje intaktni PTH i 24–h kalciurija. Kada je kalcij < 11 mg/dL (< 2.75 mmol/L) a ne nalazimo jasnog uzroka, u obzir dolazi hiperparatireoidizam ili neki drugi nemaligni uzrok, dok vrijednosti kalcija > 13 mg/dL (> 3.25 mmol/L) ukazuju na moguću malignu bolest.

Asimptomatska hiperkalcijemija koja traje godinama ili se nađe u više članova obitelji ukazuje na FHH. Primarni hiperparatireoidizam obično se javlja kasnije u životu, a može biti prisutan i nekoliko godina prije pojave simptoma.

Mjerenje intaktnog PTH pomaže u razlikovanju PTH- ovisne hiperkalcijemije (npr zbog hiperparatireoidizma ili FHH), gdje su vrijednosti PTH visoke ili visoko normalne, od većine ostalih uzorka hiperkalcijemije (PTH- neovisne). U slučajevima PTH- neovisne hiperkalcijemije vrijednosti su uglavnom < 20 pg/mL.

Radiogram prsnog koša je bitan pri otkrivanju granulomskih bolesti, poput TBC, sarkoidoze ili silikoze, primarnog karcinoma pluća, osteolitičkih žarišta ili Pagetove bolesti na kostima ramena, rebara ili kralježnice.

Radiogrami kosti (npr lubanja, ekstremiteti) u bolesnika na dugotrajnoj dijalizi mogu prikazati učinke sekundarnog hiperparatireoidizma na kost. Kod osteitis fibrosa cystica (često zbog primarnog hiperparatireoidizma) pojačanom stimulacijom s PTH, dolazi do povećane aktivnosti osteoklasta, razrjeđuje se kost s fibroznom degeneracijom, uz stvaranje cista i vezivnih čvorića. Kako se osebujne koštane promjene vide tek pri uznapredovaloj bolesti, radiogrami se preporučuju samo simptomatskim pacijentima. RTG snimke mogu u tipičnim slučajevima pokazati koštane ciste, heterogenu strukturu lubanje i subperiostnu resorpciju falangi i distalne ključne kosti.

Hiperparatireoidizam

Kalcij je rijetko > 12 mg/dL (> 3.00 mmol/L) kod hipeparatireoidizma, no ionizirani kalcij je gotovo uvijek povišen. Na dijagnozu upućuju niske vrijednosti PO4, osobito pri povećanim razinama fosfata u mokraći. Ako hiperparatireoidizam izazove ubrzanu pregradnju kosti, raste aktivnost alkalne fosfataze u serumu. Visoke vrijednosti intaktnog PTH su dijagnostičke, posebno ako su neprimjereno visoke (npr. u odsutnosti hipokalcijemije) ili neprimjereno visoko- normalne.

Za hiperparatireoidizam je značajno normalno ili povišeno izlučivanje kalcija urinom. U bolesnika s kroničnom bubrežnom bolesti učestaliji je sekundarni hiperparatireoidizma, no nije isključena niti mogućnost primarnog hiperparatireoidizma. Bolesnici s kroničnom bubrežnom bolesti, visokom vrijednosti serumskog kalcija i normalnom vrijednosti fosfata imati će najvjerojatnije primarni hiperparatireoidizam, dok će oni s povišenim fosfatom vjerojatnije imati sekundarni hiperparatireoidizam

Značaj lokaliziranja paratireoidnog tkiva prije kirurškog zahvata je sporan. Učinjena CT snimanja visoke rezolucije uz ili bez biopsije pod CT kontrolom i PTH imunoeseja u uzorcima tireoidnih vena, MR snimanja, UZ visoke rezolucije, digitalna suptrakcijska angiografija i scintigrafija talijem 201–tehnecijem 99, pretrage su koje se provode i redom su vrlo točne, no nisu unaprijedile očekivano visoku stopu izlječenja koja se postiže paratireoidektomijom, a koju provodi iskusni kirurg. Tehnecij–99 sestamibi, radionuklid za prikaz doštitnih žlijezda još je osjetljiviji i specifičniji od ranijih te može biti koristan u otkrivanju solitarnih adenoma.

Za otkrivanje rezidua ili recidiva nakon paratireoidektomije slikovni je prikaz međutim neophodan; može otkriti žlijezde poremećeno na neobičnim lokacijama uzduž vrata i medijastinuma. Tehnecij–99 sestamibi je u tom pogledu najosjetljiviji. Ponekad je prije ponovne paratireoidektomije potrebno uz scintigrafiju tehnecijem izvršiti još niz dopunskih snimanja (MR, CT, UZ).

Maligna bolest

Serumski kalcij > 13 mg/dL (> 3.00 mmol/L) govori u prilog neke druge etiologije hiperlacijemije, nego za hiperparatireoidnu. Izlučivanje kalcija urinom u malignim bolestima je normalno ili povišeno. U humoralnoj malignoj hiperkalcijemiji PTH je često nizak ili čak nemjerljiv, PO4 je često snižen, a nalaze se i metabolička alkaloza, hipokloremija te hipalbuminemija. Suprimirani PTH razlikuje ovo stanje od primarne hiperparatireoze. Humoralna maligna hiperkalcijemija može se dijagnosticirati i određivanjem PTHrP u plazmi.

Anemija, azotemija i hiperkalcijemija, ili prisutna monoklonalna gamapatija upućuju na multipli mijelom DIjagnoza mijelom potvrđuje se analizom koštane srži.

Obiteljska hipokalciurična hiperkalcijemija

FHH je rijetko stanje, ali ga treba uzeti u obzir kod pacijenta s povišenom razinom kalcija te povišenom ili blago povišenom razinom paratireoidnog hormona. FHH se razlikuje od primarnog hiperparatireoidizma na temelju sljedećih karakteristika:

• Početak u mlađoj životnoj dobi

• Odsutnost simptoma

• Učestala pojava hipermagnezijemije

• Prisutnost hiperkalcijemije bez hiperkalcijurije u članova obitelji

• Smanjeno izlučivanje kalcija, koje se računa na temelju odnosa klirensa kalcija u odnosu na klirens kreatinina (<1% U FHH; 1-4% u primarnom hiperparatireoidizmu)

• Povišene ili normalne razine PTH.

Poremećaj mehanizma negativne povratne sprege može biti uzrokom povišenih ili normalnih razina PTH.

Sindrom mlijeka i alkalija

Uz podatak o pojačanom unosu kalcijevih lužina, sindrom mlijeka i alkalija karakteriziran je kombinacijom hiperkalcijemije, metaboličke alkaloze te ponekad i azotemije s hipokalciurijom. Dijagnoza se potvrđuje ukoliko prestankom konzumacije kaclijevih lužina dolazi do naglog oporavka serumskih razina kalcija, iako zatajivanje bubrežne funkcije može potrajati duže vremena. Razine cirkulirajućeg PTH su obično snižene.

Drugi uzroci

Predoiranost vitaminom D karakterizirana je povišenom razinom1,25(OH)₂ vitamina D. Kod hiperkalcijemija uzrokovanih sarkoidozom, drugim granulomatoznim bolestima te limfomima, serumske razine 1,25(OH)₂D mogu biti povišene. U slučaju drugih uzroka hiperkalcijemije poput tireotoksikoze i Addisonove bolesti, tipični laboratorijski nalazi pomažu u postavljanju dijagnoe. Kada postoji sumnja na Pagetovu bolest, Pagetova bolest kostiju, rentgenska snimka može pomoći u postavljanju dijagnoze.

Terapija

• Oralni fosfati kod serumskog kalcija < < 11.5 mg/dL u osoba s blagim simptomima i bez bubrežne bolesti

• Intravenska infuzija uz furosemid kod potrebe za naglim snižavanjem kalcija, kod razina kalcija < < 18 mg/dL

• Bisfosfonati ili drugi lijekovi koji snižavaju razinu kalcija kod razine serumskog kalcija od 11,5 - 18 mg/dl i/ili značajnijih simptoma

• Hemodijaliza kod serumskog kalcija > >18 mg/dL

• Kirurško uklanjanje paratireoidnih žlijezdi kod teškog ili progresivnog primarnog hiperparatireoidizma te ponekad kod umjereno teškog oblika.

• Restrikcija unosa fosfata i uvođenje kelatora kalcija te ponkead kalcitriola za sekundarni hiperparatireoidizam

Četiri su osnovna principa snižavanja kalcija:

• Smanjivanje crijevne apsorpcije kalcija

• Pojačavanje izlučivanja kalcija putem mokrače

• Smajnjivanje resorpcije kostiju

• Uklanjanje viška kalcija putem dijalize

Odluka o načinu snižavanja kalcija ovisi o stupnju i uzroku hiperkalcijemije. Volumna resuscitacija pomoću infuzija predstavlja osonovu terapije.

Blaga hiperkalcijemija

U slučaju blage hiperkalcijemije (serumska razina kalcija < <11.5 mg/dL [< 2.88 mmol/L]), s blagim simptomima, terapija ovisi o uzroku. Nakon postavljanja dijagnoze, liječi se osnovna bolest koja je uzrokovala hiperkalcijemiju.

Ukoliko su simptomi značajni, nužno je započeti s terapijom u svrhu snižavanja serumskih razina kalcija. Oralni fosfati mogu se uzimati s tom svrhom. Ukoliko se uzimaju tijekom obroka, oralni fosfati vežu kalcij, čime sprječavaju njegovu apsorpciju. Početna doza iznosi 250 mg na dan. Doza se može povisiti na 500 mg ukoliko pacijent ne razvije dijareju.

Druga opcija u liječenju hiperkalcijemije je primjena izotonične otopine uz diuretike Henleove petlje, čime se postiže pojačano izlučivanje kalcija mokračom. Inicijalno se daje 1-2 L fiziološke otopine unutar 2-4 h, ukoliko pacijent ne boluje od težog oblika srčanog zatajivanja. Furosemid u dozi od 20-40 mg intravenski tijekom 2-4 h primjenjuje se kako bi se postigla zadovoljavajuća diureza (250 ml/h). Tijekom primjene terapije potrebno je izbjeći nastanak volumne deplecije. Potrebno je kontrolirati razine kalija i magnezija svakih 4 sata kako bi se izbjegao nastanak hipokalijemije i hipomagnezijemije. Razine serumskog kalcija počinju se smanjivati 2 do 4 sata nakon započinjanja terapije, a zadovoljavajuća koncentracija kalcija se postiže nakon 24 sata.

Umjereno teška hiperkalcijemija

Umjerena hiperkalcijemija (serumski kalcij > > 11.5 mg/dL [> 2.88 mmol/L] i < < 18 mg/dL [< < 4.51 mmol/L]) može se liječiti primjenom fiziološke otopine uz diuretik Henleove petlje ili primjenom lijekova koji smanjuju resorpciju kostiju (bisfosfonati, kalcitonin, plikamicin, galijev nitrat), kortikosteroidima ili kolorikinima.

Bisfosfonati inhibiraju djelovanje osteoklasta. Bisfosfonati su lijek izbora kod bolesnka s hiperkalcijemijom uzrokovanom zločudnom bolešću. Zolendronat se može primjeniti u dozi od 4-8 mg intravenski, čime se uobičajeno serumski kalcij snižava na razine normalne vrijednosti nakon > > 40 dana.

Pamidronat se može primjeniti kod bolesnika s hiperklacijemijom uzrokovanom malignom bolešću, u obliku jedne doze dnevno od 30-90 mg kroz 7 dana. Snižava razinu kalcija za ≤ 2 tjedna.

Ibandronat u dozi od 4-6 mg intravenski može se primjeniti kod hiperkalcijemije uzrokovane malignom bolešću; efektivan je kroz 14 dana

Etidronat u mozi od 7,5 mg/kg tjelesne mase primjenjen intravenski kroz 3-5 dana, koristi se u liječenju hiperkalcijemije uzrokovane Pagetovom bolešću temalignom bolešću. Doza održavanja iznosi 20 mg/kg jednom dnevno, ali je dozu potrebno reducirati u slučaju niske razine glomerularne filtracije.

Ponavljajuće upotrebe bisfosfonata sa svrhom liječenja hiperkalcijemije uzrokovane metastatskom bolesti kostiju ili mijelomom mogu dovesti do razvoja osteonekroze čeljusti. Određena istraživanja pokazuju kako je incidencija osteonekroze veća kod primjene zolendronata. Zolendronat može uzrokovati toksično osštećenje bubrega. Oralni bisfosfonati mogu se primjenjivati sa svrhom održavanja normalne razine kalcija, ali se ne preporučuju u liječenju akutne hiperkalcijemije.

Denosumab, u dozi od 120 mg subkutano svakih 4 tjedana uz dodatne doze osmog i petnaestog dana terapije, inhibira djelovanje osteoklasta te se koristi u liječenju hiperkalcijemije koja ne odgovara na primjenu bisfosfonata. Kalcij i vitamin D se primjenjuju kako bi se izbjegao nastanak hipokalcijemije.

Kalcitonin (thyrocalcitonin) je peptidni hormon kojeg uobičajeno izlučuju C stanice štitnjače kao odgovor na hiperkalcijemije. Kalcitonin smanjuje aktivnost djelovanja osteoklasta. Doza od 4-8 i.j./kg tjelesne mase svakih 12 sati je u potpunosti sigurna. Kalcitonin može snizitu razinu kalcija od 1-2 mg/dl unutar nekoliko sati. Vrijednost u liječenju hiperkalcijemije uz malignitet mu je ograničena kratkim djelovanjem, razvojem tahifilaksije i neučinkovitošću u ≥ 40% bolesnika. Ipak, u bolesnika s malignom bolešću, kombinacija kalcitonina te prednizona može pomoći u kontroli razina serumskog kalcija korz nekoliko mjeseci. Ukoliko kalcitonin prestane djelovati, može se zaustaviti njegova primjena kroz 2 dana (uz nastavak terapije prdnizonom) te se onda opet uključiti.

Kortikosteroidi (npr. prednizon u dozi od 20 do 40 mg jednom dnevno) pomažu u liječenju hiperkalcijemije smanjujući stvaranje kalcitriola te samnjujući apsorpciju kalcija u večine bolesnika s idiopatksom hiperkalcijemijom, sarkoidozom te kod prekomjernog uzimanja vitamina D. Pacijenti koji boluju od mijeloma, limfoma, leukemije ili metastatske zloćudne bolesti mogu primiti 40-60 mg prednizona dnevno. Ipak, > > 50% takvih pacijenata ne odgovori na ovakvu terapiju, a ukoliko i odgovor nastane onda traje nekoliko dana; u tome slučaju potrebna je dodatna terapija.

Klorokin fosfat Klorokin PO4, 500 mg PO 1×/dan, koči sintezu 1,25(OH)2D pa snižava Ca u bolesnika sa sarkoidozom₂. Neophodna je redovita oftalmološka provjera (npr. fundoskopija svakih 6–12 mjeseci) kako bi se otkrila eventualna oštećenja mrežnice.

Plikamicin u dozi od 25 mcg/kg primjenjen intravenski 1×/dan kroz 4–6 dana, isto je učinkovit u bolesnika s hiperkalcijemijom uz malignitet, ali se rijetko primjenjuje jer su drugi lijekovi sigurniji.

Galij nitrat je djelotvoran u ovoj indikaciji, ali se isto rijetko propisuje zbog nefrotoksičnosti i ograničenih kliničkih iskustava.

Teška hiperkalcijemija

U teškoj hiperkalcijemiji [Ca u plazmi >4,5 mmol/L (>18 mg/dl)] je uz navedene mjere često potrebna hemodijaliza s niskom koncentracijom Ca u dijalizatuU teškoj hiperkalcijemiji [Ca u plazmi >4,5 mmol/L (>18 mg/dl)] je uz navedene mjere često potrebna hemodijaliza s niskom koncentracijom Ca u dijalizatu >> . Premda nema potpuno zadovoljavajućeg načina za suzbijanje teške hiperkalcijemije u zatajenju bubregahemodijaliza vjerojatno predstavlja najpouzdaniju i najsigurniju kratkoročnu mjeru.

Intravenska primjena fosfata (Na2HPO4 ili KH2PO4) dolazi u obzir samo kad hiperkalcijemija ugrožava život, ne odgovara na druge mjere, a hemodijaliza nije moguća. cU 24 h se daje do 1000 mg IV; 1 ili 2 doze kroz 2 dana snižavaju razine Ca tijekom 10–15 dana Može doći do stvaranja kalcifikata u mekim tkivima i do akutnog zatajenja bubrega. (NUpozorenje : UPOZORENJE: infuzija Na2SO4 je još opasnija, a slabije djelotvorna od fosfata i ne smije se davati.

Hiperparatireoidizam

Liječenje hiperparatireoidizma ovisi o težini bolesti.

Pacijenti s asimptomatskim primarnim hiperparatireoidizmom kojima nije indicirano kirurško liječenje, mogu se uspješno liječiti konzervativno, ostaju dvojbe glede supkliničke osteopatije, hipertenzije i dugoročne prognoze. Ako se ne izvrši operacija, bolesnici trebaju ostati aktivni (npr. izbjegavati imobilizaciju koja bi mogla izazvati/ pogoršati hiperkalcijemiju), provoditi dijetu s malo Ca, uzimati puno tekućine da se smanji opasnost nefrolitijaze te izbjegavati lijekove koji podižu Ca, poput tijazidskih diuretika. Serumski kalcij i bubrežna funkcija se moraju kontrolirati svakih 6 mjeseci. Gustoća kostiju se kontrolira svakih 12 mjeseci. Supklinička bolest kostiju, arterijska hipertenzija te dugoročna prognoza ostaju i dalje problematični. Osteoporoza se liječi primjenom bisfosfonata.

Kod pacijenata s progresivnim ili simptomatskim hiperparatireoidizmom, indicirano je kirurško liječenje.. Indikacije za kirurško liječenje pacijenata s asimptomatskim oblikom primarnog hiperparatireoidizma ostaju nerazjašnjene. Paratireoidektomija povećava gustoću kostiju te može imati značajan utjecaj na kvalitetu života bolesnika, ali ipak kod većine pacijenata ne dovodi do poremećaja gustoće kostiju. Ipak, zabrinutost od nastanka arterijske hipertenzije i dalje postoji. Stručnjaci predlažu kirurško uklanjanje u sljedećim slučajevima:

• Serumske razine kalcija su za 1mg/dl (0,25 mmol/L) veće od gornjih referentnih granica.

• Kalciurija > > 400 mg/dan (> > 10 mmol/dan)

• Kliren kreatinina < 60ml/min

• Gustoća kosti kuka, lumbalne kralježnice ili radijusa 2,5 standardnih devijacija ispod kontrolnih vrijednosti (T score = −2.5)

• Dobi < < 50 godina

• Visoke vjerojatnosti loše suradljivosti pacijenta u daljem praćenju.

Operacija se satoji od uklanjanja paratireoidnih žlijezdi. Razine paratireoidnog hormona moraju se odrediti prije i nakon uklanjanja žlijezdi. Pad razine hormona za >50 % znak je uspješnog kirurškog uklanjanja. U pacijenata s bolešću > > 1 žlijezde, ukloni se nekoliko žlijezdi te se zatim mali dijelovi žlijezda koji izgledaju uredno reimplantiraju u područje sternokleiodmastoidnog mišića ili u potkožje kako se bi se izbjegao nastanak hipoparatireoidizma. Ponekad se provodi i krioprezervacija paratireoidnog tkiva kako bi se omogućila kasnija autotransplantacija ako dođe do nastanka hipoparatireoidizma.

U blagoj hiperparatireozi 24-48 h nakon operacije kalcij pada ispod donje granice normale pa stoga treba pratiti njegove razine. Pri teškoj fibrocističnoj osteopatiji poslije operacije obično dolazi do teške i digotrajne simptomatske hipokalcijemije, ukoliko se nekliko dana pred zahvat ne uzme 10-20 g elementarnog kalcija. Čak i uz adekvatnu predoperacijsku pripremu, obično su potrebne visoke doze kalcija i vitamina D, sve dok se ne popuni deficit košatnog kalcija( vidi: Terapija).

Hyperparathyroidism in patients with renal failure is usually secondary. Measures used for treatment can also be used for prevention. One aim is to prevent hyperphosphatemia. Treatment combines dietary phosphate restriction and phosphate binding agents, such as calcium carbonate or sevelamer. Despite the use of phosphate binders, dietary restriction of phosphate is needed. Spojeve koji sadrže aluminij treba izbjegavati u slučaju bubrežnog zatajenja,mosobito kod bolesnka na dugotrajnoj dijalizi, kako bi se izbjeglo nakupljanje aluminija u kostima s posljedičnim razvojem osteomalacije. Davanje vitamina D može biti opasno u bubrežnom zatajenju jer može dovesti do razvoja hiperkalcijemije, stoga primjena zahtijeva česte kontrole razina kalcija i fosfata. Takovo liječnje terba ograničiti na bolesnike sa

• simptomatskom osteomalacijom (nevezanom uz aluminij)

• sekundarnim hiperparatireoidizmom

• i postparatireoidektomnom hipokalcijemijom

Premda se često primjenjuje kalcitriol uz peroralnu nadoknadu kalcija radi suzbijanja sekundarne hiperparatireoze, uspjeh terapije kod bolesnika u završnoj fazi bubrežnog zatajivanja je varijabilan. Parenteralni oblik kalcitriola ili analozi vitamina D poput parakalcitola, u takvih bolesnika uspješnije spreječavaju nastanak sekundarnog hipreparatireoidizma jer više razine 1,25 OH₂D direktno potiskuju lučenje PTH. Osteomalacija se uobiačajeno popravlja nakon orimjene 0,25-0,5 mcg kalcitriola dnevno, dok je za ispravljanje hipokalcijemije nakon paratireoidektomije često potrebno i 2 mcg kalcitriola uz ≥ 2 g elementarnog kalcija dnevno..

Kalcimimetik, cinekalcet predstavlja novu skupinu lijekova koji snižavaju PTH u dijalizitanih bolesnika bez povišavanja kalcija u serumu. Kod takvih je pacijenata najprije potrebno ukloniti aluminij pomoću desferioksamina kako bi se uz primjenu kalcitriola popravila koštane promjene.

Obiteljska hipokalciurična hiperkalcijemija

Iako FHH nastaje iz histološki promijenjenog paratireoidnog tkiva, odgovor na subtotalnu paratireoidektomiju je često nezadovoljavajuć. Obzirom da su kliničke manifestacije rijetke, teraoija lijekovima obično nije indicirana.

Ključne točke

• Najčešći uzroci hiperkalcijemije su hiperparatireodizam te maligne bolesti.

• Klinički znakovi uključuju poliuriju, konstipaciju, anoreksiju te hiperkalciuriju uz nastanak bubrežnih kamenaca; pacijenti s povišenom razinom kalcija mogu razviti slabost mišića, konfuziju i komu.

• Potrebno je napraviti RTG prsnog koša, odrediti elktrolite, odrediti razine ureje i kreatinina, ioniziranog kalcija, fosfata te napraviti elektroforezu proteina seruma.

• Umjerena hiperkalcijemija < < 11.5 mg/dL [< 2.88 mmol/L]) liječi se pomoću oralnih fosfata te primjenom intravenskih infuzija uz diuretike Henleove petlje.

• Teška hiperkalcijemija (serumski kalcij > > 11.5 mg/dL [< 2.88 mmol/L] i < 18 mg/dL [< 4.51 mmol/L]), liječi se primjenom bisfosfonata, kortikosteroida te ponekad i primjenom kalcitonina.

• U slučajevima teške hiperkalcijemije može biti pitrebna hemodijaliza.