Divertikulitis predstavlja upalu divertikula, koja može dovesti do flegmone stijenke crijeva, upale potrbušnice, perforacije, stvaranja fistula ili apscesa. Dominantan simptom je bol u trbuhu. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječenje uključuje smirivanje crijeva, antibiotsku terapiju, a ponekad i operativni zahvat.
Divertikul debelog crijeva je vrećasta izbočina sluznice koja protrudira mišićnicu debelog crijeva; budući da ne sadrži sve slojeve stijenke crijeva smatra se pseudodivertikulom (vidi također Definicija divertikularne bolesti). Mnogi ljudi imaju multiple divertikule kolona (divertikuloza). Učestalost divertikuloze raste s porastom dobi; prisutna je u tri četvrtine ljudi starijih od 80 god.
Divertikuli su obično asimptomatski, ali ponekad može doći do upale (divertikulitis). Studija iz 2013. godine je pokazala da je 4,3% bolesnika s dokumentiranom divertikulozom razvilo divertikulitis tijekom 11-godišnjeg razdoblja praćenja (1).
Divertikulitis koji se ne operira može se ponoviti kao akutni ili kronični proces. Rizik od rekurentne akutne epizode je do 39%, iako incidencija varira(2). U 50% slučajeva, recidiv nastaje unutar 12 mjeseci od prethodne epizode. Kod nekih pacijenata, međutim, recidiv se manifestira kao kronična, kontinuirana bol u trbuhu; to se može razviti nakon jedne ili više akutnih epizoda.
Reference
-
1. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020.
-
2. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicina (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi:10.1097/MD.0000000000000557.
Etiologija
Etiologija i patofiziologija divertikulitisa nisu jasno razlučene i mogu varirati od slučaja do slučaja. Divertikulitis nastaje u slučaju mikro ili makro perforacije divertikula, uz oslobađanje crijevnih bakterija koje su okidač upale. Međutim, podaci koji se pojavljuju upućuju na to da je akutni divertikulitis u nekih pacijenata više upalni nego infektivni proces. Nadalje, citomegalovirus može biti okidač upale; aktivna replikacija virusa nađena je u zahvaćenom tkivu kolona u više od dvije trećine bolesnika s divertikulitisom.
Studija iz 2017. sugerirala je izravnu korelaciju između tjedne konzumacije crvenog mesa i učestalosti divertikulitisa (3, 4). Ne postoji povezanost između konzumacije orašastih plodova, sjemenki, kukuruza ili kokica i razvoja divertikulitisa kao što se ranije smatralo.
Literatura
-
3. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Crijevo pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082.
-
4. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterologija 152 (5): 1023–1030.e2, 2017. \ t doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038.
Klasifikacija
Simptomi mogu biti klasificirani kao
Komplikacije se mogu razviti nakon perforacije inflamiranog divertikula.
Oko 15% bolesnika s kompliciranim divertikulitisom ima perikolični ili intramezenterični apsces.
Klasifikacija kompliciranog divertikulitisa
|
faza
|
Klasifikacija
|
Klasifikacija
|
|
Prilagođeno iz Klarenbeek BR, de Korte N, van der Peet DL, Cuesta MA: Pregled postojećih klasifikacija za divertikularnu bolest i prevođenje u kliničku praksu. Int J Colorectal Dis 27(2):207–214, 2012. doi:10.1007/s00384-011-1314-5.
|
|
I
|
Perikolični apsces ili flegmona
|
Perikolični apsces
|
|
II
|
Zdjelični, intraabdominalni ili retroperitonealni apsces
|
—
|
|
IIa
|
—
|
Udaljeni apsces koji se može perkutano drenirati
|
|
IIb
|
—
|
Komplicirani apsces s fistulom
|
|
III
|
Generalizirani gnojni peritonitis
|
Generalizirani gnojni peritonitis
|
|
IV
|
Generalizirani fekalni peritonitis
|
Fekalni peritonitis
|
Simptomi i znakovi
Pacijenti imaju bol u lijevom donjem kvadrantu i osjetljivost, a često imaju i palpabilno sigmoidno crijevo; bol je povremeno suprapubična. . Bol može biti popraćena mučninom, povraćanjem, vrućicom, a ponekad i simptomima mokraćnog sustava zbog iritacije mokraćnog mjehura. Mogu biti izraženi i znakovi peritonealnog nadražaja, poglavito kod stvaranja apscesa ili u slučaju perforacije. Fistule se mogu manifestirati pneumaturijom, fekulentnom vaginalnom sekrecijom, kožnim ili miofascijalnim infekcijama trbušnog zida, međice ili bedara. U slučaju crijevne opstrukcije bolesnici se žale na mučninu, povraćanje i distenziju trbuha. Krvarenje je rijetkost.
Ponavljajuće epizode akutnog divertikulitisa manifestiraju se slično početnim epizodama; one nisu nužno teže.
Dijagnoza
Klinička sumnja je vrlo velika u bolesnika s od ranije poznatom divertikulozom. Međutim, s obzirom da i druge bolesti (npr. upala crvuljka, karcinom debelog crijeva i jajnika) mogu izazvati slične simptome, potrebno je provesti dijagnostičke postupke.
Divertikulitis se procjenjuje CT-om abdomena i zdjelice s kontrastom koji se daje oralno i rektalno; intravenski kontrast se može aplicirati, ukoliko ne postoji kontraindikacija. Međutim, nalazi u oko 10% bolesnika ne mogu razlikovati divertikulitis od raka debelog crijeva. MR je alternativa za trudnice i mlade pacijente.
Kolonoskopija se često preporučuje nakon jednog do tri mjeseca nakon rješavanja akutne epizode.
Liječenje
-
Varira ovisno o težini bolesti
-
Tekuća dijeta u slučaju blagog oblika, prekid peroralnog unosa hrane u težim slučajevima
-
ponekad se primjenjuju i antibiotici
-
Perkutana drenaža apscesa vođena CT-om
-
Ponekad operacija
Bolesnik s blažim oblikom može se liječiti i kod kuće, tekućom dijetom i odmorom. Simptomi brzo nestaju.
Bolesnike s težim simptomima (bol, vrućica, značajnija leukocitoza) treba hospitalizirati, kao i bolesnike koji uzimaju prednizon (obzirom da imaju veći rizik za razvoj perforacije i difuznog peritonitisa). Liječenje je mirovanje, prekid peroralnog unosa hrane i intravenska nadoknada tekućine.
Antibiotici
Antibiotici su se tradicionalno preporučivali za sve slučajeve akutnog divertikulitisa, bez obzira na to jesu li ili nisu komplicirani. Međutim, nedavni podaci ukazuju da antibiotici ne mogu poboljšati ishod kod nekompliciranog divertikulitisa, stoga se u odabranih bolesnika može provesti konzervativno liječenje. (Vidi također American College of Gastroenterology-a guidelines za upravljanje akutnog pankreatitisa.)
Ako se koriste antibiotici, oni bi trebali pokriti gram-negativne štapiće i anaerobne bakterije.
Za ambulantno liječenje potrebno je provesti liječenje peroralnim antibioticima u trajanju od 7 do 10 dana
intravenski antibiotski režimi za hospitalizirane bolesnike biraju se na temelju brojnih čimbenika, uključujući ozbiljnost bolesti, rizik od nepovoljnog ishoda (npr. zbog drugih bolesti, starije dobi, imunosupresija) i vjerojatnost postojanja rezistentnih organizama.
Mali perikolični apscesi promjera od 2 do 3 cm često se razrješavaju antibioticima širokog spektra i odmorom crijeva.
Ukoliko je odgovor zadovoljavajući, bolesnici se zadržavaju u bolnici do povlačenja simptoma i uvođenja lagane prehrane.
U bolesnika s akutnim divertikulitisom, rizik od recidiva je do 50%.
Perkutana drenaža
CT-vođena perkutana drenaža postaje standard u liječenju većih apscesa (preko 2 do 3 cm u promjeru). Međutim, apscesi koji su multilokulirani, nedostupni ili se ne smanjuju drenažom zahtijevaju kiruršku intervenciju.
Kirurški zahvat:
Kirurški zahvat je odmah indiciran u bolesnika sa znakovima slobodne perforacije ili difuzne upale potrbušnice, kao i u bolesnika sa značajnim simptomima koji se ne povlače na konzervativnu terapiju unutar 48 h. Druge indikacije za operaciju uključuju ozbiljne simptome koji ne reagiraju na konzervativno liječenje u roku od 3 do 5 dana i pojačavanja boli, osjetljivosti i febriliteta. Oko 15 do 20% osoba primljenih s akutnim divertikulitisom zahtijevaju operaciju tijekom hospitalizacije (5).
Za nekomplicirani divertikulitis, kirurška resekcija je prethodno bila preporučena na temelju broja recidiva. Trenutno, Američko društvo kirurga debelog crijeva i rektalnih kirurga (ASCRS) preporučuje procjenu od slučaja do slučaja umjesto obvezne elektivne segmentne kolektomije nakon druge epizode (6, 7, 8). Bolesnici u kojih se ponavljaju napadaji predstavljaju veći rizik od smrti ili komplikacija obično se smatraju kandidatima za operaciju.
Za komplicirani divertikulitis, preporuča se izborna segmentna kolektomija nakon jedne epizode. Za one čiji su simptomi regredirali na antibiotsku terapiju i / ili perkutanom drenažom, operacija se može obaviti elektivno kasnije, kada se može koristiti jedna, a ne višestupanjska procedura.
Zahvaćeni segment debelog crijeva se resecira. U bolesnika bez perforacije, apscesa ili značajnije upale moguća je kirurška reanastomoza. Drugi bolesnici zahtijevaju privremenu kolostomiju uz ponovno uspostavljanje kontinuiteta kolona nakon sanacije upale i popravljanja općeg stanja bolesnika.
Literatura
-
5. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.
-
6. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075.
-
7. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi:10.1001/jamasurg.2013.5477.
-
8. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4.
Ključne poruke
-
Divertikulitis je upala i / ili infekcija divertikula.
-
U oko 75% bolesnika upala je lokalizirana, no u preostalih 25% bolesnika moguć je razvoj apscesa, slobodne perforacije, crijevne opstrukcije ili fistula.
-
Dijagnostičke pretrage uključuju CT abdomena i zdjelice s peroralnim, rektalnim i intravenskim kontrastom, kolonoskopija jedan do tri mjeseca nakon smirivanja simptoma.
-
Terapija ovisi o težini, ali obično uključuje antibiotike, a ponekad i perkutanu ili kiruršku drenažu.
Segmentni kolitis povezan s divertikulozom (SCAD)
(Vidi također Divertikuloza kolona.)
Segmentalni kolitis povezan s divertikularnom bolešću odnosi se na kroničnu upalu debelog crijeva koja utječe na interdivertikularnu sluznicu. Dijagnoza se postavlja endoskopski. Liječenje je simptomatsko.
Segmentalni kolitis povezan s divertikulozom (SCAD) i kroničnim recidivom divertikulitis Pojmovi koji se koriste za opisivanje kronične upale kolona koja se pripisuje divertikulozi. SCAD obično utječe na interdivertikularnu sluznicu i obično je prisutan na lijevoj strani, štedeći rektum i uzlazno debelo crijevo.
Uzrok je nepoznat i može biti multifaktorski. Prolaps sluznice, fekalni zastoj, lokalizirana ishemija, promjene u mikrobioti crijeva i / ili kronična upala mogu igrati ulogu. Nije jasno koliko je veza između divertikuloze i kolitisa uzročna, zbog zajedničkog temeljnog faktora, ili slučajnog: histološke karakteristike sadrže slične značajke kao one uočene u upalnoj bolesti crijeva (IBD), infektivnom kolitisu, i ishemijskom kolitiu. Prevalencija SCAD-a u osoba s divertikulozom vrlo je niska (1%). SCAD se obično javlja u muškaraca starijih od 60 godina.
Simptomi SCAD-a uključuju hematokeziju, bol u trbuhu i proljev.
Postavlja se sumnja kada se endoskopski prikaže eritematozna, vulnerabilna i granularna sluznica s difuznom ili pjegavom raspodjelom koja uključuje interdivertikularnu sluznicu.
Liječenje je simptomatsko. Primijenjeni su oralni pripravci 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA), ali do danas nisu provedena visokokvalitetna randomizirana klinička ispitivanja.