Divertikulitis predstavlja upalu divertikula, koja može dovesti do flegmone stijenke crijeva, upale potrbušnice, perforacije, stvaranja fistula ili apscesa. Dominantan simptom je bol u trbuhu. Dijagnoza se postavlja CT–om. Liječenje uključuje smirivanje crijeva, antibiotsku terapiju, a ponekad i operativni zahvat.

Divertikul debelog crijeva je vrećasta izbočina sluznice koja protrudira mišićnicu debelog crijeva; budući da ne sadrži sve slojeve stijenke crijeva smatra se pseudodivertikulom (vidi također Definicija divertikularne bolesti). Mnogi ljudi imaju multiple divertikule kolona (divertikuloza). Učestalost divertikuloze raste s porastom dobi; prisutna je u tri četvrtine ljudi starijih od 80 god. U osoba starijih od 50 godina, akutni divertikulitis je najčešći kod žena; u onih < 50 godina, najčešći je među muškarcima. Bolesnici s HIV infekcijom i bolesnici na kemoterapiji su u povišenom riziku od razvoja divertikulitisa. (1).

Divertikuli su obično asimptomatski, ali ponekad može doći do upale (divertikulitis). Studija iz 2013. godine je pokazala da je 4,3% bolesnika s dokumentiranom divertikulozom razvilo divertikulitis tijekom 11-godišnjeg razdoblja praćenja (1).

Divertikulitis koji se ne tretira kirurški može se ponoviti kao akutni ili kronični proces. Rizik od rekurentne akutne epizode je do 39%, iako incidencija varira(2). Velika populacijska studija pokazala je da je nakon epizode akutnog divertikulitisa stopa recidiva nakon 1 godine bila 8%, a nakon 10 godina 22% (4). U 50% slučajeva, recidiv nastaje unutar 12 mjeseci od prethodne epizode. Kod nekih pacijenata, međutim, recidiv se manifestira kao kronična, kontinuirana bol u trbuhu; to se može razviti nakon jedne ili više akutnih epizoda.

Literatura

• 1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi.org/10.1007/s00464-019-06882-z

• 2. Shahedi K, Fuller G, Bolus R, et al: Long-term risk of acute diverticulitis among patients with incidental diverticulosis found during colonoscopy. Clin Gastroenterol Hepatol 11(12):1609–1613, 2013. doi: 10.1016/j.cgh.2013.06.020

• 3. Sallinen V, Mali J, Leppäniemi A, Mentula P: Assessment of risk for recurrent diverticulitis: A proposal of risk score for complicated recurrence. Medicina (Baltimore) 94 (8): e557, 2015. doi: 10.1097/MD.0000000000000557

• 4. Bharucha AE, Parthasarathy G, Ditah I, et al: Temporal trends in the incidence and natural history of diverticulitis: A population-based study. Am J Gastroenterol 107(12):1817–1825, 2012. doi: 10.1038/ajg.2015.302

Etiologija

Divertikulitis

Etiologija i patofiziologija divertikulitisa nisu jasno razlučene i mogu varirati od slučaja do slučaja. Divertikulitis nastaje u slučaju mikro ili makro perforacije divertikula, uz oslobađanje crijevnih bakterija koje su okidač upale. Međutim, podaci koji se pojavljuju upućuju na to da je akutni divertikulitis u nekih pacijenata više upalni nego infektivni proces. Nadalje, citomegalovirus može biti okidač upalnog procesa, aktivna replikacija virusa pronađena je u više od dvije trećine bolesnika s divertikulitisom.

Studija iz 2017. sugerirala je izravnu korelaciju između tjedne konzumacije crvenog mesa i učestalosti divertikulitisa (3, 4). Ne postoji povezanost između konzumacije orašastih plodova, sjemenki, kukuruza ili kokica i razvoja divertikulitisa kao što se ranije smatralo.

Literatura

• 1. Cao Y, Strate LL, Keeley BR, et al: Meat intake and risk of diverticulitis among men. Crijevo pii: gutjnl-2016-313082, 2017. doi: 10.1136/gutjnl-2016-313082

• 2. Strate LL, Keeley BR, Cao Y, et al: Western dietary pattern increases, and prudent dietary pattern decreases, risk of incident diverticulitis in a prospective cohort study. Gastroenterologija 152 (5): 1023–1030.e2, 2017. \ t doi: 10.1053/j.gastro.2016.12.038

Klasifikacija

Klasifikacija kompliciranog divertikulitisa

Simptomi mogu biti klasificirani kao

• Nekomplicirani divertikulitis: Najčešća (75 do 80%) manifestacija divertikulitisa

• Komplicirani divertikulitis: Definirano prisutnošću apscesa, fistula, opstrukcija, ili perforacija; postoji nekoliko klasifikacija (npr. vidi Tablica klasifikacije kompliciranog divertikulitisa)

Komplikacije se mogu razviti nakon perforacije inflamiranog divertikula.

Oko 15% bolesnika s kompliciranim divertikulitisom ima perikolični ili intramezenterični apsces.

Simptomi i znakovi

Simptomi i znakovi divertikulitisa

Pacijenti imaju bol u lijevom donjem kvadrantu i osjetljivost, a često imaju i palpabilno sigmoidno crijevo; bol je povremeno suprapubična. . Bol može biti popraćena mučninom, povraćanjem, vrućicom, a ponekad i simptomima mokraćnog sustava zbog iritacije mokraćnog mjehura. Mogu biti izraženi i znakovi peritonealnog nadražaja, poglavito kod stvaranja apscesa ili u slučaju perforacije. Fistule se mogu manifestirati pneumaturijom, fekulentnom vaginalnom sekrecijom, kožnim ili miofascijalnim infekcijama trbušnog zida, međice ili bedara. U slučaju crijevne opstrukcije bolesnici se žale na mučninu, povraćanje i distenziju trbuha. Krvarenje je rijetkost.

Ponavljajuće epizode akutnog divertikulitisa manifestiraju se slično početnim epizodama; one nisu nužno teže.

Diverticulitis

Kolonoskopija nije pretraga izbora u postavljanju dijagnoze divertikulitisa, ali povremeno se indicira u obradi bolova u trbuhu. Nalaz peridivertikularne upale i eksudata vidljivo na slici, karakterističan je nalaz.

Sliku ustupio by David M. Martin, MD.

Dijagnoza

Divertikulitis

• CT abdomena i zdjelice

• Kolonoskopija nakon smirivanja simptoma

Klinička sumnja je vrlo velika u bolesnika s od ranije poznatom divertikulozom. Međutim, s obzirom da i druge bolesti (npr. upala crvuljka, karcinom debelog crijeva i jajnika) mogu izazvati slične simptome, potrebno je provesti dijagnostičke postupke.

Diverticulitis (CT Scan)

Na aksijalnom presjeku CT-a abdomena u bolesnika s divertikulitisom, stijenka silaznog kolona je zadebljala. Također se prikaže i zamućenje okolnog masnog tkiva.

LIVING ART ENTERPRISES, LLC/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Divertikulitis se procjenjuje CT-om abdomena i zdjelice s kontrastom koji se daje oralno i rektalno; intravenski kontrast se može aplicirati, ukoliko ne postoji kontraindikacija. Međutim, nalazi u oko 10% bolesnika ne mogu razlikovati divertikulitis od raka debelog crijeva. MR je alternativa za trudnice i mlade pacijente.

Kolonoskopija se često preporučuje nakon jednog do tri mjeseca nakon rješavanja akutne epizode. Međutim, u nedostatku znakova visokog rizika (npr. komplicirani divertikulitis, nekomplicirani divertikulitis s abnormalnostima slike ili atipičnim tijekom, obiteljska anamneza kolorektalnog karcinoma, anemija, gubitak težine), vjerojatnost malignih lezija ili uznapredovalih adenoma nakon epizode nekompliciranog akutni divertikulitis je nizak (1).

Literatura

• 1. Francis NK, Sylla P, Abou-Khalil M, et al: EAES and SAGES 2018 consensus conference on acute diverticulitis management: Evidence-based recommendations for clinical practice. Surg Endosc 33(9):2726–2741, 2019. doi: 10.1007/s00464-019-06882-z

Liječenje

Divertikulitis

• Varira ovisno o težini bolesti

• Tekuća dijeta u slučaju blagog oblika, prekid peroralnog unosa hrane u težim slučajevima

• ponekad se primjenjuju i antibiotici

• Perkutana drenaža apscesa vođena CT-om

• Ponekad operacija

Bolesnik s blažim oblikom može se liječiti i kod kuće, tekućom dijetom i odmorom. Simptomi brzo nestaju.

Bolesnike s težim simptomima (bol, vrućica, značajnija leukocitoza) treba hospitalizirati, kao i bolesnike koji uzimaju prednizon (obzirom da imaju veći rizik za razvoj perforacije i difuznog peritonitisa). Liječenje je mirovanje, prekid peroralnog unosa hrane i intravenska nadoknada tekućine.

Antibiotici

Antibiotici su se tradicionalno preporučivali za sve slučajeve akutnog divertikulitisa, bez obzira na to jesu li ili nisu komplicirani. Međutim, nedavni podaci ukazuju da antibiotici ne mogu poboljšati ishod kod nekompliciranog divertikulitisa, stoga se u odabranih bolesnika može provesti konzervativno liječenje. (Vidi također American College of Gastroenterology-a guidelines za upravljanje akutnog pankreatitisa.) Antibiotska terapija trebala bi biti rezervirana za bolesnike s akutnim, ali kompliciranim divertikulitisom, imunosupresijom ili značajnim komorbiditetom.

Ako se koriste antibiotici, oni bi trebali pokriti gram-negativne štapiće i anaerobne bakterije.

Za ambulantno liječenje potrebno je provesti liječenje peroralnim antibioticima u trajanju od 7 do 10 dana

• Metronidazol (500 mg svakih 8 h) plus fluorokinolon (npr. Ciprofloksacin 500 mg svakih 12 h)

• Metronidazol (500 mg svakih 8 sati) plus cefaleksin (500 mg svakih 6 ili 8 ili 12 sati)

• Metronidazol (500 mg svakih 8 h) plus trimetoprim / sulfametoksazol (800/160 mg svakih 12 h)

• Amoksicilin (875 mg svakih 12 h) plus klavulonska kiselina (125 mg svakih 12 h)

• Moksifloksacin (400 mg jednom dnevno za bolesnike koji ne mogu uzimati peniciline ili metronidazol)

intravenski antibiotski režimi za hospitalizirane bolesnike biraju se na temelju brojnih čimbenika, uključujući ozbiljnost bolesti, rizik od nepovoljnog ishoda (npr. zbog drugih bolesti, starije dobi, imunosupresija) i vjerojatnost postojanja rezistentnih organizama.

Ne postoje dobro definirani standardi koji povezuju veličinu apscesa s potrebom za kirurškim zahvatom ili intervencijskom (vođenom ultrazvukom ili CT-om) drenažom. Mali perikolični apscesi promjera od 2 do 3 cm često se razrješavaju antibioticima širokog spektra i odmorom crijeva.

Ukoliko je odgovor zadovoljavajući, bolesnici se zadržavaju u bolnici do povlačenja simptoma i uvođenja lagane prehrane. Nakon što se epizoda povuče, pacijenti bi trebali konzumirati dijetu bogatu vlaknima i izbjegavati rutinsku upotrebu analgetika nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) ili aspirina kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje.

Perkutana drenaža ili endoskopska ultrazvučno vođena drenaža

CT-vođena perkutana ili endoskopska ultrazvučno vođena drenaža postaje standard skrbi za veće apscese (preko 3 cm u promjeru), za apscese koji se ne povlače antibioticima i/ili za kliničko pogoršanje. Međutim, apscesi koji su multilokulirani, nedostupni ili se ne smanjuju drenažom zahtijevaju kiruršku intervenciju.

Kirurški zahvat:

Kirurški zahvat je odmah indiciran u bolesnika sa znakovima slobodne perforacije ili difuzne upale potrbušnice, kao i u bolesnika sa značajnim simptomima koji se ne povlače na konzervativnu terapiju unutar 48 h. Druge indikacije za operaciju uključuju ozbiljne simptome koji ne reagiraju na konzervativno liječenje u roku od 3 do 5 dana i pojačavanja boli, osjetljivosti i febriliteta. Oko 15 do 20% osoba primljenih s akutnim divertikulitisom zahtijevaju operaciju tijekom hospitalizacije (5).

Za nekomplicirani divertikulitis, kirurška resekcija je prethodno bila preporučena na temelju broja recidiva. Trenutačno, smjernice Američkog društva kolonalnih i rektalnih kirurga (ASCRS) i druge smjernice za praksu preporučuju procjenu od slučaja do slučaja umjesto obvezne elektivne segmentne kolektomije nakon druge epizode (2, 3, 4, 5; vidi i Japansko gastroenterološko udruženje guidelines za divertikularno krvarenje debelog crijeva i divertikulitis debelog crijeva i Američko društvo kirurga debelog crijeva i rektalnog crijeva' guidelines za liječenje divertikulitisa lijevog crijeva). Bolesnici u kojih se ponavljaju napadaji predstavljaju veći rizik od smrti ili komplikacija obično se smatraju kandidatima za operaciju.

Za komplicirani divertikulitis, preporuča se izborna segmentna kolektomija nakon jedne epizode. Za one čiji su simptomi regredirali na antibiotsku terapiju i / ili perkutanom drenažom, operacija se može obaviti elektivno kasnije, kada se može koristiti jedna, a ne višestupanjska procedura.

Zahvaćeni segment debelog crijeva se resecira. U bolesnika bez perforacije, apscesa ili značajnije upale moguća je kirurška reanastomoza. Drugi bolesnici zahtijevaju privremenu kolostomiju uz ponovno uspostavljanje kontinuiteta kolona nakon sanacije upale i popravljanja općeg stanja bolesnika.

Literatura

• 1. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL: Trends in the surgical management of diverticulitis. Ann Gastroenterol 28(1):25–30, 2015.

• 2. Feingold D, Steele SR, Lee S, et al: Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 57:284–294, 2014. doi: 10.1097/DCR.0000000000000075

• 3. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM: Surgery for diverticulitis in the 21st century: A systematic review. JAMA Surg 149(3):292–303, 2014. doi: 10.1001/jamasurg.2013.5477

• 4. Comparato G, Di Mario F: Recurrent diverticulitis. J Clin Gastroenterol42(10):1130–1134, 2008. doi: 10.1097/MCG.0b013e3181886ee4

• 5. Young-Fadok TM: Diverticulitis. N Engl J Med 379(17):1635–1642, 2018. doi: 10.1056/NEJMcp1800468

Ključne poruke

• Divertikulitis je upala i / ili infekcija divertikula.

• U oko 75% bolesnika upala je lokalizirana, no u preostalih 25% bolesnika moguć je razvoj apscesa, slobodne perforacije, crijevne opstrukcije ili fistula.

• Dijagnostičke pretrage uključuju CT abdomena i zdjelice s peroralnim, rektalnim i intravenskim kontrastom, kolonoskopija jedan do tri mjeseca nakon smirivanja simptoma.

• Terapija ovisi o težini, ali obično uključuje antibiotike, a ponekad i perkutanu ili kiruršku drenažu.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da PRIRUČNIK nije odgovoran za sadržaj ovih izvora.

• American Gastroenterological Association: Guidelines on management of acute diverticulitis

• Japan Gastroenterological Association: Guidelines for colonic diverticular bleeding and colonic diverticulitis

• American Society of Colon and Rectal Surgeons: Guidelines for the treatment of left-sided colonic diverticulitis

Segmentni kolitis povezan s divertikulozom (SCAD)

Segmentalni kolitis povezan s divertikularnom bolešću odnosi se na kroničnu upalu debelog crijeva koja utječe na interdivertikularnu sluznicu. Dijagnoza se postavlja endoskopski. Liječenje je simptomatsko.

(Vidi također Divertikuloza kolona.)

Segmentalni kolitis povezan s divertikulozom (SCAD) i kroničnim recidivom divertikulitis Pojmovi koji se koriste za opisivanje kronične upale kolona koja se pripisuje divertikulozi. SCAD obično utječe na interdivertikularnu sluznicu i obično je prisutan na lijevoj strani, štedeći rektum i uzlazno debelo crijevo.

Uzrok je nepoznat i može biti multifaktorski. Prolaps sluznice, fekalni zastoj, lokalizirana ishemija, promjene u mikrobioti crijeva i / ili kronična upala mogu igrati ulogu. Nije jasno koliko je veza između divertikuloze i kolitisa uzročna, zbog zajedničkog temeljnog faktora, ili slučajnog: histološke karakteristike sadrže slične značajke kao one uočene u upalnoj bolesti crijeva (IBD), infektivnom kolitisu, i ishemijskom kolitiu. Prevalencija SCAD-a u osoba s divertikulozom vrlo je niska (1%). SCAD se obično javlja u muškaraca starijih od 60 godina.

Simptomi SCAD-a uključuju hematokeziju, bol u trbuhu i proljev.

Postavlja se sumnja kada se endoskopski prikaže eritematozna, vulnerabilna i granularna sluznica s difuznom ili pjegavom raspodjelom koja uključuje interdivertikularnu sluznicu.

Liječenje je simptomatsko. Preporučuje se početno liječenje oralnim antibioticima ciprofloksacinom i metronidazolom. U bolesnika u kojih nema poboljšanja s antibioticima mogu se koristiti oralni pripravci 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA). Primijenjeni su oralni pripravci 5-aminosalicilne kiseline (5-ASA), ali do danas nisu provedena visokokvalitetna randomizirana klinička ispitivanja. Kirurški zahvat (segmentalna kolektomija) opcija je za bolesnike s SCAD-om otpornim na kortikosteroide ili ovisnim o kortikosteroidima.