Tinitus je šum u ušima; ima ga 10 do 15% ljudi.
Subjektivni tinitus je osjet zvuka bez zvučnog podražaja, a čuje ga samo bolesnik. Većina tinitusa je isključivo subjektivna tegoba.
Objektivan tinitus je neuobičajen i rezultat je bučnog podražaja porijeklom okolnih struktura. Ponekad je objektivni tinitus dovoljno glasan da ga može čuti i ispitivač.
Karakteristike
Tinitus može biti zujanje, zvonjenje, hučanje, zviždanje ili siktanje, a ponekad je različit i složen. Objektivan tinitus obično je pulsirajući (istodobno s otkucajima srca) ili s prekidima. Tinitus se najviše zamjećuje u mirnom okruženju, ali i u nedostatku drugih podražaja, a time se često prividno pogoršava prilikom usnivanja.
Tinitus može biti povremen ili kontinuiran. Trajni je tinitus u najmanju ruku neugodan, a često i prilično uznemirujući. Neki se bolesnici lakše privikavaju na njegovo postojanje; U pravilu, stres dovodi do pogoršanja tinitusa.
Patofiziologija
Subjektivno zujanje u ušima je najvjerojatnije uzrokovano poremećajem aktivnosti neurona u slušnom korteksu. Ovaj fenomen se javlja kada je ulaz iz slušnog puta (pužnice, slušnog živca, moždanog debla, slušnog korteksa) poremećen ili promijenjen na neki način. Ovaj poremećaj može uzrokovati gubitak inhibicije unutarnje kortikalne aktivnosti, a možda i stvaranje novih neuronskih veza. Neki vjeruju da je fenomen je sličan razvoju fantomskih bolova nakon amputacije. Provodni gubitak sluha (npr. uzrokovan impakcijom cerumena, upalom srednjeg uha, ili disfunkcijom Eustahijeve cijevi) se također može povezati sa subjektivnim tinitusom, mijenjanjem ulaza zvuka u centralne dijelove slušnog sustava.
Objektivni tinitus predstavlja stvarnu buku koju stvaraju fiziološki fenomeni koji se javljaju u blizini srednjeg uha. Obično buka dolazi od krvnih žila, bilo normalne žile u uvjetima povećanog ili turbulentnog strujanja (npr. ateroskleroze) ili abnormalnih krvnih žila (npr. tumori ili vaskularne malformacije). Ponekad spazmi mišića ili mioklonus mišića nepca ili mišića u srednjem uhu (stapedius, tenzor bubnjića) uzrokuju zvukovode nalik klikovima.
Etiologija
Uzroci koji se mogu razmatrati u subjektivnom i objektivnom tinitusu (vidi tablicu).
Subjektivno zujanje u ušima
Subjektivni tinitus se može pojaviti uz gotovo bilo koju bolest uha.
Najčešći poremećaji su oni koji uključuju zamjedbeno oštećenje sluha, posebice
Infekcije i lezije središnjeg živčanog sustava (npr. tumori, moždani udari, multipla skleroza) koji utječu na slušne puteve također mogu biti odgovorne.
Poremećaji koji uzrokuju provodnu nagluhost također mogu uzrokovati tinitus. One uključuju opstrukciju zvukovoda cerumenom, stranim tijelom, ili otitis eksternu. Upala srednjeg uha, barotrauma, disfunkcija Eustahijeve cijevi, te otoskleroza također mogu biti povezani s tinitusom.
Disfunkcija temporomandibularnog zgloba može biti povezana s tinitusom u nekih bolesnika.
Objektivni tinitus
Objektivni tinitus obično uključuje buku porijeklom od pojačanog vaskularnog protoka, što uzrokuje pulsirajući zvuk sinhron s pulsom. Uzroci uključuju
-
Turbulentan protok kroz karotidnu arteriju ili vratne vene
-
Jako prožiljene tumore srednjeg uha
-
Arteriovenske malformacije dure (AVM)
Spazam mišića nepca ili mioklonus mišića srednjeg uha (stapedius, tenzor timpani) mogu uzrokovati zamjetnu buku, tipično ritmičko kliktanje. Takvi spazmi mogu biti idiopatski ili uzrokovani tumorom, traumom glave i zaraznim ili demijelinizacijskim bolestima (npr. multipla skleroza). Mioklonus nepca uzrokuje vidljivo kretanje nepca, bubnjića, ili obojega, a koji se poklapa s pojavom tinitusa.
Neki uzroci tinitusa
|
Uzrok
|
Tipični nalazi
|
Dijagnostički pristup
|
|
* Obično konstantan ton praćen određenim stupnjem oštećenja sluha.
†Većina bolesnika treba učiniti tonski audiogram.
‡Tipično isprekidan ili pulsirajući.
TM = bubnjić.
|
|
Subjektivni tinitus*
|
|
Akustična trauma (npr. bukom inducirano oštećenje sluha)
|
Anamneza oštećenja sluha povezanog s radnim mjestom ili tijekom hobija/sporta.
|
Klinički pregled†
|
|
Barotrauma
|
Jasna povijest izloženosti
|
Klinički pregled *†
|
|
Tumori CNS-a (npr. neurinomi statoakustikusa, meningeomi) i druge lezije (npr. uzrokovane multiplom sklerozom ili moždanim udarom)
|
Jednostrani tinitus često praćen gubitkom sluha
Ponekad i drugi neurološki poremećaji
|
MR s gadolinijskim kontrastom
Audiometrija
|
|
Lijekovi (npr. salicilati; aminoglikozidi, diuretici Henleove petlje, neki lijekovi za kemoterapiju, uključujući cisplatinu)
|
Nastup bilateralnog tinitusa podudara se s upotrebom lijeka
Osim sa salicilate, oštećenje sluha također moguće
Aminoglikozidi također povezani s mogućim bilateralnim vestibularnim oštećenjem (npr. vrtoglavica, gubitak ravnoteže)
|
Klinički pregled†
|
|
Disfunkcija Eustahijeve tube
|
Često produžen period smanjenog osjeta sluha koji prethodi URI, problemi sa sluhom nakon zračnog prijevoza ili druge promjene tlaka u srednjem uhu
Teške alergije mogu pogoršati simptome
Jednostrani ili obostrani (često jedno uho teže zahvaćeno od drugoga)
|
audiometrija
Timpanometrija
|
|
Infekcije (npr, upala srednjeg uha, labirintitis, meningitis, neurosifilis)
|
Povijest infekcije
|
Klinički pregled†
|
|
Meniereova bolest
|
Epizodna jednostrana nagluhost, zujanje u ušima, punoća u uhu, i teški vertigo
Tipično oštećenje sluha zamjedbenog tipa, varirajuće i na kraju rezultra trajno oštećenim niskim frekvencijama sluha
|
audiometrija
vestibularno testiranje
MR poboljšan gadolinijskim kontrastom ocjenjuje jednostrano zamjedbeno oštećenje sluha i isključuje neurinom statoakustikusa
|
|
Opstrukcija zvukovoda (npr. uzrokovana cerumenom, stranim tijelom, ili otitis eksternom)
|
Jednostrano, s vidljivim abnormalnostima nakon pregleda uha, uključujući otoreju u otitis eksterni
|
Klinički pregled†
|
|
Prezbiakuzija (sa starenjem)
|
Progresivni gubitak sluha, često s pozitivnom obiteljskom anamnezom
|
Klinički pregled†
|
|
Objektivni tinitus‡
|
|
Arteriovenske malformacije dure
|
Jednostrano, konstantno, pulzatilni tinitus
Obično nema drugih simptoma
Šum se može širiti preko lubanje
Fizikalni pregled treba uvijek uključivati periaurikularnu auskultaciju
|
Angiogram
|
|
Mioklonus (mišića nepca, tenzora bubnjića, stapediusa)
|
Nepravilno klikanje ili mehanički šum
Možda drugi neurološki simptomi (npr. multipla skleroza)
Pomicanje nepca, bubnjića ili obojega se može zamijetiti tijekom pregleda
|
Konzultacija neurologa
MR
Timpanometrija
|
|
Turbulentan protok u karotidnoj arteriji ili vratnim venama
|
Brujanje ili venski šum na vratu
Venski šum eventualno prestaje s kompresijom jugularne vene ili okretanjem glave
|
Klinički pregled
|
|
Krvožilni tumori srednjeg uha (npr. glomus tympanicum, glomus jugulare)
|
Jednostrano, konstantno, pulsirajući tinitus
Ponekad šum na auskultaciji uha
Tumor se obično vidi iza TM kao vrlo eritematozna, ponekad pulsirajuća masa, koja može pobijeliti nakon pneumatoskopije
|
CT
MRI
Angiogram (obično obaviti prije operacije)
|
Procjena
Anamneza
Povijest sadašnje bolesti treba zabilježiti trajanje tinitusa, bilo da je u jednom ili oba uha, i je li konstantan ili s prekidima. Ako ima prekide, kliničar treba utvrditi jesu li pravilni prati li šum puls ili ne. Bilo kakvo pogoršanje ili olakšanje (npr. gutanje, položaj glave) treba zabilježiti. Važni su povezani simptomi koji uključuju gubitak sluha, vrtoglavicu, bol u uhu i otoreju.
Pregled sustavnih simptoma treba zabilježiti simptome, uključujući i diplopiju i otežano gutanje ili govor (lezije moždanog debla) i žarišne slabosti te senzoričke poremećaje (periferni poremećaji živčanog sustava). Utjecaj tinitusa na pacijenta također treba procijeniti. Ako je tinitus je dovoljno snažan da izaziva značajnu tjeskobu, depresiju, ili nesanica, potrebno je to i napomenuti.
Povijest bolesti treba uključivati informacije o faktorima rizika za tinitus, uključujući izloženost buci, nagle promjene tlaka (ronjenja ili zračni prijevoz), povijest infekcija CNS-a ili uha, traume, radijacijske terapije u blizine glave, i nedavnog velikog gubitka težine (opasnost od disfunkcije Eustahijeve tube). Uporaba lijekove treba se zabilježiti, a naročito salicilata, aminoglikozida ili diuretika Henleove petlje.
Fizikalni pregled:
Tjelesni se pregled usmjerava na srce i pluća.
Zvukovod treba pregledati i notirati otoreju, strano tijelo i cerumen. Bubnjića treba pregledati radi znakova akutne infekcije (primjerice, crvenilo, ispupčenje), kronične infekcije (npr, perforacija, kolesteatom) i tumora (crvena ili plavkasta masa u bubnjištu). Ispitivanje sluha uz postelju pacijenta treba biti učinjeno akumetrijom.
Kranijski živci, posebno vestibularna funkcija ( vidi: Vrtoglavica), Ispituje se zajedno s perifernom snagom, osjetom i refleksima. Stetoskop se koristi za slušanje za vaskularnih šumova iznad karotidnih arterija i vratnih vena i uz uho.
Upozoravajući znakovi
Sljedeći nalazi su od posebne važnosti:
-
Glasni šum, osobito čujan iznad uha ili lubanje
-
Prateći neurološki simptomi ili znakovi (osim gubitka sluha)
-
Jednostrani tinitus
Interpretacija nalaza
U nekim slučajevima, tinitus može ukazivati na retrokohlearnu patologiju, kao što je neurinom statoakustikusa, benigni, ali invazivni tumor podrijetlom iz vestibularnog dijela 8. kranijalnog živca na unutarnjem slušnom kanalu).
Važno je napomenuti je li zujanje u ušima jednostrano, jer neurom se neurinom statoakustikusa može manifestirati samo jednostranim tinitusom. Ova dijagnoza je vjerojatnija ako je prisutno jednostrano zamjedbeno oštećenje sluha ili asimetrična nagluhost s lošijim sluhom na strani gdje je prisutan i tinitus.
Također, važno je razlikovati rijetke slučajeve objektivnog tinitusa od češćih slučajeva subjektivnog tinitus. Tinitus koji je pulzatilan ili isprekidan je gotovo uvijek objektivan (iako ga ne može uvijek detektirati ispitivač), kao što je onaj koji je povezan sa objektivnim šumom. Pulzatilni tinitus je gotovo uvijek dobroćudan. Kontinuirano zujanje u ušima je obično subjektivno (osim ako je uzrokovano venskim šumom, koji se može prepoznati po prisutnost vibracija i čestom promjenom intenziteta sa rotacijom glave ili kompresijom jugularne vene).
Specifični uzroci često mogu biti identificirani nakon pomnog pregled (vidi tablicu). Izloženost buci, barotraumom ili korištenje određenih lijekova prije pojave tinitusa je tipično.
Testiranje
Svi bolesnici sa značajnim tinitusom bi trebali biti upućeni na sveobuhvatnu procjenu audiologu kako bi se utvrdila prisutnost, stupanj i vrsta gubitka sluha.
U bolesnika s jednostranim tinitusom i gubitkom sluha, neurinomi statoakustikusa trebaju se isključiti MR-om s gadolinijskim kontrastom. U bolesnika s jednostranim tinitusom i normalnim sluhom i fizičkim pregledom, MR nije potreban, osim ako zujanje u ušima perzistira i > 6 mj.
Druge pretrage ovise o kliničkoj slici.(vidi tablicu).
Bolesnici s vidljivim dokazima vaskularnog tumora u srednjem uhu zahtijevaju CT, MRI s gadolinijskim kontrastom i upućivanje na subspecijalistički pregled.
Bolesnici s pulsirajućim, objektivnim tinitusom, a bez abnormalnosti nakon pregleda uha ili audiološke obrade zahtijevaju daljnje testiranje krvožilnog sustava (karotidne, vertebralne i intrakranijske cirkulacija). Uobičajeni slijed testova započinje magnetskom angiografijom (MRA). Međutim, budući da MRA nije jako osjetljiva na duralne AVM, mnogi liječnici tada preporučuju angioiografiju. U tim slučajevima se mora odvagnuti opasnost od izvođenja angiografije naprama mogućem otkrivanju i liječenju (embolizacijom) moguće duralne AVM.
Pacijenti koji javljaju osjećaj klikova u jednom ili oba uha trebaju biti ispitani kako bi se vrednovala prisutnost objektivnog tinitusa. Ova procjena se može obaviti auskultacijom pomoću stetoskopa ili timpanometrijom i identificirati mioklonus tenzora timpani, stapediusa i / ili palatinalnih mišića. Mioklonus nepca bi trebao biti vidljiv tijekom pregleda usne šupljine.
Liječenje
Liječenje osnovne bolesti može ublažiti tinitus. Korigiranje nagluhosti (npr. pomoću slušnog aparata) ublažava tinitus u oko 50% bolesnika.
Zbog stresa i drugih mentalnih čimbenika (primjerice, depresije) može doći do pogoršanja simptoma, dok liječenje ovih faktora može značajno pomoći. Mnogi pacijenti se umire nakon što shvate da njihov tinitus ne predstavlja ozbiljan medicinski problem. Tinitus se može pogoršati konzumacijom kofeina i drugih stimulansa, tako da pacijenti trebaju pokušati eliminirati korištenje tih tvari.
Premda ne postoji specifična farmakoterapija niti kirurški zahvat, mnogi bolesnici shvate kako pozadinski zvukovi prikrivaju tinitus, što im može pomoći da zaspu. Nekima koristi maskiranje tinitusa pomoću naprave nalik slušnom aparatu, a koja stvara tihi zvuk koji potiskuje tinitus. Tinitusna retrenirajuća terapija nudi programe koji su specijalizirani za liječenje tinitusa, a može biti korisna za neke pacijente. Električna stimulacija unutarnjeg uha, poput one umjetnom pužnicom ponekad smanjuje tinitus, no opravdana je samo u bolesnika s teškom gluhoćom.
Gerijatrijske osnove
Jedna od 4 osobe > 65 god ima značajno oštećenje sluha. Budući da je tinitus čest među ljudima sa zamjedbenim oštećenjem sluha, tinitus je česta pojava među starijim osobama.
Ključne poruke
-
Subjektivni tinitus je uzrokovan abnormalnostima slušnog puta.
-
Objektivni tinitus je uzrokovan stvarnom bukom proizvedenom u vaskularnim strukturama u blizini uha.
-
Glasna buka, starenje, Meniereova bolest i lijekovi su najčešći uzroci subjektivnog tinitusa.
-
Jednostrani tinitus s gubitkom sluha ili vrtoglavicom / poremećajem ravnoteže zahtijeva evaluaciju MR-om s gadolinijskim kontrastom kako bi se isključio neurinom statoakustikusa.
-
Bilo koji tinitus praćen neurološkim deficitom je zabrinjavajući.