Lumbalna punkcija se koristi radi sljedećih razloga:

• Mjerenje intrakranijskog tlaka i analiza likvora (vidi tablicu Poremećaji likvora u različitim stanjima)

• Terapijsko smanjenje intrakranijalnog tlaka (npr. kod idiopatske intrakranijalne hipertenzije)

• Davanje lijekova intratekalno, ili kontrastnog sredstva za mijelografiju

Lumbalna punkcija

Video izradili Hospital Procedures Consultants dostupno na www.hospitalprocedures.org.

Relativne kontraindikacije su

• Infekcija na mjestu uboda

• Sklonost krvarenju

• Povišen intrakranijalni tlak zbog intrakranijske tvorbe, opstrukcije protoka likvora (npr. zbog stenoze akvedukta ili malformacije Chiari I) ili bloka likvora na razini kralježnične moždine (npr. zbog kompresije tumorom).

Ako je prisutan edem papile ili žarišni neurološki deficit, prije izvođenja lumbalne punkcije potrebno je učiniti CT ili MR, kako bi se isključila prisutnost tvorbe koja može izazvati transtentorijalnu ili cerebelarnu hernijaciju.

Izvođenje lumbalne punkcije

Prilikom lumbalne punkcije pacijent obično leži na lijevom boku. Suradljivog pacijenta se zamoli da zagrli koljena te da se savije što je više moguće. Ponekad je potrebna pomoć asistenta za bolesnike koji ne mogu zadržati taj položaj, ili se bolja fleksija kralježnice može postići, osobito kod pretilih bolesnika, tako da bolesnik sjedi na rubu kreveta nagnut preko pomoćnog stolića.

Površina promjera oko 20 cm se dezinficira jodom, te se obriše alkoholom kako bi se uklonio jod te se na taj način spriječio njegov ulazak u subarahnoidalni prostor. Igla za lumbalnu punkciju sa stiletom se umeće u međuprostor L3-L4 ili L4-L5 (spinozni nastavak L4 kralješka je obično na liniji koja spaja posteriorno-superiorne iliačne grebene). Igla se usmjerava rostralno prema bolesnikovom pupku i uvijek se drži usporedno s podom. Ulaz u subarahnoidalni prostor često je praćen zamjetnim popuštanjem otpora; stilet se povuče kako bi likvor mogao curiti.

Tlak otvaranja mjeri se manometrom; za analizu se 4 epruvete napune s oko 2 do 10 mL likvora. Mjesto punkcije se zatim zatvori sterilnim flasterom.

Kod oko 10% bolesnika javlja se post–punkcijska glavobolja.

Boja likvora

Normalan likvor je bistar i bezbojan, ≥ 300 stanica /μL uzrokuje zamućenost.

Krvav likvor može biti posljedica traumatske punkcije (zbog guranja igle preduboko ili u venski pleksus duž anteriornog spinalnog kanala) ili subarahnoidalnog krvarenja. Traumatsku punkciju odlikuje

• Postupno bistrenje likvora između 1. i 4. epruvete (što se potvrđuje smanjenjem broja eritrocita)

• Odsustvo ksantokromije (žućkasta boja likvora zbog liziranih eritrocita) u centrifugiranom uzorku

• Svježi, glatki eritrociti

Kod subarahnoidalnog krvarenja, likvor ostaje jednoliko krvav tijekom cijelog prikupljanja, ksantokromija je često prisutna ako je prošlo više sati od nastupa krvarenja, a eritrociti su obično stariji i smežurani. Lagano žućkasti likvor može biti posljedica staračkih kromogena, teške žutice ili povećanja proteina (>100 mg/dl).

Broj stanica u likvoru, razine glukoze i proteina

Određivanje broja i vrste krvnih stanica, glukoze i proteina u likvoru ima dijagnostičku vrijednost kod brojnih neuroloških bolesti (vidi tablicu Poremećaji likvora u različitim stanjima).

Normalno je omjer glukoze u likvoru naspram onome u krvi oko 0,6 te, osim u slučajevima teške hipoglikemije, glukoza u likvoru iznosi >50 mg/dl (2,78 mmol/L).

Povećana razina proteina u livkoru (> 50 mg/dL) je osjetljiv, ali nespecifičan pokazatelj bolesti; vrijednosti su >500 mg/dl kod gnojnog ili uznapredovalog tuberkuloznog meningitisa, potpune blokade zbog tumora kralježnične moždine te krvave punkcije. U dijagnostici demijelinizacijskih bolesti pomažu posebni testovi za globuline (normalno <15%), oligoklonalne trake, te bazični mijelinski protein.

Korekcija koncentracije proteina u likvoru u likvoru kontaminiranom krvljuKorekcija leukocita u likvoru u likvoru kontaminiranom krvlju

Bojenje likvora, testiranje i kulture

Ako se sumnja na infekciju, centrifugirani sediment likvora se boji na sljedeće:

• Bakterije (bojanje po Gramu)

• tuberkuloza (Ziehl-Neelsen bojanje ili imunofluorescencija)

• Cryptococcus (indijsko modrilo)

Veće količine likvora (10 mL) povećavaju izglede za otkrivanje patogena bojanjem i u kulturama, osobito acidorezistentnih bacila te određenih gljiva. Kod ranog meningokoknog meningitisa ili teške leukopenije, proteini u likvoru mogu biti preniski da bi bakterije adherirale na stakalce tijekom bojanja po Gramu, što dovodi do lažno negativnog rezultata. Problem se može spriječiti dodajući kap aseptičkog seruma u sediment likvora. Kad se sumnja na hemoragični meningoencefalitis, treba učiniti nativni preparat na amebe.

Lateks aglutinacija i test koaglutinacije mogu omogućiti brzu identifikaciju bakterije, posebno kad su bojenja i nalazi kultura negativni (npr. kod djelomično zaliječenog meningitisa). Likvor se mora kultivirati aerobno i anaerobno te na acidorezistentne bacile i gljive.

S izuzetkom enterovirusa, virusi se rijetko izoliraju iz likvora. Dostupni su testovi za virusna protutijela.

Rutinski se često izvode VDRL (Venereal Disease Research Laboratories) test te test na kriptokokni antigen. Sve su dostupnija i PCR testiranja ("polymerase chain reaction" - lančani test polimeraze) za herpes simplex virus i druge patogene SŽS–a.

Mogu se napraviti specijalizirani testovi likvora; oni uključuju testove za specifična antitijela u raznim poremećajima, kao što je autoimuni encefalitis (vidi također Mayo Clinic: Encephalopathy Autoimmune Evaluation Algorithm: Spinal Fluid). Autoimuni encefalitisi su moždani poremećaji posredovani antitijelima koji ciljaju specifične neuronske antigene; simptomi uključuju promijenjenu razinu svijesti, napadaje te kognitivnu i bihevioralnu disfunkciju.