Kardiopulmonalna reanimacija (KPR) u dojenčadi i djece

Autor: Shira A. Schlesinger, MD, MPH
Urednica sekcije: prof. dr. sc. Vesna Degoricija, dr. med.
Prijevod: dr. sc. Marin Pavlov, dr. med.

Unatoč kardiopulmonalnoj reanimaciji (KPR), stope smrtnosti kod vanbolničkog srčanog zastoja u dojenčadi i djece su oko 90%. Stope smrtnosti unutarbolničkog srčanog zastoja za dojenčad i djecu su oko 65%. Smrtnost izoliranog respiratornog aresta kreće se između 20 i 25%. Neurološki ishod je često vrlo nepovoljan.

Pedijatrijski protokoli oživljavanja razlikuju se za dojenčad i djecu. Smjernice za dojenčad se odnose na one < 1 godinu starosti, a protokoli za djecu koriste se od 1 godine starosti do težine od 55 kg ili prisutnosti znakova puberteta (definiranog kao pojava grudi kod žena i aksilarne dlakavosti kod muškaraca). Smjernice za reanimaciju u odraslih odnose se na djecu nakon puberteta ili djecu koja teže > 55 kg. Otprilike 50 do 65% djece kojoj je potreban KPR mlađa su < 1 godina; od njih je većina < 6 mjeseci.

Reanimacija novorođenčadiu neposrednom perinatalnom periodu opisana je drugdje. Oko 6% novorođenčadi zahtijeva reanimaciju nakon poroda; incidencija se značajno povećava u djece s porođajnom težinom < 1500 g.

U izvještavanju ishoda KPR u djece trebale bi se koristiti standardizirane smjernice za ishode; npr, the modified Pittsburgh Outcome Categories Scale, koji ocjenjuje cerebralnu i sveukupnu funkciju (vidi tablicu Pedijatrijska skala kategorija cerebralne sposobnosti).

Pedijatrijska skala kategorija cerebralne sposobnosti

Rezultat

Kategorija

Opis

* Najgora razina sposobnosti za bilo koji kriterij koristi se za kategorizaciju. Deficiti se boduju samo ako su posljedica neurološkog poremećaja. Procjene se temelje na medicinskoj dokumentaciji ili razgovoru s njegovateljem.

Iz Preporučene smjernice za ujednačeno izvješćivanje o pedijatrijskom naprednom održavanju života: pedijatrijski Utstein stil; Izjava za zdravstvene djelatnike iz Task Force of American Academy of Pediatrics, American Heart Association, i Europske reanimaciju vijeća;Pediatrics96(4):765–779, 1995.

aktivnosti svakodnevnog života

1

Normalan

Odgovarajuća razina funkcioniranja za dob

U predškolske djece, odgovarajući razvoj

U djece školske dobi, sudjelovanje u redovnoj nastavi

2

Blagi invaliditet

Može komunicirati na razini primjerenoj dobi

Manja neurološka bolest koja je kontrolirana i ne ometa svakodnevno funkcioniranje (npr, epilepsija)

U predškolske djece, sitnija kašnjenja u razvoju, ali s > 75% svih svakodnevnih životnih razvojnih prekretnica iznad 10. percentile

Kod djece školske dobi pohađanje redovne škole, ali u razredu koji nije primjeren dobi, ili u odgovarajućem razredu, ali neuspješno zbog kognitivnih poteškoća

3

Umjereni invaliditet

Ispod funkcioniranja prikladnog dobi

Neurološka bolest bez kontrole uz bitno ometanje aktivnosti;

U predškolske djece, većina svakodnevnih životnih razvojnih prekretnica <10. percentila;

Kod djece školske dobi, mogu raditi svakodnevne aktivnosti, ali pohađaju posebne razrede zbog kognitivnih poteškoća ili deficita učenja

4

Teški invaliditet

U predškolske djece, prekretnice aktivnosti svakodnevnog života ispod 10. percentila i prekomjerna ovisnost o drugima u svakodnevnim aktivnostima

U djece školske dobi, teško oštećenje koje sprečava pohađanje škole uz ovisnost o drugima u svakodnevnim aktivnostima

U predškolske i školske dobi, abnormalnost motorike, uključujući nesvrsishodni, dekortikacijski ili decerebracijski odgovor na bol

5

Koma ili vegetativno stanje

Nesvjesnost

6

Smrt

Prema smjernicama AHA (American Heart association) (vidi tablicu CPR djece i doječadi za zdravstvene djelatnike). Za protokole u slučaju kolapsa doječeta ili djeteta sa mogućim srčanim zastojem, vidi Pedijatrijska sveobuhvatna hitna kardiološka skrb.

Nakon početka KPR, provodi se defibrilacija i identifikacija podležećeg srčanog ritma .

Glavne razlike u reanimaciji djece i odraslih

Prije srčanog zastoja

Bradikardija je kod kritično bolesnog djeteta znak prijetećeg srčanog zastoja. Novorođenčad, dojenčad i mala djeca pri hipoksiji prije razvijaju bradikardiju, dok su starija djeca u početku sklonija tahikardiji. Kod dojenčeta ili dijeteta sa srčanom frekvencijom < 60/minuti i znakovima slabe perfuzije koja se ne oporavlja unatoč ventilacijskoj potpori, treba početi sa kompresijama prsnog koša(vidi Kompresije prsnog koša). Bradikardija se može javiti i u sklopu srčanog bloka, premda je u ovoj dobi rijetkost.

Kompresije prsnog koša

Prilikom kompresija prsnog koša u dojenčadi i djece (prije puberteta ili <55 kg), anteroposteriorni promjer prsnog koša treba smanjiti za jednu trećinu . To je oko 4 do 5 cm. Kod adolescenata ili djece> 55 kg, preporučena dubina kompresije je ista kao i kod odraslih, tj. 5 do 6 cm.

Metoda kompresije prsnog koša također je različita kod dojenčadi i djece i prikazana je u nastavku. Brzina kompresija kod dojenčadi i djece slična je onoj kod odraslih, 100 do 120 kompresija u minuti.

Lijekovi:

Nakon primjerene ventilacije i oksigenacije, lijek izbora je adrenalin (vidi Lijekovi prve linije) i treba ga primijeniti što prije nakon uspostave IV ili IO puta. Adrenalin se daje u dozi od 0,01 mg/kg IV, uz ponovljene doze svakih 3 do 5 min. Trenutačne smjernice savjetuju hitno postavljanje IO puta i primjenu adrenalina za ritmove koji se ne defibriliraju, budući da nedavni dokazi pokazuju da su obnova spontane cirkulacije (ROSC) i stopa preživljavanja u djece u korelaciji s brzinom primanja prve doze adrenalina.

Ako je defibrilacija neuspješna, nakon adrenalina se može dati amiodaron 5 mg/kg IV u bolus dozi. Može se ponoviti do 2 puta u slučaju refraktorne ventrikulske fibrilacije (VF) ili ventrikulske tahikardije (VT) bez pulsa. Ako amiodaron nije dostupan, može se primijeniti lidokain u dozi od 1 mg/kg IV, nakon čega slijedi infuzija održavanja od 20 do 50 mcg/kg/minuti. Nema dokaza da amiodaron ili lidokain poboljšavaju preživljenjenje do otpusta iz bolnice.

Krvni tlak

Krvni tlak treba mjeriti manžetom odgovarajuće veličine, ali je za kritično ugroženu djecu neophodno izravno, invazivno mjerenje krvnog tlaka.

Kako se krvni tlak mijenja s dobi, jednostavna preporuka za upamtiti donju granicu urednog sistoličkog tlaka (< 5. percentile) ovisno o dobi je slijedeća:

  • < 1 mjesec: 60 mm Hg

  • 1 mjesec do 1 godina: 70 mm Hg

  • > 1 god: 70 + (2 × starost u godinama)

Tako je 5–godišnje dijete hipotenzivno na <80 mmHg (70 + 2 × 5). Važno je znati da djeca održavaju tlak duže od odraslih osoba zbog jačih kompenzacijskih mehanizama (porast frekvencije i perifernog žilnog otpora). Zato u njih ubrzo nakon pojave hipotenzije zna nastupiti arest. Liječenje treba započeti kada se pojave znakovi kompenzacije šoka (tahikardija, hladne okrajine, kapilarno punjenje >2 s, filiformni periferni puls), a prije nego se razvije hipotenzija.

Oprema i okruženje:

Veličina opreme, doziranje lijeka i parametri CPR variraju ovisno o dobi i težini pacijenta (vidi tablice Tehnike CPR-a za liječnike, Lijekovi za reanimaciju dojenčadi i djece, i Vodič za pedijatrijsku reanimaciju). Varijabilnost opreme se posebno odnosi na pedale i elektrode defibrilatora, na maske, ventilacijske vrećice, orofaringealne tubuse, na lopatice laringoskopa, na endotrahealne tubuse i na katetere za sukciju. Težinu treba mjeriti, radije nego procjenjivati; mogu se rabiti i komercijalno dostupne trake, na kojima se iz dužine tijela očitava standardna težina. Na nekim su takvim trakama otisnute i prosječne doze lijekova i veličina opreme za svaki uzrast. Doze treba zaokruživati na nižu vrijednost; npr, 2 ½-god dijete treba primiti dozu za 2-god dijete.

Lijekovi u kardiopulmonalnoj reanimaciji (KPR) u dojenčadi i djece

lijek †

Pedijatrijska doza

Komentari

* Za indikacije i uporabu vidjeti tekst.

† IV ili intraosealno.

D/W= dekstroza u vodi; ROSC = povrat spontane cirkulacije; VF = ventrikulska fibrilacija; VT = ventrikulska tahikardija.

Adenozin

0,1 mg/kg inicijalno, potom 0,2 mg/kg × 2 (maksimalna pojedinačna doza 12 mg)

Brzu IV primjenu slijedi propiranje IV puta.

Amiodaron

Za VF/VT bez pulsa: dati 5 mg/kg IV kroz 2 minute

Za VT s održanom perfuzijom: 5 mg/kg tijekom 20-60 minuta, može se ponoviti dva puta do najviše 15 mg/kg/dan

Atropin

0,02 mg/kg, po potrebi ponoviti jednom u 3-5 minuta, minimalna doza 0,1 mg

Minimalna doza je 0,1 mg.

Maksimalna doza je 0,5 mg.

Kalcijev klorid

20 mg/kg

10% otopina sadrži 100 mg/mL.

Kalcijev glukonat

60-100 mg/kg

10% otopina sadrži 100 mg/mL.

Dobutamin

2–5 mcg/kg/minuti povećavajući prema potrebi do maksimalno 20 mcg/kg/min

500 mg u 250 mL 5% glukoze daje 2000 mcg/mL.

dopamin

2–5 mcg/kg/minuti povećavajući prema potrebi do maksimalno 20 mcg/kg/minuti

400 mg u 250 mL 5% glukoze daje 1600 mcg/mL.

adrenalin

Bolus: 0,01 mg/kg ponavlja se svakih 3-5 minuta po potrebi

Infuzija: 0,1-1,0 mcg/kg/min

8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.

Glukoza

0.5-1 g/kg

Izbjegavati visoke koncentracije u dojenčadi i male djece.

5% glukoza: dati 10-20 ml/kg.

10% glukoza: dati 5-10 ml/kg.

25% glukoza: dati 2-4 mL/kg.

Za stariju djecu, koristiti IV pristup u velikoj veni.

lidokain

1 mg/kg saturacijska (loading) doza, zatim infuzija 20-50 mcg/kg/min

Lidokain se kod djece može koristiti umjesto amiodarona za refraktornu VF/VT.

magnezij sulfat

25-50 mg/kg tijekom 2-5 minuta do najviše 2 g

Nalokson

0,1 mg / kg ako su bolesnici < 20 kg ili <5 godina

Ponoviti ako je potrebno.

noradrenalin

Infuzija: Počevši od 0,05-0,1 mcg/kg/minuti (maksimalna 2 mcg/kg/minuti)

8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.

Fenilefrin

Infuzija: 0.1-0.5 mcg/kg/minuti

10 mg u 250 mL 5% glukoze daje 40 mcg/mL.

Prokainamid

15 mg/kg tijekom 30-60 minuta

Prokainamid se ne preporučuje u srčanom zastoju bez pulsa u djece.

Natrijev bikarbonat

1 mEq/kg

Spora infuzija i samo uz odgovarajuću ventilaciju.

4.2% sadrži 0,5 mEq/ml; 8.4% sadrži 1 mEq/mL.

Upravljanje temperaturom

Osjetljivost na gubitak topline je veća kod dojenčadi i djece zbog velike površine tijela u odnosu na tjelesnu masu i manje potkožnog tkiva. Toplinski neutralna sredina bude često presudna za uspjeh reanimacije i postreanimacijsku skrb. Hipotermija s centralnom temperaturom < 35° C otežava reanimaciju.

Za komatoznu djecu nakon srčanog zastoja u vanbolničnim i unutarbolničkim uvjetima, AHA (American Heart Associatio) i AAP (American Association of Pediatrics)smjernice savjetuju terapijsku hipotermiju (32 do 36° C) ili normotermju (36 do 37.5° C; 1, 2). Visoku tjelesnu temperaturu bi trebalo agresivno liječiti.

Dišni putevi i ventilacija

Anatomija gornjih dišnih putova razlikuje se u djece. Glava je razmjerno velika s malim licem, donjom vilicom i nosnicama, a vrat je kratak. Jezik je u odnosu na usta velik, a grkljan leži više i jače je nagnut prema naprijed. Epiglotis je dugačak, a najuži dio traheje je ispod glasnica, u visini krikoidnog prstena, što omogućava primjenu endotrahealnih tubusa bez balončića (cuffa). Ravna lopatica (špatula) laringoskopa obično omogućava bolji uvid u glasnice male djece nego zavijena jer je grkljan smješten više prema naprijed, a epiglotis je obilatiji i mekši. Trenutačno dostupni dokazi ne podržavaju poboljšane ishode bolesnika s naprednim intervencijama na dišnim putovima u usporedbi s ventilacijom pomoću maske sa samoširećim balonom u dojenčadi i djece tijekom izvanbolničkog srčanog zastoja.

Ako tijekom reanimacije dojenčadi i djece dišni put nije zbrinut naprednim tehnikama, preporučeni omjer kompresija:ventilacije je 30: 2 ako je prisutan samo jedan spasilac i 15:2 ako je prisutno više od jednog spasioca. Ova preporuka je u suprotnosti s preporukama za odrasle gdje je omjer kompresije: ventilacija uvijek 30: 2 i neovisan je o broju spasitelja.

Ako je dišni put zbrinut naprednim tehnikama, daje se 1 dah svakih 6 sekundi (10 udisaja u minuti) za dojenčad, djecu i odrasle.

Veličina endotrahealne cijevi za djecu (od 1 do 8 godina)

Defibrilacija

Kod asistolije se ne primjenjuju ni atropin niti elektrostimulacija.

Ventrikularna fibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija (VT) bez pulsa javljaju se u oko 15 do 20% pedijatrijskih srčanih zastoja. Vazopresin nije indiciran. U defibrilaciji, primijenjena energija je manja nego u odraslih; udar može biti bifazni (poželjno) ili monofazni. Za oba slučaja, preporučena energija prvog šoka iznosi 2 J / kg, potom se povećava do 4 J / kg za sljedeće pokušaje (ako je potrebno -vidi defibrilacija u odraslih). Maksimalna preporučena energija je 10 J / kg ili maksimalna energija za odrasle (200 J za bifazični defibrilator i 360 J za monofazični defibrilator).

Automatski vanjski defibrilatori (AVD) s odvodima za odrasle mogu se rabiti i za djecu od 1 god, ali se za djecu između 1 i 8 god daje prednost AVD uređajima s pedijatrijskim odvodima (maksimalni bifazični udar od 50 J). Nema dovoljno dokaza koji bi preporučili ili zabranili korištenje AVD-a u djece < 1 god. Za postavljanje elektroda, vidi defibrilaciju kod odraslih.

Literatura

  • 1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493

  • 2. Aickin RP, de Caen AR, Atkins DL, et al on behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Pediatric Life Support Task Force. Pediatric targeted temperature management post cardiac arrest: Consensus on Science With Treatment Recommendations. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Pediatric Life Support Task Force, February 25, 2019. Accessed 8/8/17.

Više informacija

Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.

  • American Heart Association's 2018 Update: The latest heart disease and stroke statistics.