Unatoč kardiopulmonalnoj reanimaciji (KPR), stope smrtnosti kod vanbolničkog srčanog zastoja u dojenčadi i djece su oko 90%. Stope smrtnosti unutarbolničkog srčanog zastoja za dojenčad i djecu su oko 65%. Smrtnost izoliranog respiratornog aresta kreće se između 20 i 25%. Neurološki ishod je često vrlo nepovoljan.
Pedijatrijski protokoli oživljavanja razlikuju se za dojenčad i djecu. Smjernice za dojenčad se odnose na one < 1 godinu starosti, a protokoli za djecu koriste se od 1 godine starosti do težine od 55 kg ili prisutnosti znakova puberteta (definiranog kao pojava grudi kod žena i aksilarne dlakavosti kod muškaraca). Smjernice za reanimaciju u odraslih odnose se na djecu nakon puberteta ili djecu koja teže > 55 kg. Otprilike 50 do 65% djece kojoj je potreban KPR mlađa su < 1 godina; od njih je većina < 6 mjeseci.
Reanimacija novorođenčadiu neposrednom perinatalnom periodu opisana je drugdje. Oko 6% novorođenčadi zahtijeva reanimaciju nakon poroda; incidencija se značajno povećava u djece s porođajnom težinom < 1500 g.
U izvještavanju ishoda KPR u djece trebale bi se koristiti standardizirane smjernice za ishode; npr, the modified Pittsburgh Outcome Categories Scale, koji ocjenjuje cerebralnu i sveukupnu funkciju (vidi tablicu Pedijatrijska skala kategorija cerebralne sposobnosti).
Pedijatrijska skala kategorija cerebralne sposobnosti
Rezultat
|
Kategorija
|
Opis
|
* Najgora razina sposobnosti za bilo koji kriterij koristi se za kategorizaciju. Deficiti se boduju samo ako su posljedica neurološkog poremećaja. Procjene se temelje na medicinskoj dokumentaciji ili razgovoru s njegovateljem.
|
Iz Preporučene smjernice za ujednačeno izvješćivanje o pedijatrijskom naprednom održavanju života: pedijatrijski Utstein stil; Izjava za zdravstvene djelatnike iz Task Force of American Academy of Pediatrics, American Heart Association, i Europske reanimaciju vijeća;Pediatrics96(4):765–779, 1995.
|
aktivnosti svakodnevnog života
|
1
|
Normalan
|
Odgovarajuća razina funkcioniranja za dob
U predškolske djece, odgovarajući razvoj
U djece školske dobi, sudjelovanje u redovnoj nastavi
|
2
|
Blagi invaliditet
|
Može komunicirati na razini primjerenoj dobi
Manja neurološka bolest koja je kontrolirana i ne ometa svakodnevno funkcioniranje (npr, epilepsija)
U predškolske djece, sitnija kašnjenja u razvoju, ali s > 75% svih svakodnevnih životnih razvojnih prekretnica iznad 10. percentile
Kod djece školske dobi pohađanje redovne škole, ali u razredu koji nije primjeren dobi, ili u odgovarajućem razredu, ali neuspješno zbog kognitivnih poteškoća
|
3
|
Umjereni invaliditet
|
Ispod funkcioniranja prikladnog dobi
Neurološka bolest bez kontrole uz bitno ometanje aktivnosti;
U predškolske djece, većina svakodnevnih životnih razvojnih prekretnica <10. percentila;
Kod djece školske dobi, mogu raditi svakodnevne aktivnosti, ali pohađaju posebne razrede zbog kognitivnih poteškoća ili deficita učenja
|
4
|
Teški invaliditet
|
U predškolske djece, prekretnice aktivnosti svakodnevnog života ispod 10. percentila i prekomjerna ovisnost o drugima u svakodnevnim aktivnostima
U djece školske dobi, teško oštećenje koje sprečava pohađanje škole uz ovisnost o drugima u svakodnevnim aktivnostima
U predškolske i školske dobi, abnormalnost motorike, uključujući nesvrsishodni, dekortikacijski ili decerebracijski odgovor na bol
|
5
|
Koma ili vegetativno stanje
|
Nesvjesnost
|
6
|
Smrt
|
―
|
Prema smjernicama AHA (American Heart association) (vidi tablicu CPR djece i doječadi za zdravstvene djelatnike). Za protokole u slučaju kolapsa doječeta ili djeteta sa mogućim srčanim zastojem, vidi Pedijatrijska sveobuhvatna hitna kardiološka skrb.
KPR djece i doječadi za zdravstvene djelatnike
Dobna skupina
|
CPR s jednim spasiocem
|
CPR s dva spasioca
|
Veličina upuha
|
‡Pubertet se definira kao pojava grudi u žena i aksilarne dlakavosti kod muškaraca.
|
†Upuhivanje se izvodi bez prekidanja kompresija prsnog koša.
|
Djeca (1 godina – pubertet)‡
|
2 udisaja (po 1 sekundu) nakon svakih 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120/min
|
2 udaha (1 sekunda svaki) nakon svakih 15 kompresija prsnog koša pri 100-120/minuti †
|
Mali udisaji (dovoljno da se prsa podignu)
|
Dojenčad (< 1 god, isključujući novorođenčad)
|
2 udisaja (po 1 sekundu) nakon svakih 30 kompresija prsnog koša brzinom od 100-120/min
|
2 udaha (1 sekunda svaki) nakon svakih 15 kompresija prsnog koša pri 100-120/minuti †
|
Samo mali dah iz spasiteljevih obraza
|
Nakon početka KPR, provodi se defibrilacija i identifikacija podležećeg srčanog ritma .
Sveobuhvatna pedijatrijska hitna kardiološka skrb
* Ako je dostupan dovoljan broj educiranog osoblja, procjena bolesnika, KPR i aktivacija sustava hitne intervencije trebaju se odvijati istovremeno.
|
Na temelju Sveobuhvatnog hitnog kardiološkog algoritma od American Heart Association.
|
|
Glavne razlike u reanimaciji djece i odraslih
Prije srčanog zastoja
Bradikardija je kod kritično bolesnog djeteta znak prijetećeg srčanog zastoja. Novorođenčad, dojenčad i mala djeca pri hipoksiji prije razvijaju bradikardiju, dok su starija djeca u početku sklonija tahikardiji. Kod dojenčeta ili dijeteta sa srčanom frekvencijom < 60/minuti i znakovima slabe perfuzije koja se ne oporavlja unatoč ventilacijskoj potpori, treba početi sa kompresijama prsnog koša(vidi Kompresije prsnog koša). Bradikardija se može javiti i u sklopu srčanog bloka, premda je u ovoj dobi rijetkost.
Kompresije prsnog koša
Prilikom kompresija prsnog koša u dojenčadi i djece (prije puberteta ili <55 kg), anteroposteriorni promjer prsnog koša treba smanjiti za jednu trećinu . To je oko 4 do 5 cm. Kod adolescenata ili djece> 55 kg, preporučena dubina kompresije je ista kao i kod odraslih, tj. 5 do 6 cm.
Metoda kompresije prsnog koša također je različita kod dojenčadi i djece i prikazana je u nastavku. Brzina kompresija kod dojenčadi i djece slična je onoj kod odraslih, 100 do 120 kompresija u minuti.
Kompresije prsnog koša u dojenčadi i djece
A: Kada su prisutna 2 spasioca, u novorođenčadi i male djece u koje se prsni koš može obuhvatiti prstima, preporuča se kompresija prsnog koša postavljanjem oba palca jedan uz drugi. U vrlo male novorođenčadi palce treba staviti jedan na drugi.
B: U slučaju jednog spasioca, koriste se 2 prsta za kompresije dojenčeta. Prste treba držati uspravno (okomito) tijekom kompresija. U novorođenčadi, ova tehnika rezultira preniskom pozicijom, odnosno, na ili ispod ksifoida; ispravan položaj je odmah ispod linije između bradavica.
C: Položaj ruke za kompresije prsnog koša u dijeteta.
(Preuzeto iz American Heart Association: Standardi i smjernice za CPR. Journal of the American Medical Association 268: 2251-2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association).
|
Lijekovi:
Nakon primjerene ventilacije i oksigenacije, lijek izbora je adrenalin (vidi Lijekovi prve linije) i treba ga primijeniti što prije nakon uspostave IV ili IO puta. Adrenalin se daje u dozi od 0,01 mg/kg IV, uz ponovljene doze svakih 3 do 5 min. Trenutačne smjernice savjetuju hitno postavljanje IO puta i primjenu adrenalina za ritmove koji se ne defibriliraju, budući da nedavni dokazi pokazuju da su obnova spontane cirkulacije (ROSC) i stopa preživljavanja u djece u korelaciji s brzinom primanja prve doze adrenalina.
Ako je defibrilacija neuspješna, nakon adrenalina se može dati amiodaron 5 mg/kg IV u bolus dozi. Može se ponoviti do 2 puta u slučaju refraktorne ventrikulske fibrilacije (VF) ili ventrikulske tahikardije (VT) bez pulsa. Ako amiodaron nije dostupan, može se primijeniti lidokain u dozi od 1 mg/kg IV, nakon čega slijedi infuzija održavanja od 20 do 50 mcg/kg/minuti. Nema dokaza da amiodaron ili lidokain poboljšavaju preživljenjenje do otpusta iz bolnice.
Krvni tlak
Krvni tlak treba mjeriti manžetom odgovarajuće veličine, ali je za kritično ugroženu djecu neophodno izravno, invazivno mjerenje krvnog tlaka.
Kako se krvni tlak mijenja s dobi, jednostavna preporuka za upamtiti donju granicu urednog sistoličkog tlaka (< 5. percentile) ovisno o dobi je slijedeća:
Tako je 5–godišnje dijete hipotenzivno na <80 mmHg (70 + 2 × 5). Važno je znati da djeca održavaju tlak duže od odraslih osoba zbog jačih kompenzacijskih mehanizama (porast frekvencije i perifernog žilnog otpora). Zato u njih ubrzo nakon pojave hipotenzije zna nastupiti arest. Liječenje treba započeti kada se pojave znakovi kompenzacije šoka (tahikardija, hladne okrajine, kapilarno punjenje >2 s, filiformni periferni puls), a prije nego se razvije hipotenzija.
Oprema i okruženje:
Veličina opreme, doziranje lijeka i parametri CPR variraju ovisno o dobi i težini pacijenta (vidi tablice Tehnike CPR-a za liječnike, Lijekovi za reanimaciju dojenčadi i djece, i Vodič za pedijatrijsku reanimaciju). Varijabilnost opreme se posebno odnosi na pedale i elektrode defibrilatora, na maske, ventilacijske vrećice, orofaringealne tubuse, na lopatice laringoskopa, na endotrahealne tubuse i na katetere za sukciju. Težinu treba mjeriti, radije nego procjenjivati; mogu se rabiti i komercijalno dostupne trake, na kojima se iz dužine tijela očitava standardna težina. Na nekim su takvim trakama otisnute i prosječne doze lijekova i veličina opreme za svaki uzrast. Doze treba zaokruživati na nižu vrijednost; npr, 2 ½-god dijete treba primiti dozu za 2-god dijete.
Lijekovi u kardiopulmonalnoj reanimaciji (KPR) u dojenčadi i djece
lijek †
|
Pedijatrijska doza
|
Komentari
|
* Za indikacije i uporabu vidjeti tekst.
|
† IV ili intraosealno.
|
D/W= dekstroza u vodi; ROSC = povrat spontane cirkulacije; VF = ventrikulska fibrilacija; VT = ventrikulska tahikardija.
|
Adenozin
|
0,1 mg/kg inicijalno, potom 0,2 mg/kg × 2 (maksimalna pojedinačna doza 12 mg)
|
Brzu IV primjenu slijedi propiranje IV puta.
|
Amiodaron
|
Za VF/VT bez pulsa: dati 5 mg/kg IV kroz 2 minute
Za VT s održanom perfuzijom: 5 mg/kg tijekom 20-60 minuta, može se ponoviti dva puta do najviše 15 mg/kg/dan
|
—
|
Atropin
|
0,02 mg/kg, po potrebi ponoviti jednom u 3-5 minuta, minimalna doza 0,1 mg
|
Minimalna doza je 0,1 mg.
Maksimalna doza je 0,5 mg.
|
Kalcijev klorid
|
20 mg/kg
|
10% otopina sadrži 100 mg/mL.
|
Kalcijev glukonat
|
60-100 mg/kg
|
10% otopina sadrži 100 mg/mL.
|
Dobutamin
|
2–5 mcg/kg/minuti povećavajući prema potrebi do maksimalno 20 mcg/kg/min
|
500 mg u 250 mL 5% glukoze daje 2000 mcg/mL.
|
dopamin
|
2–5 mcg/kg/minuti povećavajući prema potrebi do maksimalno 20 mcg/kg/minuti
|
400 mg u 250 mL 5% glukoze daje 1600 mcg/mL.
|
adrenalin
|
Bolus: 0,01 mg/kg ponavlja se svakih 3-5 minuta po potrebi
Infuzija: 0,1-1,0 mcg/kg/min
|
8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.
|
Glukoza
|
0.5-1 g/kg
|
Izbjegavati visoke koncentracije u dojenčadi i male djece.
5% glukoza: dati 10-20 ml/kg.
10% glukoza: dati 5-10 ml/kg.
25% glukoza: dati 2-4 mL/kg.
Za stariju djecu, koristiti IV pristup u velikoj veni.
|
lidokain
|
1 mg/kg saturacijska (loading) doza, zatim infuzija 20-50 mcg/kg/min
|
Lidokain se kod djece može koristiti umjesto amiodarona za refraktornu VF/VT.
|
magnezij sulfat
|
25-50 mg/kg tijekom 2-5 minuta do najviše 2 g
|
—
|
Nalokson
|
0,1 mg / kg ako su bolesnici < 20 kg ili <5 godina
|
Ponoviti ako je potrebno.
|
noradrenalin
|
Infuzija: Počevši od 0,05-0,1 mcg/kg/minuti (maksimalna 2 mcg/kg/minuti)
|
8 mg u 250 mL 5% glukoze daje 32 mcg/mL.
|
Fenilefrin
|
Infuzija: 0.1-0.5 mcg/kg/minuti
|
10 mg u 250 mL 5% glukoze daje 40 mcg/mL.
|
Prokainamid
|
15 mg/kg tijekom 30-60 minuta
|
Prokainamid se ne preporučuje u srčanom zastoju bez pulsa u djece.
|
Natrijev bikarbonat
|
1 mEq/kg
|
Spora infuzija i samo uz odgovarajuću ventilaciju.
4.2% sadrži 0,5 mEq/ml; 8.4% sadrži 1 mEq/mL.
|
Vodič za pedijatrijskih reanimaciju-mehaničke mjere
Dob (god.)
|
pojam novorođenče
|
< 12 mj
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
ETT = endotrahealni tubus; fr = French.
|
Ljubaznošću dr B. Paes i dr M. Sullivan, odjeli za pedijatriju i medicinu, St. Joseph bolnicu, Klinike za dječje bolesti, Hamilton Health Sciences Corporation, Sveučilišta McMaster, Hamilton, Ontario, Kanada.
|
Težina, tipična (kg)
|
3.5
|
< 10
|
10
|
12
|
14
|
16
|
18
|
20
|
22
|
25
|
28
|
30
|
35
|
40
|
45
|
50
|
55
|
60
|
tehnike kompresije
|
kompresija palcima, ruke oko prsišta (poželjno) ili 2 prsta
|
1 ruka
|
2 ruke
|
Veličina orofaringealnog tubusa (Portex) u cm
|
000
|
00
|
00
|
0
|
0
|
7
|
7
|
7
|
7
|
7
|
7
|
7
|
7
|
7
|
8
|
8
|
8
|
8
|
3.5
|
5
|
5
|
6
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Maske u Laerdal veličini ili ekvivalent
|
kružni 0/1
|
Rendell- Baker Tip # 1
|
Rendell-Baker tipa # 2
|
Kupolasta maska s cuffom # 3
|
Kupolasta maska s cuffom # 4
|
Ventilacijska vrećica sa spremnikom za dopremu 100% O2
|
Dojenče 240 ml
|
Dijete 400-500 ml
|
Odrasli 1600 ml
|
Veličina lopatice laringoskopa
|
Miller 0
Ravna lopatica
|
1
|
1
|
1
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
2
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
3
|
|
Ravna lopatica (poželjno) ili zakrivljena lopatica
|
Zakrivljena ili ravna lopatica
|
ETT veličina (Portex) u mm
|
3
|
3.5
|
4
|
4,5
|
4,5
|
5
|
5
|
5,5
|
5,5
|
6
|
6
|
6
|
6
|
6.5
|
6.5
|
6.5
|
6.5
|
7
|
Bez balončića (cuffa)
|
Bez balončića (cuffa)
|
S balončićem (cuffom)
|
Aspiracijski kateter
|
Direktni orofaringealni
kroz ETT
|
10 F
|
Sukcija ždrijela u djece
8 Fr
|
Sukcija ždrijela u odraslih
10 Fr
|
Upravljanje temperaturom
Osjetljivost na gubitak topline je veća kod dojenčadi i djece zbog velike površine tijela u odnosu na tjelesnu masu i manje potkožnog tkiva. Toplinski neutralna sredina bude često presudna za uspjeh reanimacije i postreanimacijsku skrb. Hipotermija s centralnom temperaturom < 35° C otežava reanimaciju.
Za komatoznu djecu nakon srčanog zastoja u vanbolničnim i unutarbolničkim uvjetima, AHA (American Heart Associatio) i AAP (American Association of Pediatrics)smjernice savjetuju terapijsku hipotermiju (32 do 36° C) ili normotermju (36 do 37.5° C; 1, 2). Visoku tjelesnu temperaturu bi trebalo agresivno liječiti.
Dišni putevi i ventilacija
Anatomija gornjih dišnih putova razlikuje se u djece. Glava je razmjerno velika s malim licem, donjom vilicom i nosnicama, a vrat je kratak. Jezik je u odnosu na usta velik, a grkljan leži više i jače je nagnut prema naprijed. Epiglotis je dugačak, a najuži dio traheje je ispod glasnica, u visini krikoidnog prstena, što omogućava primjenu endotrahealnih tubusa bez balončića (cuffa). Ravna lopatica (špatula) laringoskopa obično omogućava bolji uvid u glasnice male djece nego zavijena jer je grkljan smješten više prema naprijed, a epiglotis je obilatiji i mekši. Trenutačno dostupni dokazi ne podržavaju poboljšane ishode bolesnika s naprednim intervencijama na dišnim putovima u usporedbi s ventilacijom pomoću maske sa samoširećim balonom u dojenčadi i djece tijekom izvanbolničkog srčanog zastoja.
Ako tijekom reanimacije dojenčadi i djece dišni put nije zbrinut naprednim tehnikama, preporučeni omjer kompresija:ventilacije je 30: 2 ako je prisutan samo jedan spasilac i 15:2 ako je prisutno više od jednog spasioca. Ova preporuka je u suprotnosti s preporukama za odrasle gdje je omjer kompresije: ventilacija uvijek 30: 2 i neovisan je o broju spasitelja.
Ako je dišni put zbrinut naprednim tehnikama, daje se 1 dah svakih 6 sekundi (10 udisaja u minuti) za dojenčad, djecu i odrasle.
Veličina endotrahealne cijevi za djecu (od 1 do 8 godina)
Defibrilacija
Kod asistolije se ne primjenjuju ni atropin niti elektrostimulacija.
Ventrikularna fibrilacija (VF) i ventrikularna tahikardija (VT) bez pulsa javljaju se u oko 15 do 20% pedijatrijskih srčanih zastoja. Vazopresin nije indiciran. U defibrilaciji, primijenjena energija je manja nego u odraslih; udar može biti bifazni (poželjno) ili monofazni. Za oba slučaja, preporučena energija prvog šoka iznosi 2 J / kg, potom se povećava do 4 J / kg za sljedeće pokušaje (ako je potrebno -vidi defibrilacija u odraslih). Maksimalna preporučena energija je 10 J / kg ili maksimalna energija za odrasle (200 J za bifazični defibrilator i 360 J za monofazični defibrilator).
Automatski vanjski defibrilatori (AVD) s odvodima za odrasle mogu se rabiti i za djecu od 1 god, ali se za djecu između 1 i 8 god daje prednost AVD uređajima s pedijatrijskim odvodima (maksimalni bifazični udar od 50 J). Nema dovoljno dokaza koji bi preporučili ili zabranili korištenje AVD-a u djece < 1 god. Za postavljanje elektroda, vidi defibrilaciju kod odraslih.
Literatura
1. Moler FW, Silverstein FS, Holubkov R, et al: Therapeutic hypothermia after in-hospital cardiac arrest in children. N Engl J Med 376:318–332, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1610493
2. Aickin RP, de Caen AR, Atkins DL, et al on behalf of the International Liaison Committee on Resuscitation Pediatric Life Support Task Force. Pediatric targeted temperature management post cardiac arrest: Consensus on Science With Treatment Recommendations. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) Pediatric Life Support Task Force, February 25, 2019. Accessed 8/8/17.
Više informacija
Mogu bit korisni sljedeći alati za procjenu: Imajte na umu da THE MANUAL nije odgovoran za sadržaj ovog izvora.