Ograničavanje pristupa zdravstvenoj skrbi

Tradicionalno, ograničavanje pristupa je strategija potrebna za smanjenje troškova zdravstvene zaštite.

Osiguravajuća društva imaju ograničen pristup skrbi uskraćujući pokrivenost za ljude koji vjerojatno trebaju njegu (npr. one s već postojećim bolestima) i nepokrivanje nekih korisnika (prestanak ugovora). U SAD-u, Akt za pristupačnu njegu, koji je stupio na snagu 2014, je zabranio tu praksu.

Vlada može ograničiti kriterije za programe medicinske pomoći.

Platitelji mogu povećati troškove iz svog džepa, pružajući ekonomski poticaj pacijentima da ograniče vlastite potrebe zdravstvene zaštite. Na primjer, platitelji mogu

• Ograničiti vrstu i broj posjeta koji se refundiraju (npr. mentalno zdravlje, fizikalna terapija)

• Povećati uplate i participacije

• Smanjiti količine za pokrivene postupke

Ove strategije vjerojatno rezultiraju negativnim ishodom, jer dokazi pokazuju to da mnogi pacijenti izbjegavaju potrebnu, kao i nepotrebnu njegu. Na primjer, žene izbjegavaju rano otkrivanje (npr. Papa testiranje, mamografija), a nakon toga se prezentiraju kasnim stadijem bolesti; također rizični bolesnici mogu izbjegavati cijepljenje protiv gripe.

Podizanjem administrativnih poslova za njegu (npr. zahtijeva za odobrenje za testove, preporuke i postupke, koji imaju složene procedure upisa i propisa), platitelji iako tehnički negiraju njegu, smanjuju usluge malog iznosa.

Državne agencije mogu ograničiti izdavanje građevinskih dozvola za nove objekte i laboratorija (takozvana potvrda o potrebi).

Ograničavanje pristupa zdravstvenoj skrbi može uzrokovati probleme. Na primjer, kada ljudi koji imaju zabranjen pristup postanu ozbiljno bolesni (što je vjerojatnije kada nedostaje rutina njege), često su tretirani u bolnici kada je već poremećaj napredovao. Ova briga je uglavnom neplaćena (nije plaćena od pacijenta, osiguranja ili drugog izvora), čime se povećava opterećenje na ljude koji plaćaju u zdravstvenom sustavu, a mogu biti skuplji nego da se rutina njege prethodno davala.

Eliminiranje nepotrebne njege

Nepotrebnu njegu je lako definirati (njega koja ne poboljšava ishod bolesniku), ali često ju je teško prepoznati, a još ju je teže ukloniti. Prvi koraci uključuju provođenje više i bolje studije komparativne učinkovitosti i isplativosti, tako da se najbolja praksa može identificirati. Komparativnim studijama učinkovitosti mogu se ocijeniti sva područja osim lijekova, kao što su učinci vježbanja, fizikalne terapije, kao i različitih pružatelja usluga, sustava, postavke medicinske skrbi i naknada sustava. Obrazovanje i nadzor pružatelja usluga može smanjiti varijacije u praksi i povećati ekonomičnost. Uklanjanje ekonomskog poticaja za pružanje veće intenzivne njege (naknada za uslugu modela) pomoću potencijalnog platnog sustava (vidi dolje) i plaćanje za performanse modela može potaknuti pružatelje usluga na eliminaciju neisplativih procesa skrbi.

Bolja koordinacija usluga među uslužiteljima (npr. komunikacija usluge i korištenja svugdje čitljivih elektroničkih medicinskih zapisa) može rezultirati učinkovitijom evaluacijom i liječenjem (primjerice eliminiranjem dupliciranja testova).

Poticanje palijativne skrbi, kada je to potrebno, može pomoći smanjiti korištenje skupe, često napredne tehnologije za njegu usmjerene izlječenju.

Preventivna skrb

Povećana uporaba relativno jeftinih preventivnih usluga (npr. screening, dijagnoza i liječenje dijabetesa, hipertenzije i hiperlipidemije, screening za rak debelog crijeva i dojke ) mogu smanjiti naknadne potrebe za skupim tretmanima (primjerice za srčani infarkt, moždani udar ili kasni stadij karcinoma).

Literatura preventivne skrbi

• 1. Healthcare.gov—US government website managed and paid for by the Centers for Medicare & Medicaid Services

Niže naknade

Platitelji (državni i privatni) mogu pregovarati niže naknade s institucijama i pružateljima usluga ili jednostavno diktirati takve naknade. U SAD-u, naknade utvrđene Medicare i Medicaid imaju tendenciju da utječu na cijene plaćene drugih planova, ponekad smanjujući naknadu.

Povećano korištenje primarne zdravstvene zaštite

Mjerenja mogu pomoći u povećanju korištenja manje skupe primarne zdravstvene zaštite u odnosnu na specijalističku skrb. Na primjer, u modelu u kojem je bolesnik u središtu, liječnici primarne zdravstvene zaštite mogu koordinirati i integrirati sve aspekte zdravstvene skrbi, uključujući i specijalističku i interdisciplinarnu skrb u različitim okruženjima (npr. kod kuće, u bolnici, ustanovama dugotrajne skrbi). Mnogi autoriteti imaju stav da ovaj model može smanjiti nepotrebnu specijalnu skrb, dvostruku skrb i njegu koja može biti neprikladna za zdravstvene ciljeve (npr. palijativna njega umjesto novih dijagnoza).

Predložene su mjere za povećanje opskrbe liječnika primarne zdravstvene zaštite. Uključuju sve veće naknade za primarnu zdravstvenu zaštitu, preusmjeravanja više državnih sredstava prema programima za obuku primarne zdravstvene zaštite, i stvaranje primarne zdravstvene zaštite više atraktivnije za studente medicine, iako je nejasno kako provesti posljednju strategiju.

Budući sustavi plaćanja

U tim sustavima, usluga se plaća fiksnim iznosom bez obzira na to koliko skrbi je pruženo. Iznos se može temeljiti na određenoj epizodi skrbi ili biti fiksna godišnja naknada po pacijentu. Na primjer, neke naknade Medicare temelji na dijagnostičko-terapijskim postupcima (DTP); u takvim slučajevima, Medicare plaća fiksni iznos na temelju dijagnoze. U sustavima s velikim godišnjim kapitalom, usluga plaća fiksnu godišnju količinu za pružanje zdravstvene skrbi za pacijente, bez obzira na usluge koje oni koriste.

Budući potencijalni platni sustav nagrađuje jeftiniju njegu (i time se obično koristi manje usluga), za razliku od naknada za uslugu sustava, koji plaćaju korištenje više usluga. Međutim, buduće plaćanje stvara ekonomsku prepreku za skrb o složenim pacijentima (npr. oni koji imaju više bolesti ili koji su ozbiljno bolesni), te se može spriječiti pružanje potrebne njege. Budući da smanjenje količine skrbi zbrinjavanja ima tendenciju za smanjenje kvalitete skrbi, često se također uspostavljaju kontrole kvalitete sustava (npr. Organizacije za profesionalni nadzor).

Odgovorne organizacije za njegu

Odgovorne organizacije ua njegu (engl. Accountable Care Organizations (ACOs)) su integrirane organizacije zdravstvenih usluga koje se slažu da budu odgovorne za troškove i kvalitetu skrbi za određene skupine korisnika koje su im dodijeljene. Njihova naknada se temelji na mjerama kvalitete zdravstvene zaštite i smanjenja troškova skrbi za svoje dodijeljene korisnike, a ne opsegu pruženih usluga. Iznos naknade za ACO temelji se na troškovima zbrinjavanja sličnih bolesnika koji nisu u ACOS. ACOS dijele razlike u tim troškovima (dobitke i gubitke) s osiguravateljem. ACO može koristiti različite modele plaćanja za vlastite usluge, uključujući glavarine, a ponekad i naknade za uslugu.

Odbijanje zahtijeva

U SAD-u, za razliku od većine razvijenih zemalja, nosioci osiguranja rutinski uskraćuju značajan postotak potraživanja za obavljene usluge pacijentima. U jednoj studiji u Kaliforniji, stopa uskraćivanja iznosi prosječno oko 30% u 2009. godini; neki su zahtjevi plaćeni nakon žalbe,ali zahtjev žalbe prilično je skup i zahtjeva određeni trud kako za pacijente kao i za platitelje.

Konkurencija

Smatra se da konkurencija među pružateljima usluga za pacijente i među osiguravajućim društvima za pretplatnike potiče snižavanje troškova (npr. oni koji naplaćuju više od svojih konkurenata za sličnu uslugu). Međutim, krajnji potrošači (tj. bolesnici) obično ne znaju troškove pružatelja unaprijed, a kako to ne znaju, često ne mogu djelovati u tom području (npr. Pacijenti su često ograničeni na određene pružatelje i ograničeni u svojoj sposobnosti da procjenjuju kvalitetu skrbi). Isto tako, budući da se troškovi medicinske skrbi subvencioniraju za većinu potrošača (npr. kroz zdravstveno osiguranje koje plaća poslodavac, porezne olakšice, kao i fleksibilne potrošnje ili medicinske štednje), potrošači imaju manje poticaje nego za većinu drugih troškova. Dakle, konkurencija je vrlo učinkovita u snižavanju troškova i održavanje kvalitete kroz velike organizacije. Na primjer, osiguravajuća društva mogu se natjecati za ugovore s poslodavcima, kao što su korporacije ili vlade; uslužitelji kao što su voditelj organizacija i bolnicama mogu se natjecati za ugovore s osiguravajućim društvima.

Natjecanje ima neke nedostatke. To rezultira višestrukim sustavima podnošenja zahtjeva i ocjenjivanja, koji zahtijevaju više vremena od usluga, njihovo upravno osoblje, ili oboje. Također, procesi, kao što su određivanje prihvatljivosti, preporuke, participacije i kodiranje moraju biti koordinirani između velikog broja nekompatibilnih sustava osiguravajućeg društva. Dakle, konkurencija povećava upravni (administrativni) teret cjelokupnog zdravstvenog sustava.

Smanjenje troškova lijekova

Korištenje generičkih lijekova ili, kada je to primjereno, trgovačkih lijekova može pomoći smanjiti troškove lijekova. Strategije uključuju

• Edukacija uslužitelja o isplativosti lijeka

• Ograničavanje marketinga lijekova

• Uspostavljanje formula i korištenje upravitelja farmaceutskih beneficija

• Dopuštanje Vladi da pregovara o cijeni lijekova za pacijente koji su obuhvaćeni vladinim osiguranjem

• Dopuštanje uvoza lijekova kupljenih od drugih zemalja u SAD-u

Negativni učinci na medicinskim istraživanjima

U mnogim akademskim medicinskim centrima, prihodi od kliničke prakse omogućuju liječnicima i institucijama da sudjeluju u medicinskim istraživanjima. Slično tome, prihodi od prodaje lijekova podržavaju farmaceutska istraživanja. Prema tome, smanjenje naknade za njegu i za prodaju lijekova može uzrokovati pad u medicinskim istraživanjima. Ako se koriste drugi izvori (npr. vlade ili privatne donacije) za financiranje istraživanja, ta sredstva moraju se smatrati troškovima zdravstvene zaštite, a time mogu nadoknaditi uštede ostvarene od smanjenja naknade.

Smanjivanje plaćanja općih troškova

Vladini planovi zdravstvene zaštite u razvijenim zemljama (uključujući SAD) i privatnih zdravstvenih planova izvan SAD-a imaju režijskih troškova koji obično predstavljaju 3 do 5% ukupnih troškova (tj, ≥ 95% zdravstvenih sredstava ide na pružanje zdravstvene zaštite). Međutim, u SAD-u, privatni osiguravatelji imaju režijskih troškova od oko 20 do 30%, dijelom i zato što ti osiguravatelji trebaju osoblje za obavljanje opsežnog posla(identificiranje i odbijanje podnositelje zahtjeva koji zahtijevaju skupu skrb, uključujući i one s već postojećim uvjetima ili velikom vjerojatnošću razvijanja poremećaja), evaluiranje zahtjeva za odbijanje te za rješavanje žalbi od strane pružatelja usluga; oni obično trebaju ostvariti zaradu. Nema dokaza koji ukazuju na to da te aktivnosti i viši administrativni poslovi poboljšaju kliničku skrb ili ishode. Zakon o pristupačne skrbi sada nalaže da osiguravatelji troše 80% (za pojedinačne ili male osiguravatelje) ili 85% (za velike osiguravatelje) dolara za zdravstvenu skrb, ostavljajući samo 20% ili 15%, za administrativne troškove i dobit.

Strategije koje mogu pomoći minimalizirati opće troškove uključuju

• Povećanu uporabu standardiziranih elektroničkih zdravstvenih zapisa

• Povećanu uporabu državnih planova i neprofitnih planova, koji imaju niže naknade od profitnih planova

Konkurencija među platiteljima potiču učinkovitost administracije, ali i povećava potiče uskraćivanje zahtjeva (što samo po sebi zahtijeva veliku birokraciju).

Smanjivanje usluga općih troškova

Svaka reforma koja eliminira potrebu za brojnim osobljem koja upravljaju naplatama višestrukih platitelja i pregovaraju na žalbe i opravdavaju tvrdnje smanjuje ukupne troškove. Na primjer, neke zemlje koje imaju više osiguravajućih društava koja se natječu za poslovanje (npr, Njemačka, Japan) zahtijevaju sljedeće:

• Iznosi plaćanja i pravila su ista za sva osiguravajuća društava.

• U mnogim slučajevima, platitelji su dužni platiti sve račune pružateljima usluga.

• Za istu uslugu trošak je isti u cijeloj zemlji.

Iako su troškovi za nesavjestan rad samo mali dio ukupnih troškova, troškovi za nesavjestan rad za pojedine liječnike može iznositi znatan dio svojih godišnjih prihoda. Reforme koje značajno smanjuju broj tužbi i nagodbi trebalo bi uvelike koristiti svim liječnicima; takve reforme također mogu smanjiti trošak nepotrebne, defenzivne medicine.