Riječ je o mjestimičnoj (segmentna) sklerozi mezangija nekih, ali ne svih glomerula (fokalna), a na kraju zahvaća sve glomerule. Većinom je idiopatska, ali može biti posljedica ovisnosti o heroinu, HIV infekcije, pretilosti , bolesti srpastih stanica, aterosklerotske bolesti, gubitka nefrona (npr. u refluksnoj nefropatiji, suptotalnoj nefrektomiji ili disgenezi bubrega). Manifestira se uglavnom u adolescenata, ali i kod mladih i sredovječnih odraslih. Kod pacijenata se potajno razvija proteinurija, blaga hematurija, hipertenzija i azotemija. Dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega. Liječenje uključuje inhibiciju angiotenzina, a za idiopatsku bolest, kortikosteroidi i ponekad citotoksični lijekovi.
Vidi također Pregled nefrotskog sindroma
Fokalna (žarišna) segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) je danas vodeći uzrok idiopatskog (ili primarnog) NS kod odraslih u SAD–a. Posebno je česta u crnaca. Iako obično idiopatska, FSGS se može pojaviti u kombinaciji s drugim čimbenicima (sekundarni FSGS), uključujući lijekove (npr heroin, litij, interferon alfa, pamidronat, ciklosporin ili NSAID [koji uzrokuju analgetsku nefropatiju]), ateroembolijskom bolesti bubrega, pretilosti, infekcijom HIV-om ( vidi: Nefropatija povezana s HIV-om), poremećaji ma koji uzrokuju gubitak nefrona (npr refluksnom nefropatijom, subtotalnom nefrektmijom, bubrežnom disgenezom [npr oligomeganefronija: bubrežna hipoplazija sa smanjenim brojem nefrona]). Postoje i obiteljski slučajevi.
U FSGS, obzirom da su neispravni i naboj i veličina ultrafiltracijske barijere, proteinurija je obično neselektivna, uključuje proteine visoke molekularne težine (npr, Ig), kao i albumin. Bubrezi imaju tendenciju smanjivanja.
Simptomi i znakovi
FSGS se obično javlja s teškom proteinurijom, hipertenzijom i disfunkcijom bubrega, edemima ili kombinacijom. Ponekad je jedini znak je asimptomatska proteinurija koja nije nefrotskoh ranga. Ponekad se nalazi mikrohematurija.
Dijagnoza
Na FSGS se sumnja u bolesnika s nefrotskim sindromom, proteinurijom ili bubrežnom disfunkcijom bez očitog razloga, posebno kod pacijenata koji imaju poremećaje ili koriste lijekove povezane s FSGS.
Potrebno je učiniti analizu mokraće, ureju, kreatinin i 24-satnu proteinuriju.
Dijagnoza se potvrđuje biopsijom bubrega, koja pokazuje žarišno i segmentno hijaliniziranje glomerula, a imunološko bojenje nerijetko otkriva čvoraste i zrnato razbacane depozite IgM i C3. Elektronska mikroskopija pokazuje difuzno brisanje nožica podocita u idiopatskim slučajevima, ali može biti i fragmentirano brisanje u sekundarnim slučajevima. Zna se javiti globalna skleroza sa sekundarnom atrofijom glomerula. Biopsija može biti lažno negativna ako nisu pogođena područja sa žarišnim abnormalnostima.
Fokalna segmentalna glomeriloskleroza
Prognoza
Prognoza je loša. Spontane remisije se događaju u <10% bolesnika. Zatajenje bubrega se javlja u > 50% bolesnika unutar 10 god; u 20%, terminalno zatajenje bubrega se razvije u roku od 2 god bez obzira na terapiju i vjerojatnije je ako pacijenti imaju značajnu tubulointersticijsku fibrozu. Progresija je brža u odraslih nego u djece.
Nalaz segmentnalne skleroze na polu glomerula s kojeg se odvaja proksimalni kanalić (vršna lezija) ima povoljniji terapijski odgovor. Druga varijanta, gdje su kapilarne petlje naborane ili kolabirane (kolabirajuća glomerulopatija) govori za teži oblik bolesti i brže napredovanje prema uremiji. Trudnoća može egzacerbirati FSGS.
FSGS se može vratiti nakon transplantacije bubrega; proteinurija se ponekad vraća u roku od nekoliko sati nakon transplantacije. Od svih tranplantiranih bolesnika kod kojih je uzrok zatajenja bubrega FSGF, oko 8 do 30% gube graft zbog ponavljajućih FSGS; rizik je najveći u male djece, bolesnika koji nisu crne rase, bolesnika koji razviju zatajenje bubrega < 3 god od početka bolesti, bolesnika s mezangijskom proliferacijom i bolesnika s ponovljenim transplantacijama, kada je dijagnoza prije prve transplantacije bila primarna FSGS. Oblici obiteljskog FSGS se rijetko vraćaju nakon transplantacije.
Heroinski ovisnici s NS zbog FSGS mogu postići potpunu remisiju ako se uspiju odviknuti u ranoj fazi bolesti.
Liječenje
Angiotenzinska inhibicija
Kortikosteroidi i ponekad citotoksični lijekovi za idiopatske FSGS
Transplantacija bubrega u bolesnika s krajnjim stadijem bubrežne bolesti
Terapija je često neučinkovita. Bolesnici s FSGS trebaju biti liječeni angiotenzinim inhibitorima (ACE inhibitori ili blokatori receptora angiotenzina II), osim ako nisu kontraindicirani zbog angioedema ili hiperkalijemije. Pacijenti s nefrotskim sindromom trebaju biti liječeni statinima.
U idiopatskom FSGS, indicirano je pokušati liječenje imunosupresivima ako proteinurija dosegne nefrotski raspon ili ako se pogoršaba funkcija bubrega, pogotovo ako je na biopsiji bubrega prisutna vršna lezija. Nasuprot tome, bolesnici s sekundarnim FSGS, kolapsnim oblikom FSGS ili uznapredovalom tubulointersticijskom fibrozom u nalazu biopsije , općenito se ne liječe imunosupresijom, jer nemaju tendenciju reagiranja, a umjesto toga, liječi se primarni poremećaj.
Imunosupresivna terapija
Kortikosteroidi (npr. prednison 1 mg/kg PO 1×/dan ili 2 mg/kg svaki 2. dan) se preporučaju kroz bar 2 mjeseca, a neki stručnjaci predlažu i do 9 mjeseci. Odgovor se postiže u 30 do 50% slučajeva s produženim liječenjem i variraju ovisno o histološkoj klasifikaciji FSGS. Nakon postizanja dvotjedne remisije proteinurije kortikosterodi se postupno snižavaju kroz ≥2 mjeseca. Sekundarni i obiteljski oblici, kolapsni oblik FSGS i uznapredovala tubulointersticijska fibroza imaju veću vjerojatnost rezistencije na kortikosteroide.
Akose uz kortikosteroide postigne samo blago poboljšanje ili se dogodi povrat bolesti, remisija se može inducirati ciklosporinom 1,5 do 2 mg / kg BID peroralno tijekom 6 mjeseci ili, alternativno, mikofenolat mofetil 750 do 1000 mg BID peroralno tijekom 6 mjeseci u pacijenata s BSA > 1.25 m2 BSA ili 600 mg / m2 do 1000 mg 2x dnevno.
U bolesnika s kontraindikacijama za visoke doze kortikosteroida (npr, dijabetes, osteoporoza), može se dati ciklosporin s nižim dozama kortikosteroida (npr prednizon 0.15 mg / kg po jednom dnevno).
Alternativu predstavlja plazmafereza uz imunosupresiju takrolimusom.
Ključne točke
Na FSGF treba posumnjati ako bolesnici imaju nefrotski sindrom, proteinuriju ili bubrežnu disfunkciju bez očitog razloga, posebno pacijenati koji imaju poremećaje ili koriste lijekove povezane s FSGS.
Kada je to moguće, potvrdite FSGS biopsijom bubrega s imunobojanjem i elektronskim mikroskopom.
Razmotrite liječenje kortikosteroidima i eventualno ciklosporinom ili mikofenolat mofetil-om ako je FSGS idiopatska i proteinurija dosegne nefrotski rang ili se pogorša bubrežna funkcija .